TUBERCULOSIS Diagnóstico, tratamiento y control

paulina.ramonda@redsalud.gov.cl5763736, 5763737

Pilares del Programa de TBC

Vacunación BCG Localización de casos Tratamiento Estudio de contactos

Vacunación BCG

Riesgo infección anual (RIA)> Se calcula por estudios de PPD en

poblaciones sin BCG 1 BCG permite acortar la RI

específica (celular o tardía) de >15 días a sólo 2 días

Impide bacilemia primaria y la TBC grave o diseminada en los niños

Localización de casosDr. Roberto Koch (1843-1910)

Tinción de Ziehl-Neelsen

TBC: Enf. Infecto-contagiosa

Producida por el M. tuberculosis, variedad humana

Afecta a individuos de cualquier edad A cualquier órgano de la economía El 70% de las veces es Pulmonar Sólo la forma Pulmonar es contagiosa

En una comunidad, el riesgo de infección depende del número de bacilíferos

…¿Y existe la tuberculosis?

Año 2007 se estima: 13,7 millones de casos prevalentes 9,27 millones de casos nuevos 1,3 millones de muertes por TBCWHO Global Tuberculosis Control: Epidemiology, Strategy, Financing. Switzerland,

2009.

Chile Tasa incidencia: 13,2/100.000Equivalente a: Cada día hábil se diagnostican 10 casos Cada día hábil fallece una persona de TBC

0

10

20

30

40

50

Tasas 42,2 37,1 35,1 29,9 26,5 26,1 25,9 23,7 21,5 20,1 17,7 18 17,5 16,6 15,9 14,2 14,2 13,7 13,6 13,2 12,8

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

INCIDENCIA TUBERCULOSIS: CASOS NUEVOS, TODAS LAS FORMAS CHILE, 1990 – 2010

TA

SA

S X

100

.000

7,8% anual

Tasa “Umbral Eliminación”

Tasa “Eliminación Avanzada”

3,7% anual

Programa de Control Programa de Control de la Tuberculosisde la Tuberculosis

Infección ≠ Enfermedad activa

Un paciente bacilífero infecta a 20 personas en dos años, de las cuales enferman dos.

Enferma el 10% Si no hubiere programa

(localización ni tratamiento de la TBC) la enfermedad se duplicaría cada dos años

¿Quiénes se enferman?

Causa necesaria = Infectado por bacilo de Koch (BAAR)

Causas componentes = Cada FR que tenga la persona

Causa suficiente Con ella ocurre “el todo” = Enfermo TBC

Factores de riesgo relacionado a las poblaciones

1º Población de riesgo = SR que consulta 60 veces más TBC

2º Población de riesgo = Contactos 50 veces más TBC 1 a 2% resulta enfermo =

1.000 a 2.000/100.000 habitantes 3º Población de riesgo = Poblaciones

cerradas (PPL Tasas 200 a 400/100.000)

Factores de Riesgo de TBC (Informe Mensual de Enfermería y Registro Nacional)

Los Sintomáticos Respiratorios (SR) El 1º grupo de riesgo Adultos mayores (AM) Diabéticos HIV/SIDA Extranjeros (países de alta prevalencia) Drogadictos en caletas Pueblos Originarios Personal de Salud SR EPOC en salas ERA BK: Una vez al año Algunas Unidades Vecinales… Indigentes, De Calle…

2º) Contactos intradomiciliarios de pacientes con TBC Pulmonar 3º) Poblaciones Cerradas. Hogares de ancianos, vagabundos en

hospederías, pacientes siquiátricos internos en sanatorios, cárceles… __________________________________________________

No olvide ofrecer la posibilidad de examen de VIH a todo paciente TBC

Síntomas y signos no específicos

EPOC = Tos crónica, Disnea Asma = Disnea, tos crónica NAC = Tos, fiebre, síndr. de

condensación TBC = SR (tos y expectoración>2

semanas)

Exámenes que mejor confirman una TBC = Bacteriología

Sensibilidad de BK = 70% 2BK = 83% Diagnostica a los bacilíferos (contagiosos) o con

riesgo de muerte Pesquisa cuando hay más de 5.000 o 10.000

bacilos / cc de expectoración Con el agregado del Cultivo de Koch

(a los 30 y 60 días) se diagnostica más del 90% de las TBC pulmonares…

La especificidad es cercana al 100%, por la casi ausencia de otras especies patógenas de micobactecterias que llegan a determinar enfermedad (o cuadros de micobacteriosis)

1º ejercicio

¿Cuál és la población asignada al establecimiento donde trabajo o estudio?

Basándome en tasa nacional de incidencia de TBC de 13/100.000 habitantes, ¿cuántos pacientes debería diagnosticar cada año en mi CES?

¿Y cuantos tratamos el año pasado?

