Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción: alcohol, cocaína y heroína.

1- IntroducciónEl diagnóstico del trastorno se puede hacer mediante un análisis categorial: DSM-IV y CIE-10 o mediante un análisis dimensional e individual de un caso concreto. Ambas aproximaciones se usan en el análisis de los resultados de los programas de tratamiento.

1.1- El diagnóstico categorial: Tanto la CIE-10 como el DSM-IV describen el trastorno de forma explícitamente ateórica aunque el modelo psicopatológico implícito es el modelo médico. Aclaran el objeto de tratamiento, pero no la etiología ni la naturaleza de la intervención.Si bien, la información de los sistemas de clasificación son útiles para detectar la existencia de un problema y para facilitar la homogeneización de un diagnostico.

Críticas a los sistemas categoríales:- El fracaso de los programas de desintoxicación como única y exclusiva aproximación

terapéutica es resultado del modelo unidimensional (interacción sustancia y fisiología del individuo) con especial hincapié en los fenómenos de tolerancia y abstinencia.

- Otra limitación es la homogeneización diagnóstica, que impide la realización de un perfil del paciente, según las áreas más afectadas y que sería de gran utilidad terapéutica.

1.2- Hacia un modelo funcional de la conducta de consumo de drogas: Las drogas cumplen un papel funcional como reforzadores positivos o negativos de aquellos comportamientos que han llevado a su consecución y de los síntomas estimulares asociados a estos.Las propiedades reforzantes pueden variar de un sujeto a otro y además las contingencias propias de cada droga se convierten en elementos clave de control.Así, se propone un modelo biopsicosocial, (Pomerlau y Pomerlau) para explicar como se inicia y mantiene la conducta de fumar aunque ampliable a las de más sustancias.

→: asociaciones críticas. Relaciones muy cerradas. : Elementos correlaciónales y moduladores

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Contexto

Ambiente externoAmbiente internoEstímulos que provocan cambios fisiológicos, bioquímicos, psicológicos y emocionales

Vulnerabilidad

GenéticaHistoria de aprendizaje

Conducta

Autoadministración de la sustanciaRechazo de la sustancia

Consecuencias

Reforzamiento positivo y negativoCastigoEventos que provocan cambios fisiológicos, bioquímicos, psicológicos y emocionales

Una perspectiva contextual del abuso de drogas es por definición multifactorial. Est. esteroceptivos

Las variables incluidas en el contexto , vienen dados desde los Est. interoceptivosmodelos del C.C y C.O. y se combinan con variables reforzadas identificadas como consecuencias. Vulnerabilidad →la información que hay de la vulnerabilidad, proviene de estudios retrospectivos, basados en metodología descriptiva de los cuales no se pueden sacar conclusiones a cerca de la vulnerabilidad de los individuos al consumo o al desarrollo de cualquier adicción.

1.3- Implicaciones para la intervención:

Esta formulación biopsicosocial y multifactorial, requiere un abordaje multimodal, que incluye aspectos biológicos, conductuales y sociales.

Los objetivos del tratamiento incluyen:- Reducción del uso y efectos de la sustancia.- Reducción de la frecuencia e intensidad de la recaída- Mejora del funcionamiento psicológico y social.

Criterio de éxito en los trastornos por drogadicción: en los estudios de eficacia de los tratamientos, se incluyen múltiples medidas y una amplia gama de áreas de funcionamiento (salud, trabajo, familia). Estas decisiones hacen referencia a la determinación de “amplitud del cambio”, ya que los progresos obtenidos normalmente se generalizan a otras áreas de la vida de los pacientes.

Las principales variables que tienen que ser estudiadas en la eficacia de los tratamientos son:- Conductas de consumo- Actividad formativa / laboral o delictiva- Situación familiar- Actividades de ocio- Estado de salud

Aun así no hay consenso en la descripción de criterio de éxito y fracaso terapéutico.

Para la evaluación de los resultados, los cuatro más utilizados son:- Autoinformes - Marcadores biológicos: conducta de consumo- Información de familiares- Informes institucionales

Los tratamientos libres de drogas y los programas de reducción de riesgos de daños utilizan metodologías y criterios de evaluación distintos.

