Trypanosoma cruzi(Enfermedad de Chagas)

Tripanosomosis americana

Prof. ALICIA V. LAPIERRE

La enfermedad de Chagases producida por un protozoario

hemoflagelado, denominado Trypanosoma cruzi

Este parásito fue descubierto en 1909 por Carlos Chagas.

Se la denomina también Tripanosomosis Americana pues se halla distribuida en continente Americano.

Enfermedad de ChagasDistribución geográfica

Esta parasitosis afecta a casi toda América latina, estimándose que los afectados pueden llegar a un 15 % de la población total.

Se estima que casi 100 millones de personas tienen riesgo de infección.

Actualmente se calcula que entre 25 millones de personas están infectadas.

Enfermedad de ChagasDistribución geográfica

PREVALENCIA DE LA INFECCION POR TRYPANOSOMA CRUZI EN ARGENTINA

T. cruzi: Ciclo biológico

Alterna su ciclo de vida natural entre un huésped vertebrado y otro invertebrado.

Ubicación sistemática Reino: Protista Subreino: Protozoa Phylum: Sarcomastigophora Clase: Zoomastigophora Orden: Kinetoplastida Familia: Trypanosomatidae Género: Trypanosoma Subgénero: Schizotrypanum Especie: cruzi

El género Trypanosoma se divide en 2 secciones: Salivaria y Estercoraria.

T. Cruzi pertenece a esta ultima, dde la ppal caracteristica es que las formas infectantes del parasito son transmitidas por la deyecciones del insecto vector.

TRYPANOSOMAS Principales especies:

Trypanosomosis Africana:

Trypanosoma brucei gambiense

Trypanosoma brucei rhodesiense

Trypanosomosis Americana:

Trypanosoma cruzi

Trypanosoma rangeli

Trypanosoma cruzi se ubica en el orden Kinetoplastida, caracterizado por la presencia de

-un solo flagelo c/un axonema compuesto por 9 pares de microtúbulos periféricos mas 2 microtúbulos centrales.

-cuerpo paraflagelar: filamentos asociados por puentes proteicos.

- y una mitocondria : su genoma se encuentra ordenado en una compleja y compacta red denominada Kinetoplasto (una malla de ADN mitocondrial cerca de la base del flagelo).

Trypanosoma cruzi

Desde el punto de vista morfológico la superficie celular de los tripanosomátidos esta compuesta por 3 estructuras:

Glicocalix (cuerpo celular y flagelo) Bicapa lipídica (excepto en base del

flagelo) Microtubulos subpeliculares (debajo de

membrana plasmática- es citoesqueleto)

Otras organelas:

Reservosomas

(almacén. de macromolec.)

Glicosomas

(peroxisomas, enzimas p/oxidac. de aac

y lípidos)

Acidocalcisomas

(concentran Calcio)

T. cruzi2 grupos de hospedadores:

- intermediario (insectos de la subflia Triatominae, flia Reduviidae, orden Hemiptera- hematófago).

-definitivo: cualquier mamífero.

La transmisión del vector al hombre se facilita por el hábito del insecto a deyectar inmediatamente después de alimentarse.

Ciclo vitalSe inicia cuando un insecto hematófago

infectado pica a un ser humano y defeca.

Los tripomastigotes metacíclicos se transmiten en las heces- si es un vector infectado- (1). Entran en el huésped a través de la picadura, de la herida generada por rascado o por el cruce de las membranas mucosas.

Cuando entran en una célula humana, se convierten en amastigotes (2).

Esta es una etapa reproductiva a través de la mitosis. Después de la reproducción, una gran cantidad de amastigotes se encuentran en la célula infectada, formándose seudoquistes (3) prefer. en cel. SRE, cardíaco, neuroglia, musculo-esquelético y m. liso.

El amastigote se convierte en tripomastigote y la célula se rompe. El tripomastigote vuelve a infectar otra célula repitiéndose el ciclo de multiplicación (4).

Los tripomastigotes NO son capaces de multiplicarse en la sangre.

La única forma replicativa en los vertebrados: amastigote intracelular.

