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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS HOLGUÍN. POLICLÍNICO DOCENTE “JOSÉ ÁVILA SERRANO”. VELASCO Título: Influencia de los factores de riesgo genéticos en la aparición de Malformaciones Congénitas. Velasco 2017 Autor: Dra. Mailena Diéguez Rodríguez. Residente de 2do año de Medicina General lntegral. Tutor: Dra. Yamila Leyva Sicilia. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente. MsC. En Longevidad Satisfactoria Asesor: Dr. Luis Aguilera Varona. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral Máster en Asesoramiento Genético. TESIS PARA OPTAR POR LA CONDICIÓN DE ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL. Gibara 2018
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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS
HOLGUÍN.
POLICLÍNICO DOCENTE “JOSÉ ÁVILA SERRANO”.
VELASCO
Título: Influencia de los factores de riesgo genéticos en la aparición
de Malformaciones Congénitas. Velasco 2017
Autor: Dra. Mailena Diéguez Rodríguez.
Residente de 2do año de Medicina General lntegral.
Tutor: Dra. Yamila Leyva Sicilia.
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor
Asistente.
MsC. En Longevidad Satisfactoria
Asesor: Dr. Luis Aguilera Varona.
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
Máster en Asesoramiento Genético.
TESIS PARA OPTAR POR LA CONDICIÓN DE ESPECIALISTA DE PRIMER
GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL.
Gibara
2018
PENSAMIENTO
“EL médico será algo más que alguien que atiende a uno
que se enferma y va al hospital sino que tendrá un papel
especial en la medicina preventiva, en fin será un
guardián de la salud”.
Fidel Castro Ruz.
DEDICATORIA
A mis padres por haber hecho de mí lo que soy hoy, por cuidar de mi vida,
alentarme y apoyarme a luchar por mis sueños.
A mi esposo por estar siempre a mi lado en los buenos y malos momentos
y por apoyarme y ayudarme en todas mis decisiones y anhelo.
A mi sobrino que los quiero mucho.
AGRADECIMIENTOS
A mis tutores la MsC. Yamila Leyva Sicilia y al Dr: Luis Aguilera Varona
Máster en Asesoramiento Genético por su invaluable ayuda y dedicación.
A mis compañeros de trabajo que me han dado su apoyo para realizar esta
investigación.
A mi madre que siempre me ha ayudado y apoyado en todos mis trabajos y
exámenes.
A mis profesores todos, que a lo largo de mi vida me dieron sus conocimientos,
su confianza, su ejemplo y un pedazo de su vida.
INDICE
RESUMEN……………………………………………………………………………
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………1
OBJETIVOS………………………………………………………………………….8
MARCO TEÓRICO……………...............………………………………………….9
DISEÑO METODOLÓGICO……………………………………………………….21
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS…………………………….25
CONCLUSIONES…………………………………………………………………..37
RECOMENDACIONES…………………………………………………………….38
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………..
ANEXOS…………………………………………………………...………………….
RESUMEN
Se realizó un estudio de casos y controles en el área de salud de Velasco
perteneciente al municipio de Gibara, Provincia Holguín, en el período de enero
a noviembre de 2017, con la finalidad de establecer la influencia de los factores
de riesgo que conllevan a la aparición de Malformaciones congénitas. El
universo estuvo constituido por los niños nacidos vivos en el período en estudio
(344) y la muestra estuvo constituida por los (37) niños nacidos vivos con
malformaciones congénitas mayores y menores, según criterios de inclusión y
exclusión. Muestra quedó formada por el grupo de casos constituida por los
neonatos nacidos con malformaciones congénitas, y los controles los bebes
nacidos sin malformaciones congénitas que serán apareados en relación 2x1
con respecto a los casos y que serán lo más similar posible al caso
correspondiente y diferenciándose solo por la ausencia del fenómeno en estudio,
permitiendo que ambos grupos estén sometidos a la mismas influencias.
Predominaron en el estudio la edad materna menor de 20 años, los antecedentes
patológicos personales de Asma Bronquial e Hipertensión Arterial, los hábitos
tóxicos, los antecedentes familiares de malformaciones congénitas y el consumo
de medicamentos en el primer trimestre del embarazo. Se recomendó elaborar
estrategias de intervención comunitaria e intersectorial que permitan mejorar los
conocimientos sobre los factores de riesgo para aparición de Malformaciones
Congénitas.
INTRODUCCIÓN
No hay placer comparado en el mundo con el que experimenta una madre al ver
por primera vez al fruto de su vientre, es por eso que el nacimiento de un nuevo
ser es un regocijo familiar y social que implica una de las preocupaciones más
frecuentes entre los padres que están esperando un hijo: que pueda tener algún
defecto.
Una malformación congénita (MC) se describe como el defecto estructural
primario de un órgano, parte de él o zonas más extensas del organismo, que
resulta de una alteración inherente en el desarrollo y que se hace evidente al
examen físico del recién nacido, o posterior al nacimiento, cuando se hace
patente el defecto funcional de un órgano interno afectado anatómicamente.
No todas las malformaciones congénitas tienen una etiología genética ni todas
las enfermedades genéticas presentan defectos congénitos.
Las anomalías congénitas incluyen no solo defectos estructurales
macroscópicos, sino también malformaciones microscópicas, errores innatos del
metabolismo, trastornos fisiológicos, retardo mental, anormalidades celulares y
moleculares. A nivel mundial, entre un 2-3 % de todos los recién nacidos
presentan algún defecto detectable al nacimiento, sin embargo en más del 50 %
de los casos no se han podido establecer explicaciones definitivas del por qué
ocurren. Hoy en día se conoce que entre un 30-40 % de estas MC son de causa
genética, las cromosómicas ocupan un 6 %; los defectos de un único gen 7,5 %;
ambientales entre un 5-10 % y las multifactoriales 20-30 %.(1)
Por su magnitud se distinguen en mayores y menores. Las malformaciones
congénitas se pueden clasificar en mayores cuando los defectos tienen un
compromiso funcional o estético importante para la vida del individuo, por lo que
tienen consecuencias médicas, requieren de atención temprana, algunas veces
de urgencia y, por tanto, tienen también repercusión psicosocial. Tienen una
incidencia del 2 % al 3 % de los recién nacidos, aunque la incidencia real
teniendo en cuenta las que se manifiestan posterior al nacimiento es de un 5 %
a un 10 %.Las MC menores son defectos estructurales relativamente frecuentes
que no tienen un significado relevante en la atención médica y que tampoco
tienen una connotación especial a nivel psíquico o social. Estas anomalías
menores, también descritas como signos dismórficos, aparecen en el 10 al 15 %
de los neonatos. (2)
Alrededor del 3% de todos los recién nacidos vivos tienen algún tipo de
malformación congénita, esta puede ser única o asociarse a otras anomalías, las
enfermedades dismórficas se distinguen clínicamente por un patrón
característico de los defectos congénitos (3)
Estudios realizados en diferentes centros de Europa y Estados Unidos han
demostrado que entre el 25 y el 30 % de todas las muertes después de las 28
semanas de gestación y durante las primeras semanas de vida se deben a serias
anomalías estructurales. En el 80 % de los casos pueden estar implicados
factores genéticos y ambientales, con un riesgo del 1 % o mayor de repetirse en
embarazos siguientes. A pesar de su importancia desde el punto de vista médico
como social, se desconoce la causa del 50 % al 70 % de los casos. Las
mutaciones de un único gen son responsables de aproximadamente el 7,5 % de
todas las MC, las aberraciones cromosómicas numéricas o estructurales causan
alrededor del 6 % de todas las MC reconocidas, y los factores ambientales de un
2 % a un 4. (2)
En Cuba después del triunfo de la revolución se trabajó, con el propósito de
disminuir al máximo de la mortalidad perinatal y la morbimortalidad infantil, hasta
alcanzar las cifras que hoy se exhiben.
El Programa Materno - Infantil ha proyectado diferentes líneas de trabajo,
encaminadas a los estudios de detección de los fenómenos, tanto exógenos
como endógenos causantes de este problema; interrelaciona las variables
dependientes de la madre, el feto, el entorno geográfico y socio cultural e
identifica algunos factores que intervienen en la cadena de sucesos que
provocan muertes fetales y neonatales.
Con el desarrollo alcanzado por este programa, las enfermedades infecciosas y
nutricionales, bajan a peldaños inferiores y se mantienen los defectos congénitos
y la prematuridad, por ser la más difícil de controlar aún en los países
desarrollados.
Las alteraciones congénitas representan un problema de salud, que requieren
de acciones dinámicas y precisas, por constituir la segunda causa de mortalidad
en niños menores de un año, al igual que en los de uno a cuatro años, y el tercer
lugar en el grupo comprendido entre cinco y 14 años. Se encuentra entre las 10
primeras causa de muertes en todas las edades. Existen razones de índole
económico, político y social que imponen a nuestro sistema adoptar posiciones
más activas con respecto a este problema, por lo que en 1987 se implantó un
registro permanente de malformaciones congénitas, que sirve como dispositivo
de vigilancia epidemiológica para la detección a corto plazo de la introducción
accidental o deliberada de teratógenos al medio y para la evaluación de los
propios programas de diagnóstico prenatal y asesoramiento genético.
En el campo de las malformaciones congénitas, el diagnóstico prenatal posee,
para las ciencias contemporáneas, un valor inestimable. Actualmente en nuestro
país el programa de genética aborda, como unas de las tareas “priorizadas”, las
detecciones durante el periodo gestacional temprano de estas entidades, a
través de la cuantificación de los niveles de alfafetoproteina en suero materno y
ultrasonografía.
La introducción en todo el país del diagnóstico prenatal de los defectos
congénitos constituye un salto de calidad en la Atención Materno- Infantil,
repercutiendo notablemente en la morbimortalidad perinatal y brindando a las
parejas una mayor seguridad sobre el estado de salud de su descendencias. (4)
En 1981 se creó un programa nacional para el diagnóstico y prevención de las
MC con el objetivo de ofrecer a la pareja la posibilidad de interrumpir la gestación,
si así lo desea, cuando se diagnostica una malformación fetal a la gestante. Los
estudios prenatales que se realizan en el país incluyen a todas las embarazadas
y son la Alfafetoproteína en suero materno (AFP-SM), estudio de la hemoglobina
en sangre materna, ultrasonografía (US), estudios del líquido amniótico y biopsia
de vellosidades coriónicas en los casos necesarios.
Por estas razones desde el año 1985 se ha instaurado el Registro de
Malformaciones Congénitas (RECUMAC) como un Programa de Atención y
Vigilancia Clínico-epidemiológica de los defectos congénitos. (8)
Éste forma parte del Registro Internacional para el Monitoreo de los Defectos
Congénitos que permite detectar las variaciones en las frecuencias de estos
defectos, lo que favorece así la identificación de posibles factores etiológicos
para su prevención. (5)
Desde el año 1959, el estado cubano ha brindado una atención priorizada al
sector de la salud; la meta seguida por la OMS de garantizar "salud para todos
en el año 2000" y que Cuba ya la había alcanzado mucho antes de que finalizara
el siglo, los indicadores de salud logrados la sitúan entre los países de mejores
resultados en esta esfera a escala mundial. El sistema de salud cubano ofrece
servicios a la población de forma universal y gratuita, mediante una
infraestructura organizada y estructurada en tres niveles de atención; estos
funcionan como una red nacional de servicios que se ha ido desarrollando, y con
ello, el campo de la perinatología. El programa nacional de diagnóstico, manejo
y prevención de enfermedades genéticas y defectos congénitos fue iniciado en
Cuba a inicios de la década de los 80 como parte del programa de atención a la
salud materno-infantil. Desde los inicios, se estableció un subprograma para el
diagnóstico prenatal de defectos congénitos por ultrasonido que comenzó en
1980. Se elaboró un manual de normas y procedimientos, que constituye una
guía de buenas prácticas para la realización de ultrasonidos genéticos en nuestro
país, con calidad científica y ética; incluye estudios ultrasonográficos que
comprende el subprograma para el diagnóstico prenatal de defectos congénitos,
según tipo de examen, edad gestacional y niveles de atención. (6)
Un factor de riesgo se define como aquel que directa o indirectamente contribuye
a que se modifique el desarrollo normal del feto, el estado materno o ambos, y
su importancia radica en que según se avance en el conocimiento de los factores
de riesgo que permitan acciones preventivas eficaces, los daños a la salud
ocurrirán en menor número y consecuencia. El riesgo genético es la probabilidad
de aparición de un defecto de carácter total o parcialmente genético en
dependencia de los antecedentes familiares y personales. Una de las
preocupaciones más frecuentes entre las parejas que están esperando un hijo
es la posibilidad de que este tenga alguna enfermedad genética o un defecto
congénito de cualquier etiología. Esto constituye sin lugar a dudas un problema
no solo para el que lo padece sino también para sus familiares, especialmente
los padres o los cuidadores, así como para la sociedad en su conjunto por las
necesidades sociales que originan. Son además causa importante de morbilidad
y mortalidad, y por tanto constituyen un importante problema de salud. La
evaluación sistemática de las gestantes permite identificar factores de riesgo que
incrementan la probabilidad de defectos congénitos o enfermedades genéticas
en el feto.
El riesgo genético reproductivo en mujeres comprende factores de variada
naturaleza que implican un peligro potencial para la descendencia. El riesgo
preconcepcional es aquel que afecta a mujeres en edad fértil que planean tener
un embarazo, en tanto, el riesgo prenatal es el que está presente en las
gestantes. La identificación de condiciones potencialmente dañinas presupone
la implementación de acciones de salud, interdisciplinarias y multisectoriales,
dirigidas a la prevención y control de las enfermedades, lo que incluye el
asesoramiento genético para brindar orientación y educación con fines de
promoción, que permita la toma de decisiones informadas por parte de los
individuos, la familia y la comunidad. La adecuada pesquisa, clasificación y
manejo de los riesgos genéticos preconcepcional y prenatal conduce a una mejor
planificación familiar, a la vez que reduce la aparición de malformaciones
congénitas, una de las principales causas de mortalidad infantil en Cuba y en el
mundo. Estudios en otros países han reportado que el 40 % de todas las
malformaciones letales tenían opciones potenciales de prevención. La
identificación del riesgo en el nivel primario es, por tanto, un elemento central en
las políticas sanitarias relacionadas con la atención materno-infantil. (7)
En la actualidad se encuentra bien documentada la existencia de riesgos
genéticos preconcepcional, la posibilidad de prevenirlos o disminuir sus efectos
es una meta importante de la salud pública y sus especialistas. Constituyen
pautas obligadas del control de las malformaciones congénitas, el seguimiento
del riesgo familiar de ocurrencia o recurrencia de alguna malformación
congénita, antecedentes de aberración cromosómica o enfermedad hereditaria
familiar, mujeres de edad avanzada mayores de 35 años, adolescentes bajo
peso, exposición a teratógenos químicos como metales pesados, el contacto con
factores físicos, algunas deficiencias nutricionales como el de ácido fólico,
enfermedades maternas, infecciones perinatales, aunque muchas veces, como
se ha comentado, prevalece la combinación de factores genéticos y ambientales.
(8)
El sistema de salud cubano, en el marco del programa de atención materno-
infantil, implementó la consulta de genética comunitaria en todas las áreas de
salud, extendiendo así a todo el país el asesoramiento genético en la Atención
Primaria de Salud. En esta consulta participan asesores genéticos y
especialistas en Genética Clínica que se apoyan además en todos los servicios
médicos del Sistema Nacional de Salud que resulten necesarios. Una de las
funciones de los asesores genéticos es la identificación de las familias con
enfermedades genéticas o defectos congénitos de cualquier etiología, y ofrecer
estudios prenatales y postnatales de diagnóstico citogenético, molecular o
metabólico, a aquellos casos que lo requieran, para llegar a un diagnóstico lo
más preciso posible, así como el asesoramiento genético correspondiente. La
salud del bebé depende de los padres desde el momento en que es concebido,
por lo que prevenir enfermedades debe ser su prioridad.
En Cuba, en el año 2015 y 2016, estas enfermedades representaron la segunda
causa de muerte en los niños menores de un año, con 118 y 103 fallecidos
respectivamente, y la tercera entre los de 1 a 4 y 5 a 14 años de edad,. Se
estima que en Cuba la tasa de prevalencia de este grupo de enfermedades es
de 0,9 x cada 1000 nacidos vivos, lo cual contribuye de forma significativa en la
mortalidad infantil del país. (9)
En nuestra provincia en el año 2016: fueron diagnosticadas 165 malformaciones
congénitas mayores, de estas se interrumpieron 126 y nacieron 14, en nuestro
municipio fueron diagnosticadas 17 malformaciones congénitas.
En el 2017, hasta 15 de junio, han sido diagnosticadas 132 de ellas, se
interrumpieron 74 y han nacido 19 niños con malformaciones congénitas
mayores, en nuestra en nuestra área de salud nacieron 42 niños con
malformaciones congénitas, de ellas, 36 fueron menores y 6 fueron mayores,
siendo el índice de estas de 11.6.
Teniendo en cuenta la repercusión del riesgo genético y motivados por la
importancia que tiene disminuir la mortalidad infantil por malformaciones
congénitas (detectarlas precozmente), tomando en consideración lo que significa
para la familia y la sociedad garantizar la calidad de vida, la adaptación social y
el bienestar a niños y familiares, nos proponemos determinar la influencia de los
factores de riesgo genético en la aparición de Malformaciones Congénitas en el
área de salud de Velasco, municipio Gibara, provincia Holguín, en el período de
enero a noviembre del 2017.
Estos fundamentos llevaron a identificar el siguiente problema científico:
Problema Científico:
¿Cómo influyen los factores de riesgo genéticos en la aparición de
malformaciones congénitas en el área de salud de Velasco en el año 2017?
OBJETIVOS
General:
Determinar la influencia de los factores de riesgo genéticos en la aparición de
malformaciones congénitas en el área de salud de Velasco, 2017.
Específicos:
1-Relacionar la aparición de malformaciones congénitas con:
-La edad materna.
-Los hábitos tóxicos.
-La consanguineidad.
-Los antecedentes patológicos familiares.
- Enfermedades crónicas maternas.
-El consumo de medicamentos en el primer trimestre del embarazo.
MARCO TEÓRICO
La Organización Mundial de la Salud define los defectos congénitos como: toda
anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular, presente
al nacer (aunque pueda manifestarse más tarde), externa o interna, familiar o
esporádica, hereditaria o no, única o múltiple. (10)
Las anomalías congénitas son responsables del 20% de las muertes en el
período de cero a cuatro años, dejan secuela de invalidez y de déficit mental y
sensorial o ambos, además de la repercusión emocional y económica sobre la
familia y la sociedad. Los países industrializados, debido a la reducción de las
enfermedades infecciosas y nutricionales, han situado los defectos congénitos
entre sus principales causas de morbilidad y mortalidad infantil.
En América la situación es muy variable ya que algunos han disminuido la tasa
de mortalidad infantil a menos de 20x1000 nacidos vivos, pero la mayoría se
mantiene con tasas muy elevadas. Cuba es una excepción pues, a pesar de ser
un país con escasos recursos económicos, ha logrado reducir este indicador por
debajo de 7x1000 nacidos vivos, lo que la ubica entre los primeros países del
mundo, incluidos los industrializados.(11)
Las malformaciones congénitas son defectos estructurales al nacer ocasionados
por un trastorno del desarrollo prenatal durante la morfogénesis. El término
congénito no implica ni excluye un origen genético, son consideradas a menudo
defectos innatos, aunque en términos más amplios, estos también incluyen
anomalías bioquímicas que se manifiestan en el momento del nacimiento o cerca
de éste, estén o no asociados a dismorfias. Las malformaciones congénitas
obedecen a 2 grandes causas: factores genéticos y factores ambientales.
Aunque el 40 % de las malformaciones es de causa desconocida, en la mayoría
de los casos se acepta la interacción entre factores hereditarios y ambientales
(herencia multifactorial). (12)
La mayoría de las embarazadas da a luz a bebés normales y sanos. Sin embargo
hay factores que incrementan las posibilidades de que aparezcan ciertas
complicaciones, como el aborto, el parto prematuro y también las
malformaciones. Las anomalías congénitas pueden ocasionar discapacidades
crónicas con gran impacto en los afectados, sus familias, los sistemas de salud
y la sociedad.
Las malformaciones congénitas (MC) constituyen un grupo de enfermedades de
tratamiento y rehabilitación no siempre exitosos, muchas de ellas son de
evolución crónica y dejan secuelas que representan una desventaja social, con
un alto costo al individuo, la familia y la comunidad, son de difícil prevención y de
alta mortalidad, por lo que su conocimiento ha constituido un hecho de interés
durante años.
El término de defecto congénito es una categoría amplia que incluye las
malformaciones congénitas, entre las cuales figuran: defectos morfológicos y
estructurales que tienen lugar durante la morfogénesis y están presentes en el
momento del nacimiento y las enfermedades genéticas que pueden afectar,
además de la estructura, la función o el metabolismo, lo cual trae consigo daño
físico o mental, disminución del promedio de vida o mayor letalidad. (13)
Es importante hablar sobre la embriología , rama de la biología que estudia el
desarrollo del organismo a partir de la celula primitiva u óvulo ,o sea, el proceso
que transcurre desde la fecundación, hasta el nacimiento.En un período
relativamente corto de la vida se producen cambios extraordinarios que
involucran moleculas y células ,en una interacción acelerada por conformar las
estucturas ,órganos y tejidos que finalmente forman el cuerpo de cualquier ser
viviente incluyendo el ser humano.
El período embrionario se caracteriza por la formación acelerada de la mayoría
de los órganos y se extiende, desde la tercera a la octava semana. Durante este,
las tres hojas embrionarias, ectodermo, mesodermo y endodermo dan origen a
la diversidad de tejidos y órganos del embrión. Al final de dicho periodo los
principales sistemas y órganos ya están establecidos y la forma externa del
embrión cambia notablemente durante esta etapa y puede ser reconocido con
seguridad como ser humano al final del segundo mes, por esta razón es
considerada etapa crítica de organogénesis donde hay mayor susceptibilidad.(14)
La manera en que el embrión crece y se desarrolla desde la fecundación hasta
su nacimiento, ha sido desde hace muchos siglos ha sido para el hombre motivo
de profunda preocupación. Precisamente la escolástica prohibió su estudio
creyéndolo un misterio divino, vedado al conocimiento humano. Esta concepción
reticente al estudio embrionario humano generó gran retraso en la comprensión
de sus esencias. Consecuentemente, desde la Edad Media y hasta finales del
siglo XIX la embriología se mantuvo como una ciencia inexplorada. Hoy día este
estudio continúa motivando controversias debido a principios bioéticos que
consideran al embrión como aun ser humano no nacido que merece protección
y respeto. Este derecho fue consagrado por la Roma Imperial que protegía al
humano no nacido y le brindaba derechos incluso de herencia.
Es evidente que no es ético estudiar al embrión humano a expensas de su
sacrificio o riesgo biológico. Por este motivo, las ciencias básicas aplicadas al
estudiar los vertebrados superiores nos brindan una serie de elementos teóricos
que desde la demostración en la genética y la embriología comparadas han
contribuido a la comprensión sindromológica y fisiopatológica de las
malformaciones en humanos. A su vez, el estudio del genoma humano y su
mapeo, así como el desarrollo de la epigenética, han permitido la comprensión
bioquímica de muchas afectaciones morfológicas de origen congénito. (15)
Se estima que las malformaciones ocurren antes del 35avo día del desarrollo
embrionario, lo que condiciona las diversas alteraciones tisulares que dan origen
a las distintas anomalías. (16)
Las malformaciones congénitas (MC) constituyen sin lugar a dudas un problema
no solo para el que las porta sino también para todos aquellos que se encuentran
al cuidado de este ser. Son, además, causa importante de morbilidad y
mortalidad en los servicios médicos. (17)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha referido que entre 4 y 6 % de los
recién nacidos presentan alguna afección de causa total o parcialmente
genética. Algunos autores coinciden en plantear que las enfermedades
congénito - hereditarias se encuentran entre las 3 primeras causas de muerte y
que existen consecuencias socioeconómicas complejas para aquellos que
sobreviven el primer año de vida, donde estas malformaciones, unidas al sistema
nervioso central (SNC) son las más frecuentes en el mundo. (13)
Las malformaciones congénitas constituyen un importante capítulo dentro de las
ciencias médicas y su diagnóstico temprano constituye el objetivo fundamental
de los programas genéticos que se desarrollan en Cuba, las que a su vez
generan gran preocupación a familiares y personal de salud por las
repercusiones funcionales y estéticas que representan en los pacientes. (18)
En el mundo, las anomalías congénitas como causa de muerte en los niños
menores de cinco años ascendieron de un 5 a un 7 % del total entre el 2000 y el
2010; en la región de las Américas el ascenso fue de un 15 a un 21 % en igual
periodo; 4 según el Estudio Latinoamericano Colaborativo de Malformaciones
Congénitas (ECLAMC), la tasa global de malformaciones en el total del estudio
fue de 2,7 % con una dispersión que va desde 1,4% en Ecuador hasta 4,2 % en
Brasil. Cuba por su parte mostró un descenso del 27 al 21 % en el decenio
mencionado. (19)
La ocurrencia de las malformaciones congénitas es muy variable según países.
Así, en los más desarrollados, la incidencia es menor que en los más pobres,
donde se registran cifras desde 10,6 hasta 167,0 por 1 000 nacidos vivos. A
escala mundial es de uno por cada 1 000 nacimientos, lo cual varía en diferentes
poblaciones. En América Latina las malformaciones congénitas ocupan entre el
segundo y el quinto lugar como causa de muerte en menores de un año, lo cual
contribuye de manera significativa a la morbilidad y a la mortalidad infantil (MI).
En EE.UU. también ocurre de la misma manera, pues 3 % de los recién nacidos
están afectados por algún trastorno de este tipo y son causantes de 30 % de
todas las muertes de niños en ese país, con mayor prevalencia entre los
hispanos; sin embargo, en un hospital de Honduras se encontraron estas
alteraciones del sistema nervioso central en primer lugar, con una tasa de 20,6
% con respecto al resto de las malformaciones congénitas, seguidas en orden
de frecuencia por el síndrome de Down y el labio leporino con paladar hendido.(20)
En 1970, la mortalidad infantil (MI) en Chile era de 80 recién nacidos (RN) por
mil nacidos vivos (NV), y la MI por Malformaciones congénitas, era de 3,5 por
mil, es decir, 4,4% de los niños que morían antes del año de edad, tenían como
causa de muerte una o más malformaciones. (13) Sin embargo, la mortalidad por
MFC se ha mantenido relativamente estable (2,9 por mil NV en 2009), lo que ha
significado que la importancia relativa de ellas ha aumentado, alcanzando 36,7%
de las defunciones infantiles en 2009. Sin embargo, la proporción de muertes en
menores de 1 año, atribuibles a las malformaciones congénitas y
cromosomopatías, aumentó de 22,5 % a 31,2 %. Las mismas ocupan el segundo
lugar como causa de muerte en menores de 1 año 12. En México, con una
población de 100 millones de habitantes y tasa anual de crecimiento del 2 %, las
enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte y se presentan
un promedio de 12 mil cardiopatías congénitas anualmente, un gran número de
casos por cada mil nacidos vivos. (21)
Hoy las tasas de incidencia al nacimiento han permanecido altas en
comparación con las del resto del mundo (6,4 por 1000 nacidos vivos) 12 y en
Costa Rica fue mucho menor (0,13 % por cada mil nacidos vivos) (13)
En Estados Unidos de América, las enfermedades cardíacas congénitas
aparecen en 8 de cada 1000 nacidos vivos y en Francia se producen al año 4
000 cardiopatías congénitas (6 a 7 por 1 000 nacimientos). La incidencia de las
cardiopatías congénitas en España oscila entre 16,1 y 5,4 por 1.000 recién
nacidos vivos
La prevalencia promedio de las malformaciones cardíacas congénitas en Europa
es de ocho por cada 1000 nacimientos, con unos 36 000 bebés nacidos vivos
afectados por año en la Unión Europea y 3000 muertes uterinas o en la primera
semana de vida.
Un equipo en Irlanda del Norte, revisó la base de datos central de
malformaciones congénitas que reúne información de 29 registros de anomalías
congénitas en 3,3 millones de nacimientos en 16 países europeos.
Los autores identificaron 26 598 defectos cardíacos en nacimientos vivos,
muertes fetales de 20 semanas de gestación y pérdida del embarazo por
anomalía fetal el 88% de los casos, el defecto cardíaco no estuvo asociado con
una anomalía cromosómica. La proporción alcanzó a siete por cada 1000 bebés
nacidos vivos en la población y reveló grandes diferencias entre países: por
ejemplo, 4,65 por cada 1000 partos en España y 13,9 cada mil en Austria.
Los defectos graves sin anomalía cromosómica se registraron en dos de cada
1000 nacimientos vivos en Europa. El 8% causó muerte perinatal, el 40% fue
diagnosticado prenatalmente y hubo un 14% de abortos espontáneos. (22)
Para describir los trastornos estructurales, de la conducta, funcionales y
metabólicos que se encuentran desde el momento del nacimiento, se utilizan los
sinónimos defectos congénitos, malformaciones congénitas y anomalías
congénitas. Al respecto, los trastornos congénitos son la causa principal de
mortalidad infantil, y ocupan el quinto lugar como causa de muerte antes de los
65 años, además de constituir un factor que influye de manera significativa en la
discapacidad.
Se ha estimado que, del total de concepciones humanas, más de la mitad se
pierden en las primeras horas o días después de la concepción, antes de que
tenga lugar la implantación, o bien poco después, antes de que la mujer sea
consciente de su embarazo. Entre los embarazos reconocidos, al menos un 10
a 15 % son eliminados en un aborto antes de las 12 semanas de gestación.
Estudios detallados de embriones productos de abortos espontáneos han
revelado la presencia de MC en el 50 % - 85 % de los casos. Las aberraciones
cromosómicas se encuentran en el 50 % al 60 % de los casos. Las MC se
reconocen también como importante causa de parto pretérmino.
En el 28 % de las mujeres con descendencia afectada se recogieron
antecedentes de amenaza de aborto, resultados similares a los encontrados en
otros estudios sobre el tema realizados en nuestro país y en el extranjero, donde
se plantea que en estos casos la relación causa-efecto puede ser a la inversa, y
coinciden en señalar que el cigoto estructuralmente deforme se implanta de
forma defectuosa y en muchas ocasiones es expulsado, 11,16 o nacen
pretérmino y bajo peso. (2)
Las malformaciones se producen durante la formación de las estructuras, es
decir, durante la organogénesis, y originan la falta completa o parcial de una
estructura o alteraciones de su forma normal. Estas entidades clínicas son
ocasionadas por factores ambientales o genéticos, o de ambos tipos, que actúan
de manera independiente o simultánea. La mayor parte de estas anomalías se
producen entre la tercera y la octava semana de gestación (período embrionario
o período crítico del desarrollo) (23)
Entre la tercera y la octava semana del desarrollo e incluso, para algunos
órganos hasta la duodécima, en que se complementa la organogénesis, la acción
de agentes externos o sustancias en este período de la gestación, puede
interferir con los procesos celulares de proliferación, crecimiento, migración o
apoptosis, y modificar sustancialmente los procesos de inducción y
diferenciación. Las anormalidades generadas favorecen la aparición de defectos
congénitos mayores y menores, lo que da lugar en ocasiones a defectos
congénitos múltiples.
Los agentes teratógenos son aquellos elementos perturbadores, que pueden
inducir o aumentar la incidencia de malformaciones congénitas, cuando se
administran o actúan durante el proceso de gestación. Sus efectos varían en
dependencia del genotipo materno y fetal, las características propias del mismo
(naturaleza, dosis y tiempo de exposición), los mecanismos mediante los cuales
estos ejercen su efecto en particular, y la etapa del desarrollo en que actúan. (24)
La exposición fetal es evidente, ya que no existe una barrera placentaria
específica para el paso de medicamentos, un fármaco puede ser beneficioso o
al menos inocuo para la madre, pero puede ser nocivo y aún mortal para el
embrión o el feto. Los defectos teratógenos, tales como: anomalías
cromosómicas, deficiencia de implantación del producto de la concepción,
absorción o aborto del embrión recién formado, malformaciones estructurales,
retraso del crecimiento intrauterino, muerte fetal, disfunción neonatal, por
ejemplo, sordera, anomalías del comportamiento, retraso mental, suelen
depender de la dosis, la sinergia de los medicamentos y el momento de la
administración después de la concepción. Los riesgos también pueden variar de
una persona a otra, como resultado de variación genética en el metabolismo de
los medicamentos o de otros factores. (25)
Al profundizar en la teratogenicidad embrio-fetal inducida por medicamentos, el
desarrollo de la genética está demostrando cada vez con mayor claridad, que
estos fenómenos adversos prenatales de naturaleza ambiental, actúan sobre un
terreno genéticamente predispuesto, por lo que existe una relación estrecha
entre genotipo y ambiente. Esto explica el hecho de que un mismo medicamento
no presente la misma potencialidad teratogénica en 2 gestantes que lo hayan
consumido en el mismo período y con igual dosis, lo que pudiera deberse a la
existencia en tal caso, de un defecto génico que conlleva a una alteración en un
metabolito o enzima que interviene en la vía metabólica de la degradación de
dicho medicamento. Sin embargo, esta alteración del genotipo constituye una
causa necesaria pero no suficiente; por ejemplo, para que se desarrolle la
sordera es preciso la intervención del ambiente y, en este caso, la administración
de algún fármaco que favorezca tal efecto
La teratogenicidad embrio-fetal inducida por agentes químicos puede ser
sospechada ante la presencia de ciertas características fenotípicas comunes,
como: la deficiencia en el crecimiento pre y posnatal; retardo del crecimiento y
desarrollo pondo-estatural; alteraciones en la morfogénesis (defectos del tubo
neural, presencia de cardiopatías congénitas, defectos esqueléticos y de las
extremidades); alteraciones funcionales (retraso mental) y patrón dismórfico
facial (hipoplasia medio-facial). No obstante, algunos medicamentos muestran
"predilección" por algún órgano o sistemas de órganos específico, por tratarse
de estructuras embrionarias para las que tienen receptores o especial afinidad.
Diariamente en nuestro país y en todo el mundo, se ven con morfologías
anormales muchos niños nacidos con deformaciones y síndromes, en su
mayoría incompatibles con la vida; y surge la interrogante, ¿seremos nosotros
mismos los causantes de tanta anormalidad?, ¿realmente somos culpables de
que muchos niños nazcan y no puedan vivir una vida completamente normal?
Ciertamente existe un elevado índice de mortalidad infantil causado por la
influencia teratogénica en los vientres maternos. Es muy importante el
conocimiento de este tema, ya que muchas gestantes, de forma inocente, suelen
consumir determinados fármacos sin una previa orientación médica, lo cual
influye negativamente en el desarrollo del embrión. Por otro lado, están las
mujeres que no tienen aún conocimiento de su embarazo y toman medicamentos
de cualquier índole, por lo que los períodos fértil y embrionario constituyen un
tiempo de alerta a cualquier agente externo
Las malformaciones o anomalías de carácter anatómico o funcional, provocadas
en el feto por la administración de medicamentos a la madre durante la
gestación, se denominan efectos teratogénicos. A veces la alteración se hace
manifiesta muchos años después del nacimiento, aunque el riesgo es mayor
durante el período de desarrollo del embrión, los efectos adversos de los
medicamentos pueden afectar a este, solo si el fármaco es capaz de atravesar
la barrera placentaria. También estas sustancias o agentes extraños afectan, en
sentido general, el funcionamiento placentario y como resultado se produce un
crecimiento intrauterino retardado. Cuando estas sustancias producen
anormalidades en la formación de órganos y sistemas reciben el nombre de
teratógenos. Prácticamente todos los agentes teratógenos producen retraso del
crecimiento intrauterino, y algunos defectos, como la infertilidad o los abortos
espontáneos, los defectos de morfogénesis, las deficiencias del crecimiento
prenatal, las alteraciones funcionales del sistema nervioso central y la muerte
fetal, se refieren como indicadores generales de la teratogenicidad. (24)
Existe una asociación bien documentada entre la ingestión de alcohol durante el
embarazo y la aparición del síndrome alcohólico fetal (SAF), caracterizado por
alteraciones faciales y en el comportamiento, así como retraso mental.
Trabajos de laboratorio han demostrado que la exposición al alcohol durante el
desarrollo de cerebro daña los astrocitos corticales, tanto funcional como
estructuralmente. Las células astrogliales son responsables de guiar la migración
neuronal, promover el crecimiento de las neuritas y regular la captura e
inactivación de ciertos neurotransmisores e iones; además, los astrocitos liberan
durante su desarrollo diferentes neurotrofinas que parecen esenciales para la
supervivencia y migración neuronal. Estos resultados muestran el efecto del
alcohol sobre la embriogénesis y en especial, sobre la migración neuronal, la
cual puede producir alteraciones craneofaciales cuando no se lleva a cabo
normalmente; un ejemplo de esto son los síndromes treachercollins y goldenhar.
Estudios de laboratorio han encontrado que estas células poseen múltiples
receptores para interacciones con moléculas de matriz extracelular; de esta
capacidad de adhesión y relación dependen muchos de los procesos de la
embriogénesis.
El SAF completo consiste en anomalías especialmente de 3 áreas, con una
cuarta, que posee frecuencia involucrada: dismorfia craneofacial que incluyen
(Frente angosta o corta, Paladar hendido o separado en 2 partes ,Orejas
malformadas, Ojos demasiados pequeños),deficiencia del crecimiento prenatal,
disfunción del sistema nervioso central y otras irregularidades donde se incluyen
defectos cardíacos (el defecto septal ventricular es el más frecuente),
genitourinarios y hemangiomas aproximadamente en la mitad de los casos.
En los últimos años, numerosos estudios han examinado los posibles efectos
teratogénicos del consumo de tabaco durante el embarazo. El cigarrillo,
específicamente, contiene al menos 55 elementos carcinogénicos, algunos de
los cuales requieren bioactivación para llegar a serlo, con la existencia, en
algunos casos, de un balance entre activación metabólica y desintoxicación, que
depende de cada individuo y determina el riesgo. La fase uno se da por un
proceso de oxigenación por parte de las isoformas del citocromo P450, esto
resulta de la formación de epóxidos reactivos químicos, que tienen el potencial
de iniciar o promover la mutagénesis, carcinogénesis, o teratogénesis (9)
El consumo de medicamentos en el primer trimestre del embarazo es uno de los
criterios a tener en cuenta por los asesores genéticos, al clasificar el riesgo
prenatal en la mujer embarazada. En este período el embrión es especialmente
sensible a sus efectos, no solamente hay que evitar en la medida de lo posible
la administración de fármacos durante el primer trimestre del embarazo, sino que
es conveniente tomar precauciones contraceptivas en mujeres de edad fértil, que
estén siguiendo tratamiento con determinado fármaco que tienen posible efecto
teratogénico reconocido.
En Cuba se han insertado desde el riesgo preconcepcional las pautas para la
prevención de los defectos congénitos, que incluye la consejería farmacológica,
sobre todo en las mujeres con enfermedades crónicas no transmisibles. En este
sentido existen fármacos que no parecen alterar el desarrollo del embrión y que
pueden utilizarse durante el embarazo, si se necesitan; otros que sí conllevan
riesgo, pero tienen que utilizarse para controlar la enfermedad materna y, por
último, se conocen otros, cuya utilización en mujeres embarazadas, o que
planean estarlo, está contraindicada. (25)
No es común que el bebé nazca con alguna malformación, pero sí es importante
estar atentos a los causantes y los factores de riesgos que las provocan para
poder prevenirlas. Hoy en día la detección temprana y el avance de la medicina
hacen que se pueda diagnosticar y tratar a tiempo.
Un estudio realizado por el Laboratorio de Desarrollo y Crecimiento Craneofacial
de la Facultad de Odontología y el Departamento de Anatomía y Embriología
Humanas de la Facultad de Medicina, de la Universidad Complutense de Madrid,
en colaboración con el Área de Nutrición y Bromatología del Departamento de
Ciencias Farmacéuticas y de la Salud, Facultad de Farmacia, de la Universidad
CEU San Pablo, ha evaluado la existencia de malformaciones en la lengua
debido a un déficit de ácido fólico durante la gestación en ratones.
Las malformaciones congénitas afectan a un 2-3 por ciento de los recién nacidos
vivos. Entre las principales causas de malformaciones se encuentran entre un
20-25 por ciento los factores genéticos, entre un 65-75 por ciento tienen un
origen desconocido y un 10 por ciento aproximadamente corresponden a los
factores ambientales, entre los que se encuentra englobada la nutrición. Por
tanto, la alimentación de la madre durante el embarazo, y la planificación del
mismo, es uno de los factores de mayor influencia sobre el desarrollo y
crecimiento embrionario y fetal.
El ácido fólico es uno de los ejemplos más claros de la influencia del ambiente
sobre el desarrollo y crecimiento. La deficiencia en esta vitamina hidrosoluble ha
sido directamente relacionada con defectos del tubo neural como la espina bífida,
desarrollo orofacial, riesgo de enfermedad cardiovascular, cáncer y
enfermedades mentales. Además, la deficiencia en ácido fólico causa paladar
hendido en ratones y seres humanos, una malformación congénita que afecta el
primer arco branquial. Sin embargo, a pesar de lo anterior, sorprendentemente
no se ha prestado la necesaria atención al posible papel teratogénico de la
deficiencia en ácido fólico en la lengua, y las implicaciones que pueda tener en
los procesos relacionados con la ingesta alimentaria. (26)
METODOLOGÍA
Contexto y clasificación de la investigación
Se realizó un estudio de casos y controles en el área de salud de Velasco
perteneciente al municipio de Gibara, Provincia Holguín, en el periodo de enero
a noviembre de 2017, con la finalidad de establecer la influencia de los factores
de riesgo que conllevan a la aparición de Malformaciones congénitas.
Universo y muestra
El universo estuvo constituido por los niños nacidos vivos en el periodo en
estudio (344) y la muestra estuvo constituida por los (37) niños nacidos vivos con
malformaciones congénitas mayores y menores, según criterios de inclusión y
exclusión.
Muestra quedó formada por el grupo de casos constituida por los neonatos
nacidos con malformaciones congénitas, y los controles los bebes nacidos sin
malformaciones congénitas que serán apareados en relación 2x1 con respecto
a los casos y que serán lo más similar posible al caso correspondiente y
diferenciándose solo por la ausencia del fenómeno en estudio, permitiendo que
ambos grupos estén sometidos a la mismas influencias.
Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron
1- Hijos de madres que dieron su consentimiento informado de participar en el
estudio.
Se excluyeron
1- Hijos de las madres que se trasladaron de área durante el tiempo en que se
desarrolló el mismo.
Variable dependiente:
Malformaciones Congénitas: aquellos niños nacidos con alguna malformación
congénita.
Variables independientes: Factores de riesgo.
1- Variable: Edad materna
Tipo de variable: Cuantitativa continúa
Escala de medición: Menos de 20 años, de 21 a 34 años y mayor de 35 años.
Descripción: Según edad en años cumplidos.
2-variable: Consanguineidad entre padres.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición:
-Si
-No
Descripción: Se consideró si cuando existe consanguineidad y no cuando no la
existe.
3-Variable: Consumo de medicamentos en el primer trimestre del embarazo.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición:
-Si
-No
Descripción: Se consideró si cuando consumió medicamento y no cuando no
consumió.
4-Variable: enfermedades crónicas de la madre.
Tipo de variable: cualitativa nominal politómica
Escala de medición: Hipertensión arterial, Asma Bronquial, Diabetes Mellitus y
enfermedades del tiroides.
Descripción: Se consideró el antecedente de estas enfermedades presentes en
la madre.
5--. Variable: Antecedentes patológicos familiares de malformaciones
congénitas
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición:
-Si
-No
Descripción: se consideró sí cuando existe el antecedente y no, cuando no existe
ningún antecedente.
6-Variable: Hábitos tóxicos de la madre
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica
Escala de medición:
-Si
-No
Descripción: Se consideró si cuando consumió cigarro o alcohol y no cuando no
lo consumió
Técnicas y procedimientos:
De recogida de la información se obtuvo mediante un instrumento elaborado por
los autores, utilizando como base el modelo del registro cubano de
malformaciones congénitas (RECUMAC), a través del análisis de documentos
estadísticos del Centro del Genética Provincial de Holguín y datos recogidos en
Historias Clínicas de embarazadas y la encuesta, la misma se utilizará para
obtención de la información. (Anexo 2), previo consentimiento informado (Anexo
1).
De análisis y elaboración: El análisis estadístico se realizará con el programa
SPSS para Windows, versión 19.0 (Statistical Package for the Social Sciences)
que permitirá calcular la razón de disparidad (odds ratio) que tiene la
característica de cuantificar la magnitud del riesgo; valores de este mayor de 1
son sinónimo de asociación, la cual será más fuerte a mayor valor del odds ratio
(OR). No obstante para evaluar la asociación es importante estar consciente del
concepto de intervalo de confianza es decir del rango dentro del cual cae el OR
por ser en sí mismo una estimación del presunto valor real. Al calcular el intervalo
de confianza del 95 % si este incluye al 1 se concluye que es posible que la
asociación sea inexistente, es decir fruto del azar, cuando no incluye la unidad
se considera valida la asociación. Su cálculo indica no solo la dirección del efecto
sino la significación estadística.
Métodos Teóricos:
-Análisis Documental: Para la recogida de la información teórica, su
procesamiento, búsqueda y definición de rasgos esenciales que permitieron
realizar la valoración de los resultados y compararlos con diferentes fuentes
bibliográficas.
- Histórico-lógico: Se empleó para el análisis de los antecedentes patológicos
y otros parámetros a estudiar.
-Análisis y síntesis: Para el procesamiento de la información teórica y empírica,
que permitió la caracterización del objeto de investigación, la determinación de
los fundamentos teóricos y la elaboración de las conclusiones.
-Inducción.- deducción: para evaluar la factibilidad de la influencia de los
factores de riesgo.
- Hermenéutico: Para interpretar mediante los procesos de comprensión y
explicación de las teorías científicas, el comportamiento de las variables en
estudio.
Métodos Empíricos:
-Observación: La presencia de hábitos tóxicos en las madres de los bebés con
malformaciones congénitas.
-Encuesta: La obtención de la información se hizo mediante la encuesta (Anexo
2).
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.
Cuadro 1.Distribuciòn de las pacientes según edad. Policlínico Docente José
Ávila Serrano. Enero a Noviembre del 2017.
Casos Controles
Edades N= 37 % N= 74 % OR Intervalo Confianza 95%
Menores de 20 años
15 (40,54%) 12 (16,21%) 3,5227 1,4300-8,6781
De 21 a 34 años
18 (48,64%) 59 (79,72%) 0,2409 0,1021-0,5683
Mayores de 35 años
4 (10,81%) 3 (4,05%) 2,8687 0,6171-13,5548
Las pacientes con edad menor de 20 años tienen un riego 3 veces mayor de
tener niños con malformaciones congénitas que las mayores de 20 años, este
resultado es estadísticamente significativo (IC 95% 1,4300-8,6781).Lo cual
coincide con estudio realizado en Cienfuegos en el 2013 sobre factores de riesgo
relevantes asociados a Malformaciones congénitas donde las edades maternas
menores, se han relacionado con malformaciones no cromosómicas, de origen
disruptivo, como gastrosquisis y de otro tipo como estenosis pilórica, hidrocefalia,
polidactilia, persistencia del ductus arterioso y displasia septo-óptica. Se ha
especulado sobre los factores que pudieran influir en este grupo etario y se ha
mencionado la alimentación, el consumo de tabaco, el alcohol y las drogas. La
asociación entre adolescencia y riesgo de malformación puede deberse al alto
número de jóvenes que se embarazan precozmente, la mayoría de estas
adolescentes arriba a esta condición sin proponérselo, como consecuencia de
una experiencia sexual no planificada y sin protección, por desconocimiento
sobre los diversos métodos de control de la natalidad, este hecho y la no
planificación familiar dificulta la atención prenatal que reciben, así como su
asesoramiento genético, lo que incrementa la posibilidad de fallas en el programa
de diagnóstico precoz de las malformaciones congénitas.
A pesar de no haber sido estadísticamente significativo, el mayor número de
pacientes se encuentran entre 20 y 34 años de edad el cual coincide con estudio
realizado en Cienfuegos en el 2013 donde la mayoría de las madres de los niños
pertenecían al grupo de edades de 20-35 años. Estudios como el de Herrera
García coinciden con este hallazgo, al encontrar en la Isla de la Juventud durante
un período de seis años, que el 74 % de las madres de niños malformados
pertenecían al grupo de edades de 20-35 años. Igual resultado obtuvieron en
ciudad de La Habana los autores Acosta y Mullings en el año 2011. (1)
También coincide con estudio realizado en Cienfuegos en el 2012, donde la
media de la edad materna fue de 28,7 (DS +-6,5) y al realizar el análisis según
grupos de edades se observó que dentro del grupo de malformados resultó más
frecuente la edad materna entre 20 y 35 años con el 67,6 %. (16)
Estudio realizado en Villa Clara obtuvieron como resultado la edad media para
los casos fue de 27.8 años y en las mujeres del grupo control fue de 28.2 años.
El 88 % de las mujeres tuvieron su embarazo entre los 16 y 35 años de edad. No
hubo embarazos en menores de 16 años y sólo 3 mujeres (12 %) tenían más de
35 años en el momento de la concepción, ninguna de ellas con aberraciones
cromosómicas en su descendencia. (2)
Las edades maternas avanzadas se relacionan especialmente con
malformaciones de origen cromosómico producidas por no disyunción, entre las
que se destacan las trisomías 13, 18 y 21. Pero también se ha comunicado
mayor riesgo para defectos de tubo neural, especialmente anencefalia y espina
bífida.
Para el grupo de edad materna de 35 años o más, el OR no fue significativo.
La edad de los padres es un factor biológico asociado a ciertas malformaciones
y específicamente al síndrome de Down, pero en nuestros casos no tuvo
influencia importante, por tener la casi totalidad de las madres edades inferiores
a los 35 años este resultado coincide con estudio realizado en La Barriada de
San Lázaro en Cienfuegos en 1999. (12)
Cuadro 2. Distribución de las pacientes según antecedentes de consanguineidad
entre los padres. Policlínico Docente José Ávila Serrano. Enero a Noviembre del
2017.
Consanguineidad entre los padres
Casos N=37 %
Controles N=74 %
OR Intervalo Confianza 95%
SI 2 (5,40%) 1 (1,35%) 4,1714 0,3657-47,5769
NO 35 (94,59%) 73 (98,64%) 0,2397 0,0210-2,7342
Es conocido el riesgo de la consanguinidad entre los padres como causa de
transmisión de patologías de herencia autosómica recesiva. Muchas
malformaciones, en especial las que poseen base genética, se observan con
mayor frecuencia en ciertos grupos familiares, sobre todo si existe algún grado
de consanguinidad en los matrimonios a lo largo de generaciones. Un buen
ejemplo es la mayor incidencia de dedos supernumerarios en algunas familias
de la comunidad Amish en EUA. Es conocido el riesgo de la consanguinidad
como causa de transmisión de patologías de herencia autosómica recesiva,
enfermedades como el síndrome de Meckel y gravedad del mismo en un estudio
realizado en Chile. Contrariamente otros estudiosos del tema, no muestran
relación entre estas variables. Roberts se asocian en un 25 % a historia familiar
entre los padres, Canals y Cavada por su parte asocian este estado con un
incremento del riesgo de poseer algún tipo de defecto congénito, contrariamente
otros estudiosos del tema, no muestran relación entre estas variables. (27)
Las parejas consanguíneas tienen un riesgo 4 veces mayor de tener niños con
malformaciones congénitas que las que no lo son, aunque este resultado no es
estadísticamente significativo (IC 95% 0,3657-47.5769).Este resultado coincide
con un estudio realizado en Cienfuegos en el 2007 donde no se comprobó la
presencia de consanguinidad entre los padres como factor de riesgo. También
coincide con un estudio realizado en chile en el año 2010 donde esta variable se
relacionó con un mayor riesgo de ocurrencia y de gravedad de MFC en los
modelos univariados, pero pierde significación en los modelos multivariados. (28)
Cuadro 3. Distribución de las pacientes según antecedentes de enfermedades
crónicas maternas. Policlínico Docente José Ávila Serrano. Enero a Noviembre
del 2017.
Las pacientes con enfermedades crónicas como Hipertensión Arterial y Asma
Bronquial tienen un riesgo 3 veces mayor de tener niños con malformaciones
congénitas que las que no padecen estas enfermedades es estadísticamente
significativo (IC 95% 1,1852-11,1968).Este resultado coincide con estudio
realizado en Cienfuegos en el 2007 donde el principal factor de riesgo en este
grupo fue la presencia de enfermedades crónicas (Asma Bronquial e
Hipertensión Arterial)
Enfermedades crónicas de la madre
Casos N= 37 %
Controles N= 74 %
OR Intervalo Confianza 95%
Hipertensión Arterial
9 (24,32%) 6 (8,10%) 3,6429 1,1852-11,1968
Diabetes Mellitus
2 (5,40%) 1 (1,35%) 4,1714 0,3657-47,5769
Asma Bronquial 9 (24,32%) 7 (9,45%) 3,0765 1,0429-9,0753
Enfermedades del tiroides
1 (2,70%) 1 (1,35%) 2,0278 0,1233-33,3612
Acosta y Mullings en su estudio “Caracterización de malformaciones congénitas
en recién nacidos vivos”, encontraron predominio de la diabetes mellitus y el
asma bronquial en la población materna. Resultados que coinciden con otros
estudios nacionales que relacionan además a la hipertensión arterial. (29)
Cuadro 4. Distribución de las pacientes según Hábitos Tóxicos. Policlínico
Docente José Ávila Serrano. Enero a Noviembre del 2017.
Hábitos tóxicos de la madre
Casos N= 37 %
Controles N= 74 %
OR Intervalo Confianza 95%
SI 5 (13,51%) 2 (2,70%) 5,6250 1,0360-30-5429
NO 32 (86,48%) 72 (97,29%) 0,1778 0,0327-0,9623
En los últimos años, numerosos autores han examinado los posibles efectos
teratogénicos del consumo de tabaco durante el embarazo. El cigarrillo
específicamente, contiene al menos 55 elementos carcinogénicos, esto resulta
de la formación de epóxidos reactivos químicos, que tienen el potencial de iniciar
o promover la mutagénesis, carcinogénesis, o teratogénesis. La nicotina produce
constricción de los vasos sanguíneos materno-fetales por tanto conduce a una
hipoxia crónica que afecta el crecimiento celular adecuado y puede influir
negativamente en el desarrollo mental. Varios autores reportan disminución del
volumen del encéfalo en lactantes prematuros hijos de madres fumadoras. (30)
Las pacientes con hábitos tóxicos tienen un riego 5 veces mayor de tener hijos
con malformaciones congénitas que las que no tienen hábitos tóxicos siendo este
resultado estadísticamente significativo (IC 95% 1,0360-30,5429).
Este resultado coincide con una investigación de casos y controles realizada por
SusanLief y Olshan, en 1999, evaluaron los efectos del consumo de cigarrillo por
gestantes durante el primer trimestre de embarazo, con la presencia de
hendiduras bucales en sus hijos, donde se incluyeron otros factores, tales como
dieta, suplementos de hierro, y antecedentes de labio y paladar. Los datos se
obtuvieron de 3,8 madres atendidas entre 1976 y 1992 por la unidad de
epidemiología en las áreas de Boston, Massachusetts y Pennsylvania. Los casos
fueron niños con labio hendido (n=334), paladar y labio (n=494), paladar hendido
(n=244), labio hendido y otra malformación (n=58), labio, paladar y malformación
(n=140), paladar y malformación (n=209); los controles, niños con
malformaciones que no se relacionaban con el cigarrillo. No se encontró una
asociación directa; sin embargo, hubo una respuesta dosis positiva para los que
tenían labio y paladar hendido, la cual dependía de la cantidad de cigarrillos; así:
para fumadoras leves (1-14 cigarrillos al día) OR=1,09 (95% IC=0,6-1,9),
fumadoras moderadas (15-24 cigarrillos diarios) OR=1,84 (95% IC=1,2-2,9 ) y
fumadoras severas (más de 24 cigarrillos en el día) OR=1,85 (95% IC=1,0-3.5).
Por otra parte, en 1997, se efectuó un estudio sobre la posible asociación entre
fumar durante el embarazo y la presencia de hendiduras bucales, cuya muestra
(n=1834) se seleccionó de 1, 002742 niños nacidos entre 1983 y 1992,donde se
encontró una asociación estadística significativa OR=1,16 (95% IC=1,02-1,32) y
para casos de paladar hendido aislado OR=1,29 (95% IC=1,08-1,54), lo cual
muestra que fumar durante el embarazo se asocia con un incremento del riesgo
de labio y paladar hendidos. Resulta importante señalar que en este estudio se
consideró fumadora a la madre que consumía más de 10 cigarrillos al día .En la
literatura se reporta el alcoholismo materno como causa fundamental de
malformaciones congénitas en los recién nacidos. Sin embargo, no toda mujer
que consuma bebidas alcohólicas durante su embarazo tiene un hijo con huellas
de defectos congénitos específicos, visibles al nacimiento. Esto se debe a varios
factores como son la dosis consumida, el tiempo de consumo, el periodo crítico
de organogénesis durante la etapa de desarrollo embrionario y la susceptibilidad
genética de la mujer y del feto. Es por ello que se plantea que consumir apenas
un trago pudiera dejar una huella lamentable en el desarrollo embrio-fetal y en la
función del Sistema Nervioso Central en etapas más tardías de la vida. Los
daños de las funciones neuronales pueden ser subclínicos y evidenciarse con
posterioridad dado por manifestaciones como el retraso mental de diversa
gradación en cuanto a su severidad clínica. (31)
Estudio realizado en el municipio de Ranchuelo, Villa Clara en el año 2003 sobre
el comportamiento de algunos factores de riesgo para malformaciones
congénitas mayores demostró que La presencia de hábitos tóxicos en las
mujeres fue un importante factor de riesgo asociado a las MC en su
descendencia, con un riesgo 5,4 veces mayor que las mujeres que no estuvieron
expuestas.
Aunque con la información empleada en este trabajo no se identificaron el
consumo materno de cigarrillos y de alcohol durante la gestación como posibles
factores de riesgo, éstos han sido identificados con ese rol en otras
investigaciones con valores bajos de asociación pero significativos, con OR =
1,29 para labio leporino, OR = 1,32 para paladar hendido y OR = 1,75
conjuntamente para el primer factor (8,9); y OR = 1,5 - 4,7 según el número de
tragos al mes para el segundo factor. (25)
Cuadro 5. Distribución de las pacientes según antecedentes familiares de
Malformaciones Congénitas. Policlínico Docente José Ávila Serrano. Enero a
Noviembre del 2017.
Antecedentes patológicos familiares de MC
Casos N= 37 %
Controles N=74 %
OR Intervalo Confianza 95%
SI 5 (13,51%) 2 2,70%) 5,6250 1,0360-30,5426
NO 32 (86,48%) 72 (97,29%) 0,1778 0,0327-0,9653
La presencia de antecedentes de familiares con Malformaciones congénitas es
también un factor de riesgo, lo que se observó en este estudio con casi el triple
de riesgo de ocurrencia de MFC en niños con antecedentes de MFC en la familia.
Esta situación obedece a la presencia de genes en común en la familia, que
pudieran ser responsables de anomalías de origen multifactorial o mono- génicas
(dominantes, recesivas, etc.), muchas de ellas con penetrancia incompleta y/o
expresividad variable. (4)
Las pacientes con antecedentes familiares de malformaciones congénitas tienen
un riesgo 5 veces mayor de tener niños con malformaciones congénitas que las
que no tienen es antecedente este resultado es estadísticamente significativo (IC
95% 1,0360-30,5426).este resultado coincide con estudio realizado en el 2003
donde el factor de riesgo que con mayor frecuencia se asoció a MC fueron los
antecedentes familiares de MC. Sobre la base de exhaustivos estudios
familiares, ha sido posible calcular el riesgo empírico de recurrencia para lagunas
MC, que puede alcanzar de un 4 % a un 5 %, y se incrementa según la severidad
o número de familiares afectados. Las mujeres con antecedentes familiares de
MC en este estudio, tuvieron un riesgo 9 veces mayor de tener descendencia
afectada que aquellas sin ese antecedente. Resultados similares a los obtenidos
por Almaguer y otros donde el riesgo para las mujeres con ese antecedente
familiar fue 11 veces superior. (2)
También coincide con estudio realizado en Chile Sobre Factores de riesgo de
ocurrencia y gravedad de malformaciones congénitas Se observó una relación
significativa entre ocurrencia de MFC antecedentes de MFC en la familia. (4)
En estudio realizado sobre Malformaciones congénitas mayores: factores de
riesgo relevantes: Cienfuegos. 2000-2005 se identificó como factores de riesgo
más relevantes se encontraron los antecedentes de malformaciones
congénitas.(32)
Vázquez Martínez encontró que uno de cada cinco casos malformados tenía
antecedentes familiares de malformaciones y lo consideró como un factor de
riesgo relevante en la aparición de las malformaciones congénitas. Varias
malformaciones, en especial las que tienen base genética, se presentan con más
frecuencia en ciertas familias, sobre todo si existe algún grado de
consanguinidad en los matrimonios por generaciones. También es conocido que
el riesgo de cardiopatías congénitas se eleva cuando uno de los padres u otro
hermano nacido, la padece. (33)
También coincide con estudio realizado sobre el Comportamiento del riesgo
genético en embarazadas del Municipio Abreus, Provincia de Cienfuegos donde
el mayor porcentaje de embarazadas con riesgo genético incrementado por
defectos congénitos, fue por antecedentes de hijos previos o varios familiares
cercanos con malformaciones congénitas y luego el riesgo era a causa de que
uno de los miembros de la pareja estaba afectado por una malformación
congénita. Estos resultados coinciden con lo planteado en algunos estudios,
donde se presentan con más frecuencia el antecedente de hijos previos o varios
familiares cercanos con malformaciones congénitas. No hay dudas de que el
riesgo aumenta cuando uno de los padres, hijos o familiares cercanos padece
de una malformación congénita. (34)
Los valores de frecuencia de familiares de primer grado con algún tipo de MC
(22 % de los casos) indican, para estas mujeres, un incremento del riesgo de
recurrencia, al existir una mayor predisposición genética en esas familias a
presentar determinada MC bajo condiciones ambientales adversas. (2)
Los defectos de un único gen también pueden expresarse en familiares de primer
grado, sobre todo aquellos defectos que se expresan con una gran variación o
rango de severidad clínica. En 2 de las mujeres (50 %) con descendencia
afectada de hidrocefalia se precisaron antecedentes familiares de esta MC. Se
observó asimismo una mayor incidencia en varones que en hembras. Este
predominio de varones es observado en todos los estudios de hidrocefalia de
causa monogénica, con herencia recesiva ligada al cromosoma x.
Cuadro 6. Distribución de las pacientes según consumo de medicamento en el
primer trimestre del embarazo. Policlínico Docente José Ávila Serrano. Enero a
Noviembre del 2017.
Medicamentos en el 1er trimestre
Casos N=37 %
Controles N=74 %
OR Intervalo de Confianza 95%
SI 7 (18,91%) 4 (5,40%) 4,0833 1,1119-14,9953
NO 30 (81,0%) 70 (94,59%) 0,2449 0,0667-0,8993
Las pacientes que consumieron medicamento en el primer trimestre del
embarazo tienen un riesgo 4 veces mayor de tener niños con malformaciones
congénitas que las que no consumieron este resultado es estadísticamente
significativo (IC 95% 1,1119-14,9953).
Lo que coincide con otros autores, que plantean que no es raro que las mujeres
ingieran medicamentos en esta etapa ya que muchas desconocen que se
encuentran embarazadas. De acuerdo con una encuesta realizada en Estados
Unidos a 492 mujeres embarazadas, el 90 % tomó algún medicamento en el
primer trimestre de la gestación. Además podemos señalar que un porcentaje de
estas embarazadas que ingirieron medicamentos padecían de alguna
enfermedad crónica, y producto del estado de gestación se incrementa la
probabilidad de descompensación, lo que trae consigo un aumento en la
ingestión de fármacos lo cual puede provocar efectos perjudiciales para el
feto.(35)
Estudio realizado en el municipio de Ranchuelo, Villa Clara en el año 2003 sobre
el comportamiento de algunos factores de riesgo para malformaciones
congénitas mayores 2 mujeres (8 %) con antecedentes de descendencia con MC
refirieron ingestión de medicamentos con algún riesgo teratogénico, fenobarbital
y kanamicina respectivamente, ambos con categoría de riesgo D. En el primer
caso en una mujer con historia de interrupción de la gestación por diagnóstico
prenatal de un DTN, y en el otro una mujer con hijo afectado de una CC compleja.
El consumo de medicamentos en el primer trimestre del embarazo es uno de los
criterios a tener en cuenta por los asesores genéticos, al clasificar el riesgo
prenatal en la mujer embarazada. En este período el embrión es especialmente
sensible a sus efectos, siendo conveniente tomar precauciones contraceptivas
en mujeres de edad fértil, que estén siguiendo tratamiento con determinado
fármaco que tienen posible efecto teratogénico. Esos mecanismos posiblemente
incluyen desorden en el crecimiento celular, control de muerte celular
señalización celular y alteraciones en otros procesos morfogénéticos básicos.
Muchos de ellos pudieran actuar mediante la destrucción de tejidos o la muerte
celular. Se ha podido conocer que además de las embrio-fetopatías la
medicación administrada a la gestante puede provocar trastornos funcionales en
el producto de la concepción luego de su nacimiento, tales como trastornos del
sueño, intranquilidad como también la aparición de la depresión respiratoria y
sedación. (36)
González y Rodríguez en un estudio en Las Tunas sobre asociación entre
defectos congénitos y el consumo de medicamentos obtuvieron semejanza con
nuestra investigación, donde el uso de anti-infecciosos resultó ser el grupo más
frecuente utilizado en el primer trimestre, igual hallazgo se reporta en nuestro
territorio en el 2013. (37)
En cuanto al consumo de medicamentos durante la gestación, se han encontrado
resultados altamente significativos sobre su relación con los defectos del
nacimiento antes y durante la preñez, especialmente durante los tres primeros
meses de embarazo. Se registraron asociaciones estadísticamente significativas
entre antialérgicos y anomalías cardiacas y musculo-esqueléticas, entre
broncodilatadores y anomalías cardiacas, entre antiepilépticos y anomalías del
sistema urogenital interno y labio leporino con paladar hendido, entre hormonas
tiroideas y anomalías del sistema nervioso y anomalías del sistema urogenital
externo y entre insulina y digitálicos y anomalías del sistema musculo-
esquelético. (25)
La Organización Mundial de la Salud en el año 1991 promovió un estudio sobre
la utilización de fármacos durante la gestación en 22 países de cuatro
continentes y encontró que el 86 % de las gestantes recibían un promedio de 2,9
prescripciones, con un rango de una a 15 y no incluía los fármacos de venta libre
no indicados por profesionales de la salud. En diferentes estudios multicéntricos
y meta-análisis en el periodo postparto se encontró que un 64 % de las gestantes
había recibido fármacos, siendo la mayor parte del consumo por automedicación
y, por otra parte, falta de adherencia a las indicaciones médicas,
consecuentemente a ello un grupo de las embarazadas tiene prescripción, pero
sólo un 50 % cumple la indicación y, de las que no la cumplen, solo la mitad lo
informa a su médico y de ellas al menos en un 15 % de los casos presentaron
los neonatos algún tipo de malformación congénita. (24)
Coincide también con estudio realizado en Colombia en el año 2001, donde los
factores de riesgo identificados en la información analizada fueron el consumo
de medicamentos durante la gestación y antecedentes de malformaciones
familiares.
El uso de sustancias anti-inflamatorias en los primeros cuatro meses de
embarazo ha sido reportado como factor de riesgo para labio leporino (27) así
como el uso de anticonvulsivantes (3,5) los cuales se han asociado tanto con
labio leporino como con paladar hendido. El poseer antecedente de
malformaciones familiares también había sido determinado como un factor de
riesgo importante tanto para labio leporino como para paladar hendido (27), con
riesgos relativos de 4,96 y 2,58 respectivamente, en el presente trabajo el OR
considerando conjuntamente las dos anomalías fue de 2,14, valor semejante a
uno de los citados. (38)
CONCLUSIONES
En el estudio realizado se puede concluir que los factores de riesgo edad
materna adolescente, enfermedades crónicas de la madre, hábito de fumar y
consumo de alcohol, ingestión de medicamentos durante el primer trimestre del
embarazo, los antecedentes familiares de malformación influyeron de forma
significativa en la aparición de malformaciones congénitas. Todos denotan que
aún existe falta de percepción del riesgo y que es necesario dotar aún más a las
personas de conocimientos, que permitan tener una maternidad saludable.
RECOMENDACIONES
Fomentar programas de intervención comunitarios para la prevención de las
Malformaciones congénitas.
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Disponible en: http://www.medicina.unal.edu.co/ist/revistasp
ANEXOS
Anexo # I
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ______________________________________________ participo
voluntariamente en una investigación que tiene como objetivo
_______________________________. Estoy dispuesto a participar en la
investigación, sabiendo que toda la información recogida se mantendrá
reservada y es confidencial.
Estos resultados no tienen fines diagnósticos sino investigativos, por lo cual no
se me darán a conocer personalmente ni serán revelados a otros miembros de
mi familia u otras personas. Autorizo su utilización en publicaciones y con otros
fines investigativos siempre y cuando resulten beneficiosos para el desarrollo de
la ciencia y se mantenga sin revelar mi identidad. Si de la investigación se
derivaran bienes materiales, se me ha informado que no seré beneficiado con
los mismos. Afirmo y confirmo que mi participación es completamente voluntaria.
Se me ha explicado que puedo retirarme de la investigación en cualquier
momento, si así lo estimo pertinente, sin que deba dar explicaciones acerca de
mi decisión, lo cual no afectará mis relaciones con el personal de salud a cargo
de la misma.
Estoy conforme con todo lo expuesto y para que así conste firmo a continuación
expresando mi consentimiento,
Nombres y Apellidos _______________________________ Firma
___________
Fecha ___________________Lugar ________________________Hora
_______
Anexo # II
ENCUESTA
Se realizará una investigación sobre la influencia de los factores genético en la
aparición de malformaciones congénitas en el área de salud del Policlínico “José
Ávila Serrano”, de Velasco. Toda la información obtenida será estrictamente
confidencial y utilizadas con fines investigativos. Usted no está obligada a
responder alguna pregunta que no quiera, y puede abandonar la entrevista en
cualquier momento. ¿Puedo comenzar ahora?
I.- Datos Generales:
Edad:
-Menos de 20 años
-de 21 a 34 años
-Más de 35 años
Consanguineidad (matrimonio entre familiares)
Si—
No__
II.- Preguntas sobre factores de riesgo
Antecedentes patológicos personales de enfermedades crónicas:
- HTA
-Diabetes mellitus
-enfermedades del tiroides
-Obesidad
-Otras
Hábitos tóxicos:
-Hábito de fumar
-Alcoholismo
-consumo de drogas
Los antecedentes patológicos familiares de malformaciones congénitas:
Si—
No__
Consumo de medicamentos en el primer trimestre del embarazo:
Si—
No__