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Programas sustitutivos: en lugar de la abstinencia, las VD que miden la eficacia de estos programas tienen que ver con la adherencia al tratamiento y con la disminución de las consecuencias asociadas al uso de drogas:

- Vía administración- Consecuencias sociales- Enfermedades asociadas- Evitar prácticas de riesgo y fomentar conductas más saludables

Consumo controlado de alcohol y tabaco, son muy eficaces en alcohólicos excesivos con nivel de dependencia bajo y moderado pero no para trastornos severos del alcoholismo:

- Intervención breve- Entrevista motivacional

Por eso quedan excluidos de la revisión.

En este estudio hay tres consideraciones fundamentales:1º- Perspectiva multimodal del tratamiento2º- Objetivo abstinencia3º- Aportar evaluación de resultados más allá del postratamiento, ya que la mayor parte

de las recaídas ocurren durante los primeros meses del seguimiento (Hunt, Barnett y Brench).

En la categorización de la modalidad del tratamiento, las más habituales son:- Unidades hospitalarias- Tratamientos residenciales en comunidades terapéuticas- Programas semiresidenciales (centros de día)- Programas externos o abiertos

Sin embargo, este trabajo no se centra en la modalidad de tratamiento.

La descripción de los tratamientos efectivos de la adicción a las drogas se ordena atendiendo a tres sustancias: alcohol, cocaína y heroína.La estrategia de una intervención particular estaría en función de diferentes factores:

- Modalidad de programa terapéutico- Disponibilidad- Características del paciente

Por tanto los clínicos elegirán teniendo en cuenta estos factores, la intervención más apropiada entre aquellas estrategias que han demostrado una eficacia probada.

2.- Tratamientos psicológicos de la drogadicción.

NIDA (Instituto nacional sobre el abuso de drogas), establece como principios sobre el tratamiento efectivo, que las terapias psicológicas son componentes críticos para todos los pacientes, es decir, tienen un papel central, mientras que el tratamiento farmacológico es un elemento importante para muchos pacientes, especialmente cuando se combina con terapias conductuales.

Metodología de metaanálisis para el análisis de los tratamientos.

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Cuando se habla de adicción a una determinada sustancia, nos referimos a la sustancia adictiva principal:- Toxicómanos puros: adicción a una sola sustancia.- Politoxicomanos: consumo de varias drogas.

2.1.- Tratamiento de la adicción al alcoholEficacia de las terapias conductuales a largo plazo con/sin apoyo farmacológico.

2.1.1.- Aproximación al reforzamiento comunitario CRACuenta con el mayor soporte empírico. Hunt y AzrinObjetivo:

- Reducir consumo alcohol- Incrementar el comportamiento funcional

Aplicación:- Individual o en grupo- Hospitalizados o no

Componentes:1.- Uso de Disulfiram (Antabuse) facilitado por una persona cercana al paciente, con

técnicas operantes para reforzar la adhesión.2.- Entrenamiento en Habilidades de comunicación, incluyendo terapia familiar y de

pareja.3.- Establecimiento del “club social abstemio”:

Actividades sociales Habilidades de búsqueda de empleo

4.- Actividades recreativas no relacionadas con el alcohol 5.- Entrenamiento para enfrentarse a las urgencias y los deseos de beber y resistir la

presión social

PROGRAMA BIEN ESTABLECIDO

2.1.2.- Manejo de contingenciasMás expansión en otras drogas de abuso que en alcohol.Objetivo: reforzamiento de la abstinencia o de otras conductas adaptativas por medio de reforzadores tangibles, como vales canjeables por bienes o servicios.

TRATAMIENTO EN FASE EXPERIMENTAL

2.1.3.- Terapias de exposición a pistas CETExplica la conducta de beber por condicionamiento respondiente-> Estímulos originalmente neutrales que preceden dicha conducta pueden después de repetidos emparejamientos, provocar la RC de beber. Estos estímulos pueden ser señales ambientales o individuales (ansiedad, estado de ánimo..)

