Tubos, catéteres y drenajes. ¿Están bien situados?

Luis Riera Soler

Apartados

• Introducción

• Catéteres • Catéteres umbilical venoso y arterial • Catéter venoso central/Catéter venoso central insertado periféricamente

• Tubos • Tubo endotraqueal • Sonda nasogástrica/orogástrica.

• Drenaje Pleural

• Otros • ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) • Derivación ventriculoperitoneal

• Conclusiones

Introducción

• La malposición de estos dispositivos puede tener consecuencias graves a corto o largo plazo

• Puede ser fácil obviar errores en posición, especialmente cuando múltiples dispositivos externos o internos se superponen (electrodos, cables,…)

• La Rx simple AP es la técnica de rutina. Nos aporta información de todos los dispositivos externos y permite detectar ubicaciones inadecuadas

• La Rx lateral puede ser de utilidad en dudas específicas. La US para localización así como valorar complicaciones vasculares

• Controlar la inserción/recolocación. Los tubos pueden cambiar su posición si persisten largo tiempo

• Los errores diagnósticos en el control de dispositivos no son frecuentes, incluso en el paciente pediátrico complejo

• Situaciones de riesgo son: alteración anatómica, baja calidad del estudio, dispositivos poco conspícuos y la valoración incompleta de los estudios previos

• Los errores son más frecuentes en los catéteres que en los otros dispositivos

• La gran mayoría de errores son debidos a un interpretación errónea de los hallazgos

• Los errores de conocimiento únicamente se apreciaron en no especialistas con la ECMO

“It is indeed part of human nature to err. It is also part of human nature to create solutions.”

La prevención de errores diagnósticos en este aspecto se puede realizar de diversas maneras: • Informe estructurado/parametrizado: “checklist”

• Desarrollo y fomento de Cultura de Seguridad del paciente en los

Departamentos de Radiología: (sesiones de “mea culpa”)

CVU CAU TET SNG CVC CVIP

Indicaciones: - Monitorización presión venosa central - Acceso venoso en prematuros de muy bajo peso - Extracción analíticas - Nutrición parenteral, medicación i.v. y fluidoterapia

Catéter umbilical

Venoso

Arterial

Indicaciones:

- Monitorización de la presión arterial invasiva - Gasometría arterial - Fluidoterapia y medicación

Umbilical vein catheterization—appropriate and inappropriate placement. Alan E. Oestreich. Pediatr Radiol (2010)

Catéter umbilical venoso

Umbilical vein catheterization—appropriate and inappropriate placement. Alan E. Oestreich. Pediatr Radiol (2010)

Catéter umbilical venoso

El catéter se introduce a través del ombligo: - Vena umbilical/receso umbilical - Porta izquierda - Ductus Venoso - Vena suprahepática/VCI - VCI-AD

Posición ideal: Punta en unión AD-VCI suprahepática, generalmente entre T9-T12.

Posición ideal

• Malposición

• Complicaciones

Supradiafragmático

Infradiafragmático

AD/Tricúspide/VD/A.Pulmonares

FO/CIA: AI/V. Pulmonares

AD/VCS

Vena umbilical/receso

Vena porta

VCI dirección caudal

Retorno/bucle

Perforación pared vascular intrahepática

Perforación de aurícula

Trombosis/cavernomatosis

Hematoma

Extravasación

Malposición (infradiafragmático)

Vena porta Vena umbilical/receso Retorno/bucle

Malposición (supradiafragmático)

AI/V. Pulmonar AI

Catéter umbilical arterial

Estos catéteres deben finalizar alejados del origen de los principales vasos aórticos. Para ello se debe saber que: - El tronco celíaco se sitúa en D-12 - la arteria mesentérica superior en D12-L1 - la arteria renal en L1-L2 - la arteria mesentérica inferior en L3 - la bifurcación aórtica en L4

El catéter se introduce a través del ombligo: - Arteria umbilical - Arteria iliaca interna - Arteria iliaca común - Aorta

Posición ideal: - Alta: entre D6-D10

Posición de segunda elección:

