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TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH

Fernando Lozano

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología.

Hospital Universitario Virgen de Valme.

Sevilla, España.

TUBERCULOSIS EN PACIENTES POR INFECCIÓN POR EL VIH Dr. Fernando Lozano Página 2 de 39

INTRODUCCIÓN

La convergencia de la infección por el VIH y la tuberculosis (TB), las dos

mayores pandemias de la humanidad, ha tenido consecuencias devastadoras.

La infección por el VIH propició un aumento dramático en la incidencia de TB

en numerosas zonas del mundo, en algunas de las cuales es diez veces mayor

en los individuos con infección por el VIH que en la población general (1). En

España, por ejemplo, sendos análisis de la Cohorte de la Red de Investigación

en Sida (CoRIS), estimaron que en los periodos 1997–2003 y 2004–2010, la

incidencia de TB en pacientes con infección por el VIH era de 15,2 y 12,1–

14,3 casos por 1.000 personas-año, respectivamente, lo que suponía una

incidencia 100 veces superior a la de la población general (15 casos por

100.000 personas-año) (2,3). Aunque durante el último decenio se ha logrado

disminuir el número de nuevos casos de TB y de fallecimientos asociados con

la misma en las personas con infección por el VIH, tanto la incidencia de

nuevas infecciones como la carga de mortalidad debida a la TB continúan

siendo muy importantes en ellas, estimándose que 1,1 (13%) de los 9 millones

de personas que desarrollaron TB en 2013 eran VIH-positivas y que 360.000

de ellas murieron por su causa (4).

El hecho de que la TB sea la principal causa de morbilidad y mortalidad

en los pacientes con infección por el VIH se debe a que existe una relación

sinérgica entre ambas enfermedades, que afecta a múltiples facetas

(epidemiológica, patogénica, clínica, diagnóstica, preventiva y terapéutica) de

las mismas (5). Así, la inmunodepresión causada por el VIH favorece

enormemente el desarrollo de TB activa en las personas con infección

tuberculosa latente (ITL), lo cual contribuye a diseminar la enfermedad


tuberculosa, especialmente entre la población infectada por el VIH, que es

hasta 50 veces más susceptible de padecerla (1). Esta especial susceptibilidad

de los pacientes con sida a padecer TB se debe a que los linfocitos T CD4+

producen γ-interferón, que desempeña un papel central frente a Mycobacterium

tuberculosis, activando los macrófagos para inhibir el crecimiento intracelular

de éste (6). Al haber un menor número de linfocitos CD4+, este mecanismo

defensivo se ve seriamente comprometido. Además, la infección por el VIH

aumenta la tasa de recurrencias de la TB y altera el patrón clínico de la misma,

dificultando su diagnóstico y prevención. Por otro lado, la TB acelera la

progresión de la infección por el VIH, pues provoca la producción de citoquinas

pro-inflamatorias que exacerban la replicación vírica, y dificulta el tratamiento

de la misma puesto que la terapia simultánea de ambas enfermedades implica

importantes interacciones farmacológicas, una elevada frecuencia de efectos

adversos y un cumplimiento muy complicado. Por tanto, es crucial que los

clínicos que atienden a estos pacientes conozcan en detalle las peculiares

características que la TB muestra en ellos, evitando así retrasos diagnósticos

innecesarios que favorecen su contagio y aumentan su morbimortalidad.

Existen tres intervenciones cruciales para reducir la incidencia de TB

asociada a la infección por el VIH: 1ª) la realización de pruebas de detección

del VIH a todos los pacientes con TB; 2ª) el tratamiento antirretroviral (TAR) (7),

sin duda el factor más importante para disminuir la mortalidad de los pacientes

con infección por el VIH y TB; y 3ª) la profilaxis de la TB con isoniazida (INH).

No obstante, según la OMS, en 2013 solo el 48% de los pacientes con TB se

habían realizado la prueba diagnóstica de VIH, solo el 70% de los pacientes

con TB e infección por el VIH recibían TAR, cifra bastante inferior a la meta del

100% fijada para 2015, y solo el 21% de los países proporcionaban profilaxis


con INH a las personas con VIH (4). Por todo ello, y pese a los avances

logrados durante los últimos años, es necesario intensificar los esfuerzos de

colaboración en TB/VIH para poder alcanzar los objetivos anteriormente

mencionados, particularmente el acceso universal al TAR (4).

CLÍNICA

La TB es considerada una de las enfermedades indicadoras de sida por

los Centers for Diseases Control (CDC) y otras instituciones internacionales. No

obstante, mientras que la mayoría de las demás infecciones oportunistas

aparecen cuando la infección por el VIH ya ha ocasionado una profunda

depleción de linfocitos T CD4+ (menos de células 200 células/μL), la TB puede

hacerlo con cualquier cifra de los mismos, aunque su incidencia es, por el

motivo que se ha explicado anteriormente, más elevada cuanto más

inmunodeprimidos están los pacientes. Es por ello que en el contexto de la

infección por el VIH la presentación clínica de la TB depende principalmente del

grado de inmunodepresión subyacente. Si éste es leve o moderado, las

manifestaciones clínicas de la TB son similares a las que muestra en los

individuos sin infección por el VIH (predominio de la localización pulmonar,

patrón radiológico típico, reactividad frente a la tuberculina, formación de

granulomas, etc.). Por el contrario, cuando la disminución de linfocitos CD4+ es

más intensa, la TB se presenta con un cuadro clínico muy diferente,

caracterizado por la localización extra-pulmonar o diseminada de la misma y

por cursar con manifestaciones clínicas y radiológicas atípicas, negatividad de

la prueba de la tuberculina y ausencia de granulomas, todo lo cual le confiere

una mayor dificultad diagnóstica (6,8) (Tabla 1).


La presentación clínica de la TB en los pacientes con infección por el VIH depende del grado de inmunodepresión celular subyacente:

• Si la inmunodepresión es leve o moderada, las manifestaciones clínicas, radiológicas e histopatológicas y la reactividad a la tuberculina no difieren de las de la TB de los individuos VIH-negativos.

• Si la inmunodepresión es profunda, la TB se caracteriza por:

− Localización extrapulmonar y diseminación.

− Manifestaciones clínicas atípicas (FOD, etc.).

− Manifestaciones radiológicas atípicas.

− Negatividad de la prueba de la tuberculina.

− Ausencia de granulomas en los especímenes histo-patológicos.

Tuberculosis pulmonar

Puede presentarse de forma aislada (con menor frecuencia), junto a la

afectación de otros órganos o formando parte de una TB diseminada (6). Como

se ha mencionado anteriormente, la presentación clínica de la TB pulmonar

varía considerablemente en función del estado inmunológico del paciente (6,8).

Pacientes con inmunodepresión leve o moderada

En ellos suele aparecer de forma aislada y con manifestaciones clínicas

y radiológicas idénticas a las que presentan los individuos adultos sin infección

por el VIH. Éstas incluyen: síntomas generales (fiebre, sudoración nocturna,

astenia, anorexia y pérdida de peso), síntomas bronco-pulmonares (tos,

expectoración y, a veces, hemoptisis o dolor torácico) y el patrón radiológico

típico de la TB post-primaria (infiltrados, generalmente cavitados, en los


segmentos apicales de los lóbulos superiores) (9) (Figuras 1A y 1B). Por tanto,

en estos pacientes el diagnóstico no suele entrañar dificultades, pues, aparte

de que las mencionadas anomalías radiológicas son muy sugestivas de TB

pulmonar, la prueba de la tuberculina y la baciloscopia de esputo, en especial si

existen cavidades en los lóbulos superiores, suelen ser positivas (6,8).

Pacientes con inmunodepresión importante

En contraste, los individuos con cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 200

células/µL a menudo no presentan los síntomas respiratorios anteriormente

mencionados ni muestran infiltrados o cavidades en los lóbulos superiores. Por

el contrario, suelen tener adenopatías hiliares o mediastínicas (como ocurre en

la TB primaria de los individuos inmunocompetentes) (Figura 2), un patrón

miliar o un derrame pleural (6,8). En los pacientes con una inmunodepresión

más profunda, la TB pulmonar puede presentarse también con un infiltrado

intersticial difuso o localizado en los lóbulos inferiores (lo que induce a

sospechar la existencia de otras infecciones oportunistas o de una neumonía

bacteriana), con nódulos pulmonares, o, incluso, con cierta frecuencia, una

radiografía absolutamente normal (6,8,9).

La tomografía computadorizada (TC) de tórax muestra hallazgos

similares a los que se observan en la radiografía simple y resulta

especialmente valiosa en el estudio de las adenopatías hiliares y mediastínicas,

ya que las de etiología tuberculosa, dada la necrosis caseosa característica de

la TB, suelen tener la zona central más atenuada que la periférica (Figura 3),

hecho que rara vez ocurre en las de otras causas como la infección por

Mycobacterium Avium complex (MAC), los linfomas o las infecciones

bacterianas o fúngicas, etc. (6,8,9).


En los pacientes con TB e infección por el VIH muy avanzada la prueba

de la tuberculina suele ser negativa, pues la reactividad frente a la misma, que

no es más que la manifestación cutánea de una reacción de hipersensibilidad

retardada, depende del estado de la inmunidad celular. Dado que los linfocitos

CD4+ son también necesarios para la formación de granulomas, éstos suelen

estar ausentes en los exámenes histopatológicos de los pacientes con TB y

sida (6) (Tabla 1).

Por todo ello, en el diagnóstico diferencial de la TB pulmonar de estos

pacientes hay que considerar a las micobacteriosis atípicas, como las

causadas por MAC y otras micobacterias atípicas (Tabla 2) (6).

En los pacientes con infección por VIH y menos de 200 linfocitos CD4+/μL, la TB pulmonar se caracteriza radiológicamente por no mostrar los típicos infiltrados cavitados en los segmentos apicales de los LL. SS. y presentarse con:

• Adenopatías hiliares o mediastínicas, que, como consecuencia de la caseosis, muestran en la TC de tórax una zona central más atenuada.

• Un infiltrado intersticial difuso o localizado en LL. II.

• Un derrame pleural.

• Una radiografía totalmente normal.

Tuberculosis extra-pulmonar

La infección por el VIH es el principal factor de riesgo para la aparición

de TB extra-pulmonar o diseminada, definida esta última como la localización

simultánea de TB en dos o más órganos, la presencia de un patrón miliar o el

aislamiento de M. tuberculosis en los hemocultivos. Así, en los pacientes

infectados por el VIH la frecuencia de TB extra-pulmonar es del 40-80% y la del


aislamiento de M. tuberculosis en sangre, circunstancia muy rara en pacientes

sin infección por el VIH, del 20-40% del total de los casos de TB (6,8,10,11).

Las manifestaciones clínicas de la TB extra-pulmonar y diseminada

suelen incluir casi siempre fiebre y síntomas constitucionales (astenia, anorexia

y pérdida de peso), a las que se unen signos y síntomas específicos de cada

localización particular. La TB extra-pulmonar de los pacientes con infección por

el VIH difiere de la de los individuos VIH-negativos por la elevada frecuencia

con que afecta a ciertos órganos o sistemas, como: sangre, ganglios linfáticos,

hígado, bazo y sistema nervioso central (SNC), así como por las peculiares

características con que afecta a algunos de dichos órganos (6,10).

Adenitis

Los ganglios linfáticos periféricos, en especial los de las cadenas

cervicales y supraclaviculares constituyen la localización extra-pulmonar más

frecuente de la TB (6,10,11). Además, es bastante común que estas

adenopatías periféricas coexistan con otras localizadas en el interior del tórax o

del abdomen, las cuales son extraordinariamente frecuentes en los pacientes

con inmunodepresión más profunda (6,10,11). A esta especial predisposición

de M. tuberculosis por los ganglios linfáticos en los pacientes con infección por

el VIH contribuye la menor presencia de linfocitos CD4+ y la concentración

elevada de interleucina 10 que hay en ellos (12). Las adenopatías tuberculosas

periféricas suelen ser grandes y dolorosas (Figura 4) y, en comparación con

las de los pacientes sin infección por el VIH, se caracterizan por la mayor

frecuencia con que coexisten con TB en otras localizaciones (Figura 5), cursan

con síntomas generales y se caseifican y fistulizan (6,11). Aunque la infección

por MAC también puede originar adenopatías, éstas no suelen ser dolorosas ni


tan grandes como las de la TB (6). El diagnóstico suele hacerse por

visualización de BAAR en el examen microscópico o por aislamiento de M.

tuberculosis en el aspirado obtenido de la punción con aguja fina. En caso

contrario, es preciso realizar una biopsia ganglionar con escisión quirúrgica de

uno de los ganglios afectados.