TRYPANOSOMAS

Trypanosoma cruzi: Morfología

Es un pequeño hemoflagelado con un cuerpo alargado, provisto de un flagelo y una membrana ondulante.

Fases morfológicas: Tripomastigote metacíclico (vector) -

Epimastigote (vector) - Amastigote (verteb.) - Tripomastigote (verteb.)

ANTERIOR

POSTERIOR

Morfología

iv

v

v

Diferencias morfológicas

Amastigote:Forma intracelular

(reservorio)Redondo u ovalMide 3-6 micrasInmóvilTiene: núcleo cuerpo parabasal un blefaroplasto

(dará origen al flagelo)

Tripomastigote:Forma extracelular

Fusiforme

Mide 25 micras

Móvil

Tiene: núcleo central

blefaroplasto posterior

membrana ondulante

flagelo libre

Amastigote / Tripomastigote

Epimastigote: alargado c/cinetopl. anter. al núcleo, es la forma reprod. en tracto dig. de los invert. y en m. cultivo

Tripomastigote: alargado,c/cinetoplasto local. post. al núcleo.

Se halla en sangre de los mamíf. y forma infectante de ellos.

No se divide.

Enfermedad de ChagasCiclo vital

Vector

Vinchucas, chipos, chinche de compostela, hocicona, voladora o besucona

Etapas en el insecto Cuando el insecto pica a un huésped

infectado, algunos tripomastigotes pasan a él a tr. de la sangre.

En el tubo digestivo del insecto,el parásito se redondea : esferomastigote, posteriormente: epimastigotes, después de la reproducción binaria pasan al recto dde se convierten en tripomastigotes metacíclicos (evacúan en heces).

Las heces pueden infectar a un nuevo huésped, repitiéndose el ciclo.

Ciclo biológico / Triatoma

Picadura

Succión formas parasitarias.Tripomastigotes

Tubo digestivo transform. en esferomastigotes- epimastigotes

Multiplicación por fisión binaria

Migración intestino posterior

Transformación en tripomastigotes metacíclicos

Eliminación en las deyecciones

Ciclo biológico / Vertebrado

Penetración Tripomastigote metacíclico

Introducción a células fagocíticas

Trasnsformación a amastigotes

Multiplicación por fisión binaria y ruptura celular

Liberación de formas parasitarias

Transformación en tripomastigotes en sangre

Penetración a otras células y tejidos

La transmisión del T. cruzi al ser humano, puede

producirse por distintas vías:1) vectorial por triatomíneos (vinchuca),2) congénita, (vía vertical de madre a hijo, 0,9

% aprox.)3) por transfusiones o transplante 4) bucogastroentérica, considerada como una

ETA, muy baja frecuencia. Por leche materna muy baja frecuencia.

5) vía accidental (Manipulación de sangre, heces, orina, animales infectados, cultivo de tejidos)

6) Sexual: se ha encontrado el P. en sangre menstrual

Enfer. Chagas: Mecanismos de transmisión

Aspectos clínicosPresenta un estadío agudo y otro

crónico.

-< 5 % manifestaciones clínicas patognomónicas (Complejo de Romaña, chagoma de inoculación) en el p. agudo- que dura 4 meses- -1 % muere, siendo los casos de > gravedad los niños que se infectan en el primer año de vida, -fase indeterminada, sin sintomatología clínica ni alteraciones en estudios convencionales (ECG, RX torax)

Período agudo:• En gral. las manifestaciones clínicas se

observan en niños:Fiebre, Sudor, Dolores musculares, Vómitos, diarreas, Poliadenopatía, Hepato-esplenomegalia, Edemas, Signos de compromiso cardíaco, Complejo oftalmoganglionar (Signo de Romaña)Aparición de un día para otro, Edema bipalpebral, unilateral (oclusión de la hendidura), Indoloro . Párpados color rojo, Escasa secreción conjuntival.Reacción ganglionar satélite.Evolución a la curación en aprox. 4 semanas. Chagoma de inoculación.

