Definicin Dficit circulatorio total o parcial con respecto a los requerimientos intestinales Evoluciona a necrosis Es multifactorial Sospecha clnica Ocurre 1 a 1000 admisiones hospitalarias Mortalidad 60 %

Anatoma La circulacin intestinal depende de 3 vasos en la aorta ; Tronco celiaco Arteria mesentrica superior Arteria mesentrica inferior .

Isquemia intestinal La isquemia intestinal es un padecimiento de muy baja prevalencia La mortalidad que se presenta en isquemia aguada es de 71% Una vez que se produce infarto en la pared intestinal la mortalidad se eleva hasta 90 % La alta mortalidad operatoria es explicable por el retraso en el diagnostico y tratamiento de este problema . El abordaje tardo se asocia al hallazgo transoperatorio de necrosis intestinal que requiere reseccin como nico manejo quirrgico posible .

Isquemia intestinal

Grfico1

4.32.42

2.54.42

3.51.83

4.52.85

Serie 1

Serie 2

Serie 3

Hoja1

Serie 1Serie 2Serie 3

Categora 14.32.42

Categora 22.54.42

Categora 33.51.83

Categora 44.52.85

Para cambiar el tamao del rango de datos del grfico, arrastre la esquina inferior derecha del rango.

Insuficiencia vascular mesentrica

Isquemia del intestino delgado

Infarto del intestino delgado Frecuencia < 2%.

Incidencia 1 4/1000 Qx - Ux

9/1000 admisiones hospitalarias

Etiologa

FisiopatologiaEl eje celaco, la arteria mesentrica superior (AMS) y inferior (AMI), proporcionan la mayor parte del flujo sanguneo del tracto gastrointestinal, y juntos representan el 20% del gasto cardaco

La arteria celaca irriga el hgado, estmago, parte del pncreas y la porcin ms proximal del duodeno. Flujo basal= 800 cc/min Postprandial= sube 30% (1.100 cc/min)La AMS, irriga la parte distal del duodeno, el intestino delgado ntegro y el hemi-colon derecho, flujo basa = 500 cc ml/min, Postprandial sube 150% (1.400 ml/min)La AMI posee un dimetro inferior y proporciona soporte vascular al colon distal.

En reas donde existe abundante circulacin colateral (duodeno o recto) la isquemia intestinal es raraEn otras regiones, como el ngulo esplnico o la flexura recto-sigmoidea, la circulacin colateral es ms deficiente, lo que determina que la prevalencia de lesiones isqumicas a este nivel sea ms comn.

AortaHgadoArteria heptica

Arteria gstrica derechaArteria gastroepiploica derArteria mesentrica sup

Arteria clica mediaArteria clica derechaArteria ileoclicaRamas yeyunalesRamas ilealesColon ascendenteIntestino delgadoArteria rectal superiorEsfagoTronco celaco

Arteria gstrica izdaArteria esplnicaBazoEstmagoArt gastroepiploica izdaArteria mesentrica inf

Arteria clica izqColon descendenteArteria sigmoideaArteria ilaca comnRecto

Mecanismos de la isquemiaEl suministro de O2 a las clulas depende de una compleja interaccin de factores:

El flujo de sangre que circula por los vasos principales

La concentracin de hemoglobina y su saturacin de O2 La distribucin de sangre en la pared intestinal

El intercambio de O2entre la capa ms basal de la mucosa y la porcin ms distal constituida por las vellosidades

El balance entre las demandas metablicas y el aporte real de O2y nutrientes en la mucosa, y

La capacidad de las propias clulas para utilizar el oxgeno

Independiente del mecanismo que desencadena la isquemia, aparece una misma secuencia de acontecimientos. stos son, debidos tanto a la isquemia propiamente dicha, como a la reperfusin del rgano cuando se restablece el flujo vascular

El aporte disminuido de oxgeno deplecin del ATP intracelular

Que favorece retencin de agua y electrolitos Incremento del volumen intracelular estado de necrosis

Clulas necrticas respuesta inflamatoria liberacin de diversas citoquinas

Que modifican permeabilidad de uniones intercelulares altera funcin de barrera epitelial

Permitiendo fuga de bacterias a los ganglios linfticos del mesenterio (translocacin bacteriana)

Desde all se incorporan al torrente circulatorio, siendo causa de bacteriemia

Cuando se restaura el flujo vascular (reperfusin), el oxgeno entra en el tejido isqumico y es rpidamente reducido por la xantina oxidasa (XO) en especies reactivas de oxgeno (ERO)

Las ERO ejercen una actividad oxidativa, tanto sobre el DNA, como sobre enzimas y fosfolpidos de la membrana. Como consecuencia de ello, la integridad de la membrana celular se pierde apareciendo nuevos fenmenos de necrosis.