Objetivo: reducir la reactividad a las señales (cue reactivity) mediante control estimular y de exposición presentación de señales con prevención de RC

TERAPIA PROBABLEMENTE EFICAZ

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2.1.4.- Tratamiento cognitivo-conductual (CBT)Entrenamiento de determinadas habilidades para responder de forma adecuada a los antecedentes y consecuentes ambientales e individuales (cogniciones y emociones) que mantienen le conducta de beber Habilidades de afrontamiento 2 modelos Entrenamiento en HH.SS Prevención de recaídas

Entrenamiento en HHSS

C.S.S.T. Doping social skills trainingDrummond y Gloutier incluyen aquí el CEP

Objetivo: dotar al paciente de suficientes habilidades de afrontamiento y autocontrol para poder manejar situaciones de riesgo producidas por estímulos que desencadenan el deseo intenso de beber.Monti,Rohsenow, Colby y Abrams describen los módulos más comunes de este tipo de programas aunque en la práctica no tienen que desarrollarse todos:

1.- Habilidades de rechazo a la bebida (hh de comunicación)2.- Dar feedback positivo. Reforzándose con la conducta de los demás3.- Realización de críticas. Exponer su pto de vista4.- Recepción de críticas acerca del uso de la bebida.5.- HH de escucha (verbal y no verbal)6.- HH de conversación7.- Desarrollo de apoyos de sobriedad8.- HH de resolución de conflictos9.- Comunicación no verbal10.- Expresión de sentimientos11.- Introducción de asertividad12.- Rechazo de peticiones13.- Recepción de críticas en general

El primer estudio de estas características O´Leary, Chaney y Marlatt.También importante el metaanalisis de Miller

TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO

Prevención de recaídas (PR)

Marlatt y GordonEs el tratamiento de primera elecciónPaquete de tratamiento que incluye diferentes técnicas cognitivo conductuales:

Identificación de situaciones de alto riesgo para recaída. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento en situaciones de riesgo. Autorregistro. Análisis funcional del uso de drogas. Estrategias de afrontamiento de craving y pensamientos asociados al consumo Afrontamiento de caídas o consumos aislados (lapses). Entrenamiento en solución de problemas.

La PR tiene mayor eficacia en alcoholismo en comparación con otras sustancias, sobre todo en alcoholismo severo con psicopatología asociada y escaso apoyo social.

TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO

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2.1.5.- Terapia conductual familiar y de pareja

Parte importante del CRA

Objetivo: entrenamiento en habilidades de comunicación y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares.Son programas multicomponentes que incluyen técnicas como el análisis funcional, la identificación de relaciones conflictivas que provoca el beber, asignación de tareas, control estimular, contrato conductual, manejo de contingencias o el entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de problemas.

O’Farrel: Terapia conductual familiar BMTMiller, Meyer y Tonigan: CRAFT Community Reinforcement and family training: incrementa al abstinencia y la adhesión al tratamiento y reducía conductas depresivas, ansiedad, ira y sintomatología física de las personas cercanas al paciente.

2.2.- Tratamientos de adicción a la coca

El tratamiento efectivo bien establecido manejo de contingencias, en particular CRA + terapia de incentivo con vouches.

2.2.1.- CRA+ vouches

Objetivo: Abstinencia a la coca, para ello los sujetos han de hacer cambios en el estilo de vida en 4 áreas fundamentales:

Relaciones familiares Actividades de ocio Relaciones sociales Área vocacional

Duración: 24 semanas12 primeras 2 sesiones por semana, manera individual de 60 minutos. Análisis de

orina 3 veces por semana12 últimas 1 sesión semanal. Análisis orina 2 veces por semana.

El subcomponente de la terapia de incentivo es un procedimiento de manejo de contingencias mediante el que se refuerza sistemáticamente la retención y la abstinencia.

Los puntos o vales son ganados a cambio de resultados negativos en los análisis de orina y grandes periodos de abstinencia.

