Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1...
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Trombosis Portal en Cirrosis. TratamientoQué hacer?
María Gabriela [email protected]
Bogotá Marzo 2019
TROMBOSIS DE LA VENA PORTA
Obstrucción parcial o completa de la vena porta por un trombo, que puede afectar las ramas intrahepáticas y extenderse a la VMS y/o vena esplénica
~ 75% de los casos de TVP ocurrenen pacientes cirróticos
EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular disease of the LiverJournal of Hepatology 2015Kojima. Hepatology research 2018
TROMBOSIS DE LA VENA PORTA
▪ Prevalencia ✓2,1 – 44%✓ 0,6 – 28% si se excluye HCC✓RR de TVP es 7 veces > CI
▪ El riesgo se incrementa a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad hepática:✓1% Pacientes compensados✓8 – 25% en pacientes en lista TOH✓CHILD A <10% / CHILD C ~ 60%✓MELD > 13 ~ prevalencia
▪ Incidencia: 7,4 – 16%Nery, F. Hepatology 2015Senzolo, M. Nature 2015
Qui,X. Nature 2014 De Gottardi, A. Gastroenterology Reports 2017
Tríada de Virchow
CIRROSIS
Disminucióndel flujo
Hipercoagula-bilidad
Dañoendotelial
TVP
Velocidad del flujo portal < 15cm/s: 6 veces másriesgo de TVP
Colaterales Porto-sistémicas: El diámetro, velocidad del flujo (> 10cm/seg) y el volumen de flujo de las colaterales (> 400ml/min)
Factores locales: Cirugías previas: esplenectomía, shunt port-cava, infecciones intra-abdominalesFactores trombofílicos ~ 20% : mutación del gen de la protrombina (4,7 – 29%), Factor V Leiden, mutación de la Metiltetrahidrofolato reductasa
Tripodi A. Gastroenterology 2009Maruyama H. Am J gastroenterol 2013
Zocco M. Journal of Hepatology 2009Intagliata N. Gastroenterology 2019
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAFisiopatología
Robo de la vena esplénica
▪ ~ 35 - 50% asintomáticos→ hallazgo incidental en el Ultrasonido
▪ Sintomáticos 50 – 65%
Clínica:
✓Dolor abdominal → presentación aguda→ isquemia o infarto intestinal
✓ Fiebre → presentación aguda
✓Nauseas y vómitos
✓Hematamesis / Melena→ Presentación crónica
✓Esplenomegalia (~ 60%)
✓Ascitis (~ 30%)
✓ Colestasis→ colangiopatía portal
✓Descompensación de la Cirrosis
Sogaard KK. Gastroenterology 2007EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular disease of the LiverJournal of Hepatology 2015
Delgado, MG. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAManifestaciones clínicas
Ecografía convencional/ Ecografía Doppler / CEUS
✓ Sensibilidad: 90% Especificidad: 92% → >>> Trombosis oclusiva / Cavernoma
✓Medición de la velocidad del Flujo. Signos de HTP
✓ Tasa de FN: 0.11
Angio TAC
✓ Especificidad: 98%
✓ VPN: 93%
Angio RMN
✓ Sensibilidad: 100%
✓ Especificidad: 98%
✓ VPN: 100%
ExtensiónIsquemia intestinalInflitración neoplásica
Realce arterial: 100% vs 8,5%Expansión de la Porta: 91.7% vs 10.6%Neovascularización 58.3% Vs 2.1%Adyacentes a HCC o en ellugar previo al Tto: 100% Vs 21%AFP > 1000 ng/dl
TROMBOSIS DE LA VENA PORTADiagnóstico
Sherman C. Liver Transpl 2019. Rodrigues,S. Abdom Radiol 2018Piscaglia F. Liver Transpl 2010. Raza Sa. Abdom Imaging 2014