Por otra parte, el dao producido en el DNA por las ERO activa una serie de enzimas reparadoras incluyendo la poli-ADP-ribosa sintetasa (PARS) y la poli-ADP-ribosa polimerasa (PARP)

La activacin de estas enzimas conduce a una grave deplecin de energa que contribuye a la necrosis celular

De este modo, el efecto de las ERO acaba siendo peor que el de la propia isquemia, favoreciendo la expansin de la necrosis hacia zonas contiguas

Tipos e incidencia aproximada de isquemia intestinal

Colitis isqumica70-75%Isquemia mesentrica aguda25-30%Isquemia mesentrica crnica5%Isquemia focal segmentaria5%Trombosis venosa mesentrica 1Incluida en la IMA

1 Existen formas agudas, subagudas y crnicas. La forma aguda queda incluida en la isquemia mesentrica aguda.

Tipos de isquemia mesentrica agudaIMA de origen arterial

Embolia de la AMS (EAMS), representa 50% de los episodios de IMA

La > parte originan en la AI o VI, o una lesin valvular

Las arritmias son el factor precipitante ms comn y, con < frec cardioversin y cateterismo

Un dolor abdominal, de comienzo sbito, en estos contextos debe despertar la sospecha de EAMS. A menudoexiste una historia previa o concomitante de embolismos en otras localizaciones

Cuando el mbolo se aloja por encima de la bifurcacin de la arteria ileoclica se utiliza el trmino embolia mayor .

Si el mbolo se aloja por debajo de esta bifurcacin o en cualquiera de las ramas distales, es embolia menor.

Esta distincin es importante en la estrategia teraputica.

Cuando el mbolo queda impactado muy cerca del origen de la AMS (15%) la afectacin intestinal puede ser extensaPieza de exresis masiva del intestino delgado afectado por un infarto extenso debido a una trombosis mesentrica aguda de origen arterial

Trombosis AMS (TAMS)Representa el 15% de los casos de IMA

Afecta Px de edad avanzada con marcada arterioesclerosis

Es comn que el enfermo refiera historia de angina intestinal en las semanas o meses que preceden al episodio

De hecho, hasta en un 50% de los casos, la TAMS representa la culminacin de una isquemia mesentrica crnica

La vasculitis, las enfermedades trombognicas y el aneurisma de aorta constituyen tambin factores de riesgo.

La trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales al origen de una rama arterial importante y sus efectos suelen ser devastadores al afectar extensas reas del intestino, desde el duodeno hasta el colon transverso

Isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO)Responsable del 20-30% de los episodios de IMA

Surge como consecuencia de la vasoconstriccin esplcnica debida al efecto de sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a una situacin de bajo gasto

Puede aparecer en el curso evolutivo del shock, insuficiencia cardaca, sepsis, arritmias, infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal y ciruga cardaca o abdominal mayor

En todas estas circunstancias, el organismo libera sustancias vasoactivas, como la endotelina ,que provocan una intensa vasoconstriccin en el territorio esplcnico, con el propsito de desviar la sangre hacia otros rganos vitales como el corazn, el cerebro o el rin

Esta autotransfusin deja al intestino transitoriamente privado del flujo vascular ocasionando hipoxia tisular e incluso infarto

El clnico debe conocer que esta complicacin puede no ser inmediata y aparecer horas, o incluso das, despus de haber desaparecido el factor causal

Es importante diferenciarla de otras causas de IMA dado que su reconocimiento precoz puede evitar una laparotoma```

IMA de origen venosoTrombosis venosa mesentrica (TVM) y incluye tres variantes:Aguda Subaguda CrnicaSlo Aguda comporta como una IMA y representa el 10% de casos

Las formas subagudas cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que se forma el trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan el infarto intestinal

Las formas crnicas suelen ser indoloras y a menudo se descubren, accidentalmente o en el curso de una hemorragia digestiva por varices esofagogstricas

La trombosis puede ser primaria cuando se debe a un trastorno de coagulacin (30%) y secundaria cuando obedece a otros mecanismos, incluyendo la trombosis, que complica el curso de un proceso inflamatorio intraabdominal por pileflebitis (apendicitis, diverticulitis, pancreatitis) o la propia hipertensin portal que, por s sola, constituye un factor de riesgo de trombosis portal

Cuadro clnicoIsquemia mesentrica aguda:

Cuadro clnicoIsquemia mesentrica crnica:

DXANGIOGRAFIA

Trombosis aguda mesentrica

Tratamiento

Cateterismo arterial percutneo

Obtener una visin angiogrfica del territorio esplcnico

Confirmar DxDelinear estrategia operatoriaPerfusin vasodilatadores (papaverina)

Tratamiento quirrgico

Repermeabiliar la luz del vaso y extirpar tejido necrtico

Tratamiento especfico

Tratamiento Ciruga de revascularizacinBypass

Moralidad -10%Recidiva -10%

Angioplasta con/sin stentAlivio sintomtico 63-100%

Hemodinmica: reposicin hidroelectrica, restauracion equilibrio acido base*Riesgo qx elevado y no hay peritonitisDescoagulacin postqx 48-72h despues *