Boletín ENO

Diagnóstico de tuberculosis

Actividades de localización de casos Solicite dos baciloscopías de pesquisa en

todo sintomático respiratorio (SR) que consulta

Tamizaje sube el diagnóstico de 30 a 70%

Recomendaciones para la toma de BK No requiere la firma ni el RUT del médico

Orden de examen bacteriológico con RUT del paciente y sin RUT del médico

TAMIZAJE: BK a SR Pretende encontrar la enfermedad,

en quien ni siquiera se sospecha que la tenga.

Si pide BK sólo en los que clínicamente se sospecha tuberculosis, diagnosticará el 30% de los casos.

Por tamizaje a SR el diagnóstico sube a 70%.

El Tamizaje diagnosticaría a todos los contagiosos

Al disminuir la demora diagnóstica, evitaría el mayor daño por la TBC y la mayor contagiosidad.

La muestra Expectoración:

Envase esta predefinido :Envase ideal:

•Boca ancha•Cierre hermético•De capacidad adecuada.•Tapa transparente.•Rotulables•Desechables

La muestra de expectoración

Debe estar rotulado con nombre , apellidos y RUT.

El rotulo debe estar por el costado, sellando el frasco.

¿Qué es una baciloscopía? Tinción de Ziehl-Neelsen. BK =

Frotis

Fluorescencia

Localización pasiva: Alta S y EBajo rendimiento del tamizaje

Solicitud de BK a los consultantes con SR Nº de BK de Diagnóstico tomadas/1000 consultas Meta Índice de pesquisa (IP): 50 BK/1000

Consultas

En Chile necesito tomar más de 200 BK de expectoración, para obtener una positiva

y 78 BK entre los contactos para encontrar un caso

Nº de BK por caso PositivoChile años 2000 – 2007

Nº B

k

0

50

100

150

200

250

Nº Bk 192 179 176 197 202 222 216 191

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

7 Buscan Más Encuentran Más

2 Buscan Más Encuentran Menos

12 Buscan Menos Encuentran Más

8 Buscan Menos Encuentran Menos

Proporción de Casos TBP BK+ y de BK Dg 2010/2009

Proporción de Casos TBP BK+ y de BK Dg 2010/2009

Sintomático respiratorio SRPersona con tos y expectoración

El riesgo relativo de padecer una TBC

es 60 veces mayor en los consultantes SR

que en la población general.

El 90% de los enfermos tuberculosos tienen SR y no tiene síntomas ni signos específicos.

Pero sólo a 1/3 de los SR se les solicita BK.

Sintomático Respiratorio (SR)

Los tosedores minimizan sus síntomas La mayoría fuman y se acostumbran a

la tos No tienen claro cuanto tiempo llevan

tosiendo Para los que consultan con síntomas

respiratorios (y no sólo por SR) se crea el Tamizaje con la baciloscopía

Tamizaje: “Estrategia Pasiva”

Busca mucho, para encontrar poco Pero ese positivo (+) se diagnostica

cuando nadie lo sospecha. Incluso sin pensar en TBC.

El tamizaje del SR debe ser independiente de su motivo de consulta.

El tamizaje del SR debe ser una acción permanente y no una campaña de BK

Otro motivo de consulta Los fumadores no consultan por sus

síntomas respiratorios (SR), lo consideran “la tos del fumador” o un “resfriado pegado” y la demora diagnóstica es de meses

(45% de más de dos meses, y de ese grupo el 35% es incluso de más de 6 meses)

El 50% de los bacilíferos ya estaba en control y no era la 1º vez que consultaba cuando se le diagnosticó la TBC.

2º Ejercicio

¿Cuantas consultas de morbilidad de adultos se hicieron el año pasado?

¿Cuántas BK se solicitaron en el año? Llegó a la meta de IP = 50BK/1.000

consultas 50/1.000 = 5/100

5% de los consultantes tienen tos y expectoración > 2 semanas

TBC Actualmente TBC no aumenta en número,

sino que los pacientes son peligrosos, porque pueden contagiar y morir.

Debe hacerse Pesquisa activa a los grupos de riesgo, según localización geográfica, poblaciones cerradas, completar siempre el estudio de los contactos…

¿Cómo es el mapa de la pobreza en mi territorio?

¿Cómo está su acceso a la salud?

Programa de Control Programa de Control de la Tuberculosisde la Tuberculosis

Tasa de Incidencia de TBC en Todas sus formas por Servicio de Salud, Chile 2009

05

1015202530354045

Cas

os n

uevo

s po

r 10

0.00

0 ha

b.

13,1

Baciloscopía1) Diag. Pesquisa en SR: 50 BK / 1000

consultas.2) Control mensual del Tratamiento antiTBC.

BK D(+): Unión covalente de derivados de la fucsina con el ácido micólico de la pared de la bacteria.

Además resiste la decoloración con alcohol y con ácido. ( BAAR )

Informe de BK de la OPS Negativa (-): No se encuentra BAAR en

100 campos Positiva (+): Menos de un BAAR/ campo

en promedio en 100 campos observados Positiva (++): Entre 1 a 10 BAAR por

campo, en promedio, en 50 campos observados

Positiva (+++): Más de 10 BAAR por campo, en 20 campos observados

Riesgo relativo de padecer una TBC

RR de TBC, es 60 veces mayor entre los consultantes sintomáticos respiratorios

Ese diabético infectado: ¿Bronquitis? Ese paciente con Neumonía Ese EPOC... ¿No tendrán TBC? ¡Los invito a descartar el diagnóstico!

Localización: Pesquisa TBC Baciloscopía (BK) no requiere la firma

del médico Énfasis en solicitud también por

Enfermera, kinesiólogos y alumnos La 1º muestra de pesquisa: Se tomaría

la BK en la consulta o en la sala, el día que se solicita.

La 2º muestra se toma al día siguiente

Solicitud de Cultivo de Koch En toda 1ª muestra de BK En RX sugerente de TBC En antecedente de hemoptisis En muestras de menores de 15 años En todas las muestras extra pulmonares En contactos de TBC bacilíferos En HIV (+) o SIDA En poblaciones cerradas En BK provenientes de servicios de urgencias TBC Cavitarias con BKD(+) aún al 2º mes En abandonos de tratamiento recuperados En probables fracasos. BK D(+) del 4º mes En probables recaídas

Cultivo en Medio Löwenstein-Jensen

Baciloscopía al Cultivo Más sensible y específica Aumenta el rendimiento de pesquisa en un 20% Es positiva cuando hay 500 a 1000 bacilos por cada

ml de desgarro BK D y C confirman casi el 90% de las TBC El 10% de las TBC son sólo C(+) El informe se hace en Nº de colonias El 60% de los cultivos tiene entre 1 y 9 colonias

Cultivo de micobacterias Siembra de la muestra en medio de

cultivo Lowenstein-Jensen:

Agregar Poblaciones de Riesgo en Órdenes de BK y en Notificaciones

Si dice que es: Se le hará en Lab.Población Cerrada: Hogares o Cárceles...

Baciloscopía BK D y Cultivo

Contactos TBC y niños:

BK D y C

Inmigrantes: BK D, C y Prueba Sensibilidad (PS)

Antes tratados (AT): Abandonos y recaídas:

BK D, C y PS

HIV(+)/SIDA: Anotar coinfección retroviral

Le harán BK D,C, PS y Tipificación

La solicitud de examen

Confirmación de la TBCLas TBC Confirmadas inician tratamiento en APS

Bacteriológica: Cultivo de Koch BK C (+) Baciloscopía al directo BK D (+)

Histológica: Biopsia Autopsia

Más del 80% de las TBC pueden diagnosticarse y tratarse en la APS

TBC Confirmadas por Cultivo de Koch o por Baciloscopías (BK D)

TBC VT o AT: por abandonos o por recaídas

TBC enviadas por el especialista: TBC Con biopsias (+) TBC Pulmonares con Cultivos de

expectoración de menos de 10 colonias TBC Sin confirmación (sc) TBC con esquemas de fracaso de tratamiento

Exámenes que sugieren TBC Radiografía de tórax:

Lo más sensible. En TBC paucibacilar

(Contactos, TBC EP, Miliar, TBC Infantil...) Poca especificidad

PPD Reacción de tuberculina Baja sensibilidad: ¿ Infectado o enfermo ? Baja especificidad: BCG

RX de Tórax No confirma sólo apoya al diagnóstico Sensibilidad cercana al 100%

Especialmente útil en TBC con BK (-) Permite ver lesiones que no se objetivan

en el examen físico Neumonitis o adenopatías hiliares

Ve la magnitud de la TBC Permite control de la evolución y

respuesta a tratamiento (Al inicio, al término y en caso de complicaciones)

RX Tórax en TBCNo espere la RX para pensar en TBC

Prácticamente siempre está alterada. (Sólo es normal en la granulia inicial y en la TBC bronquial)

No es específica: ¿Está activa la TBC? Recuerde que la RX no confirma TBC

RX de Tórax en TBC

85% zonas apicales y posteriores de los LS

El 10% de las veces el daño es basal(En DM, ancianos, HIV+ y embarazadas)

Imágenes con persistencia en el tiempo Movilidad radiológica Cura dejando cicatriz Evalúa el curso clínico (En semanas o

meses)

Lesiones más sugerentes de TBC en la RX de Tórax

Localización en zonas altas de pulmones.

Infiltrados acino-nodosos.

Nódulos pequeños.

Cavernas.

Fibrosis y retracciones localizadas.

Calcificaciones.

Tuberculosis Pulmonar

TBC Pulmonar Cavitaria

5 Estrategias “Stop TB” OMS

Voluntad Política de las naciones Diagnosticar la TBC con

Bacteriología Tratar la TBC con esquemas

normados o estandarizados Tratamiento supervisados y

observado, asegurado permanentemente y gratuito para todos

Supervisar y Evaluar los resultados

Objetivo del Tratamiento de Tuberculosis

Cortar la cadena

de transmisiónDisminuir los

focos de infección

Curar al enfermo y mejorar su calidad de vida

TRATAMIENTO

1. TRATAMIENTO GRATUITO para toda la población del País

2. TRATAMIENTO AMBULATORIO:Se realiza en todos los establecimientos de salud del país:

Consultorios Urbanos, Rurales. Postas y Estaciones Médico

Rurales Hospitales

3.- QUIMIOTERAPIA ABREVIADA. Normada (Manual de Organización y Normas Técnicas).

4.- TRATAMIENTO CONTROLADOEstrategia DOTS/ TAES, Tratamiento acortado y administrado bajo control directo del personal de salud estrictamente supervisado. Desde el año 1965 en adelante.

TRATAMIENTO DE LA TBC En la Atención Primaria (APS):

Predominantemente ambulatorio El buen trato al paciente asegura adhesividad

Supervisado (DOTS): Con sistema de rescate del inasistente Previene el abandono y el fracaso a

tratamiento, con resistencia a drogas Quimioterapia abreviada, según las Normas Gratuito para toda la población asignada,

no sólo la inscrita

Tratamiento de TBC: (DOTS)

Se da de acuerdo al tipo de TBC y según peso y edad. No cambiar las Normas para no perder la cohorte de ese tratamiento y para no favorecer la resistencia a drogas. VT: 1º = 2HRZE/4H2R2 (50DD y 32DB) AT: 2º = 1SHRZE/1HRPE/7H2R2E2

(25DD+25DD y 56DB) En APS de lunes a viernes Idealmente en una sola toma No exponer las BK ni medicamentos a la luz No olvide anotar correctamente en el tarjetón las dosis

Objetivos del Tratamiento en las Dos Fases

Primera Fase Diaria Intensiva: (DD)- Evita la muerte- Deja de ser contagiosos- Evita la resistencia y el fracaso- Habitualmente permite la reincorporación al trabajo

Segunda Fase o Dosis bisemanales (DB)- Fase prolongada: Impide la recaída

Historia Natural de la TBC Muere el 50 a 80% sin tratamiento

La mortalidad es mayor en los hombres

La mortalidad es mayor en las TBC Pulmonares

Cronicidad: 20% Curación espontánea: 10 a 25%

Resultados de los casos de TBC BK Directo (+)

Egreso Sin Tratamiento

Con Tratamiento

Tratamiento incompleto

Curados 10-15% 96% Menos de 60%

Crónicos 10-15%Ambos

20-30%

Fallecidos

70-80% 4% 10-15%

INICIAN EL 100% ELTRATAMIENTO

90% CURADOS

ABANDONOS < 5%

< 3 %

FALLECIDOS

< 1%

FRACASOS

TRASLADOS < 1%

METAS DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO

Evaluación Actividad de Tratamiento

Periodo 2003-2006 País / Metas OMS

Abandonos

<5%

Fallecidos

< 3%

Fracasos< 1%

Traslados < 1%

Altas= o > 85 %

Abandonos6%

Fallecidos

9%

Fracasos1%

Traslados s/informa

ción2%

Altas83%

País 2003 - 2006Metas OMS

Características del tratamiento

Asociado Más de 3 drogasIdealmente en una sola toma diaria

Prolongado Al menos 6 meses

Controlado DOTS

Siempre supervisado en un Centro de Salud

Tipos de antibióticosBactericidas: Actúan sobre bacilos en rápida divisiónSM, HIN

Esterilizantes:Actúan sobre bacilos en lenta multiplicaciónEliminan bacilos persistentesRifampicina: Sólo R actúa en el casium

Bacteriostáticas:Detienen la multiplicaciónEMB

PERFIL DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS

Paciente muy comprometido físicamente al inicio del tratamiento

Con un estigma social: son aislados, sienten temor y vergüenza, ansiedad, inseguridad,

hostilidad, agresividad.

Dificultad en asumir la situación de contagio

Del tratamiento no entienden:

Gran cantidad de medicamentos.

Largo tiempo.

Precoz sensación de mejoría.

TRATAMIENTO ACORTADO Y EXTRICTAMENTE SUPERVISADO

(DOTS – TAES)

Dosis y Presentación de Medicamentos antituberculosos

Drogas DD DB Presentación Observaciones

SM < 50a> 50 años

0.75 gr.0.5gr.

1gr. Frascos de 1 gr.

Hecha la solución inyectar de inmediato

Isoniacida 5mg/kilo/día 15 mg/k Comp. Blanco ranurado de 100mg.

>50k y >70k adecuar por peso

PZ 25 a 30 mg/k

50 mg/k Comp. Blanco de 500mg.

>50k y >70k adecuar por peso

Rifampicina

10 mg/kilo 10 mg/k Cápsula roja de 150mg.

Puede teñir orina de rojo

EMB 20 a 25 mg/kilo

50mg/kilo Gragea naranja de 200mg.

>50k y >70k adecuar por peso

Drogas antituberculosasNombre Dosis y Dosis

máx.RAM

Isoniazida(H o HIN)Tabl:100mg

5mg/K: 300mg/día Tox. HepáticaNeuropatía periféricaAlergia

Rifampicina RCáp:150mg

10 mg/K600mg/día

Tox. HepáticaAlergia

Pirazinamida (Z)Tabl: 500mg

15-25 DD -50DB mg/K2000mg/día

Tox. HepáticaHiperuricemia

Etambutol (E o EMB)Tabl: 200mg

15-25 DD -50DB mg/K2500mg/día

Neuritis óptica

Estreptomicina(S o SM)

0.5 – 0.75 y en DB: 1 g

Nefro y ototoxicidadAlergia

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

PRIMARIO : Virgen a Tratamiento (VT)

Con confirmación Bacteriológica Directo (+)

Pulmonar Extra pulmonar

1

2HRZE / 4H2R2

Esquema Primario 2HRZE/4H2R2

DROGA Fase inicial Diaria2 Meses 50 DD

Fase Intermitente4 Meses Bisemanal 32 DB

Isoniacida H o HIN

300 mg (3 tabl)5 mg/Kilo/día

800 mg (8 tabletas)15 mg/kilo/dosis

Rifampicina R 600 mg. (4 cáp)10 mg/kilo/día

600 mg. (4 cápsulas)10 mg/kilo/dosis

Pirazinamida Z o PZ

2 g (4 tabletas)25 mg/Kilo/día

EtambutolE o EMB

1.2 g (6 Tabl)20 mg/kilo/día

TRAT. PRIMARIO Directo (+)

2HRZE / 4H2R2

Fase Diaria Fase Bisem. 50 dosis 32 dosis

ISONIAZIDA 300 800RIFAMPICINA 600 600PIRAZINAMIDA 1.500 ----ETAMBUTOL 1.200 ----

40 - 60 Kg

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO2

PRIMARIO: Virgen a Tratamiento (VT)

Sin confirmación Bacteriología Directo (-)

En TBC sin cavernas, no gravesPulmonar Extra pulmonar

2HRZ / 4H2R2

TRAT. PRIMARIO simplificado en BK Directo (-)

2HRZ / 4H2R2

Fase Diaria Fase Bisem. 50 dosis 32 dosis

2 meses 4 meses

ISONIAZIDA 300 800RIFAMPICINA 600 600PIRAZINAMIDA 1.500 ----

40 - 60 Kg

B.- SECUNDARIOS : Antes Tratados (AT)

Recaídas confirmadas C+ Abandonos recuperados

Con Confirmación BK(+) Hacer Cult y estudio de Sensibilidad Derivar a Poli de BroncopulmonarNo olvide la copia del tarjetón

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO3

ESQUEMA SECUNDARIO (Rec-Ab)

1HRPES/ 1HRPE/ 7H2R2E2

Diaria I Diaria II Bisemanal 25 dosis 25 dosis 56 dosis

1 meses 1 meses 7 meses

ISONIAZIDA 300 300 800RIFAMPICINA 600 600 600PIRAZINAMIDA 1.500 1.500 ----ETAMBUTOL 1.200 1.200 2.400 (*)ESTREPTOMICINA 0,75 ---- ----

40 - 60 Kg

Esquema Secundario para AT1SHRZE/1HRPE/7H2R2E2

DROGA Fase inicial Diaria1 Mes 25 DD

Fase inicial Diaria1 Mes 25 DD

Fase Intermitente7 Meses Bisemanal 56 DB

Estreptomicina S o SM

0.75 gr.> 50 años 0.5 g

Isoniacida H o HIN

300 mg (3 tabl)5 mg/Kilo/día

300 mg (3 tabl)5 mg/Kilo/día

800 mg (8 tabl)15 mg/kilo/dosis

Rifampicina R

600 mg (4 cáp)10 mg/kilo/día

600 mg (4 cáp)10 mg/kilo/día

600 mg. (4 cáp)10 mg/kilo/dosis

Pirazinamida Z o PZ

2 gr (4 tabletas)25 mg/Kilo/día

2 gr (4 tabletas)25 mg/Kilo/día

EtambutolE o EMB

1.2 gr (6 tabl)20 mg/kilo/día

1.2 gr (6 tabl)20 mg/kilo/día

2,4 gr. (12 tabl)40 a 50 mg/kilo/dosis

DOSIS DE LOS FÁRMACOS ANTI TBC

Diario(DD) Bisemanal DB

mg / Kg mg / Kg

Estreptomicina 15 15Isoniacida 5 15Rifampicina 10 10Pirazinamida 25 50Etambutol 20 50Ethionamida 15 No útil DBKanamicina 15 --Ciprofloxacino 15 No útil DB