Tuberculosis abdominal

No sólo es muy frecuente sino también muy característica, pues

presenta diversas peculiaridades que la diferencian de la que tienen los

individuos sin infección por el VIH, como la elevada frecuencia de adenopatías

y lesiones focales en distintos órganos, especialmente en el hígado y el bazo, y

la escasez de afectación peritoneal o mesentérica así como de ascitis e

ictericia (6,10,11). Además, generalmente ocurre en el contexto de una TB

diseminada, lo cual también es inusual en ausencia de infección por el VIH. Las

adenopatías abdominales (mesentéricas y retro-peritoneales), al igual que las

torácicas, con las que coexisten en muchas ocasiones, suelen ser de gran

tamaño y se manifiestan en la TC con una zona central de menor densidad que

traduce la existencia de necrosis caseosa (6,11,13). (Figura 6).

También es muy típica la existencia de lesiones focales hepáticas y

esplénicas (6,10,11,14). En el bazo pueden observarse múltiples abscesos de

pequeño tamaño mediante ultrasonografía o TC (Figura 7). El rendimiento

diagnóstico de la primera de dichas técnicas de imagen para visualizar estas

lesiones mejora considerablemente si se usa un transductor de 7,5 MHz en vez

del convencional de 3,5 MHz (15) (Figura 8). En el hígado se observan

también micro-abscesos o nódulos hiperecóicos en la ultrasonografía así como

pequeñas lesiones hiperdensas en la TC. El diagnóstico se realiza por


baciloscopia y/o cultivo de los aspirados de las adenopatías o los abscesos

viscerales obtenidos mediante punción con aguja fina. La biopsia hepática

suele tener un alto rendimiento diagnóstico en estos casos. La afectación

pancreática es mucho más rara, y similar a la de los individuos inmuno-

competentes, presentándose con un cuadro clínico de fiebre, dolor abdominal y

abscesos o lesiones quísticas en la TC.

Tuberculosis meníngea y del sistema nervioso central

La incidencia de TB del SNC en los pacientes con infección por el VIH es

cinco veces mayor que en la población general, llegando a constituir hasta el 5-

10% de los casos totales de TB en ellos (6). Su forma más común es la

meningitis tuberculosa, la cual no difiere sustancialmente de la que sufren los

pacientes sin infección por el VIH en lo que respecta a la clínica, características

del líquido cefalorraquídeo (LCR) y anomalías en la TC craneal (16,17). La TB

meníngea suele ocurrir en pacientes con inmunodeficiencia avanzada, la

mayoría de las ocasiones junto a otras localizaciones extra-meníngeas de TB,

tanto pulmonares como no. En más de tres cuartas partes de los casos cursa

con fiebre, cefalea y alteraciones del estado mental (6,16,17). El examen del

LCR suele mostrar pleocitosis de predominio mononuclear, hipoglucorraquia y

aumento de la concentración de proteínas (6,17), pero puede faltar la

pleocitosis e, incluso, ser totalmente normal hasta en más del 40% de los

pacientes (16). Por regla general, la tinción de Ziehl-Nielsen no pone de

manifiesto la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), pero el

cultivo de micobacterias resulta positivo casi siempre (17). También en más de

tres cuartas partes de los casos, proporción mucho mayor que la de la

población general, se observan anomalías en la TC craneal, como: realce de


las meninges y cisternas, hidrocefalia comunicante, infartos isquémicos,

tuberculomas, etc. (17,18). En su diagnóstico diferencial hay que incluir a todas

las meningitis linfocitarias que aparecen en los individuos no infectados por el

VIH, junto a la meningitis criptocócica y, en áreas endémicas o en viajeros

procedentes de ellas, otras meningitis fúngicas, como las debidas a

histoplasmosis, coccidioidomicosis y penicilinosis. A este respecto, la detección

combinada de liberación de γ-interferon (IGRA) en la sangre y el LCR, cuya

especificidad es del 100% (ver más adelante en el apartado de “Diagnóstico”),

puede contribuir a la realización del mismo (19). La mortalidad de la TB

meníngea en los pacientes infectados por el VIH es elevada (6,16,17) y en

algunos estudios mayor que la observada en los individuos inmuno-

competentes.

A la meningitis le siguen en frecuencia otras manifestaciones del SNC,

tales como tuberculomas y abscesos cerebrales, que ocurren en el 4% de los

pacientes coinfectados por VIH y M. tuberculosis (15). Los tuberculomas son

lesiones nodulares o anulares, únicas o múltiples, generalmente de tamaño

inferior a 1 cm de diámetro, que apenas causan efecto masa o edema

circundante (19) (Figuras 9 y 10). Habitualmente cursan con fiebre, confusión,

cefalea y, en menor medida, convulsiones. En contraposición, los abscesos,

que captan el contraste en forma de anillo y siempre provocan efecto masa y

edema cerebral, suelen ser solitarios, multilobulados y de mayor tamaño que

los tuberculomas (18) (Figura 11). La mayoría de los pacientes que presentan

estas lesiones cerebrales tienen también una TB en otra localización,

especialmente pulmonar (6,18). El LCR muestra las características bioquímicas

de una meningitis linfocitaria. Aunque en bastantes ocasiones el diagnóstico se

sospecha por la asociación de las mencionadas anomalías con una TB


pulmonar o extra-pulmonar, en otras requiere la realización de una biopsia

cerebral estereo-atáxica, la cual casi siempre pone de manifiesto la existencia

de BAAR en aquéllas. En el diagnóstico diferencial de dichas lesiones hay que

considerar, entre otros procesos: toxoplasmosis cerebral, abscesos piógenos,

nocardiosis y linfomas, tanto primarios del SNC como metastásicos (18). Más

rara vez, tanto en el contexto de una TB diseminada como de una meningitis

tuberculosa, se observan tuberculomas en la médula espinal.

Otras localizaciones

Son más raras, aunque, pese a ello, algunas como la pericárdica y la

cutánea, son mucho más frecuentes que en los pacientes no infectados por el

VIH (6,11). La TB cutánea suele ocurrir durante una diseminación hematógena

y presentarse como múltiples y pequeñas pápulas rojizas “en cabeza de alfiler”,

que evolucionan a pústulas y costras, semejando una foliculitis (TB cutánea

miliar aguda) También se han descrito abscesos subcutáneos y de partes

blandas. La TB osteoarticular es más rara (11), aunque se han comunicado

casos de espondilitis (“mal de Pott”), cuyas manifestaciones clínicas y

evolución no se diferencian en nada de las de los individuos inmuno-

competentes. La TB renal, de vías urinarias y próstata tampoco es

especialmente frecuente en estos pacientes y otras localizaciones son

anecdóticas (11).

Fiebre de origen desconocido

Las peculiares características de la TB en los pacientes con infección

por el VIH, entre las que destaca el predominio de sus formas extrapulmonar y

diseminada y el que la TB pulmonar se presente en ocasiones con radiografías


de tórax normales y con baciloscopias de esputo negativas favorecen que esta

enfermedad se manifieste en forma de fiebre de origen desconocido FOD, de la

que constituye su causa más frecuente en la mayoría de las zonas geográficas

(ver el capítulo de fiebre y FOD).

• En los pacientes con infección por el VIH, la TB extrapulmonar se caracteriza por la afección predominante y peculiar de ganglios linfáticos, bazo, hígado y sistema nervioso central (SNC).

• Las adenopatías periféricas, especialmente frecuentes en las cadenas cervicales, son grandes y dolorosas y se caseifican y fistulizan al exterior (escrófula).

• En el abdomen la TB se manifiesta por adenopatías mesentéricas y retroperitoneales de gran tamaño e hipodensas en su centro, así como por pequeñas lesiones focales (micro-abscesos) en el hígado y/o el bazo.

• En el SNC la TB se presenta como meningitis, tuberculomas (pequeñas y múltiples lesiones nodulares o anulares) o abscesos (lesiones de mayor tamaño, multilobuladas y, por lo general, únicas).

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico de la enfermedad tuberculosa activa

Al igual que en los pacientes sin infección por el VIH, se basa en las

manifestaciones clínicas y radiológicas así como en estudios microbiológicos e

histopatológicos, aunque el único diagnóstico de certeza es el que se basa en

el crecimiento de M. tuberculosis en los cultivos. Las manifestaciones clínicas y


radiológicas de cada una de las formas clínicas de TB han sido comentadas en

sus apartados correspondientes.

Estudios microbiológicos

Ante la sospecha de TB pulmonar deben recogerse tres muestras de

esputos en días consecutivos para someterlos a exámenes microscópicos y

cultivos en medios específicos de micobacterias. En los pacientes infectados

por el VIH con más de 200 células CD4+/μL el porcentaje de visualizaciones de

BAAR en esputos teñidos por el método de Ziehl-Nielsen es similar al de la

población general mientras que dicho porcentaje es muy inferior en los

pacientes con menos 200 linfocitos CD4+/μL, lo que implica que, en general, la

sensibilidad de la microscopía de esputo sea sensiblemente menor en los

pacientes infectados por el VIH que en los que no lo están, en los cuales es

inferior al 60%. Dicha sensibilidad aumenta un 10% si el examen se hace con

fluorescencia bajo luz ultravioleta y un 10-30% si el esputo se somete a

filtración, centrifugación prolongada, sedimentación en lejía, etc. (16). Así pues,

en los pacientes con infección por el VIH es preciso realizar broncoscopias con

mayor frecuencia para, con los exámenes microscópicos y cultivos de las

secreciones bronquiales y del lavado broncoalveolar obtenidos mediante la

misma, intentar llegar al diagnóstico. La broncoscopia, que puede servir

también para tomar biopsias bronquiales y transbronquiales, debe realizarse

siempre que los exámenes de esputo hayan sido negativos y persista una alta

sospecha de TB pulmonar.

Para el diagnóstico de TB extra-pulmonar debe intentarse, siempre que

sea posible, la obtención de muestras biológicas y/o de biopsias tisulares, en

todas las cuales se realizarán tinciones de Ziehl-Nielsen para investigar la


presencia de BAAR y cultivos en medios específicos para micobacterias.

Respecto a las biopsias, ya se ha comentado anteriormente que en los

pacientes con inmunodepresión más profunda pueden estar ausentes los

granulomas. En determinadas muestras biológicas extra-pulmonares, tales

como LCR, pericárdico y pleural, en las que los exámenes microscópicos

habitualmente resultan negativos y en las que se requiere un diagnóstico

rápido, puede ser muy útil la detección de M. tuberculosis por amplificación de

ácidos nucléicos del mismo mediante la reacción en cadena de la polimerasa

(PCR), que tiene una especificidad del 98% (20).

Pruebas de la tuberculina y de liberación de interferón-gamma

Sirven para establecer la existencia de infección tuberculosa latente

(ILT) así como para apoyar el diagnóstico de TB activa. Por ello, se recomienda

realizar una de dichas pruebas en todos los pacientes con infección por el VIH

(21-23). La American Thoracic Society (ATS) considera que la prueba de la

tuberculina es positiva en los pacientes con infección por el VIH cuando su

induración es mayor de 5 mm y en la población general sin otros factores de

riesgo cuando es mayor de 15 mm, dado el elevado riesgo que tienen aquéllos

de desarrollar TB activa (21). En España se considera que en los pacientes con

infección por el VIH y en los que presentan otros tipos de inmunodepresión

celular la prueba de la tuberculina es positiva ante una induración de cualquier

tamaño, mientras que en la población general se considera como tal a una

induración igual o mayor de 5 mm (22). No obstante, como se ha señalado

previamente, los pacientes con inmunodeficiencia celular avanzada pueden ser

incapaces de tener una respuesta cutánea de hipersensibilidad retardada frente

a los antígenos de recuerdo (anergia cutánea), entre los que se incluye la


tuberculina. Por tanto, en los pacientes con infección por el VIH una prueba de

la tuberculina negativa no descarta la existencia de ITL (falsos negativos). Con

el fin de diferenciar a los pacientes que realmente no tienen una ITL de los

falsos negativos se recomendaba hace años efectuar pruebas de anergia

cutánea con diversos antígenos (toxoide tetánico, candidina, parotiditis, etc.),

ya que los individuos anérgicos deben tener todas las citadas pruebas, y no

solo la tuberculina, negativas. No obstante, actualmente no se recomienda la

realización de tales pruebas (23), ya que diversos estudios han mostrado que son

poco fiables y que carecen de utilidad clínica, pues la quimioprofilaxis

antituberculosa no aporta ningún beneficio en dichos pacientes y menos aún si

realizan TAR. Cuando es negativa, la prueba de la tuberculina debe repetirse en

personas de zonas con alto riesgo de transmisión de TB activa (21-23).

En los últimos años se han desarrollado dos métodos IGRA (Interferon- Gamma

Release Assais): ELISA (QuantiFERON-Gold-in-tube Test®) y ELISPOT (T-

SPOT-TB Test®), que detectan la secreción de interferón-γ por las células

mononucleares de la sangre periférica inducida por antígenos específicos de M.

tuberculosis (20). Dichos métodos son más específicos (98%) y sensibles que la

prueba de la tuberculina para detectar ITL, ya que evitan tanto los falsos positivos

debidos a la BCG y a las micobacterias ambientales como los falsos negativos

provocados por el fenómeno de la anergia cutánea, ya que no se ven afectados

por la depleción de linfocitos CD4+ (20). Sin embargo, sus datos en pacientes

infectados por el VIH son aún limitados, por lo que, pese a haber demostrado una

mayor sensibilidad (78-90%) que la prueba de la tuberculina cuando la cifra de

linfocitos CD4+ es inferior a 300 células/µL, aún no se consideran el estándar de

oro para el diagnóstico de la ILT como en la población general (20,22,24). Los

datos de un meta-análisis reciente muestran que los métodos IGRA tienen una


capacidad similar a la prueba de la tuberculina para identificar individuos VIH-

positivos con ITL, por lo que sus autores concluyen que la decisión de usar una

u otros debe basarse en protocolos locales y en consideraciones de recursos y

logísticas (25). En España, el panel de expertos de GEIM, SEIMC y SEPAR

aconseja usar ambas pruebas, tuberculina e IGRA, en el cribado de la TB en

personas con infección por el VIH, excepto en las que tienen una cifra de

linfocitos CD4+ inferior a 200 células/µL, en las que recomienda usar sólo un

método IGRA (26).

En los pacientes con infección por el VIH;

• La rentabilidad diagnóstica de la microscopía de esputo es baja, por lo que hay que recurrir con mayor frecuencia a pruebas invasoras para obtención de muestras respiratorias.

• Ante la sospecha de TB extrapulmonar deben obtenerse muestras biológicas y/o biopsias en las que realizar tinciones de Ziehl-Nielsen y cultivos específicos de micobacterias.

• En el LCR y los fluidos serosos es muy útil la realización de una PCR para M. Tuberculosis, pues los cultivos de micobacterias suelen ser sistemáticamente negativos en ellos.

• La prueba de la tuberculina se considera positiva cuando hay una induración cutánea de 5 mm o más.

• Ante una inmunodepresión celular avanzada, una prueba de la tuberculina negativa no descarta la existencia de ITL, ya que tal negatividad puede deberse a anergia (falso negativo).

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS ACTIVA

Sus fundamentos y objetivos son idénticos a los del tratamiento de las

personas no infectadas por el VIH y las pautas estándares tiene la misma eficacia


que en éstas, por lo que son también las utilizadas. No obstante, conviene

comentar los siguientes aspectos del tratamiento:

1º) Número de fármacos: Como en los pacientes VIH-negativos el

tratamiento de la TB debe efectuarse con fármacos antituberculosos de primera

línea (27,28). La utilización de tres (INH, rifampicina [RFP] y pirazinamida [PZ]) o

cuatro (los tres anteriores más etambutol [ETB] o estreptomicina) de dichos

fármacos se basa en la tasa de resistencia primaria frente a la INH del área

geográfica donde vive el paciente. Así cuando ésta sea inferior al 4% puede

usarse una pauta de tres fármacos y cuando sea igual o mayor al 4% o

desconocida se aconseja una de cuatro fármacos (27,28). La guía de GESIDA

recomienda iniciar el tratamiento de la TB con cuatro fármacos, pudiéndose

suspender la administración de ETB si se demuestra la sensibilidad de la cepa

(28). Además, debe administrarse vitamina B6 a dosis de 25-50 mg/día ó 300

mg/semana. Solo en el caso de que sea absolutamente imprescindible el uso de

inhibidores de la proteasa (IP) en el TAR y, por tanto, sea imposible utilizar RFP,

ésta puede sustituirse por rifabutina, ajustando la dosis en función de sus

concentraciones plasmáticas y supervisando directamente su toma (28). No

existen datos suficientes acerca de la eficacia de rifapentina ni de moxifloxacino,

que ha deparado buenos resultados en tuberculosos sin infección por el VIH.

2º) Duración: Hasta fechas recientes se aconsejaba mantener el

tratamiento antituberculoso durante nueve meses en los pacientes con infección

por el VIH frente a seis meses en los individuos VIH-negativos, pero actualmente,

en base a los resultados de varios estudios y un meta-análisis, que han mostrado

que tanto las tasas de respuesta al tratamiento antituberculoso como las de

recidiva de la TB en los pacientes que realizan TAR son similares con ambas

pautas de tratamiento (27), se recomienda mantenerlo solo seis meses (27,28),


excepto en pacientes que: a) mantengan los cultivos positivos tras dos meses de

tratamiento, siempre que se haya descartado resistencia farmacológica; b) no

puedan asegurar la toma de todas las dosis; c) presenten cifras de linfocitos CD4+

inferiores a 100 células/µL; y d) tengan TB con afectación del SNC u ósea

(27,28). En los pacientes que, por cualquier motivo, no puedan tomar INH o RFP,

la duración del tratamiento debe prolongarse de 12 a 18 meses. Por último, en el

caso de TB pericárdica o meníngea deben añadirse corticoides (6,27,28).

3º) Forma de administración: Aunque las directrices de la

ATS/CDC/IDSA recomiendan tanto la pauta de administración diaria como la

intermitente de tres días a la semana (excepto en pacientes con menos de 100

linfocitos CD4+/μL) (27), la guía de GESIDA solo recomienda la administración

diaria, al menos durante la fase de inducción, en todos los pacientes (28),

basándose para ello en que las tasas de recidiva de la TB en los pacientes con

infección por el VIH son más altas en los que realizan pautas intermitentes (29).

Ambas guías recomiendan administrar el tratamiento antituberculoso en

formulaciones que contengan combinaciones a dosis fijas de los fármacos de

primera línea, pues con ello se facilita el cumplimiento y se evitan errores y

monoterapias encubiertas que conllevan al desarrollo de resistencia adquirida

(27,28).