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Componentes de la CRA+ terapia incentivo. Budney y Higgins

Semanas Componentes1 Plan de tratamiento/Establecimiento de objetivos

2 Análisis funcional/Hábitos de sueño/Asesoramiento en relaciones sociales

3 Análisis funcional/Asesoramiento vocacional

4 Asesoramiento vocacional/Análisis funcional

5 Asesoramiento vocacional/Entrenamiento en rechazo de drogas/Prevención o consejo de VIH

6 Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS

7 Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS

8 Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS

9 Hábitos de sueño/Orientación profesional

10 Hábitos de sueño/ Relaciones sociales /Asesoramiento en actividades de ocio

11 Entrenamiento en relajación

12 Entrenamiento en relajación/Revisión progresos tratamiento/Establecimiento de objetivos sem 13-24

13-14 Se añaden nuevos componentes o e continua la terapia en la áreas trabajadas durante las primeras sems

TRATAMIENTO EFICAZ

2.2.2.- Manejo de contingenciasHiggins y SilvermanEl manejo de contingencias también ha sido utilizado sin CRA.Una visión particular es el Therapeutic Work place, en politoxicómanos en programas de metadona., en el que se utiliza un salario mín como reforzador contingente a la abstinencia (coca y heroína) y a otras conductas ligadas a la participación de un modulo de empleo (puntualidad, aprendizaje…). Efectivo a largo plazo

Ej: Estudio de Silverman con mujeres embarazadas o madres recientes Estudios con esquizofrénicos adictos a coca

EFICAZ DENTRO DE PROGRAMA CON METADONAEN PROGRAMAS LIBRE DE DROGAS FASE EXPERIMENTAL

2.2.3.- Terapias cognitivo-conductuales de habilidades de afrontamiento (Prevención de recaídas)La CBT basada en la PR es un programa de corta duración, con 2 componentes fundamentales:

- Análisis funcional- Entrenamiento en habilidades

Consta de 12-16 sesiones individuales en contexto externo, a lo largo de 12 semanas. También incluyen aplicaciones de “recuerdo” durante los 6 meses siguientes a la finalización de la primera fase del tratamiento.

Según Carroll los ingredientes de la CBT son:-Análisis funcional del abuso-Entrenamiento en el reconocimiento y afrontamiento de craving-Solución de problemas

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-Afrontamiento de emergencias-Habilidades de afrontamiento-Examen de los procesos cognitivos relacionados con el consumo-Identificación y afrontamiento de situaciones de riesgo-Empleo de sesiones extras para entrenamiento en habilidades

Las diferencias entre el CRA+ VOucher y la CBT, es que esta, no incluye la provisión de contingencia por medio de vouchers, ni recursos comunitarios (laborales y sociales)

TRATAMIENTO PROBABLEMENTE EFICAZ

2.3.- Tratamiento de la adicción a la heroína

2.3.1.- Programas de reforzamiento comunitario CRAEstos programas tienen escasa evidencia empírica en el tratamiento de la heroína, sólo 3 estudios, aunque con buenos resultados.

2.3.2.- Manejo de contingenciasEl empleo de técnicas operantes se ha mostrado relativamente efectivo en la mejora de la retención y de la abstinencia tanto en programas de agonistas opiáceos (metadona) como de antagonistas (naltrexona).2 formas utilizadas para reforzar la abstinencia:

- Dosis de metadona: o para llevar a casa o alteraciones de las dosis- Vales (vouchers) canjeables por bienes o servicios.

El método más novedoso es: metadona para llevar a casa a “dosis partida” (split-dosing) con resultados negativos en la analítica de orina; con el inconveniente de que el paciente tiene que asistir 2 veces al día a consulta.La terapia de incentivo con vouchers a tenido buenos resultados en programas con: metadona, naltrexona, buprenorfina o en tratamientos estándar.Therapeutic Work place produce buenos resultados en adictos a coca y heroína.

EN FASE DE EXPERIMENTACIÓN

2.3.3.- Programas cognitivo-conductuales (PR) Entrenamiento en habilidades de afrontamiento PR con grupo de autoayuda PR+ contingencia positiva

Todos ellos han obtenido resultados positivos en abstinencia, pero la escasez de estudios y la heterogeneidad de las técnicas los incluye en TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE EFICACES.

2.3.4.- exposición a pistas o señales CETComo dijimos anteriormente la CET, tiene como objetivo reducir la reactividad de las señales mediante control estimular y de exposición.La intervención consiste en la exposición repetida a señales de preingestión de la droga en ausencia del consumo de ésta (prevención de respuesta), con la consiguiente extinción de las RC. FASE EXPERIMENTAL

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3.- Conclusiones

La terapia de conducta, incluyendo la cognitivo- conductual, cuentan co tratamientos empíricamente validados. Estas técnicas muestran mejores resultados cuando no son utilizadas de forma aislada sino dentro de programas multimodales. Complementariedad de terapias farmacológicas y psicológicas.Algunos de los tratamientos han tenido mucha más investigación con unas determinadas sustancias que con otras, por eso hay que tener en cuenta que los resultados se pueden ir modificando conforme se vayan realizando nuevos estudios.

Drogodependencias B.E P.E F.E

ALCOHOLCRA XEntrenamiento en HHSS y PR XTerapia conductual familiar y de pareja XCET XDisulfiram, acamprosato y naltrexona XManejo contingencias X

COCAINA

CRA+ vouchers XManejo de contingencias en programas con metadona XTerapia cognitiva-conductual (PR) XVouchers en programas libres de drogas X

HEROINA

Metadona o LAAM (reducción de daño) XManejo de contingencias + fármacos XTerapia cognitiva –conductual (PR) XNaltrexona en tratamiento multimodal XCRA XManejo de contingencias libre de drogas XCET X

B.E bien establecidos P:E probablemente eficaz F.E fase experimental

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EL MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE

MOTIVACIÖN PARA EL CAMBIO

Este modelo sobre el cambio en psicoterapia se está aplicando al trabajo con diferentes adicciones. Entiende como un continuo la intención de dejar la conducta adictiva. La persona adicta pasaría por fases de recuperación y recaídas que duraría varios años hasta su completa recuperación. El modelo es tridimensional integrando estadios, procesos y niveles de cambio.

A.- Estadios

1.- Precontemplación: la conducta no es vista como un problema y la persona manifiesta escasos deseos de cambiar seriamente en los próximos 6 meses. Pacientes no conscientes y que acuden obligados.

2.- Contemplación: empieza a ser consciente de que existe un problema y busca activamente información. Se plantea el cambio seriamente dentro de los próximos 6 meses. Son conscientes, pero no han hecho todavía ningún intento de abandono, no se han comprometido con un tratamiento.

3.- Preparación para la acción: planteamiento de modificar la conducta en los próximos 30 días, además de un intento de abandono de al menos 24h en el último año. Etapa de decisión y compromiso.

4.- Acción: se inicia activamente la modificación de la conducta y se logra con éxito. Pasados 6 meses pasa a fase de mantenimiento. 5.- Mantenimiento: Fase con mayor riesgo para la recaída. Ejecutar las estrategias de prevención de recaídas y afianzar las ganancias logradas en la fase anterior.

6.- Finalización: el paso por los estadios no es lineal sino que sigue un desarrollo en espiral. La recaída sucede por la interrupción de la fase de acción o mantenimiento, provocando un movimiento cíclico hacía atrás, a la precomtemplación y contemplación. Después del estado de mantenimiento, si no se produce recaída nos encontramos en el estadio de finalización.

B.- Procesos de cambio

Actividades encubiertas o manifiestas iniciadas o experimentadas por un individuo para modificar su hábito adictivo. En la Precontemplación es donde menos se utilizan. Estos 10 procesos de cambio se organizan en 2 factores:

1. Cognitivos o experienciales: Aumento de la concienciación Autorreevaluación Reevaluación ambiental Relieve dramático: experimentación y expresión de reacciones emocionales elicitadas por la observación y/o advertencias respecto a los aspectos negativos asociados a la conducta adictiva. Liberación social2. Conductuales: Autoliberación Manejo de contingencias

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Relaciones de ayuda Contracondicionamiento Control de estímulos.

C.- Niveles de cambioDeterminan las evaluaciones e intervenciones terapéuticas. Se empieza por el nivel situacional.

Modelo de tratamiento terapéutico en adicciones

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