TUBERCULOSIS GANGLIONAR CERVICAL: ¿UN DIAGNÓSTICO …
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TUBERCULOSIS GANGLIONAR CERVICAL: ¿UN DIAGNÓSTICO OLVIDADO? Guirao Cano, M.; Albertí Casas, A.; Romero Van Abeelen, E. y Larrosa Díaz, F. Unitat d’ORL. Hospital Comarcal de l’Alt Penedès. Vilafranca del Penedès (Barcelona). 64 Congreso Nacional de la SEORL-PCF. Madrid, 25-28 de Octubre de 2013 INTRODUCCIÓN En la región de cabeza y cuello, la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar es la linfadenitis cervical, que suele presentarse en forma de masas cervicales de crecimiento lento que pueden confundirse clínicamente con otros procesos de la región, como linfomas o carcinomas escamosos primarios o metastásicos. MATERIAL Y MÉTODOS Paciente varón de 28 años de edad de origen magrebí que consulta por una masa laterocervical derecha de 5 cm de diámetro de un mes de evolución (fig.1), sin clínica sistémica acompañante. El resto de la exploración ORL, así como la analítica general, la serología del VIH y la radiografía de tórax fueron normales. Se practicó ecografía- PAAF que descartó atipias aunque no fue concluyente y la TC mostró un conglomerado adenopático abscesificado laterocervical derecho (fig.2). RESULTADOS Ante la incertidumbre del diagnóstico, se practicó adenectomía laterocervical derecha y el estudio histológico de la pieza informó de linfadenitis granulomatosa necrotizante con presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (figs. 3 y 4). Con el diagnóstico de tuberculosis ganglionar cervical se inició tratamiento tuberculostático con isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante dos meses y cuatro meses más sólo con isoniazida y rifampicina, con una evolución clínica satisfactoria. DISCUSIÓN Actualmente se considera que entre el 20 y el 25% de las tuberculosis presentan afectación extrapulmonar (1,2) , aunque este porcentaje aumenta hasta el 50-80% en pacientes infectados por el VIH (1,2,3) . La forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar es la ganglionar (30-50%) (1,2,3,4,6,7,10,11) , seguida de la urogenital y la osteoarticular, siendo los ganglios más frecuentemente afectados los del cuello, seguidos por los mediastínicos y los axilares (7) . Así pues, en la región de cabeza y cuello la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar es la linfadenitis cervical, que supone hasta el 95% de los casos (1,2) , seguida por la afectación de la laringe y, menos frecuentemente, de la orofaringe, glándulas salivales, nariz y senos paranasales y oídos. En países desarrollados, la mayoría de casos se diagnostican en población adulta inmigrante procedente de regiones endémicas. La linfadenitis tuberculosa supone el 5% de todos los procesos linfadenopáticos de la región cervical, siendo el triángulo posterior, el supraclavicular y la cadena de la vena yugular interna las zonas afectadas más comúnmente (1,9) . La presentación clínica más habitual es una masa cervical multilobulada, unilateral (80% de los casos), dolorosa o no, de 1,5 a 5 cm, formada por un conjunto de adenopatías abscesificadas, aisladas o asociadas a afectación de otros órganos, sobre todo el pulmón (20%). Un 15-20% de pacientes pueden presentar clínica general como astenia, anorexia, pérdida de peso y sudoración, incluso durante semanas o meses previos al diagnóstico (1,2) . El diagnóstico diferencial se plantea con el linfoma, el carcinoma escamoso de cabeza y cuello primario o metastásico, el carcinoma papilar de tiroides, procesos granulomatosos (enfermedad de Wegener, sarcoidosis, LES, sífilis, amiloidosis, etc.) e infecciones víricas sistémicas como la mononucleosis. El diagnóstico definitivo vendrá dado por el aislamiento de M. tuberculosis en cultivos específicos a partir del material obtenido por PAAF o biopsia, complementado con el estudio histológico y otras técnicas como la ecografía, la TC, la RM y la detección de M. tuberculosis por PCR. En todo paciente diagnosticado de tuberculosis ganglionar cervical es necesario practicar serología VIH y descartar la posible coexistencia de un foco pulmonar. El tratamiento tuberculostático es el indicado, con un 80-90% de éxito (1) , reservándose la cirugía sólo para casos de grandes conglomerados adenopáticos o abscesos fríos, o bien cuando se precisa una biopsia porque el diagnóstico definitivo no se ha podido obtener de otro modo (1,7,11,12) . CONCLUSIONES Aunque la aparición de una masa cervical en un paciente inmunodeprimido o procedente de áreas endémicas nos oriente inicialmente hacia otros procesos malignos o benignos de la región (linfoma, carcinoma, quiste branquial), deberemos siempre sospechar la posibilidad de que se trate de una linfadenitis tuberculosa. La PAAF o la biopsia de la lesión junto con el estudio anatomopatológico y, en última instancia, el aislamiento de M. tuberculosis en cultivos específicos, nos permitirán llegar al diagnóstico. Es imprescindible también practicar una radiografía de tórax para descartar afectación pulmonar y serología VIH dada la elevada incidencia de tuberculosis extrapulmonar en pacientes con SIDA. Fig.1. Tumoración laterocervical derecha. Fig.2. Conglomerado adenopático abscesificado. Fig.3. Ganuloma epiteloideo con célula gigante multinucleada. Tinción H-E 20X. Fig.4. Bacilo ácido-alcohol resistente en el citoplasma de una célula gigante. Tinción Zielh-Nielsen 63X. * BIBLIOGRAFÍA 1 .Rodríguez-Pérez, MA; Aguirre-García, F. Tuberculosis ganglionar cervical. ¿pensamos en ella o nos sorprende?. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2012; 72 :69-74. 2. Peralta Fernández, G. Tuberculosis de cabeza y cuello. Acta Otorrinolaringol. Esp. 2009; 60 (1): 59-66. 3. Fanlo, P.; Tiberio, G. Extrapulmonary tuberculosis. An. Sist Sanit. Navar. 2007, Vol 30, Supl. 2: 144-149. 4. Mazhar, I. et al. Frequency of tuberculosis in cervical lymphadenopathy. Journal of Surgery Pakistan (Internatonal) 15 (2) April-June 2010: 107-109. 5. Jha BC. et al. Cervical tuberculosis lymphadenopathy: changing clinical pattern and conceptsin management. Postgrad. Med. F. 2001; 77:185-187. 6. Paredes, A. Tuberculosis en otorrinolaringología. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cab-Cuello. 2001; 61: 87-94. 7. Prasanta Raghab, M. et al. Tuberculosis lymphadenitis. JAPI. August 2009; 57: 585-590. 8. Choudhury, N. et al. 4 years experience oh head and neck tuberculosis in a south London hospital. Jounal of de Royal Society of medicine. 2005;98: 267-269. 9. Maharjan, .et al. Incidence of tuberculosis in enlarged neck nodes, our experience. Katmandu University Medical Journal (2009), Vol 7,No 1, Issue 25, 54-58. 10. Bruzgielewicz, A. et al. Tuberculosis of the head and neck. Epidemiological and clinical presentation. Arch. Med. Sci. 2011. 11. Prasad , KC. et al. Tuberculosis in the head and neck: experience in India. The Journal of Laringology and Otology (2007), 121: 979-985 12. Fontanilla, JM. et al. Current diagnosis and management of peripheral tuberculosis lymphadenitis. CID 2011; 53 (15 September): 555-561.
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TUBERCULOSIS GANGLIONAR CERVICAL:
¿UN DIAGNÓSTICO OLVIDADO? Guirao Cano, M.; Albertí Casas, A.; Romero Van Abeelen, E. y Larrosa Díaz, F.
Unitat d’ORL. Hospital Comarcal de l’Alt Penedès. Vilafranca del Penedès (Barcelona). 64 Congreso Nacional de la SEORL-PCF. Madrid, 25-28 de Octubre de 2013
INTRODUCCIÓN
En la región de cabeza y cuello, la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar es la linfadenitis cervical, que suele presentarse en forma de masas cervicales de crecimiento lento que pueden confundirse clínicamente con otros procesos de la región, como linfomas o carcinomas escamosos primarios o metastásicos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Paciente varón de 28 años de edad de origen magrebí que consulta por una masa laterocervical derecha de 5 cm de diámetro de un mes de evolución (fig.1), sin clínica sistémica acompañante. El resto de la exploración ORL, así como la analítica general, la serología del VIH y la radiografía de tórax fueron normales. Se practicó ecografía-PAAF que descartó atipias aunque no fue concluyente y la TC mostró un conglomerado adenopático abscesificado laterocervical derecho (fig.2).
RESULTADOS
Ante la incertidumbre del diagnóstico, se practicó adenectomía laterocervical derecha y el estudio histológico de la pieza informó de linfadenitis granulomatosa necrotizante con presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (figs. 3 y 4). Con el diagnóstico de tuberculosis ganglionar cervical se inició tratamiento tuberculostático con isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante dos meses y cuatro meses más sólo con isoniazida y rifampicina, con una evolución clínica satisfactoria.