VT, AT o CT VT: Virgen a Tratamiento antiTBC,

nunca antes los ha usado por más de un mes

AT por Recaída: Se Notifica (ENO) como otra TBC. Requiere Tratamiento 2º (25+25+56) más largo (9 meses), y con 3 drogas (H,R,E) en la fase bisemanal

AT por abandonos: No se vuelve a Notificar, es la misma TBC. Tiene más riesgo de resistencia a drogas

CT: BK de Control de tratamiento. Es la BK que se toma mes a mes durante el tratamiento que está llevando el paciente

Si dice CT no deben ser rechazadas en el Laboratorio, aunque no sean de buena calidad

Tarjeta de Tratamiento

Resistencia bacilar Natural : Nunca dar menos de dos drogas Secundaria a drogas o adquirida: Siempre DOTS y Asociar al menos 3 drogas

Población bacilar abundante con Tratamientos irregulares

Inasistencias repetidas Abandonos… Monoterapia directa o encubierta

Primaria: Control de tratamiento BK y Peso mensual estricto

¿Se considera realmente un Fracaso?: BK D(+) 4º mes Inicio1º Trato

1º mes 2º 3º 4º mes 5º

6º

BK D o C(+) tomado ese mes

+++ + - +

BK D o C(+) tomado ese mes

++ ++

++

+

Peso:RX:

No recupera

No mejora

¿Fracaso?: BK D(+) 4º mes ¿Fue un auténtico tratamiento supervisado y

observado (DOTS)? ¿No recuperó peso? La RX no mejora en estos meses de tratamiento? ¿Toleró bien el tratamiento?

¿Lo vomitó? ¿Tuvo diarrea con él?

Algunas veces hemos tenido BKD+ durante o después del 4º mes de tratamiento, incluso más de una, pero con cultivos negativos y RX no progresivas, con sólo grandes cicatrices que traducen esa eliminación “esporádica” de bacilos (7%), sin constituir verdaderamente un Fracaso. ¿Bacilos muertos?

¿Fracaso o eliminación

esporádica?: BK D(+) 4º mes Repetir BK: BK (D), C y PS Enviar a especialista: 5763737-6

Fax Urgente a bronco: 3948381 Manteniendo el tratamiento mientras

se espera Cultivo. Sospecha de Fracaso: Obliga a

confirmar Fracaso con Cultivo de Koch

Costo de tratamiento

Esquema primario:VT, 6 meses

$ 25.000

Esquema de Fracaso2 años DD

>$1.500.000

Recaída

Después a haber completado un tratamiento y después de una latencia de semanas, meses o años

Aparece otra TBC Reaparece BK D(+) Generalmente vuelve a bajar de peso PLAN: Repetir BK y Confirmar con Cultivo de Koch

Inicio1º Trato

1º mes

2º 3º

4º

5º

6º

BK D o C(+)

+++

+ - - - -

Recaída

Notifique como Antes Tratado (AT) Es otra TBC Trate como AT: Tratamiento 2ario por 9 m Es usualmente sensible a las drogas Bacilos durmientes no se expusieron al 1º

tratamiento Esencialmente se dan las mismas drogas

que el 1º tratamiento, pero más largo Se aumenta a 9 meses de tratamiento

Actividades del tratamiento

Cada día se notifican en duplicado, los casos nuevos (VT) y las recaídas 1 a SEREMI MINSAL y la otra al Programa TBC Serv.

Hoja de traslado en duplicado, si va a otro centro de salud (1 al paciente y otra al Programa TB) Se aplican normas de traslado para completar las

cohortes. Traslados y acusos de recibo se envían con copias al Programa TBC

Posibilidad de solicitud de HIV a los pacientes TB

Curso clínico del tratamiento Control con una sola BK mensual

Rápida negativización de la BK A los 2 días se puede tener BK D(-) 80% es negativo a los 2 meses Siempre debería ser negativa al 4º mes

Mejoría de síntomas y signos Control con BK y peso cada mes

Lenta mejoría de la radiografía de tórax Habitualmente se pide sólo al inicio y al

final

Control de Tratamiento TBC

El control del tratamiento es con una Baciloscopía al directo (BK D) mensual

y ayuda el control de peso mensual (Es prescindible la RX de tórax) Si BK al Directo del 4º mes sigue (+) y la orden

dice que es del 4º mes, se le hará BK D, C y Prueba de Sensibilidad en el ISP por sospecha de fracaso

Cultivo de Koch al 4º mes si es que la BK al directo fuere (+)