Angiografia → Procedimiento endovascular
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAClasificación de Yerdel
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAClasificación anatómica y funcional de la Trombosis venosa portal
I. Sitio de la TVP (Tipo 1, 2a, 2b, 3)Tipo 1: Tronco principalTipo 2: solo afectación de las ramas: 2a una rama y 2b ambas ramasTipo 3: tronco principal y ambas ramas
II. Grado de la occlusion venosa portal (O, NO)Oclusiva: No hay flujo en el Doppler o en el estudio de imagenNo oclusiva: Se observa flujo en el estudio de imagen
III. Duración (a) y Presentación (b)Reciente (R): se detecta por primera vez, trombo hyperdenso o ausenciade circulacion collateral
▪ Asintomático (As)▪ Sintomático (S): síntomas de thrombosis aguda con o sin signos de
isquemia mesentérica agudaCrónica (Ch): diagnóstico previo de TVP, no se observa un trombohiperdenso, cavernoma y signos de HTP
▪ Asintomática (As)▪ Sintomático (S): clínica de HTP
IV. Extensión (S: v. esplénica, M: v. mesentérica, SM: ambas)
Sarin S. Gastroenterology 2016
▪ TVP Parcial ??!! → la historia natural no está bien definida
▪ TVP completa
✓ Se asocia a mayor mortalidad independientemente del MELD / CHILD
✓ Peor control del sangrado variceal
✓Mayor % de resangrado
✓ Progresión ~ # de descompensaciones y > mortalidad
✓ Estudio prospectivo multicéntrico→ TVP no incrementa la tasa de
descompensaciones
✓Recanalización espontánea
Francoz C. J Hepatol 2012Englesbe MJ. Liver Transpl 2010
Nery F. heaptology 2015Stine J. Digestive Diseases and Sciences 2019
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAHistoria natural…Pronóstico
ESTUDIO TIPO POBLACIÓN # DE
PACIENTES
DIAGNÓSTICO SEGUIMIEN-TO
(meses)
RECANALIZA-
CIÓN
ESPONTANEA
EXTENSIÓN DEL
TROMBO
Pittinari
(2019)
Retrospectivo CI en pesquisa
HCC
81 USA, TAC y/o
RMN
19 26% 33%
Nery, F
(2015)
Prospectivo CI en pesquisa
HCC
1234 USA 80 71% 19%
Jhon (2013) Prospectivo CI en lista TOH
+ TVP (68%
parcial)
70 TAC o RMN 6 31,4% 4,3%
Maruyama
(2013)
Retrospectivo CI con TVP
(71% parcial)
42 USA 65,2 ± 39,6 47,6%(21,4% recurrencia)
7,2%
Luca
(2012)
Retrospectivo CI con PVT
parcial
42 TAC 27 45% 48%
Senzolo
(2012)
Prospectivo CI en lista TOH
+ TVP
(33%
completa)
21 USA y TAC 24,5 ± 8,2 5%
(parcial)71,4%
Francoz
(2005)
Retrospectivo CI en lista TOH
+ TVP
10 USA, TAC y RMN ND 0% 60%
De Santis
(2003)
Retrospectivo CI con TVP sin
HCC
21 USA ND 33% ND
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAHistoria natural…Pronóstico
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAHistoria natural…Pronóstico
✓ Limitar el TOH
✓ Sobrevida post-OLT en pacientes con TVP → Extensión
✓ Reconstrucciones no anatómicas →Mortalidad Temprana Post-OLT (3 y 12 meses),
retrombosis, complicaciones arteriales, sangrado GI, tiempo de ventilación mecánica y
necesidad de diálisis
Ghabril M. Transplantation 2016Hibi T. Annals of Surgery 2014
TVPSIN TVP
Pacientes candidatos a OLT con TVP Tipo 1 ó 3.O.M (grado III o IV) tienenindicacion de tratamiento→anastomosis anatómicas(fisiológicas)
PROFILAXIS PRIMARIA en TVP: Un concepto a tener presente?!
