Trypanosoma cruzi Protozoo, hemoflagelado Hospedadores Intermediario: Triatoma infestans Subfamilia:...

Trypanosoma cruzi Protozoo, hemoflagelado

Hospedadores

Intermediario: Triatoma infestans

Subfamilia: Triatominae

Taxonomía Familia: Reduvidae

Orden: Hemíptera

Definitivo: Hombre y animales domésticos y selváticos

Prevalencias

América Latina: Vías de transmisión

100 millones en riesgo vectorial

16 a 18 millones infectados transfusional

Argentina: vertical

2.300.000 infectados tx. órganos

accidental

CARGA SOCIAL

América Latina: 16 a 18 millones de infectados Cono Sur: 6.5 millones de infectados Mortalidad por año: 23.000 (Banco Mundial)

43.000 (OMS)

AÑOS DE VIDA PERDIDOS POR INCAPACIDAD (AVADS)

MAYOR CARGA DE ENFERMEDAD

Respiratorias AgudasDiarreasSidaEnfermedad de Chagas

OBJETIVO DEL PROGRAMA

TRATAMIENTO QUÍMICO CON INSECTICIDAS (MONODOSIS DE PIRETROIDES SINTÉTICOS CON ACCIÓN RESIDUAL) A TODAS LAS VIVIENDAS DE AREA ENDÉMICA.

INSTALACIÓN DE LA VIGILANCIA CON PARTICIPACIÓN COMUNITARIA MEDIANTE MÚLTIPLES EFECTORES.

DETECCIÓN DE INFECCIÓN CHAGÁSICA A TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 15 AÑOS RESIDENTES EN AREAS DE VIGILANCIA.

ATENCIÓN MÉDICA Y TRATAMIENTO SUPERVISADO DE LOS INFECTADOS CHAGÁSICOS.

CONTROL DE LA MADRE CHAGÁSICA Y SU HIJO HASTA EL AÑO DE VIDA.

CONTROL DE BANCOS DE SANGRE Y DE LOS LABORATORIOS (CONTROL DE CALIDAD EXTERNO).

CONTROL DE DADORES Y RECEPTORES DE TRANSPLANTES DE ÓRGANOS.

7,2

20

1,33 1,42

9,2

1,2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

PORCENTAJES%

ARGENTINA BOLIVIA BRASIL CHILE PARAGUAY URUGUAY

PAISES

PREVALENCIA EN POBLACION ADULTA, CONO SUR

PREVALENCIA DE INFECCIÓN POR TRIPANOSOMA CRUZI EN BANCOS DE SANGRE PÚBLICOS Y PRIVADOS ARGENTINA 2005-2007

AÑOS N° de Muestras que Controlan

N° de Muestras Reactivas

Prevalencia

%

2005 432481 13761 3.18

2006 425489 13266 3.12

2007* 386989 12403 3.21

*Falta Incorporar datos de Santa CruzFuente: Centro Nacional Red de Laboratorios ANLIS - Malbrán

Modalidad evolutiva de la Enfermedad de Chagas con respecto al umbral clínico

95 - 99 %

Evolución serológica y parasitológica en pacientes infectados por T. cruzi

Diagnóstico de la infección por Trypanosoma cruzi

Medidas de control de la endemiaMedidas de control de la endemia

Control y tratamiento de la enfermedad de Chagas (1)Control y tratamiento de la enfermedad de Chagas (1)

Transmisión vectorial vigilancia entomológica Transmisión vectorial vigilancia entomológica

Detección de la madre Chagásica y seguimiento del recién nacidoDetección de la madre Chagásica y seguimiento del recién nacido

Seguimiento serológico de los niñosSeguimiento serológico de los niños

Control obligado de la sangre donada para transfusionesControl obligado de la sangre donada para transfusiones

NORMAS PARA EL DIAGNOSTICO DELA INFECCION DE CHAGAS

Norm as de Diagnóstico parala Infección por T rypanosom a cruziResolución M inisteria l actualizada

N· 523/97

CENT RO DE REFERENCIA NACIONAL

INST IT UT O NACIONAL DE CHAG ASDR. M ARIO FAT ALA CHABEN

M INIST ERIO DE SALUD Y ACCION SOCIALLEY 22360

(1983)