4º) Seguimiento: Es muy importante que, además de revisar al paciente

con frecuencia para investigar el cumplimiento terapéutico y detectar posibles

efectos adversos, se realicen periódicamente controles microbiológicos y

radiográficos. La primera revisión debe efectuarse a las dos semanas del inicio

del tratamiento, continuando luego con una revisión mensual hasta comprobar la

estabilidad clínica del paciente, a partir de lo cual se harán cada dos meses. Se

deben cursar baciloscopias y cultivos de esputo para M. tuberculosis en cada una


de las revisiones hasta constatar la negatividad de los mismos en dos muestras

consecutivas o hasta que cese la expectoración del paciente. Igualmente, en

cada revisión debe investigarse la existencia de una eventual toxicidad hepática o

hematológica (28).

Tuberculosis multirresistente (TB-MDR) y con resistencia extensa (TB-XDR)

La TB-MDR, que es la que al menos presenta resistencia a rifampicina e

isoniacida, tiene una alta mortalidad y constituye una epidemia emergente que

afecta a un gran número de países de todas las regiones del mundo (30,31). Los

retrasos en el diagnóstico, los tratamientos inadecuados, la ausencia de medidas

para evitar el contagio, como el aislamiento de los pacientes con TB activa, son

sus principales factores favorecedores (30,31). Sin embargo, no se ha observado

asociación entre la TB-MDR y la infección por el VIH (30). La TB-XDR, que,

además de a RFP e INH, presenta también resistencia a cualquier

fluoroquinolona y al menos a uno de los tres fármacos antituberculosos

inyectables de segunda línea (amikacina, kanamicina y capreomicina) (30), se ha

observado en numerosos países, en algunos de ellos en forma de amplios brotes

nosocomiales (30-32). Puesto que la TB-XDR es una consecuencia del manejo

inadecuado de la TB-MDR y tiene una mortalidad cercana al 100% en los

pacientes infectados por el VIH (30,32), el tratamiento de ésta, que a menudo es

la última posibilidad de curación y supervivencia para el paciente, debe realizarse

siempre por un experto y supervisarse directamente su cumplimiento (27).


Problemas derivados del tratamiento simultáneo de TB e infección por VIH

Son básicamente tres: las interacciones entre fármacos antituberculosos y

antirretrovirales, la mayor frecuencia y superposición de efectos tóxicos y la

elección del momento más adecuado para iniciar el TAR (33-35).

1º) Interacciones: La RFP, que es un inductor muy potente del sistema

enzimático CYPA3, y la rifabutina que es inductor a la vez que sustrato del

mismo, tienen interacciones farmacológicas relevantes con los IP y los ITINN,

todos los cuales se metabolizan por esta vía. Así, por ejemplo, RFP reduce en un

75-95% las concentraciones plasmáticas de IP. Por ello, junto a RFP no puede

administrarse ningún IP y los ITINN requieren ajustes de dosis (34). Rifabutina es

una alternativa a la RFP para usar junto con los IP, pero para ello hay que ajustar

su dosis y administrarla sólo dos veces por semana, lo cual, junto a que depende

por completo de la toma adecuada de los antirretrovirales para alcanzar

concentraciones terapéuticas y de que aumenta la complejidad del tratamiento

antituberculoso al impedir la utilización de coformulaciones a dosis fijas, la

convierte en un fármaco menos fiable que la RFP (27). Por ello, siempre que sea

posible, es mejor mantener la pauta antituberculosa estándar y usar efavirenz

(EFV), a dosis de 600 mg/día, o, en su defecto, raltegravir (RAL a dosis de 800

mg/12h, aunque se ha demostrado que la dosis estándar de 400 mg/12h también

es eficaz, o nevirapina (NVP) a las dosis habituales (27,36,37). El uso de

maraviroc, a dosis de 600 mg/12 horas, solo se recomienda en situaciones

especiales en las que no se puede utilizar ninguno de los fármacos anteriores. No

deben usarse etravirina, rilpivirina, elvitegravir, ni tampoco el potenciador

cobicistat, que es un potente inhibidor del CYP3A4 (27).


2º) Toxicidad: Los pacientes con infección por el VIH, y en particular los

que realizan TARGA, presentan efectos adversos de los fármacos

antituberculosos (neuropatía periférica, trastornos digestivos, erupciones

cutáneas, hepatitis, etc.), con mayor frecuencia que los no coinfectados (33,34),

debido a la suma y superposición de los de ambos tratamientos. Aunque el

manejo clínico de los mismos no difiere del de los que presentan los individuos

sin infección por el VIH, un problema adicional es identificar cuál es el fármaco

causante de la toxicidad que presenta el paciente, pues muchos de dichos

efectos pueden ser provocados tanto por los tuberculostáticos como por los

antirretrovirales.

3º) Reacciones paradójicas al tratamiento (RPT): Se denomina así al

empeoramiento clínico o radiológico de las lesiones tuberculosas preexistentes

o al desarrollo de otras nuevas, que ocurren tras la instauración del tratamiento

antituberculoso, pese a la correcta realización del mismo (6,8,33,34,38,39). Las

RPT son más frecuentes en los pacientes con infección por el VIH y muy

especialmente en los muy inmunodeprimidos (menos de 100 linfocitos

CD4+/μL), que generalmente han iniciado el TARGA durante las seis semanas

precedentes (33,34,38,39) y constituyen una manifestación de la reconstitución

inmune inducida por éste. Así pues, existen dos formas de RPT en pacientes

con infección por el VIH: 1ª) la RPT propiamente dicha, que ocurre en

pacientes que no realizan TAR, y 2ª) el síndrome inflamatorio de reconstitución

inmune por TB (SIRI-TB), que acaece tras la instauración del TAR. Con el fin

de facilitar la estandarización del diagnóstico del SIRI-TB y la comparabilidad

de los estudios sobre el mismo, la International Network for the Study of HIV-

associated IRIS ha elaborado un documento de consenso para la definición de

caso de SIRI-TB (40). El espectro clínico de la RPT y del SIRI-TB es


potencialmente el mismo que el de la TB y sus manifestaciones más frecuentes

son: fiebre, aumento del tamaño o aparición de adenopatías periféricas o

torácicas, empeoramiento de las lesiones pulmonares preexistentes, derrame

pleural, hepatitis, tuberculomas en el SNC, abscesos de partes blandas, etc.