- Caudal: entre L3-L5

El catéter se introduce a través del ombligo: - Arteria umbilical - Arteria iliaca interna - Arteria iliaca común - Aorta

Posición ideal: - Alta: entre D6-D10

Posición de segunda elección:

- Caudal: entre L3-L5

Posición ideal: - Alta: entre D6-D10

Posición de segunda elección:

- Caudal: entre L3-L5

• Malposición

• Complicaciones

Ilíaca/femoral contralateral

Ramas de aorta abdominal

TSA

Trombosis (Calcificación)/isquemia visceral/EEII

Tromboembolismo

Vasoespasmo/estenosis

Pseudoaneurisma (raro)

TSA

Catéter venoso central/Catéter venoso central insertado periféricamente

• Vena de gran calibre para dilución de medicación lesiva para la vena • Venas de elección:

• CVC: Yugular interna D > I / Axilar – subclavia / Excepcional: v. femoral. • CVCIP: Vena antecubital, safena mayor, venas superficiales temporales

• Tipos catéteres centrales: • Inserción periférica

No tunelizadas Tunelizadas

• Inserción central No tunelizadas Tunelizadas Reservorio Tipo Hickman, Broviac

• Indicaciones: • Medición de PVC • Administración de nutrición parenteral y medicación • Hemodiálisis/plasmaféresis

Posición ideal: MMSS: VCS o en la unión VCS-AD MMII: recorrido VCI hasta AD

Complicaciones

AD: arrítmias!/perforación

Inmediatas:

Malposición

Ruptura/Extravasación

Pneumotórax/hemotórax

Tardías:

Trombosis

Sepsis

Ruptura/Migración

Sd. Vena cava superior

Quilotórax

Vena pulmonar sup izquierda Vena pulmonar sup derecha

VCI a tronco venoso braquiocefálico izquierdo

Vena suprahepática derecha

Frontal Chest X-ray • Curvature of the catheter to the left • Leftward displacement of catheter tip • Lack of catheter crossover with bilaterally placed catheters

Taylor EC, Taylor GA. Pediatr Radiol 2015; DOI 10.1007/s00247-015-3462-1

Colocación arterial no intencionada de catéter venoso

Frontal Chest X-ray • Curvature of the catheter to the left • Leftward displacement of catheter tip • Lack of catheter crossover with bilaterally placed catheters

Taylor EC, Taylor GA. Pediatr Radiol 2015; DOI 10.1007/s00247-015-3462-1

Colocación arterial no intencionada de catéter venoso

Catheterica Imperfecta: Diagnosis of Misplaced Venous Catheters. George A. Taylor, M.D. SPR2016

VCS Aorta Azigos

Radiographic signs: Lateral Chest X-ray • Exagerated anterior angulation

Ruptura Catéter con migración a arteria pulmonar LID

Cortesía del Dr. Cesar Martin.UDIAT-CD

Trombosis pericatéter

Tubo endotraqueal

Localización: Su extremo distal debe ubicarse a 1-2 cm. por encima de la carina, (T1-T3) con la cabeza del paciente en posición neutra

Indicaciones: - Insuficiencia respiratoria y obstrucción de vía aérea - Administración de surfactante y aspiración de secreciones

Intubación selectiva bronquial derecha

Sonda nasogástrica

Localización: Porción proximal del estómago (las secreciones tienden a acumularse en supino)

Indicaciones: - Alimentación y aspiración -Descompresión del estómago y tubo digestivo

SNG en pulmón SNG con bucle

Drenaje Pleural

Drenaje migrando

Derivación ventriculoperitoneal

Cortesía del Dr. Cesar Martin.UDIAT-CD

ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea)

Conclusiones

• Una adecuada posición de catéteres y tubos es crítica, y de su incorrecta colocación pueden derivar múltiples complicaciones

• Los dispositivos más asociados a error son los catéteres

• Es esencial conocer la anatomía neonatal y postnatal vascular

• Mediante radiografía simple y ecografía el radiólogo puede evaluar de forma precisa la ubicación de estos catéteres/tubos/drenajes y detectar complicaciones derivadas de su utilización

luisrierasoler@gmail.com

Muchas Gracias!