Signo de Romaña

Edema bipalpebral, unilateral (oclusión de la hendidura), Indoloro . Párpados color rojo, Escasa secreción conjuntival.Reacción ganglionar satélite. Permanece 4 semanas.

Período crónico:

Miocarditis: Hemibloqueo ant. izquierdo. Bloqueo completo de rama derecha (imagen mas frecuente). Alteraciones del ECG, palpitaciones, disnea de esfuerzo, insuficiencia cardíaca (muerte súbita)

Megacolon y megaesófago: Trastorno del funcionamiento peristáltico, atrofia y fibrosis de fibras musculares. Aumento tamaño de los órganos por destrucción neuronal del sistema autónomo.-

EL MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DE LA ENF. DE CHAGAS AUN NO HA SIDO ACLARADO TOTALMENTE

Período crónico:Síntomas mas frecuentes son disfagia y odinofagia, con los consiguientes signos de malnutrición. El megacolon tiene como consecuencias distensión y contracciones, con frecuente dolor abdominal. Los fecalomas son una complicación común. Las alteraciones del esófago: retraso del vaciamiento hasta un megaesófago. La complicación mas frecuente es la esofagitis.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Es muy importante p/el control y tratamiento de la enferm. de Chagas, aportando información para el desarrollo de medidas de control de la endemia.-

Los mét. de diagnóstico se basan en procedimientos que ponen en evidencia: el parasito (parasitológicos) o que permiten detectar los Ac contra el mismo (serológicos).

LA DEMOSTRACIÓN DE LA PRESENCIA DEL PARÁSITO ES EL DIAGNÓSTICO INDISCUTIBLE.

PERO SOLO ES POSIBLE EN: ETAPA AGUDA, PUES EN: LAS INDETERMINADAS Y CRÓNICAS SU SENSIBILIDAD ES BAJA (<50 %)

Diagnostico de laboratorio

La enfermedad de Chagas presenta tres etapas clínicas: a) aguda, b) indeterminada c) y crónica

Debemos tener en cuenta el período ventana que se produce cuando T.cruzi ingresa al organismo, cumple un ciclo de desarrollo en el hospedador que abarca entre 7 a 15 días, donde comienza a ser detectable.

Diagnostico de laboratorioLA MEJOR PRUEBA DE LABORATORIO

PIERDE SU UTILIDAD CUANDO SE REALIZA EN EL MOMENTO INADECUADO

Por esto es fundamental conocer tres aspectos:◦ Cuándo realizar un análisis ???◦ Qué análisis realizar ????◦ Cuales son los objetivos del análisis????

Evitar la realización de estudios parasitológicos

y/o serológicos en un momento inadecuado!!! falsos negativos!!.

Período agudo:

Datos de Laboratorio: Anemia moderada, leucocitosis variable (hasta 20.000 x

mm3) con predominio de linfocitos. Moderado aumento de monocitos. Pruebas hepáticas moderadamente

alteradas. Aumento de y globulinas.

Diagnostico de laboratorio

ETAPA INICIAL parasitemia, que disminuye c/ el tiempo, hasta hacerse mínimas o aleatorias.

ETAPA AGUDA

centrarse en la búsqueda del parásito

Diagnostico de laboratorio- ETAPA AGUDA: métodos parasitológicos

Las metodologías actualmente recomendadas son:

GOTA FRESCAGOTA GRUESA

TÉCNICA DE CONCENTRACIÓN DE STROUTHEMOCULTIVO

XENODIAGNOSTICO

Diagnostico de laboratorio- ETAPA AGUDAmétodos parasitológicos-GOTA FRESCA

Aumentar irrigación

Sensibilidad 50%

gota de citrato al 2%)

Tripanosoma cruzi

Objetivos de 10x y 40x

Diagnostico de laboratorio- ETAPA AGUDAmetodos parasitologicos-GOTA GRUESA

Sensibilidad 50%

Colocar 1 a 3 gotas Desfibrinar

1-2min

Dejar secar

Colorear con Giemsa diluido (1/20) 30min.Lavar y secar

objetivo de 100x aceite

Tripanosoma cruzi

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO- ETAPA AGUDA

METODOS PARASITOLOGICOS-STROUT

Sensibilidad 95%

5-10 mL

Tº amb

Coag.

600 rpm 2 min.

2500 rpm 10 min.

Suero p/reacc. serológicas

Sedimento

Objetivos de 10x y 40x (45 minutos)

Diagnóstico de laboratorio- ETAPA AGUDAmétodos parasitológicos-MICROHEMATOCRITO

Sensibilidad 90 a 95%

45 segundos a 5000 rpm

6 a 9 capilares de microhematocrito heparinizado

Cerrar extremo con plastilina Cortar

BIOSEGURIDAD

Objetivos de 10x y 40x (45 minutos)

La técnica de MICROHEMATOCRITO NO ES RECOMENDABLE

Puede brindar falsos resultados negativos:

1. al centrifugar a las revoluciones no adecuadas, los parásitos se van al fondo del capilar y no son visualizados

2. Paciente con baja parasitemias: muy difícil de observar la presencia del parásito entre la capa de glób. blancos y suero.

3. Al romper el capilar en la interfase, pueden quedar restos de vidrio sobre el portaobjetos y al colocar el cubreobjeto, se dificulta la observación.

Por razones de Bioseguridad del operador: Deben cortarse aprox. 7 capilares, para aumentar su sensibilidad y los restos de vidrios pueden traspasar los guantes y herir al operador, pudiendo adquirir: Hepatitis, HIV, Chagas, etc.

Diagnostico de laboratorio- ETAPA AGUDAmétodos parasitológicos-hemocultivo

Hemocultivo: sembrar una muestra de sangre en un medio de cultivo artificial y sirve p/amplificar el nro de parásitos.

Como producto del cultivo se obtienen epimatigotes de T. cruzi.

Es de elección por su < agresividad para los pacientes (ppalmente neonatos), >precocidad de resultados y < infraestructura.

Diag. laboratorio- ETAPA AGUDA-XENODIAGNÓSTICO

En adultos: se aplican 4 cajas c/20 ninfas de Triatoma infestans (3er-4to estadío), con 20 días de ayuno, cubiertas con una gasa y sujetada con una banda elástica. Se sujeta la caja al antebrazo x 15 o 20 minutos.

Luego se dejan a 28ºC y 70% de humedad por30- 60 días y no se las vuelve a alimentar.

Se comprime el abdomen del insecto entre dos pinzas. Se coloca en un portaobjetos c/ 1gta de sol. Fisiol. estéril, cubro c/ cubreobjeto y observo a 40x, recorro 300 campos en guarda griega.

Diagnostico de laboratorio- ETAPA AGUDAmetodos parasitologicos-xenodiagnóstico

Xenodiagnostico: amplifico el nº de parásitos utilizando al vector.

PCR:Fue un extraordinario avance

científico, pero presenta resultados controvertidos en el diagnóstico de Chagas, actualmente no esta validada para diagnóstico clínico.

Hasta su estandarización y validación, sólo se utiliza en investigación.

En resumen, los métodos parasitológicos clásicos: examen en fresco, Strout o microStrout y Hemocultivo empleados secuencialmente, permiten llegar a un

diagnóstico de certeza en aprox. el 100 % de los casos durante el período agudo y

en la infección congénita.

En el período indeterminado o crónico los parásitos circulantes

son escasos y difícilmente detectables,

por lo cual deben utilizarse las pruebas serológicas.

Diagnostico de laboratorio

ETAPAS INDETERMINADA y CRÓNICA

demostración de Ac específicos anti Trypanosoma

cruzi.

La serología debe interpretarse siempre en términos de

probabilidad y en el contexto de la epidemiología y la clínica

El diagnóstico serológico debe efectuarse por dos reacciones

en paralelo (par serológico), y en caso de discordancia, se debe recurrir a una tercera prueba

para definir el resultado.

En el diagnóstico serológico es imprescindible seleccionar

adecuadamente El MÉTODO A EMPLEAR,

EL MOMENTO DE LA TOMA DE MUESTRA e INTERPRETAR ADECUADAMENTE LOS

RESULTADOS.