(33,34,38,39). Es característico que los pacientes con RPT que previamente

tenían la prueba de la tuberculina negativa presenten una positivización de la

misma y que los cultivos para micobacterias sean negativos, a pesar de que en

las tinciones de Ziehl-Nielsen se visualicen BAAR (33,38). El diagnóstico de

RPT/SIRI-TB, que debe sospecharse ante cualquiera de las mencionadas

manifestaciones en pacientes con profunda inmunodepresión en quienes el

TARGA induce una rápida caída de la carga viral y un incremento de la cifra de

CD4+ (6,34,38,39), es exclusivamente clínico y se realiza por exclusión. Deben

diferenciarse del empeoramiento de la TB debido al desarrollo de resistencia a

los fármacos antituberculosos, de las reacciones de hipersensibilidad frente a

éstos y de las infecciones oportunistas y las neoplasias que pueden causar

cuadros clínicos similares (6,34,38). Ante la aparición de una RPT no debe

interrumpirse el tratamiento antituberculoso ni el TAR, ni tampoco añadirse más

fármacos antituberculosos. En los casos de moderada intensidad pueden

usarse antiinflamatorios no-esteroideos y en los más graves corticoides en

pautas cortas (6,33,34,38,39) o, incluso, talidomida cuando no haya respuesta

a los corticoides.

7º) ¿Cuál es el momento más adecuado para iniciar el TAR?: El tratamiento

de la TB tiene siempre prioridad sobre el TAR (27,34). La realización

simultánea de TAR y tratamiento antituberculoso tiene “pros” y “contras”. Entre

los primeros cabe destacar que en los pacientes muy inmunodeprimidos, si no

se instaura el TAR, el riesgo de eventos oportunistas y de muerte es muy


elevado. En el lado opuesto, el TAR aumenta considerablemente las

posibilidades de que se desarrolle toxicidad (con el problema adicional de

identificar el fármaco causante de la misma) y, aún más, de que aparezca una

RPT en el contexto de un SIRI-TB. En los últimos años los resultados de

diversos ensayos clínicos aleatorizados diseñados específicamente para

resolver este dilema han demostrado que iniciar el TAR durante la realización

del tratamiento antituberculoso reduce el riesgo de muerte en los pacientes con

infección por el VIH y que especialmente en los que tienen una cifra de

linfocitos CD4 inferior a 50 células/µL la mortalidad es significativamente menor

si aquél se comienza durante las primeras cuatro semanas de tratamiento

antituberculoso que si se hace más tarde, así como que este inicio precoz del

TAR se asocia con un mayor riesgo de SIRI-TB (41-45). Pero este beneficio del

inicio precoz del TAR sobre la mortalidad no se ha observado en un ensayo

clínico de pacientes con meningitis tuberculosa (46), aunque los resultados de

este estudio efectuado en Vietnam probablemente no sean extrapolables a

otros ámbitos por el contexto (recursos sanitarios limitados) y las circunstancias

(pacientes en situación muy grave y con inicio muy tardío del tratamiento

antituberculoso) en que fue efectuado.

En base a todos estos datos, actualmente se recomienda iniciar siempre

el TAR durante el tratamiento de la TB, si bien el momento de hacerlo varía en

función del grado de inmunodepresión del paciente: a) si la cifra de linfocitos

CD4+ es inferior a 50 células/μL, se recomienda iniciar el TAR dos semanas

después de haber comenzado el tratamiento de la TB, una vez comprobada la

tolerabilidad de éste; b) si la cifra de linfocitos CD4+ es superior a 50/μL se

recomienda empezar el TAR una vez que finalicen las primeras ocho semanas

de la fase de inducciσn del tratamiento antituberculoso (27). Aunque no existen


datos fehacientes respecto al inicio del TAR en la meningitis tuberculosa, se

recomiendan las mismas reglas anteriores (27). Los pacientes que desarrollen

TB mientras realizan TAR, deben continuar éste, aunque con las

modificaciones oportunas para compatibilizarlo con el de la TB.

Para el tratamiento de la TB-MDR y la TB-XRD en los pacientes con

infección por el VIH, que, debido a su complejidad, requiere ser efectuado o

supervisado por un clínico experto, se remite al lector a la guía de GESIDA-

PNS sobre tratamiento de la tuberculosis en pacientes con infección por VIH y

TB (27).

El tratamiento de la TB en los pacientes con infección por el VIH:

• Consta de los mismos fármacos y el mismo número de ellos que en las personas VIH-negativas.

• Puede tener una duración de 6 meses, excepto en los pacientes con las siguientes circunstancias, en los que se prolongará 9 meses:

− Positividad de los cultivos a los dos meses de tratamiento.

− Imposibilidad de asegurar la toma de todas las dosis.

− Cifra de linfocitos CD4+ inferior a 100 células/µL.

− TB del SNC u ósea.

• Debe administrase diariamente y en coformulaciones a dosis fijas de fármacos, para facilitar su cumplimiento.

• Debe acompañarse de controles microbiológicos y radiológicos.

• Plantea problemas añadidos cuando se administra con antirretrovirales:

− Interacciones relevantes con IP e ITINN.

− Mayor frecuencia de efectos adversos.

− Mayor frecuencia de reacciones paradójicas y SIRI.

• Uno de los objetivos constantes del mismo debe ser evitar el desarrollo de TB multirresistente o con resistencia extensa.


TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE

El tratamiento de la ILT o quimioprofilaxis de la TB está indicado en dos

grupos de pacientes infectados por el VIH: 1º) los que tienen una prueba de la

tuberculina positiva y 2º) los que han estado en estrecho contacto con una

persona bacilífera (21-23). No obstante, puede considerarse también su

realización en los pacientes anérgicos que previamente hayan tenido una prueba

de la tuberculina positiva y en los que hayan estado recluidos durante un tiempo

prolongado en centros penitenciarios sin recibir profilaxis adecuada (21,23). En

cualquier caso, antes de iniciar la quimioprofilaxis es imprescindible descartar la

existencia de TB activa mediante una evaluación clínica y radiográfica. En el caso

de que dicha evaluación genere algún tipo de duda, deben realizarse también

estudios microbiológicos (23). Un estudio realizado en España por la Cohorte

VACH ha mostrado que el tratamiento de la ILT es eficaz para prevenir la

enfermedad tuberculosa en pacientes con infección por el VIH, especialmente

en los que tienen la prueba de la tuberculina positiva, pues la incidencia de TB

en los pacientes tuberculin-positivos que no recibieron tratamiento para la ITL

fue tres veces mayor (6 casos/100 personas-año) que en los que sí lo

realizaron (1,75 cases/100 personas-año)(47). Un meta-análisis de ensayos

clínicos sobre tratamiento de la ILT con INH ha confirmado que esta

intervención es muy eficaz, sobre todo en los pacientes con la prueba de la

tuberculina positiva (48), en los que un estudio brasileño ha reportado que la

quimioprofilaxis con INH reduce el riesgo de desarrollar TB un 83% (0,53 vs.