DISCUSIÓN
Actualmente se considera que entre el 20 y el 25% de las tuberculosis presentan afectación extrapulmonar (1,2), aunque este porcentaje aumenta hasta el 50-80% en pacientes infectados por el VIH (1,2,3). La forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar es la ganglionar (30-50%) (1,2,3,4,6,7,10,11), seguida de la urogenital y la osteoarticular, siendo los ganglios más frecuentemente afectados los del cuello, seguidos por los mediastínicos y los axilares (7). Así pues, en la región de cabeza y cuello la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar es la linfadenitis cervical, que supone hasta el 95% de los casos (1,2), seguida por la afectación de la laringe y, menos frecuentemente, de la orofaringe, glándulas salivales, nariz y senos paranasales y oídos. En países desarrollados, la mayoría de casos se diagnostican en población adulta inmigrante procedente de regiones endémicas. La linfadenitis tuberculosa supone el 5% de todos los procesos linfadenopáticos de la región cervical, siendo el triángulo posterior, el supraclavicular y la cadena de la vena yugular interna las zonas afectadas más comúnmente (1,9). La presentación clínica más habitual es una masa cervical multilobulada, unilateral (80% de los casos), dolorosa o no, de 1,5 a 5 cm, formada por un conjunto de adenopatías abscesificadas, aisladas o asociadas a afectación de otros órganos, sobre todo el pulmón (20%). Un 15-20% de pacientes pueden presentar clínica general como astenia, anorexia, pérdida de peso y sudoración, incluso durante semanas o meses previos al diagnóstico (1,2). El diagnóstico diferencial se plantea con el linfoma, el carcinoma escamoso de cabeza y cuello primario o metastásico, el carcinoma papilar de tiroides, procesos granulomatosos (enfermedad de Wegener, sarcoidosis, LES, sífilis, amiloidosis, etc.) e infecciones víricas sistémicas como la mononucleosis. El diagnóstico definitivo vendrá dado por el aislamiento de M. tuberculosis en cultivos específicos a partir del material obtenido por PAAF o biopsia, complementado con el estudio histológico y otras técnicas como la ecografía, la TC, la RM y la detección de M. tuberculosis por PCR. En todo paciente diagnosticado de tuberculosis ganglionar cervical es necesario practicar serología VIH y descartar la posible coexistencia de un foco pulmonar. El tratamiento tuberculostático es el indicado, con un 80-90% de éxito (1), reservándose la cirugía sólo para casos de grandes conglomerados adenopáticos o abscesos fríos, o bien cuando se precisa una biopsia porque el diagnóstico definitivo no se ha podido obtener de otro modo (1,7,11,12).
CONCLUSIONES
Aunque la aparición de una masa cervical en un paciente inmunodeprimido o procedente de áreas endémicas nos oriente inicialmente hacia otros procesos malignos o benignos de la región (linfoma, carcinoma, quiste branquial), deberemos siempre sospechar la posibilidad de que se trate de una linfadenitis tuberculosa. La PAAF o la biopsia de la lesión junto con el estudio anatomopatológico y, en última instancia, el aislamiento de M. tuberculosis en cultivos específicos, nos permitirán llegar al diagnóstico. Es imprescindible también practicar una radiografía de tórax para descartar afectación pulmonar y serología VIH dada la elevada incidencia de tuberculosis extrapulmonar en pacientes con SIDA.
Fig.1. Tumoración laterocervical derecha.
Fig.2. Conglomerado adenopático abscesificado.
Fig.3. Ganuloma epiteloideo con célula
gigante multinucleada. Tinción H-E 20X.
Fig.4. Bacilo ácido-alcohol resistente
en el citoplasma de una célula gigante.
Tinción Zielh-Nielsen 63X.
*
BIBLIOGRAFÍA 1 .Rodríguez-Pérez, MA; Aguirre-García, F. Tuberculosis ganglionar cervical. ¿pensamos en ella o nos sorprende?. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2012; 72 :69-74.
2. Peralta Fernández, G. Tuberculosis de cabeza y cuello. Acta Otorrinolaringol. Esp. 2009; 60 (1): 59-66.
3. Fanlo, P.; Tiberio, G. Extrapulmonary tuberculosis. An. Sist Sanit. Navar. 2007, Vol 30, Supl. 2: 144-149.
4. Mazhar, I. et al. Frequency of tuberculosis in cervical lymphadenopathy. Journal of Surgery Pakistan (Internatonal) 15 (2) April-June 2010: 107-109.
5. Jha BC. et al. Cervical tuberculosis lymphadenopathy: changing clinical pattern and conceptsin management. Postgrad. Med. F. 2001; 77:185-187.
6. Paredes, A. Tuberculosis en otorrinolaringología. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cab-Cuello. 2001; 61: 87-94.
7. Prasanta Raghab, M. et al. Tuberculosis lymphadenitis. JAPI. August 2009; 57: 585-590.
8. Choudhury, N. et al. 4 years experience oh head and neck tuberculosis in a south London hospital. Jounal of de Royal Society of medicine. 2005;98: 267-269.
9. Maharjan, .et al. Incidence of tuberculosis in enlarged neck nodes, our experience. Katmandu University Medical Journal (2009), Vol 7,No 1, Issue 25, 54-58.
10. Bruzgielewicz, A. et al. Tuberculosis of the head and neck. Epidemiological and clinical presentation. Arch. Med. Sci. 2011.
11. Prasad , KC. et al. Tuberculosis in the head and neck: experience in India. The Journal of Laringology and Otology (2007), 121: 979-985
12. Fontanilla, JM. et al. Current diagnosis and management of peripheral tuberculosis lymphadenitis. CID 2011; 53 (15 September): 555-561.
