Tromboprofilaxis, sus dos caras

La Tromboprofilaxis y sus dos caras (en patologías

médicas y quirúrgicas)

Conflicto de interesesDr. Ernesto Alcántar Luna

Médico Internista R-28

Jefe División de Medicina Interna.Prof. Adjunto de Medicina Interna.

UMAE, HE, CMNO. IMSS-Jalisco

PRESIDENTECOLEGIO MEDICINA INTERNA DE MÉXICO, A.C.

CONFERENCIA NO APOYADA POR LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA

“En Medicina,lo único

constante es el cambio”

Heráclito de Éfeso500 años A. C.

Enfermedad tromboembólica

Tromboembolia pulmonar

Trombosis Venosa

Profunda

Trombosis venosa profunda

•Formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación de la sangre en extremidades

Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism .Circulation 2003: 2003;107:I-22.

Tromboembolia pulmonar

•Enclavamiento de diverso material, habitualmente coágulos sanguíneos procedentes del sistema venoso, en el árbol arterial pulmonar.


Enfermedad tromboembólica•Formación y

presencia de coágulos en el territorio venoso, los que se pueden alojar en cualquier punto entre la arteria pulmonar y las extremidades.


Dr. Rudolph Virchow1821-1902

Flujo sanguíneoanormal

Pared anormaldel vaso

Sangreanormal

El estado hipercoagulable

Tríada de Virchow

Esta

sis ve

nosa

Estado hipercoagulableLesión endotelial

Edad avanzadaInmovilizaciónApoplejía – lesión de columnaAnestesiaInsuficiencia cardiaca o pulmonarHiperviscosidad

CirugíaDVT previaAcceso venosoTraumaSepsisVasculitis

CáncerEstrógenosHistoria familiarSepsisHIT

Deficiencia proteica C, S o AT IIIResistencia de proteína C actividad (Leiden)HiperhomocistenemiaAnticuerpo antifosfolipídicoMutación de protrombina 20210

La mayoría de los adultos hospitalizados tienen múltiples factores de riesgo de VTE

Anderson FA, Arch Intern Med 1992; 152:1660Rosendaal FR, Thromb Haemost 1999; 82:610

Heit JA, Arch Intern Med 2002; 162:1245Anderson FA Circulation 2003; 107:I9

EL ERROR DE NO PREVENIR

Duración de tromboprofilaxisperiodo trombótico crítico

No

. d

e n

uev

os

even

tos

PE

Profilaxis en la vida real Profilaxis adecuada

Tiempo en días

DVT

5 10 15 20

Lineamientos

La mayoría de los casos de TEV postoperatorio no son detectados

10-20% consíntomas

80%-90% sin o con síntomas equívocos

Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations y Leapfrog Group

• Septiembre 2002– ICU-1 Prevención NAV – posición

del enfermo

– ICU-2 Profilaxis úlceras de estrés

– ICU-3 Profilaxis TVP

– ICU-4 Infecciones sanguíneas primariamente asociadas a LVC

– ICU-5 Estancia en la UTI ajustada al tipo de UTI

– ICU-6 Mortalidad hospitalaria ajustada al riesgo

http://www.leapfroggroup.org/

http://www.jointcommission.org/

Consejo de Salubridad General Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica Estándares para la

Certificación de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIