Tumor adenomatoide uterino en una paciente con ...

127M. M. Lelli | Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio | 2012 | Nº XX | 127-132

Tumor adenomatoide uterino en una paciente con insuficiencia renal crónica terminal

Tumor adenomatoide uterino en una paciente con insuficiencia renal crónicaterminal: presentación de un caso

Maria M. Lelli (1), Mónica Eletti (1), Germán Sanchez Granel (1), Sandra Sarancone (1).

(1) Médico Especialista en Anatomía Patológica.

Laboratorio de Patología Quantum, Clínica de Diagnóstico Médico Oroño. Bvar. Oroño 1515, Rosario (2000), Argentina.Laboratorio de Patología, Hospital J. M. Cullen, Av. Freyre 2150, Santa Fe (3000), Argentina.

Correspondencia a: [email protected]

ResumenLos tumores adenomatoides corresponden a tumo-res benignos de origen mesotelial que ocurren en lostractos genitales masculino y femenino y, con menorfrecuencia, en otros sitios extragenitales. General-mente su diagnóstico es un hallazgo.(1) Al presen-tarse en el útero, se confunden generalmente conleiomiomas o se presentan en conjunto con estos.Su tratamiento sólo requiere cirugía conservadora,bastando con la resección del tumor. Frecuente-mente son únicos y pequeños pero en muy raroscasos suelen ser difusos o multinodulares, general-mente asociados a inmunosupesión.(2) Su diagnós-tico diferencial incluye tumores malignos primarios ymetastáticos, que de acuerdo con su estado clínico,requieren para su manejo cirugía oncológica y qui-mioterapia y/o radioterapia complementarias.(3) Delo antedicho se desprende la importancia de realizarun correcto diagnóstico diferencial, teniendo encuenta esta entidad a pesar de su baja frecuencia. Elcaso presentado a continuación trata de una pa-ciente de edad reproductiva, con cuadro de insufi-ciencia renal crónica terminal que presenta un tumoradenomatoide uterino difuso, cuyo diagnóstico fuedificultoso planteándose entre otros, adenocarci-noma mucinoso metastásico; arribándose al diag-nóstico definitivo luego de la realización de técnicasde inmunomarcación.

Palabras clave: Tumor adenomatoide uterino, tumoradenomatoide.

AbstractAdenomatoid tumors are benign tumors of mesothelial origin that occur in the male and female genital tract and, less frequently, in otherextragenital sites. The diagnosis is usually an incidental finding.(1). When they appear in the uterus, they are usually confused with leiomyomasor are presented in conjunction with them. Theirtreatment requires only conservative surgery, withresection of the tumor. They are frequently uniqueand small but in very rare cases they tend to bediffuse or multinodular, generally associated withimmunosuppression.(2) The differential diagnosisincludes primary and metastatic malignant tumorsthat, according to their clinical status, require oncologic surgery and chemotherapy and/or complementary radiotherapy for its treatment.(3)From the aforesaid, it is very important to make acorrect differential diagnosis, taking into accountthis entity in spite of its low frequency. Here wepresent a patient of reproductive age, with chronicrenal failure that presents a diffuse adenomatoiduterine tumor, whose diagnosis was difficult, considering among others, a mucinous metastaticadenocarcinoma. The definitive diagnosis was obtained after performing immunostaining techniques.

Key Words: Adenomatoid tumour of the uterus;Adenomatoid tumour.

ORIG Anuario FV 2012 FINAL:Anuario 11/06/13 19:37 Página 127

Presentación de Casos Clínicos

M. M. Lelli | Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio | 2012 | Nº XX | 127-132128

Introducción:Los tumores adenomatoides (TAs) son lesiones neoplá-sicas benignas, poco frecuentes, de origen mesotelial.Se trata de tumores que suelen ser únicos, afectandomayoritariamente al aparato reproductor femenino, yprincipalmente al útero durante la edad reproductiva,también pueden comprometer trompa de Falopio y, enmenor frecuencia, ovario. Los primeros casos reporta-dos en cuerpo uterino datan de los años 1942 por Mas-son y col. 4 y 1945 por Golden y Ash. 5 Puedenencontrarse también en el aparato genital masculino,afectando más frecuentemente epidídimo, aunque seha informado en cordón espermático, túnica albugínea,túnica vaginalis, conducto eyaculatorio y en el parén-quima testicular. Otros órganos donde se han descriptoson glándula suprarrenal, ganglios linfáticos, medias-tino, corazón, páncreas y pleura. 2,6-12 También raroscasos de presentación en forma simultánea en diferen-tes órganos, como útero, ovario y apéndice o útero yovario. 2,13

A nivel uterino, los TAs generalmente son nodulares, sinembargo, se han descrito casos donde infiltran el mio-metrio en forma multinodular o difusa, como lo es elcaso que presentaremos a continuación. Se ha docu-mentado una relación entre esta última forma de pre-sentación y estados de inmunosupresión a causa demedicación para transplante renal u otros estados deinmunosupersión; se reportó un caso en paciente coninfección por el virus de la hepatitis C. 14-17 También seha estipulado la hipótesis que plantea a la variedad di-fusa como una posible entidad biológica distinta. 18 Lossíntomas y signos de los TAs pueden ser variados y de-penderán de la localización dentro del útero o el órganoen el cual se presenten. En la mayoría de los casos ute-rinos se confunden con los de leiomiomas, y como mu-chas veces se presentan asociados a estos, no sediferencian en el estudio pre-operatorio, ni en los signoso síntomas previos. Se han descripto consultas pordolor abdominal en TA que han sufrido infartos. 19 Eldiagnóstico se realiza con el análisis histopatológico dela lesión, confirmándose su naturaleza mesotelial me-diante técnicas de inmunohistoquímica o estudios ul-traestucturales. Su pronóstico es benigno, bastandocon la resección del tumor, aunque en el año 2005 sepublicó un caso de un TA gigante recurrente en una pa-ciente joven nulípara, quien después de 3 reseccionestranscervicales requirió resección con biopsia intraope-ratoria por congelación, para garantizar la negatividadde los márgenes para el tratamiento definitivo de la le-sión. 20 Su importancia para el ginecólogo radica en su

diagnóstico diferencial con neoplasias malignas delútero, que conllevan tratamientos mucho más agresi-vos.A continuación presentamos el caso de una pacienteen edad reproductiva, con insuficiencia renal crónicaterminal y en lista de espera para transplante, que con-sulta por dolor abdominal.

Presentación del caso:Paciente de sexo femenino de 31 años de edad con-sulta por dolor abdominal de dos meses de evoluciónlocalizado en hipogastrio y fosa ilíaca derecha. Comoantecedentes de jerarquía presenta epilepsia, coniza-ción cervical por lesión escamosa intraepitelial de cuellouterino de alto grado (CIN III) e insuficiencia renal cró-nica terminal secundaria a Síndrome Urémico Hemolí-tico padecido en la infancia. A causa de esto últimorealiza hemodiálisis y se encuentra en lista de esperapara transplante renal. La ecografía ginecológica evidenció en proyección aanexo derecho, una imagen heterogénea de 111 x 91mm; útero en AVF y endometrio de 10 mm. Los análisisde laboratorio realizados (entre ellos Ca 125, AFP, CEAy Sub B HCG) se hallaron dentro de los valores norma-les. Se practica laparotomía exploradora donde seconstata una formación uterina en fondo y cara poste-rior, de superficie irregular, lisa, con vasos de neoforma-ción y de consistencia sólida con áreas quísticasrenitentes. Los anexos no presentaban alteraciones. Serealiza histerectomía total (Figura 1). El examen macros-cópico de la pieza mostró un útero que mide 9,5 x 13 x5,5 cm. y cuya cara posterior se halla deformada a ex-pensas de una lesión redondeada cubierta por cápsulasemitraslúcida y con un área de hemorragia, que mide9 cm. de los 13 cm. del ancho antes mencionado (Fi-gura 2). Al corte, se observa la neoformación intramural,mal delimitada, de coloración amarillo rosada, con quis-tes pequeños y otros cribados con contenido mucoide.Otro sector presenta aspecto sólido y algo arremoli-nado, con focos hemorrágicos (Figura 3).Histológicamente se observa en el espesor miometrialuna proliferación celular de aspecto epiteloide que sedispone conformando cordones sólidos con múltiplesluces e imágenes tipo cadenas, observándose numero-sos espacios quísticos de diferentes tamaños, en algu-nos de los cuales puede reconocerse parcialmenterevestimiento por células aplanadas con contenido deaspecto mucoide, así como espacios seudovascularessin contenido evidente (Figuras 4,5). Las células presen-tan núcleos de mediano tamaño, con baja atipía y am-




plios citoplasmas acidofílicos, con frecuentes y promi-nentes vacuolas claras en su interior (Figura 6). Se ob-servó negatividad para la coloración de PAS ypositividad para Alcian Blue a nivel de las vacuolas ci-toplasmáticas y espacios quísticos (Figura 7). La neo-plasia presenta disposición difusa y se insinúa conaspecto infiltrativo entre las fibras musculares lisas mio-metriales (Figura 8).El diagnóstico histopatológico fue muy dificultoso, in-terpretándose como compatible con un carcinoma mu-cinoso, pero con rasgos que planteaban diagnósticodiferencial con tumor del estroma gastrointestinal varie-dad epiteloide y neoplasia epiteloide de músculo liso,entre otras; por lo que se realizaron técnicas de inmu-nomarcación con el fin de determinar estirpe tumoral.

Se realizó un panel con diferentes anticuerpos obser-vándose marcación positiva de las células tumoralespara citoqueratinas (CK) AE1/AE3 (Figuras 9,10), CK 7,calretinina (Figura 11) y vimentina (Figura 12), compro-bándose fenotipo mesotelial, arribándose entonces aldiagnóstico de tumor adenomatoide uterino (TAU). Latinción de otros marcadores como proteína S100, CD68, CD 34, receptores de estrógeno y progesterona yCDX2, fue negativa, descartándose otras estirpes tu-morales (mesenquimática, vascular, metástasis de car-cinoma mamario y colónico respectivamente).En base al diagnóstico arribado, la paciente presentaun buen pronóstico con posibilidades de continuar enlista de espera para el transplante renal.

Figura 1: Histerectomía total. Acto quirúrgico. El útero se halla defor-mado y agrandado.

Figura 2: Utero con aumento de volumen y deformado a expensas deuna masa con predominio a nivel de cara posterior y fondo. Signos dehemorragia subserosa.

Figura 3: TA. En la superficie de corte se observa la alternancia desectores sólidos con otros quísticos y microquísticos con contenidode aspecto mucoide.

Figura 4: Histología con H&E 10x. TA.




Figura 5: Histología con H&E 40x. TA: se advierten ocasionales célulasaplanadas revistiendo los espacios quísticos.

Figura 6: Histología con H&E 40x. TA: la neoplasia presenta baja atipíacelular y ausencia de mitosis.

Figura 7: Histología con Alcian Blue (AB). TA: las vacuolas intracito-plasmáticas y los espacios quísticos presentan contenido AB positivo.

Figura 8: Histología con H&E 10x. TA. Patrón de crecimiento de as-pecto infiltrativo entre los haces musculares lisos miometriales.

Figura 9: Inmunohistoquímica AE1/AE3 10x. TA: las células tumoralespresentan marcación positiva para citoqueratinas AE1/AE3.

Figura 10: Inmunohistoquímica AE1/AE3 40x. TA: las células tumora-les, a mayor aumento, con marcación positiva para citoqueratinasAE1/AE3.




Discusión:El TAU es una neoplasia benigna de origen mesotelial,poco frecuente. Suele ser asintomático, simular un leio-mioma o presentarse con dolor abdominal y, en raroscasos infertilidad. Los exámenes de imágenes pre-qui-rúrgicos generalmente no permiten distinguir a estos tu-mores de los leiomiomas y/o adenomiosis. 2 Uno de losrasgos macroscópicos de la lesión, que podría orientarsu diagnóstico imagenológico, es la pobre definición desus márgenes, que difieren del carácter circunscritobien delimitado de los leiomiomas. Histológicamente sedescriben cuatro patrones: angiomatoide, adenoide, só-lido y quístico. En nuestro caso predominaron los dosúltimos patrones. Los rasgos histológicos que favore-cen el diagnóstico de TA son: ausencia de atipia nuclear,actividad mitótica ausente o baja y la presencia de dis-cretas proyecciones citoplasmáticas. Su confirmaciónpuede efectuarse mediante estudio de microscopíaelectrónica (constatando la presencia de tonofilamen-tos, desmosomas y microvellosidades apicales) o inmu-nohistoquímica (demostrando la marcación de lascélulas tumorales con al menos 2 o 3 de los siguientesanticuerpos específicos, entre otros: citoqueratinaAE1/AE3, citoqueratina 5/6, calrretinina y vimentina, connegatividad de marcación para marcadores vascularesy otros marcadores según la sospecha diagnóstica.(3)La conducta terapéutica es la simple escisión del tumor.Por eso, el aspecto más relevante del TA es su diagnós-tico diferencial, que incluye adenocarcinoma endome-trial o metastático y tumor vascular, los cuales conllevantratamientos mucho más agresivos. En pacientes coninsuficiencia renal crónica y receptoras de transplante

renal se han informado casos de TA difusos y se haplanteado que la inmunosupresión favorecería este pa-trón de crecimiento. 14-17

El caso presentado es inusual debido a su presentacióndifusa y a su asociación con insuficiencia renal crónicaterminal. La relación entre los TA y la inmunosupresiónes discutida. 13 Aunque los TA tienen comportamientobenigno, curándose con la resección del tumor, algunosautores ponen en tela de juicio la evolución en estoscasos de presentación difusa, debido al estado de in-munosupresión subyacente 15 o incluso otros planteanla hipótesis de que se trate de una entidad biológicadistinta. 18

Conclusión:El TA uterino es una neoplasia benigna de origen me-sotelial infrecuente, cuyo diagnóstico se efectúa me-diante el estudio histopatológico e inmunohistoquímico.Frecuentemente es un hallazgo incidental ante una sos-pecha de leiomioma, o coexistiendo con este. Sin em-bargo, existen raros casos de compromiso difuso delútero, frecuentemente relacionados a estados de inmu-nodeficiencia, específicamente relacionada con esta-díos de falla renal y medicación inmunosupresora paratransplante renal. 13-16 La importancia de realizar un co-rrecto diagnóstico de este tumor de comportamientobiológico benigno, radica en que a veces plantea comodiagnóstico diferencial entidades de comportamientosagresivos como por ejemplo, adenocarcinomas prima-rios o metastásicos, tumores mesenquimáticos, etc. –como ocurrió en nuestro caso-, que suelen requerir de

Figura 11: Inmunohistoquímica Calretinina 40x. TA: marcación posi-tiva por parte de las células neoplásicas.

Figura 12: Inmunohistoquímica Vimentina 40x. TA: marcación positivapor parte de las células neoplásicas.




manejo agresivo con resecciones amplias y quimio y/oradioterapia, de acuerdo con su estado clínico; mientrasque para el TA, la conducta es conservadora con esci-sión simple, aunque faltan en la literatura estudios demayor cantidad de casos con esta variante difusa depresentación.

Agradecimientos:A los doctores Picciochi, Ricardo y Villano, Juan Pablo,médico ginecólogo y residente de ginecología respec-tivamente del Hospital Cullen de la ciudad de Santa Fe,que actuaron en la cirugía del caso presentado y nosfacilitaron fotos de dicho acto.

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