Métodos serológicos : Los actualmente validados son:

ELISA Hemaglutinación indirecta (HAI) Inmunofluorescencia (IF)

Actualmente, la reacción más sensible es ELISA y

si se cuenta con un lector de ELISA, tiene la ventaja

de la objetividad. Permite procesar elevado

número de muestras.

La prueba de HAI tiene la ventaja de permitir la titulación del nivel de Acs con rapidez y sencillez operativa y es adecuada para

procesamiento de elevado número de muestras.

IF : buena metodología, requiere experiencia del operador y depende

de la subjetividad del mismo.

No está al alcance de pequeños laboratorios y no permite procesar

elevado número de muestras.

CONCLUSION

El diagnóstico de la infección chagásica está protocolizado, no requiere

equipamiento sofisticado y su correcta realización e interpretación es de

invalorable utilidad clínica y epidemiológica.

Un diagnóstico correcto y oportuno en infección aguda o congénita, o durante los primeros años de vida, permite el

tratamiento con alta eficiencia terapéutica y en el paciente crónico, su

seguimiento evolutivo.

A mas de 100 años de haber sido

descripta por primera vez, esta infección continúa siendo un grave

problema de salud pública en muchos países de América Latina.

Por pérdida de calidad de vida, por discapacidad, el Chagas ocupa un

lugar de importancia entre las enfermedades infecciosas

en América.65

Prof. ALICIA V. LAPIERRE

TRIPANOSOMOSIS AFRICANA

INTRODUCCION La

Tripanosomosis Humana Africana, también conocida como enfermedad del sueño, es una enfermedad parasitaria dependiente de vector.

Los parásitos involucrados son protozoos pertenecientes al género Trypanosoma, transmitidos a los humanos por picaduras de la mosca hematófaga Tse-tse (género Glossina) las cuales se infectaron al alimentarse de humanos o animales que hospedaban los parásitos.

Trypanosoma brucei ,tiene tres subespecies:

T. b. gambiense, que causa la tripanosomosis crónica de inicio lento.

T. b. rhodesiense, que causa la tripanosomosis aguda de inicio rápido.

T. b. brucei, que causa la tripanosomosis animal africana.

Complejo “ brucei”, pertenece a la sección salivaria ya que la transmisión al vertebrado es por la saliva del insecto vector.-

Trypanosoma brucei

ESTRUCTURA DE LA CELULA La estructura de la célula es la típica eucariota con todos los orgánulos, incluyendo núcleo, mitocondrias retículo endoplasmático, aparato de Golgi etc. Una única gran mitocondria con una estructura de ADN mitocondrial condensada, en asociación con el cuerpo basal del flagelo -mecanismo de organización del citoesqueleto de la célula.

CICLO EVOLUTIVO• Tripomastigotes circulantes en hombre (10 -20

m de longitud) infectan los vectores -moscas picadoras llamadas tse-tse, del género Glossina. (G. morsitans. G. palpalis)

• Tripomastigotes ingeridos se reproducen activamente en intestino medio y posterior del vector donde: tripomastigotes procíclicos.

• Después de 15 días migran hacia las glándulas salivales (epimastigotes ) especialmente a los conductos. Se adhieren al epitelio y se multiplican tripomastigotes metacíclicos inyectados con la saliva (machos y hembras son trasmisores)

CICLO DEL TRIPANOSOMA BRUCEI

VECTOR Es la mosca tse – tse

que se encuentra en Africa.

Principalmente se encuentran en la vegetación costera de ríos y lagos (G. palpais), en selva (G. fusca) y en la sabana (G. morsitans).

Al principio los tripanosomas se multiplican en los tejidos subcutáneos, sangre y linfa.

Al tiempo, los parásitos invaden el SNC al cruzar la barrera hematoencefálica.

El proceso pude tomar años con T. b. gambiense.

INFECCIÓN EN EL HOMBRE

PATOLOGÍA en el hombreEl sitio de inoculación- picadura de la mosca, se

transforma rápidamente en un nódulo rojo, duro, doloroso que se conoce como chancro tripanosómico reacción inflamatoria localizada (dura 1- 2 semanas) invaden sangre circulante parasitemia muy notoria invasión a ganglios linfáticos (hay reacción inflamatoria y proliferación celular y fibrosis)

-invasión al SNC (meningoencefalitis difusa, edema cerebral y pequeñas hemorragias) Los parásitos se encuentran en el LCR (turbio, aumento de proteínas y abundantes mononucleares)

-Hepato y esplenomegalia.

SINTOMATOLOGIA Fase hemolinfatica Accesos de fiebre muy elevada durante

varios días, separados por periodos afebriles.

Debilidad intensa, dolor de cabeza, dolores musculares y prurito generalizados.

También surgen adenopatías (inflamación de los ganglios especialmente los del cuello, los submaxilares y los mesentéricos- signo de Winterbottom-).

Invadidos sistemas: cardiovascular, renal y endocrino.Entre otras alteraciones se producen taquicardias, anemia, edema intenso, alteraciones circulatorias y pérdida de peso.

Linfoadenitis en los ganglios del triángulo cervical posterior (signo de Winterbottom) producida por la enfermedad del sueño.

SINTOMATOLOGIA Fase neurológica: Invade el SNC. Cambia el comportamiento del

individuo: indiferente, con menos concentración e irritable.

Durante el día: somnolencia, cada vez más frecuente y prolongados. Por la noche: insomnio.

Signo de la llave o signo de Kerandel: no puede abrir una cerradura por el dolor que le supone doblar la muñeca.

En la fase final el paciente entra en coma y muerte.

Células de Mott (cél. plasmática c/ inclusiones proteicas que le dan aspecto de mórula)

CELULAS DE MOTT, SOSPECHA DE LA TRYPANOSOMIASIS AFRICANA

TIPOS Trypanosoma brucei gambiense:

en África Central y Occidental. 90% de los casos reportados de enfermedad del sueño y causa una infección crónica.

Una persona puede ser infectada por meses o incluso años sin signos o síntomas de la enfermedad.

Cuando los síntomas aparecen el paciente frecuentemente ya tiene afectado el SNC.

Trypanosoma brucei rhodesiense (T.b.r.) África Oriental y la región Sur del continente. -Menos del 10% de los casos, infección aguda. Los primeros signos y síntomas se aprecian después de 1 o dos semanas. La enfermedad progresa rápidamente: invade SNC.

TIPOS

DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LA ENFERMEDAD

Afecta a 35 millones de personas y25 millones de animales- ganado doméstico expuesto al riesgo de infección.

DIAGNOSTICO

F. Aguda : Hallazgo de parásitos en sangre (gota gruesa) se observan móviles (en fresco) y su morfología se estudia c/ coloraciones. Material: sangre periférica, biopsias de ganglios y LCR

F. Crónica: Parásitos escasos en sangre, liq. Ganglionar o LCR. Se pueden aplicar métodos de concentración. Se pueden emplear cultivos o inoculaciones a roedores. Serología: IFI y ELISA

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS, PROCEDENCIA DE ZONAS ENDEMICAS Y HABER SIDO PICADO POR MOSCA TSETSÉ.

 T. cruzi y T. brucei  pertenecen a subgéneros diferentes c/ aspectos biológicos particulares. 

T. cruzi: es un P intracelular del hospedero vertebrado.

T. brucei vive y se replica en el torrente sanguíneo. T. cruzi  (Sección Estercoraria ) T. brucei ( Sección

Salivaria) Los vectores de transmisión son géneros

diferentes. Las enfermedades son distintas, T. cruzi:

enfermedad de Chagas y T. brucei gambiense/ rhodesiense: enfermedad del sueño.

T. cruzi : América, y T. brucei: Africa.Si embargo, tienen características biológicas

comunes: organización/expresión de sus genomas, incluso c/los géneros Leishmania y Crithidia.

Datos de interés!!

GRACIAS POR SU ATENCIÓN…!!!!