Si la TBC es cavitaria al inicio y la BK D es (+) aún al 2º mes, se pide Cultivo de Koch. Si este llega (+) se alarga las DB de 32 a 40, o sea se dan 7 meses y no 6 meses de tratamiento en total

Coordinación entre APS y otros Niveles

Cada mes, enfermería envía al Servicio de Salud el informe del Programa

Cada día se informan los fracasos, fallecidos y abandonos no recuperados al Programa Tuberculosis,

Durante el mes de ocurridos, se realizan y envían las auditorías de abandonos, fracasos y fallecidos… Con la fotocopia de los tarjetones

Confirmación de Fracasos y Recaídas con Cultivo de Koch (Compare además los pesos y las RX)

Los abandonos recuperados no se vuelven a Notificar

Se aplican Normas de Traslado para completar las cohortes.

Control de tratamiento

Actividades de rescate de inasistentes Llame y avise si falta un solo día

Anote el peso y Tome BK de CT mes a mes

Llame al Programa F: 5763737, 5763736 si algo no corresponde a la Norma Técnica, aunque venga indicado por el Hospital

Criterios de Hospitalización

Hemoptisis Moderada a severa RAM no resueltas en APS Comorbilidad importante Sospecha de fracaso a tratamiento

conversados con especialista Fono: 5763737, 5763736 en SSMSur

Casos sociales: No se hospitalizan en HBLT. Se tramita Sanatorio directamente al Fono 5762731

Consideraciones del Aislamiento del paciente

Cuando a pesar del tratamiento, continúe con Baciloscopía BK D(+):

Debe estar solo en una sala, o con otros pacientes tuberculosos

Debe estar con la mascarilla puesta cuando sea atendido por el personal de salud Si no hay posibilidades de esto, idealmente se

enviaría a tratamiento a su Consultorio (Con indicación de Estudio de Contacto) o sino al Hospital de Infeccioso (HLC)

Enfermera

Debe supervisar que el tratamiento sea controlado (DOTS)

La Enfermera debe registrar el tratamiento en el Tarjetón de tratamiento

Debe educar al paciente de su enfermedad, tratamiento y Estudio de Contacto.

Enfermera al Alta de la Sala

Al momento del alta le explicará al paciente que en su Consultorio completará el Tratamiento y el Estudio de Contacto)

Debe coordinar con el Consultorio la continuidad del tratamiento

Enfermera al Alta de la Sala

Al alta, le entregará sólo una de las Hojas de Traslado

La otra Hoja de Traslado se envía al Programa de TBC del Servicio de Salud, junto con la copia de la Notificación

Le entregará al paciente el Tarjetón del Tratamiento

La enfermera debe confirmar que la última dosis entregada en el hospital, sea la del día del alta.

Al Alta: DOTS a su Consultorio

No se debe hacer receta para drogas anti-TBC para después del alta

No se da Tratamiento para la casa, ni por el fin de semana.

También el personal de Farmacia sabe que no debe entregar drogas para el hogar.

EMPATÍA Base del éxito del PROCET

Empatía = Ponerse en el lugar del otro

El buen trato al paciente asegura la adhesividad al tratamiento y evita el abandono del tratamiento

El éxito del control de la tuberculosis dependerá fundamentalmente del buen servicio que se preste a los pacientes.

La atención oportuna, humanitaria y eficiente permitirá efectuar diagnósticos precoces y disminuir al máximo el abandono de tratamiento y los fallecidos de TBC por diagnóstico tardío.

DEFINICIÓN DE INASISTENTE

¿MENOR A 4 SEMANAS?

INASISTENTE: PACIENTE QUE FALTA A UNA DOSIS EN FASE DIARIA O BISEMANALINASISTENCIA: PERÍODO EN EL CUAL DEBEN REALIZARSE TODAS LAS

ACCIONES DE RESCATE DE INASISTENTES

Plan: Recuperar y completar las dosis que le faltan

DEFINICIÓN DE ABANDONO

ES LA INASISTENCIA CONTINUADA A TRATAMIENTO,

EN ETAPA DIARIA O BISEMANAL, POR MÁS DE 4 SEMANAS.

Score de riesgo de abandono al Tratamiento antituberculoso Alcoholismo: 10 puntos Sin previsión: 15 puntos Vive solo: 20 puntos Drogadicción: 25 puntos Abandonos anteriores: 35 puntos

Alto riesgo: 45 y más puntos Mediano: 25 a 44 puntos Bajo riesgo: Menos de 25 puntos

Conducta ante el Abandono

Al Recuperar, lo 1º ES TOMAR LA BK

Si la BK al Directo llega (+) Reiniciar tto desde cero, como AT 2º (Por 9 meses)

Si la BKD llega (-) se maneja como inasistente recuperado; se continúa con el esquema que estaba usando y sólo se completan las dosis que le faltan Si usaba 1º (Completar las 50DD+32DB) Si estaba antes con tto 2º (Completar 25+25+56)

3º ejercicio

¿Qué porcentaje de sus pacientes completaron su tratamiento (CC) en el semestre?