▪ Pacientes CHILD B y C (7 – 1 0 Puntos)▪ Enoxaparin (4000 IU/día por 48 semanas; n= 34) o no tratamiento (control, n= 36)▪ Objetivo primario: Desarrollo de TVP
▪ Análisis multivariable: Anticoagulación→ predictor independiente del desarrollo de TVP, descompensación, mortalidad
El tratamiento no estuvo asociado a un incremento en los eventos hemorrágicos
Villa. Gastroenterology 2012
TROMBOSIS DE LA VENA PORTATRATAMIENTO
OBJETIVO: RECANALIZACIÓN
▪ Restaurar el flujo portal y prevenir la extension de la trombosis
▪ Prevenir las complicaciones asociadas a la TVP → descompensación e
isquemia intestinal (⇧ mortalidad en pacientes→ Child C)
▪ OLT → Anastomosis anatómicas (termino-terminal) de la vena porta se
asocian con mejor pronóstico
Anticoagulación, TIPS, Tratamientos endovasculares
TVP: TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN
~ 40% retrombosan al detener el tratamientoanticoagulante
ND: no descrita
1 Vaginal
El principal predictor de recanalización:el inicio de la anticoagulación temprana
TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN: DOACs
▪ 36 Pacientes Cirrosis CHILD A y B → Rivaroxaban (83%), dabigatran (11%) and apixaban (6%)▪ TVP: 61%, Síndrome de Budd-Chiari: 14%, Arritimias: 14%, trombosis venosa profunda: 5%,
otras▪ Duración del tratamiento: 9,6 meses ( 2- 48 meses)▪ 64% de los pacientes recibió una dosis menor de DOACs
Anticoagulantes orales (DOACs)
De Gottardi A. Liver International 2017
TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN: DOACs
Estudio comparativo de la seguridad de los DOACs Vs la anticoagulación tradicional en pacientes con Cirrosis
Intagliata N. Dig Dis Sci 2016
TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN
IMPACTO de la RECANALIZACIÓN en el curso de la enfermedad hepática
Delgado, MG. Clin Gastroenterol Hepatol 2012La Mura V. Clin Gastroenterol Hepatol 2018
Sobrevida ajustada al CHILD
Severidad de la Hemorragia GI en pacientes cirróticos tratados con ACO
TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN
▪ Hemorragia variceal: 52 Pacientes cirróticos + ACO vs 104 pacientes cirróticos control (sin ACO)
▪ Objetivo primario: Diferencias en el control de la hemorragia, resangrado temprano y mortalidad a los 5 días
▪ Obejtivo secundario: mortalidad a las 6 semanas
▪ No hubo diferencias significativas en cuanto al control el sangrado, necesidad de tratamiento de rescate o Mortalidad a las 6 semanas
▪ Grado de falla multiorgánica y las comorbilidades fueron los predictores asociados a la morbi-mortalidad
▪ La anticoagulación no fue un predictor de falla de tratamiento o mortalidad
Cerini F. Hepatology 2015La Mura V. Clin Gastroenterol Hepatol 2018
ANTICOAGULACIÓN Y LIGADURA ENDOSCÓPICA
TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN
▪ Baveno VI: En pacientes con TVP → Screening de varices y profilaxis
▪ Objetivo: riesgo de sangrado y mortalidad→ Ligadura endoscópica + HBPM continuo
De Franchis, R. J of Hepatol 2015Bianchini M. Liver International 2018
TVP: TRATAMIENTOTIPS
TVP: TRATAMIENTOTIPS
Durante la colocacón del TIPSA: ausencia de flujo en la portaB: Fragmentación del trombo con una cesta de Dormia
Aspiración del tromboColocación del TIPS → paso de flujo a la porta
Rodrigues,S. Abdom Radiol 2018
TVP: TRATAMIENTOTROMBOLISIS
TROMBOSIS DE LA VENA PORTACONCLUSIONES
▪ Anticoagulación está indicada en pacientes cirróticos con PVT en lista de OLT,
trombosis sintomática y/o progresión de la trombosis
▪ Anticoagulación consigue la recanalización ~ 60% de los pacientes
▪ La recanalización se asocia a mayor sobrevida, menor riesgo de
descompensación y menor mortalidad post-transplante
▪ La anticoagulación no está asociada a mayor número de complicaciones
hemorrágicas ni empeora el pronóstico de los pacientes con hemorragia
variceal
TROMBOSIS DE LA VENA PORTACONCLUSIONES
▪ No se debe retardar el inicio de la anticoagulación por la ligadura endoscópica
▪ ~ 35 – 40% de los pacientes que lograron recanalización completa retrombosan
al detener la anticoagulación
▪ Los DOACs → validar utilización con estudios aleatorizados
▪ TIPS → contraindicación a la ACO, que no responden a la ACO o con HTP
severa
▪ TIPS → Trombectomía y trombolisis directa (mayor número de
complicaciones)
▪ TIPS: Definir su rol como tratamiento primario en TVP
TROMBOSIS DE LA VENA PORTA
GRACIAS…A toda Colombia por el apoyoincondicional a Venezuela