Dupla Serológica

Métodos serológicos Métodos parasitológicos

Normas de Diagnóstico para la infección de Chagas

Chagas agudo X X

Transmisión materno - infantil

Antes de 6 meses X

Chagas asintomático crónico X

Control de los donantes de sangre y de la sangre a transfundir X

Detección de la Infecciónen pacientes inmunosuprimidos

• Dador X Receptor X X

• HIV X

Después de 6 meses X X

X

CHAGAS-HIV

Manifestaciones más graves y frecuentes en esta coinfección:1-Compromiso SNC

2-Afecciones cardíacas

Alta Morbimortalidad por reactivación de la infección chagásica favorecida por las diversas vías probables de contagio relacionadas con la “urbanización”

de la enfermedad debido a la migración desde zonas endémicas hacia las grandes ciudades en busca de mejores condiciones de vida

El seguimiento de estos pacientes debe hacerse con protocolo de monitoreo preestablecido utilizando métodos altamente sensibles que posibiliten la detección

temprana de una reactivación de la infección implementando el tratamiento específico en forma rápida, evitando así el compromiso del SNC

Métodos de Diagnóstico de LaboratorioMétodos de Diagnóstico de Laboratorio

Parásitos Parásitos AnticuerposAnticuerpos

MétodosInmunoserológicos

MétodosInmunoserológicos

Métodos Parasitológicos

Métodos Parasitológicos

Métodos parasitológicosMétodos parasitológicos

Demostración directa

de parásitos

Demostración directa

de parásitos

AmplificaciónAmplificaciónDemostraciónindirecta

de parásitos

Demostraciónindirecta

de parásitos


Demostración directa de parásitos

Demostración directa de parásitos

S A N G R ES A N G R E T E J I D O S

•1. Biopsias de lesiones cutáneas

•2. Biopsias de ganglio linfático

•3.Necropsias

Gota Fresca Concentración

•Micrométodos de capilares

•Micrométodo del INP

•Strout

Tubo Eppendorf de 1,5 ml de capacidad

una gota de heparina + 0,5 ml de sangre venosa

mezclar por inversión

centrifugar 1 minutos a 3000 rpm

tomar un a gota de la interfase ( glóbulos blancos)

Colocar cubre objeto

NUEVO MICROMETODODE RISSIO AM, MAIDANA C, MARTIN GARCIA M Y RUIZ AM

Medicina Vol 59 Supl III - 1999

Leer al microscopio con 400 aumentos durante 30 minutos cada preparado.Se debe realizar cuatro preparado por paciente.

Trypomastigotes metacíclicos

CORRELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS OBTENIDOS POR EL MICROMÉTODO Y EL XENODIAGNÓSTICO

Micrométodo

Xenodiagnóstico

Positivo Negativo Total

Positivo 15 1 16

Negativo 0 383 383

Total 15 384 399

Concordancia entre ambos métodos: 99.7%Sensibilidad del Micrométodo: 94%Tasa de incidencia por Micrométodo: 3.8%Tasa de incidencia por Xenodiagnóstico: 4%

Strout

8-10 ml de sangre sin anticoagulanteDejar retraer el coágulo

Centrifugar 3 minutos a 160 G (800 rpm)

Centrifugar 5 minutos a 300-600 G (2000-2500 rpm)

Se observa el sedimento entre porta y cubreobjeto en microscopio con 400x


AmplificaciónAmplificación

Sangre con Guanidina

PCR (Reacción en cadena por ADN polimerasa)

Demostración indirecta de parásitos

Demostración indirecta de parásitos

Enriquecimiento

HemocultivoS: 99.7% < 20%

XenodiagnósticoS: 100% 45-50%

Inoculación en animales sensibles

Reacción en Cadena por ADN Polimerasa

PCR en la Enfermedad de Chagas

Aplicación en Enfermedad de Chagas

Investigación a nivel molecular

Epidemiología: Identificación ycaracterización de cepas

Diagnóstico: • Monitoreo en tratamientos antiparasitario• Diagnóstico en pacientes inmunosuprimidos: SIDA, Transplantados y otros • Diagnóstico perinatal• Incrementar la sensibilidad de los métodos parasitológicos ya estandarizados

Reacción en Cadena por ADN Polimerasa

PCR en la Enfermedad de Chagas

Estado Actual de Desarrollo de la PCR permite:

Resultados rápidos

Define casos Dudosos

Confirma ausenciade infección

Expectativas

Cuantificación de la parasitemia (PCR Real time)

Pronóstico evolutivo de la infección por determinación directa de los clones infectantes

Métodos serológicos

TécnicasTécnicas

AglutinaciónAglutinación

EnsayoinmunoenzimáticoEnsayoinmunoenzimático InmunofluorescenciaIndirecta cuantitativaInmunofluorescenciaIndirecta cuantitativa

Aglutinación directa

Aglutinación pasivaAglutinación pasiva

HemoaglutinaciónIndirecta cuantitativa

gelatina

polimerizada

De partículasDe partículas

ANTIGENOS

REACCIONES DE AGLUTINACION:

• Suspensión de formas epimastigotes de cultivo de T. cruzi • Sobrenadante de un lisado crudo total de epimastigote de T. cruzi• Péptidos de la secuencia antigénica del T. cruzi

ENZIMOINMUNOENSAYO:

• Moléculas solubles obtenidas por ruptura de los parásitos enteros• Purificados por distintos medios (anticuerpos monoclonales, fracciones celulares)• Técnica de ADN recombinante a partir de proteínas específicas de los estadíos epimastigote y tripomastigote del T. cruzi

INMUNOFLUORESCENCIA:

• Epimastigote de cultivo axénicos tratados con formol

Partículas de gelatina

Ag de Trypanosoma cruzi inactivado

+ Ac Anti-T. cruzi AGLUTINACIÓN

Partículas Polimerizadas

Péptidos de la secuencia antigénica del T. cruzi

Reacciones Serológicas

Enzimoinmunoensayo Hemaglutinación Indirecta Inmunofluorescencia

Epimastigotes de Trypanosoma cruzi porInmunofluorescencia

Duplas serológicas

HAI-ELISA

HAI-IFI

ELISA-IFI

Sensibilidad: 99,8%

Inmunodiagnóstico - Criterio de elección(Duplas serológicas)

¨Screening¨ o ¨Descarte¨ Banco de sangre

Epidemiología

¨Confirmación¨

•Consulta clínica y/o cardiológica•Embarazadas•Grupo familiar•Banco de sangre•Politransfundidos•Preocupacionales•Migraciones•Donantes y receptor de órganos

¨Screening¨ o ¨Descarte¨

Control de los donantes de sangre y de la sangre a transfundir

-Todos los dadores de sangre deben ser estudiados serológicamente para Chagas.

-Cuando se obtengan resultados reactivos por 1 o 2 métodos de descarte se deberá desechar la bolsa de sangre.

-El Laboratorio que realice la selección o descarte de las muestras reactivas, debe derivar al dador encontrado reactivo al Laboratorio de Referencia para confirmar o descartar infección.

A aquellas reacciones que permiten identificar rápidamente los sueros reactivos y que ofrecen un margen de seguridad en la detección

Métodos: HAI y ELISA (Títulos de corte correspondientes para screening o descarte según indique el productor del reactivo)

Análisis de los Resultados del Inmunodiagnóstico

Pruebas Serológicas efectuadas: ELISA- HAI / ELISA-IFI / HAI-IFI

Resultados: Reactivo ( con títulos obtenidos) o No Reactivo

Interpretación de los Resultados: El Inmunodiagnóstico se considerará Reactivo cuando por lo menos dos pruebas serológicas son Reactivas.

Diagnóstico Referencial

n = 83507

Control de Calidad Informe de Resultados Totales país, 2006

24 Jurisdicciones del país, respondieron 23 Panel de 4 muestras de Suero Control liofilizado, 2 Reactivos (Alta y Baja reactividad) y 2 No Reactivos Instructivo Planilla para informe de resultados Se enviaron 506 Paneles de ControlSe recibieron 396 respuestas (78%)

Análisis de Resultados: Fueron agrupados por pruebas serológicaempleada (Aglutinación y ELISA para T. cruzi) sin diferenciar

marcas o lotes de equipos usados para las 4 muestras de control.Los resultados se expresan como N° de aciertos / N° de respuestas

Fuente: Dra. Estela N. Cura, Centro Nacional de Control de Calidad de Biológicos- ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”

Resultados del Control de Calidad Externo de la Red de Chagas, período 2006.


Resultados obtenidos con pruebas de Aglutinación (diferentes marcas y lotes), por el conjunto de los Laboratorios Participantes.

Muestra 1(Suero ControlNo Reactivo)

Muestra 2(Suero Control

Reactivo, alta reactividad)


Reactivo,baja reactividad)


N° de Aciertos / N° de respuestas

355 / 386 387 / 388 379 / 388 378 / 387

Concordancia de resultados ( % )

92 100 98 98

Pruebas de Aglutinación para detección de T. cruzi Resultados del conjunto de Participantes

Concordancia de resultados (%) para cada muestra de control

0102030405060708090

100

Muestra 1 NoReactivo

Muestra 2 Reactivo (alta reactividad)

Muestra 3 Reactivo(baja reactividad)

Muestra 4 Noreactivo

Resultados del Control de Calidad Externo de la Red de Chagas, período 2006.


Resultados obtenidos con pruebas de ELISA (diferentes marcas y lotes), por el conjunto de los Laboratorios Participantes.



Reactivo, alta reactividad)


Reactivo,baja reactividad)


N° de Aciertos / N° de respuestas

348 / 351 353 / 353 351 / 354 348 / 351

Concordancia de resultados ( % )

99 100 99 99

Pruebas de ELISA para detección de T. cruzi Resultados del conjunto de Participantes

Concordancia de resultados (%) para cada muestra de control

0102030405060708090

100

Muestra 1 NoReactivo

Muestra 2Reactivo (alta

reactividad)

Muestra 3 Reactivo (baja

reactividad)

Muestra 4 Noreactivo

Conclusiones

Con las pruebas de Aglutinación se encontró mayor proporción de Falsos Positivos para muestras No Reactivas (92 y 98%) que con pruebas de ELISA (99%).

Los Falsos Negativos hallados con el suero Reactivo con baja reactividad fue del 2% para pruebas de Aglutinación y del 1% para ELISA. Esto aporta justificación al empleo de la dupla serológica segúnNormas N° 523/97

Para pruebas de IFI y Aglutinación de Partículas de Gelatinatodos los participantes obtuvieron el 100% de aciertos con las 4 muestras.

Control de la Mujer Embarazada Infectada – Seguimiento del RN

Laboratorio Departamento de DIAGNOSTICOINP “Dr. Mario Fatala Chabén”

800 mujeres embarazadas( 50% Reactivas)

Chagas Congénito20 – 25 casos

Tasa de Incidencia6.3%

54% 46%

0

20

40

60

80

100

% M

ujer

es E

mba

raza

das

Reactiva No Reactiva

SEROLOGIA

PORCENTAJES DE CONFIRMACION DIAGNOSTICA PARA INFECCION POR T cruzi EN MUJERES EMBARAZADAS

PERIODO 2001-2005

n=1888n=1615

Total=3503

15% 17%22.5%

1.5%

44%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% M

ujer

es E

mba

raza

das

Rea

ctiv

as

NOA NEA CENTRO CUYO PAISESLIMI.

Regiones

PORCENTAJES de MUJERES EMBARAZADAS REACTIVAS POR REGIONES Y PAISES LIMITROFES. PERIODO: 2001-2005

Total: 1888/3503

5546 30

145

5 32

233

29 30 13 10

265

111

26 10 10 2 12

637

187

1 10

100

200

300

400

500

600

700

Nº E

mba

raza

das

Reac

tivas

Salta

Jujuy

Tucu

mán

Sgo.

del

Cata

marc

aFo

rmos

aCh

aco

Corri

ente

sMi

sione

sEn

tre R

íosCó

rdob

aBu

enos

CABA

Sant

a Fe

La R

ioja

San

Luis

San

Juan

Mend

oza

Boliv

iaPa

ragu

ay Chile

Bras

il

NOA NEA CENTRO CUYO Países Lim.

Procedencia

TOTAL DE MUJERES SEROREACTIVAS POR LUGAR DE PROCEDENCIA PERIODO: 2001-2005

Total: 1888/3503

505(68%)

291(39%)

214(28%)

234(32%)

46(6%)

0

100

200

300

400

500

600

N°

de E

mba

raza

das

Ser

orea

ctiv

as

RURAL URBANA

DISTRIBUCION DE MUJERES SEROREACTIVAS POR AREA RURAL - URBANA Y PAISES LIMITROFES

Periodo 2004-2005

Total

PaísesLimítrofes

Argentina

Total=739/1282

188 (26%)

49(6.6%)

319(43.2%)

371(50.2%)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Nº d

e E

mba

raza

das

Ser

orea

ctiv

as

1º 2º 3º

Trimestre de Gestación

DISTRIBUCION DE MUJERES EMBARAZADAS SEROREACTIVAS POR TRIMESTRE DE GESTACION (2004-2005)

Total: 739

65

11(17%)

66

11(16.6%)

67

14(21%) 4

0

184

31(17%)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200N

º de

Muj

eres

Em

b.

Infe

ctad

as M

últip

aras

NOA NEA CENTRO CUYO PAISES LIM.

Regiones

MUJERES EMBARAZADAS MULTIPARAS INFECTADAS POR T cruzi POR REGIONES. PORCENTAJES DE MADRES CON HIJOS ESTUDIADOS

AÑO: 2001-2005

Emb. Múltiparas Infectadas

Emb. Múlt. Inf. con Hijos Estudiados

Total Madres con Hijos Est.: 67/386 (17%)Total Madres con Hijos No Est.: 319/386 (83%)

Algoritmo del recién nacido, hijo de madre chagásica

1er control

10 - 20 días10 - 20 días

2do control

6 meses6 meses

3er control

12 meses12 meses

serológico

parasitológicoparasitológico Diagnósticode certeza

serológicoserológico

parasitológicoparasitológico Positivo Tratamiento

No reactiva

Reactiva (Tìtulos ≥ al titulo basal)

serológicoserológico

parasitológicoparasitológico

Positivo Tratamiento

DIAGNOSTICO DE LA INFECCION CONGENITA

• Detección de Ac IgM contra Trypanosoma cruzi madiante el uso de Ag recombinantes.

**LA IgM NO SIEMPRE SE DETECTA** CAUSAS:

• La infección es muy reciente o se produjo en el canal de parto

• La infección ocurrió tempranamente por Ej durante el primer trimestre

• Existe exceso de IgG materna, por lo tanto se suprime la síntesis de IgM específica.

• El bebe no tiene respuesta inmune normal

Por lo tanto:La falta de anticuerpos IgM contra Ag derivados de epimastigotes de T. Cruzi no excluye la posibilidad de infección

Año Total de niños estudiados

Total de niños

Detectados(+)

Tasa de incidencia

1994 180 12 6.7%

1995 337 17 5.0%

1996 418 18 4.3%

1997 436

24 5.5%

1998 410 21 5.1%

1999 466 36 7.7%

2000 421 29 6.4%

2001 422 29 6.9%

2002 440 29 6.6%

2003 442 25 5.4%

2004 383 27 5.8%

TOTAL 4355

267 6.1%

TRANSMISION VERTICAL - TASA DE INCIDENCIA PERIODO 1994-2004

TRANSMISION CONNATAL DISTRIBUCION DE POSITIVIDAD EN LA POBLACION

INFANTIL SEGUN LA EDAD EN EL PRIMER CONTROL

Edad Nº de Niños Porcentaje %

Hasta ≤ 1 Mes 149 56%

≥2 Meses y

≤5 Meses

68 25%

≥6 Meses y

≤12 Meses

53 19%

TOTAL 267 100%

INCIDENCIA DE PARASITEMIA POR TRYPANOSOMA CRUZI Y DE ANTICUERPOS ESPECÍFICOS EN NIÑOS ≥ 6 MESES Y ≤ 12

MESES QUE CONCURRIERON AL PRIMER CONTROL

Edad Parasitemia

(+)

Parasitemia

(-)Total Serología

Reactiva

Serología

No Reactiva

Serología

Discordante(aIFI+)

TOTAL

6 Meses 20 0 20 11 55% 6 30% 3 15% 20

7 Meses 16 0 16 8 50% 6 38% 2 12% 16

8 Meses 2 0 2 1 50% 1 50% 0 0% 2

9 Meses 7 1 8 4 50% 2 25% 2 25% 8

10Meses 3 0 3 3 100% 0 0% 0 0% 3

11Meses 3 1 4 4 50% 0 0% 1 25% 4

12Meses 14 2 16 15 94% 0 0% 1 6% 16

TOTAL 65 4 69 45 65% 14 21% 10 14% 69-100%

COMPORTAMIENTO DE LOS ANTICUERPOS ESPECIFICOS EN NIÑOS HIJOS DE MADRE CHAGASICA AL 6° MES SIN

TRANSMISION CONNATAL

AÑO N° NIÑOS ELISA/HAI ELISA/IFI HAI/IFI DISCORDANTE

2NR/1R

TOTAL

1999 240 0 1 0 10 11

2000 182 0 1 1 11 13

2001 200 0 0 0 12 12

2002 200 0 1 2 15 18

TOTAL 822

100%

0 3

0.4%

3

0.4%

48

5.8%

54

6.6%

• El Diagnóstico de infección chagásica en la embarazada es requisito previo para la sospecha de infección potencial del feto o del RN.

• La detección de la infección en el RN es de suma importancia para la implementación temprana y eficaz del tratamiento.

• Los métodos actuales, empleados para el Diagnóstico de certeza necesario para el tratamiento del bebé infectado pueden requerir hasta 9 meses.

CONCLUSION

Actualmente no existen procedimientos para prevenir ni predecir la transmisión del T. cruzi.

Propuesta:estudiar la generación de los mediadores que

regulan la respuesta inmune como preditores dea infección chagásica

Niveles de citoquinas en circulación

IL-10 incrementa en la no-embarazada Tc+ y en la embarazada Tc- (* p<0.05 , ANOVA de 2 factores). Los niveles de TNF tienden a aumentar por la infección.

IL-10

0

20

40

60

No Emb Tc- Emb Tc- No Emb Tc+ Emb Tc+

IL-1

0 (p

g/m

l) * *

0

10

20

30


IF

N-

(p

g/m

l)

IFN-γ

TNF

0

10

20

30

40


TN

F (p

g/m

l)

Niveles plasmáticos de citoquinas

TNF

0

15

30

45

60

TN

F (

pg

/ml) *

IL-10

0

15

30

45

60

IL-1

0 (

pg

/ml

)

IL-10

0

5

10

15

IL-1

0 (

pg

/ml)

Sin trans Con trans

Embarazadas infectadas

Tc- Tc+

Bebés

IFN-

0

5

10

15

20

IFN

- (p

g/m

l)

IFN-

0

3

6

9

12

IFN

- (

pg

/ml)

(* p<0.05, test t)

TNF

0

30

60

90

120

TN

F (

pg

/ml)

*

Liberación espontánea de citoquinas, por leucocitos de sangre periférica,

de madres con y sin transmisión de la infección

Los niveles de TNF fueron mayores en las madres sin transmisión

( * p<0.05, test t)

TNF

0

100

200

300

TN

F (

pg

/ml)

*

0

3

6

9

IFN

-(p

g/m

l)

IFN-γ IL-10

0

40

80

120

160

IL-1

0 (p

g/m

l)

Sin trans Con trans


Sin trans Con trans


Sin trans Con trans


Niveles en circulación de citoquinas en bebés no infectados, hijos

de madres infectadas por T. cruzi.

IL-10

0

20

40

60

80

1 m 1 m 6 m 12 m

Bebé Tc+ Bebé Tc-

IL-1

0 (

pg

/ml)

*TNF

0

40

80

120

1 m 1 m 6 m 12 m

Bebé Tc+ Bebé Tc-

TNF

(pg/

ml)

*

( * p<0.05, test t)

Conclusiones

Los niveles circulantes de TNF fueron mayores en las mujeres que no transmitieron la infección que en aquellas que si lo hicieron

La liberación espontánea de TNF fue mayor en las madres de niños no infectados en comparación con las madres de niños infectados

Los hijos no infectados de madres infectadas presentaron mayores niveles plasmáticos de TNF que los infectados.

TNF

modulado por

IL-10

Perspectivas futuras

Evaluar la bioactividad del TNF Evaluar los niveles de los receptores sTNF-R1 y sTNF-R2

Evaluar la respuesta de los LP de los bebés en presencia

de Ag de T. cruzi

sTNF-R1 y sTNF-R2

Trypanosoma cruzi Protozoo, hemoflagelado Hospedadores Intermediario: Triatoma infestans Subfamilia:...

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