TUBERCULOSIS EN MENORES DE 18 AÑOS María Cristina Cerqueiro Médica Pediatra Tisioneumonóloga...
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TUBERCULOSIS EN MENORES DE 18 AÑOS
María Cristina CerqueiroMédica Pediatra Tisioneumonóloga
Sección Tuberculosis [email protected]
Jornadas Rioplatenses de Medicina Respiratoria. Simposio Tuberculosis Enfoques específicos
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”, Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS), con base en los datos de los Programas de Control de las 24 Jurisdicciones del país
44,6% de los casos entre 15 y 34 años
849 casos pediátricos y 857 casos en adolescentes (20%)
9018 casos Tasa 21,3/100.0009018 casos Tasa 21,3/100.000
DIFICULTADES DIAGNOSTICAS: Quien? Cómo? Cuando?
Relacionadas con: Las características del huésped edad, estado
inmunitario, nutrición, etc. La metodología diagnóstica por criterios de
probabilidad La interpretación de los estudios realizados La severidad y/o diagnósticos diferenciales de
la enfermedad en su forma de presentación La demora en la confirmación, en la consulta
y/o resultados de los estudios solicitados
Diagnóstico de Exposición e Infección
DIAGNOSTICO
EXPOSICION CONTROL DE FOCO (ESTUDIO DE CONTACTOS)
INFECCION REACCION DE MANTOUX CON PPD.
MCC
Estudio Convencional de Contactos
Recreación Reunión
Vivienda
◊ Estudiar siempre
CONTACTO: Individuo que estuvo en la misma habitación cerrada con la fuente, durante el período sintomático ó los 3 meses precedentes al primer esputo o cultivo +
Etkind En Reichman (1993)
◊
MCCTrabajo y escuela
DIAGNÓSTICO DE INFECCION LATENTEPruebas tuberculínicas: S:85%,E:86% Ensayos de liberación de interferón gamma (IGRAs): Más específicos
•QuantiferonQuantiferon y •T-SpotT-Spot
Ambos tienen bajo rendimiento en pacientes con CD4+ menores de 100 céls/µL y en niños menores de 5 años (Mazurek GH MMWR, 2010 / 59(RR05);1-25).
MCC T HNRG
Quimioprofilaxis Quimioprofilaxis InIndicacionesdicaciones
MCC
DESCARTADA ENFERMEDAD:
Contacto con enfermo contagioso en < Contacto con enfermo contagioso en < 16años16años
Hiperergia tuberculínica (PPD>10mm)Hiperergia tuberculínica (PPD>10mm) Viraje tuberculínico (ppdnegViraje tuberculínico (ppdneg→→ppd+ en ppd+ en
<2años)<2años) Tratamiento inmunosupresor o enfermedad Tratamiento inmunosupresor o enfermedad
anergizante con PPD>5mmanergizante con PPD>5mm
Isoniacida 10 mg/kg/d (dosis max 300mg)Isoniacida 10 mg/kg/d (dosis max 300mg)Durante 6 meses.Durante 6 meses.( 9m a 1 año en inmunocomprometidos)( 9m a 1 año en inmunocomprometidos)
Tiempos: Patogénesis
2 a 8 semanas2 a 8 semanas
6meses a años6meses a años
EXPOSICIONEXPOSICION
INFECCIONINFECCION
ENFERMEDADENFERMEDAD
MCC
Diseminación prealérgica
ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Cuándo Sospechar?
La TBC es una gran simuladora Todas las formas de presentación
pueden ser de comienzo agudo o insidioso
Lesiones graves pueden tener escasa repercusión clínica
La manifestación pulmonar es la más frecuente.
El compromiso extrapulmonar puede ser multifocal
La clínica es proteiforme, en pediatría un paciente asintomático puede estar enfermo.
MCC T HNRG
Distribución de 1433 casos según forma de TBC (HNRG) Siglo XXI
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Años
%P COMUN
P GRAVE
X PULM
PROMEDIO 106 CASOS ANUALES
MCC
Forma n %
P común 734 51
P grave 364 26
P-XP 103 7
XP 232 16
DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
¿QUE HACEMOS FRENTE A LAS DIFICULTADES DE AISLAMIENTO DEL BACILO?
DESARROLLAR MEJORES TECNICAS DE DETECCION
ESTUDIAR TODOS LOS MATERIALES DISPONIBLES
USAR CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ALTO VALOR PREDICTIVO
MCC
CRITERIOS DE DIAGNOSTICOCRITERIOS DE DIAGNOSTICO
HIPERERGIA TUBERCULINICAHIPERERGIA TUBERCULINICA ANTECEDENTES DE EXPOSICIONANTECEDENTES DE EXPOSICION RADIOLOGIA COMPATIBLE RADIOLOGIA COMPATIBLE BACTERIOLOGIA DIRECTA BACTERIOLOGIA DIRECTA
POSITIVA O HISTOLOGIAPOSITIVA O HISTOLOGIA CLINICA COMPATIBLE CLINICA COMPATIBLE RESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPIRICORESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPIRICO
2 o más de los siguientes:
CLINICA
CLINICA COMPATIBLE
Tos crónica OB persistente Neumonía de tórpida evolución Anemia refractaria al
tratamiento Peso estacionario En extrapulmonares
Síndrome febril prolongado Varios focos incluyendo pulmonar Lesiones inflamatorias crónicas Líquidos con proteínas altas
Falta de respuesta tratamiento inespecífico
MCC
74
tos
52
s im
preg
35
dif re
sp
32
algia
s
20
hipox
16
p pes
o
hemopt
0
20
40
60
80%
Síntomas grales
Signo-sintomatología en 216 ptes internadosFiebre
Síndrome de impregnación: astenia adinamia febrícula sudoración nocturna
INDICACION DE EXAMEN DE CONTENIDO CONTENIDO GASTRICOGASTRICO PARA CULTIVO DE M.
Pacientes sintomáticos respiratorios Pacientes con manifestación radiológica
pulmonar. Pacientes con TB extrapulmonar Menores de 7 añosSiempre que se pueda acceder al
Laboratorio Bacteriológico sin demoras
EXAMENES DE DIAGNOSTICO
GeneXpert MTB/Rif
Nuevo método molecular, diagnostica M. tuberculosis y resistencia a R en 2 hs. Alta sens. y especificidad para muestras BK +, menor para BK- Cultivo +. Auspiciado x OMS desde fines de 2010 como método de screening.
Costo: 17.000 USD + 37 USD/muestra+1000 USD/año mantenimiento.
Boheme CC. NEJM 2010
MCC T HNRG
Imágenes
EcografíaEcografía TACTAC RMNRMNTB TB pleuralpleural
TB TB ganglionaganglionarr
AbscesosAbscesosTB TB abdominaabdominall
TB pulmonarTB pulmonarEndobronquialEndobronquial
BronquiectasiaBronquiectasiass
CavidadesCavidadesTB pleuralTB pleuralTB meníngeaTB meníngea
NeurotuberculosisNeurotuberculosisAbscesos fríos PottAbscesos fríos PottPeripleuritisPeripleuritisOsteomielitis Osteomielitis crónicacrónica
MCC T HNRG Lighter Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009
SIGNOS
TUBERCULOSIS MODERADAMODERADA
Primoinfección recientePrimoinfección recienteInvestigar foco de contagio exhaustivamenteInvestigar foco de contagio exhaustivamenteAsintomática frecuenteAsintomática frecuenteBajo rescate bacteriológicoBajo rescate bacteriológico
MCC Tisiología HNRG
Forma pulmonar común Forma pulmonar común Contacto con bacilíferoContacto con bacilífero Síntomas o signos respiratorios Síntomas o signos respiratorios
persistentes que no remiten con persistentes que no remiten con tto adecuadotto adecuado
Peso estacionarioPeso estacionario
Cuándo Sospechar?
Complejo primarioAdenopatía hiliomediastinal con periadenitis y/o
signos de compresiónApertura de ángulo intertraqueobrónquico
MCC Tisiología HNRG
ISONIACIDA + RIFAMPICINA 6 mesesPIRAZINAMIDA 2 meses
Lactante con sibilancias persistentessin respuesta al tratamiento habitual
atelectasia crónica que no resuelve con tratamiento adecuado
adenopatia
NIÑA 6 AÑOS, ASINTOMATICA, CONVIVIENTE BACILIFERO PPD NEGATIVA INICIAL Y 12 MM A LOS 2 MESES
RX FIN DE TRATAMIENTO
TBC PRIMARIAPRIMARIA
RX INICIAL
EVOLUCIÓN
INICIAL 2MESES 6MESES
Diagnostico diferencial
timoneumonía
linfomaMCC Tisiología HNRG
Quiste broncogénico
CONCEPTOSCONCEPTOS
MCC T HNRG
LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD ESTA DETERMINADA POR :ESTA DETERMINADA POR :
EXTENSION LESIONAL EXTENSION LESIONAL
LOCALIZACIONLOCALIZACION
CARGA BACILARCARGA BACILAR
CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL NIÑOCAPACIDAD DE RESPUESTA DEL NIÑO
LA FORMA GRAVE PUEDE SER LA FORMA GRAVE PUEDE SER PAUCIBACILAR Y PAUCIBACILAR Y OLIGOSINTOMATICA OLIGOSINTOMATICA DIAGNOSTICO TARDIODIAGNOSTICO TARDIO
EXTENSION LESIONAL
MCC
PULMONAR GRAVEGRAVE
Puede ser primaria o posprimariaAlto rescate bacteriológicoEs indicación de internación en aislamientoInvestigar patologías asociadas
MCC Tisiología HNRG
Niña de 14 años Consultó por control de foco de la hermana de 15 años con TB bacilífera, Presentaba fiebre y pérdida de 7 kg de peso Cumplió 6 meses de tratamiento con control bacteriológico negativo Aumentó 9 kg de peso Espirometria normal
17 meses después:Control ambulatorio habitual asintomáticaEsporádicamente leve dolor dorsalCumpliendo 6 meses de QMP por contacto con la madre
Pulmonar gravegrave
PSEUDONEUMONICA ≈ neumonía necrotizante
MCCTHNRG
MCC
BRONCONEUMONIA
Pulmonar gravePSEUDOTUMORALPSEUDOTUMORAL
MCCTHNRG
Masa a ambos lados de una cisura (forma rara de diseminación tumoral)
•Colecciones de líquido pleural c/borde reforzado y multiloculado •Nódulos hipodensos con o sin refuerzo en los bordes (considerar
granuloma TBC)•Presencia de colecciones anormales de aire (no se ven en Rx)
Tomografía computadaTomografía computada: Sugiere origen inflamatorio o infeccioso
MILIA
R
MCCTHNRG
Siembra miliar tuberculosaSiembra miliar tuberculosa
HNRGT
Pulmonar
Pulmonar
PleuralPeritoneal
Tubérculos coroideos Granuloma tuberculoide
cutánea
CARGA BACILARCARGA BACILAR
Lesiones focales BAAR+
De reinfección o reactivación, sin ADPMas frecuente en segunda infancia y adolescenciaHabitualmente bacilífera y cavitariaLesiones extensas, bilaterales y con retracción
TBC Pulmonar ExtraprimariaExtraprimaria
MCCTHNRG
ISONIACIDA + RIFAMPICINA 9 mesesPIRAZINAMIDA + ETAMBUTOL 2 meses
PULMONAR GRAVE CAVITARIACAVITARIA
MCCTHNRG
Evolución
MCCTHNRG
inicial 3 meses 1 año
inicial 6 meses
Diagnóstico diferencial
Neumonía por adenovirus
FQP
Quistes pulmonares
Atelectasia persistente
Neumotórax
Derrame pleural masivo
MCC T HNRG
LOCALIZACIONLOCALIZACION
EXTRAPULMONARESEXTRAPULMONARES
Otras: (12%) ABDOMINAL (4%) PIEL (3%) PERICARDITIS (2%) OTICA (1%) OFTALMICA (1%) RENAL (1%)
MCC
EL 24% DE LAS FORMAS DE PRESENTACIÓN (N:341 CASOS)
Otras; 12OA; 8
NeuroTB; 19
PL; 30
Gang; 30
TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS PLEURALPLEURAL (N:108)(N:108)
Según PATOGENESIS:
MCC T HNRG
Lesión granulomatosa crónica Lesión granulomatosa crónica (Peripleuritis) (N: 10)(Peripleuritis) (N: 10)
Fístula broncopleural Fístula broncopleural (Empiema) (N:42)(Empiema) (N:42)Respuesta de Hipersensibilidad Respuesta de Hipersensibilidad
(Pleuresía) (N:56)(Pleuresía) (N:56)
TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS PLEURALPLEURAL
MCC T HNRG
Escolar con tos irritativa y fiebre de 1 semana
Lactante de 6 meses con deterioro del Lactante de 6 meses con deterioro del sensorio, convulsiones (Ingresa 2/9)sensorio, convulsiones (Ingresa 2/9)
Radiografía de tórax del ingresoMCCTHNRG
imagen en meséncefalo- imagen en meséncefalo- protuberancia del cerebro protuberancia del cerebro que realza con contrasteque realza con contraste
Otro caso
PPD: 0 mmContenidos gástricos y LCR: directos negativos.
3/9: Inicia tratamiento con 4 drogas antiTBC, corticoides y vit B6
MCCTHNRG
9 de octubre
Hna 2años ppd neg sintomática respiratoria y fiebre, inicia tto 9/10Madre PPD 23mm adelgazamiento,
dorsalgia.BAAR++ informado el 29/9 (27 días de internación de Milagros)
MCCTHNRG
Comportamiento de los criterios de diagnóstico
MILCAV
PLMNG
OAIMNU
SEdad prom(a) 4 12 11 5 10 7
Foco contagiante 70 67 60 50 34 75T evolución (d) 48 45 23 31 104 27
BCG 97 98 98 97 100 95PPD+ INICIAL 12 45 50 12 50 15Rx tx normal - - - 50 76 15Confirmación bacteriológica 81 88 85 72 94 55
T internación(d) 29 24 15 40 44 32Letalidad 14 3 0 19 3 9
MCC
DIFICULTADES DEL TRATAMIENTO:
EVIDENCIAS Existen pocos estudios en niños y los esquemas,
formulaciones y dosis se adaptan a los tratamientos en los adultos “Talle único”.
La absorción, interacciones y comorbilidades también se basan en los escasos estudios en adultos
Los mg/Kg/día utilizados resultan en concentraciones séricas menores a las eficaces en algunas drogas
El éxito del tto se evalúa con radiología y clínica y no hay estudios de seguimiento a largo plazo
MCCStop TB Department. A research agenda for chilhood TB WHO/HTM/TB/2007.381
MCC14
Casos de TBC en menores de 15 años notificados al PNCT, con bacteriología sensible o no investigado y resistente. Argentina. 2011-2013
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”, Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS), con base en datos del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis y de los Programas de Control de las 24 Jurisdicciones del país. Ministerio de Salud de la Nación, Argentina, 2013.
N= 2841
DR: N=24 (0,8%)
Conceptos
LA TRIADA HIPERERGIA TUBERCULINICA, HIPERERGIA TUBERCULINICA, RX TX COMPATIBLE Y CONTACTO CON RX TX COMPATIBLE Y CONTACTO CON FOCO BACILIFEROFOCO BACILIFERO CONSTITUYE EL ARGUMENTO DE MAYOR VALOR PREDICTIVO DE LA ENFERMEDAD TB
CUANDO NO DISPONEMOS DE ESTOS PARAMETROS Y LA SEVERIDAD DEL CUADRO LO REQUIERE DEBERIA INICIARSE UN TRATAMIENTO EMPIRICO HASTA REEVALUAR EL DIAGNOSTICO CON LOS RESULTADOS
MCCISONIACIDA + RIFAMPICINA 6 mesesPIRAZINAMIDA + ETAMBUTOL 2 meses
LetalidadLetalidad
TBC confirmada y fallecidos intratratamiento 23TBC confirmada y fallecidos intratratamiento 23Aún con radiografía de tórax normal o mínimo compromiso se aisló Mycobacterium tuberculosis en muestras respiratoriasCOMORBILIDADES COMORBILIDADES TOTAL INMUNOCOMPROMISO 69 %
NINGUNA 22% DESNUTRICION GRAVE 26% VIH 22% NEUROLOGICAS 17% CANCER 17% RESPIRATORIAS 13% REUMATOLOGICAS 4% CARDIOPATIAS CONGENITAS 4%
La letalidad atribuible a TBC (11ptes) fue significativamente más precoz (27 vs111días), en niños sin comorbilidades (64%), con signos neurológicos (73%) y no presentó relación con la edad
Formas de TBC en 23 muertes intratamiento
x pulm22%
pulm grave39%
pulm-xp39%
En 9 años se asistieron 1165 enfermos con TBC: Presentaron formas graves 526 casos (45%), falleciendo 36 (6,8%) durante el tratamiento.
RAFA: Experiencia en el RAFA: Experiencia en el HNRGHNRG
2009-2013: 459 casos; 87 RAFA87 RAFA (5,3%)
Hepatotoxicidad 42%, Hematológicas 21%, Intolerancia y dolor abdom 11%, Toxidermias 9%, Neurológicas 5%, Hiperuricemia 2%.
DRESS 8 (1,7% de los tratamientos) (10% de las RAFA) Promedio de edad 12 años y de tiempo de tratamiento cumplido 30 días.
Evolución: 2 muertes (25%), 3 (37%) no completaron tratamiento, 3 altasMCC
Tuberculosis Perinatal
MCC
Evaluar siempre a la embarazada, aun con síntomas inespecíficos
Las embarazadas no pueden recibir amino glucósidos inyectables
Estudiar la placenta Estudiar al recién nacido, incluyendo focos
profundos, como protocolo de sepsis Aplicar BCG No suspender la lactancia Iniciar tratamiento mientras se descarta la
enfermedad Continuar seguimiento en el primer año.