85% 90% Cuántos fallecieron… ¿con o sin tratamiento? ¿El paciente se fue con su “Hoja de Traslado” y

envió la copia al Programa de TBC del Servicio de Salud?

¿Recibió “acuso de recibo” de los pacientes que trasladó?

Cuántos abandonaron tratamiento ¿Cuántas acciones de rescate efectuó en la fase de

“inasistente” ¿Querrá hacer el tratamiento en Sanatorio?

Acuso de Recibo de Paciente TBC

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR DTS. PROGRAMA DE TBC

RECIBO DE PACIENTE REFERIDO DE OTRO ESTABLECIMIENTO Recibí paciente: ___________________________________________________RUT:_______________ Procedente de: ____________________________________________________ Fecha de Notificación: Lugar de Notificación: Diagnóstico o tipo de Tuberculosis (Órgano): Confirmación con: Es VT: o es AT por abandono __________ o AT por recaída:_______

Que continuará tratamiento en nuestro servicio de salud: Centro de salud o consultorio: ___________________________________ Hospital: ____________________________________________________

Fecha de recepción del paciente: _________________ Probable fecha de alta: _________________________ Envíe este recibo al Programa de TBC SSMS o al fax: 5763726

Enfermera encargadaPrograma TBC

ResumenTratamiento Primario (Tto 1º)

Se usa en Casos Nuevos Vírgenes a tratamiento (VT)Tto 1º: Confirmados bacteriológicamente o en casos graves aunque no estén confirmados bacteriológicamente

Tratamiento Primario simplificado (Tto 1ºs)

Se usa en Casos Nuevos (VT) de Tuberculosis sin confirmación bacteriológica (BKD(-) y C(-) Siempre que no sea cavitaria ni grave

Tratamiento Secundario (Tto 2º)

Se usa en Recaídas y Abandonos recuperados con baciloscopía (+)

Retratamiento Normado

Fracaso: Concepto Bacteriológico (BK sigue (+) al 4º mes de Tratamiento abreviado)

Cuando se debe a MDR y la Prueba de Sensibilidad lo confirma, se deja Retratamiento Normado, con drogas de 2º línea

ITC a Bronco pulmonar

Enviar con copia del tarjetón de tratamiento o fax

Fechas y resultados de las BK D y C

Peso de ingreso Placas de RX de tórax

Criterios de derivación Para estudio de duda diagnóstica o sospecha de

TBC clínica-Radiológica con BK(-) Hospitalización en Infeccioso (HLC) debido a

comorbilidad severa, para terapia de mayor complejidad o RAM grave

Probable Multiresistencia o Fracaso de Tratamiento

BK D (+) aún al 4º mes ¿MR? Solicitar cultivo para confirmarlo

Manejo de pacientes crónicos de grado severo o avanzado. (Solicitud de jubilación)

Hospitalización en Sanatorio debido a caso social. Fono 5762731

Licencia médica en TBC

Patología recuperable Etapa de contagiosidad o CEG Durante las dosis diarias (DD) En caso de complicaciones u

hospitalizaciones

Vale la pena completar siempre el estudio de los contactos

1 a 2% de los contactos van a tener una TBC activa 1% = 1.000/100.000 (tasa TBC Chile = 13)

Pesquisa activa a este grupo tiene mayor rendimiento Una BK de 78 resulta (+) entre los contactos

BK a todos los SR RX a todos Y además, PPD a los menores de 15 años

RIESGO DE INFECCION EN CONTACTOS

(“ BASES EPIDEMIOLOGICAS DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS”)

•3:10•3:20•4:30

REGISTRO

REGISTRO ESTUDIO DE CONTACTO COMPLETO

4º ejercicio

¿Se censó a >90% de los contactos de TBC intradomiciliarios? De los casos índice con TBC Pulmonar bacteriología

(BKD o C+) De los menores de 15 años enfermos de TBC

¿Se completó el estudio de todos los contactos con al menos BK a los SR y RX de tórax?

¿Todos los niños contactos se evaluaron con broncopulmonar infantil?

Jubilación en TBC: 3 Exámenes

Secuelados de TBC o con LCFA grave CVF o VEF1 menor de 50% a pesar

de haber completado tratamiento antiTBC

Insuficiencia respiratoria permanente Corazón pulmonar

Espirometría Saturometría o gases arteriales RX de tórax

Coordinación con el Nivel Secundario del Servicio de Salud

EU Jenny Ansieta Donoso jenny.ansieta@redsalud.gov.cl

QF Patricia Cantillana Laboratorio de Koch

Dra. Paulina Ramonda Celedón paulina.ramonda@redsalud.gov.cl TBC: 5763737, 5763736 Fax: 5763726 FonoFax Laboratorio Koch: 5768593-

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