6,52 casos por 100 personas-año [hazard ratio ajustado: 0,17; IC 95%: 0,11–

0,25] durante más de 7 años (49). Pese a ello, un estudio de la CORIS ha

mostrado que en España solo se prescribió tratamiento de la ILT a 62,7% de

los pacientes que tenían indicación de hacerlo, de los cuales el 57,4% lo


completó, el 32% lo abandonó y el 5,7% lo interrumpió por efectos adversos,

todo lo cual, dada la gran eficacia de esta intervención, aboga por la necesidad

de conocer y evitar las barreras que impiden su realización (50). Voces muy

autorizadas propugnan la realización de quimioprofilaxis combinada con INH y

trimetroprin-sulfametoxazol en los pacientes con infección por el VIH de países

con escasos recursos económicos, en los que habitualmente suele iniciarse

tarde el TAR, y reclaman la fabricación de formulaciones que incluyan ambos

fármacos en un solo comprimido (51).

Diversas pautas de quimioprofilaxis, entre las que se incluyen las de

INH, administrada a diario o dos días a la semana durante 6-12 meses, las de

INH con RFP durante tres meses y las de RFP con PZ, administradas a diario o

en día alternos durante dos o tres meses, han resultado eficaces para prevenir

el desarrollo de TB activa en numerosos ensayos clínicos aleatorizados. No

obstante, en la práctica clínica se han comunicado casos de hepatotoxicidad

grave con la pautas de RFP más PZ, motivo por el cual diversas directrices

recomiendan no utilizarlas (21). En la Tabla 3 se muestran las pautas

recomendadas como preferentes y alternativas por las directrices de la

ATS/CDC/IDSA y de GESIDA de profilaxis de infecciones oportunistas (21,23).

Un estudio de cohorte taiwanés ha revelado que el riesgo de recurrencias es

significativamente menor cuando la INH se administra durante 9-12 meses que

cuando este tiempo es menor (52) y otro de la OMS ha reportado que, en

comparación con la pauta de seis meses, en los países con alta prevalencia de

TB y VIH, el mantenimiento de la profilaxis con INH durante al menos 36 meses

reduce significativamente el riesgo de desarrollar TB (53).

En caso de no poder usar INH por resistencia, intolerabilidad o toxicidad, puede

administrarse RFP sola durante cuatro meses (21), que en un meta-análisis de


estudios efectuados en pacientes no infectados por el VIH se ha asociado a un

menor riesgo de abandono y de hepatotoxicidad (54). Para los casos que han

tenido contacto con pacientes que tienen una TB-MDR no existen

recomendaciones firmemente establecidas, aunque se considera que una

combinación de PZ con ETB u ofloxacino, administrada durante 12 meses, puede

ser eficaz en la mayoría de ellos.


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2016; 30:797-801.


54. Ziakas PD, Mylonakis E. 4 months of rifampin compared with 9 months of

isoniazid for the management of latent tuberculosis infection: a meta-

analysis and cos-effectiveness study that focuses on compliance and liver

toxicity. Clin Infect Dis 2009; 49:1883-1889.


Tabla 1. Características clínicas de la tuberculosis en pacientes con

infección por el VIH según el grado de inmunodepresión (Tomada de

Lozano, F. [8].

Inmunodepresión leve o moderada

Inmunodepresión avanzada

Localización más frecuente Pulmonar Extrapulmonar o diseminada

Presentación clínica Típica Atípica (a menudo FOD)

Presentación radiológica Típica de TB post-primaria Atípica

Reacción a la tuberculina Positiva Más frecuentemente negativa

Evolución clínica/Pronóstico Más favorable Peor

FOD: Fiebre de origen desconocido


Tabla 2. Diferencias entre las manifestaciones clínicas de la

tuberculosis y las de la enfermedad por Mycobacterium avium

complex en pacientes infectados por el VIH [Tomada de Lozano, F. [8].

Tuberculosis Enfermedad por MAC

Aparición Con cualquier cifra de CD4+ Con menos de 100 CD4+/µL

Afectación torácica Según cifra de CD4+. Adenitis

con necrosis muy común.

Infiltrado intersticial. Adenitis

infrecuente y sin necrosis.

Derrame pleural Relativamente frecuente Raro

Adenitis periférica Frecuente y dolorosa Rara e indolora

Afectación abdominal Abscesos viscerales y

adenopatías con necrosis

Hepatomegalia sin abscesos y

adenopatías sin necrosis

Micobacteriemia Frecuente Muy frecuente

Aislamiento en heces Raro y solo en pacientes

bacilíferos

Frecuente, incluso si no se

observan BAAR en esputo

MAC: Mycobacterium avium complex

BAAR: Bacilos ácido-alcohol resistentes


Tabla 3. Pautas de quimioprofilaxis antituberculosa recomendadas por las

directrices de ATS/CDC y las de GESIDA (21,23).

ATS/CDC/IDSA (EE. UU.) GESIDA/PNS (España)

Preferidas:

- INH: 300mg/día, 9 meses

Preferidas:

- INH: 300 mg/día, 9 meses

- INH 300 mg/día + RFM 600 mg/día, 3

meses

Alternativas:

- INH: 900 mg: 2 veces por semana, 9

meses

- RFM: 600 mg/día + PZA: 1200 mg/d, 2

meses*

- RFM: 600 mg/día, 4 meses* &

Alternativas:

- INH: 900 mg: 2 veces por semana, 9

meses

- RFM: 600 mg/día, 4 meses* &

INH: Isoniacida. RFM: Rifampicina. PZA: Pirazinamida * El uso conjunto de rifampicina e inhibidores de la proteasa está contraindicado por interacciones farmacológicas relevantes (ver apartado correspondiente y la Tabla 5). En estos casos puede sustituirse por rifabutina, ajustando la dosis de la misma. & Indicada en individuos que han tenido contacto con enfermos de TB resistentes a isoniacida y que no toleran la pirazinamida.

TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH ... · en los individuos con infección por el...

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