AÑOS 2000-2013: 125 pacientes <2meses Complicaciones de BCG 50 (40%)(1 IDP) Contacto-QMP 49 (39%) Enfermos perinatales 26 (21%)
125 / 4865 pacientes (2,6%) 26/ 1433 enfermos (2%)
10 moderadas 13 pulmonares graves 2 pulmonar-extrapulmonar 1 extrapulmonar
MCC
Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez
Pacientes Perinatales
Susceptibilidad a Infecciones por Mycobacterium en Inmunodeficiencias
Alta Intermedia BajaInmunodeficienci
a Combinada Severa (SCIDSCID)Enfermedad
Granulomatosa Crónica (EGCEGC)Susceptibilidad
mendeliana a las Mycobact (MSMDMSMD)
Linfocitopenia Linfocitopenia idiopáticaidiopática
Hiper IgM ligada al X (X-HIGM)
Hiper IgE (HIGEHIGE)Displasia
Ectodérmica Anhidrótica (EDA-IDEDA-ID)
Deficiencia de AC
Deficiencia de Complemento
Deficiencia en la adhesión
leucocitariaNeutropenia
Deficiencia MHC-I, IRAK-4Asplenia
MCC
22 pacientes Edad media 29 m (r: 3-228). En 10 se diagnosticó primero la
inmunodeficiencia 8 Enfermedad Granulomatosa Crónica 4 Inmunodeficiencia combinada 4 Defectos en la vía del IFNγ/IL12/IL23IL12RB1 2 Agammaglobulinemia ligada al X (XLA) 2 Hiper IgE 1 Hiper IgM
En 12 se diagnosticó primero la micobacteria 11 BCGosis 82% con compromiso pulmonar y linfático. 9 Tuberculosis 2 MOT.
Hospital de Niños Dr. Ricardo GutiérrezPacientes con comorbilidad IDP -
Mycobacterium
MCC
Recomendaciones: Sospechar la asociación TB –ID en forma
temprana, sin esperar la confirmación bacteriológica e inmunológica
Jerarquizar la búsqueda microbiológica en diversos materiales y reiterarla al sospechar recrudescencias.
Controlar toxicidad e interacciones medicamentosas, en relación al tratamiento prolongado.
Comprender la complejidad y la necesidad de recursos genuinos y del trabajo multidisciplinario para la atención de estos pacientes graves.
MCC
Tuberculosis en tratamientos con biológicos
Especial alerta los primeros 12 meses. Interrogatorio y examen físico exahustivo.
Riesgo promedio 12 veces más
Iniciar profilaxis con INH en los pacientes que presenten:
- PPD >5mm - Rx de tórax anormal compatible con TBC. - Antecedentes, contacto con la
enfermedad Nivel de evidencia II. Recomendación B.
MCC
Guías Argentinas de práctica clínica en el tratamiento de la AR .2008.Tubach F et al. Arthritis Rheum. 2009 60:1884-94
MCC
Biológicos
Experiencia en el HNRGExperiencia en el HNRG143 pts con AIJ recibieron tratamiento con 1 ó + anti TNFα: Etanercept 100, Infliximab 30 y Adalimumab 13 pts.
En el transcurso del tto en 4 pts se observó viraje tuberculínico (TBL) y en otros 3 enfermedad (TBE).
Todos eutróficos esquema de vacunación completo.
El tto biológico podría iniciarse 1 mes post inicio de QMP o en forma conjunta.
Se suspenderá el biológico si se sospecha TBC activa hasta que el Dx sea descartado.
Recomendaciones para Recomendaciones para la pesquisa de TB la pesquisa de TB AnualmenteAnualmente ante modificación de ante modificación de
terapia inmunosupresoraterapia inmunosupresora la aparición de medio la aparición de medio
epidemiológico positivoepidemiológico positivo la presencia de síntomas.la presencia de síntomas.
COMENTARIOS FINALES
Siempre es grave que un niño enferme de TB Rescatar el antecedente de contacto en la
anamnesis en toda consulta Sospechar TB siempre en:
adenopatía periférica indolora, Patrón miliar y/o cavidad pulmonar,
tumefación articular crónica, meningitis a líquido claro
Cultivar todos los materiales disponibles NOTIFICAR
MCC T HNRG
MCC
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!
TE TISIOLOGIA HNRG: 11 15 32 32 18 57TE TISIOLOGIA HNRG: 11 15 32 32 18 57011 4962 0325011 4962 0325
Cristina
Mario
Isabel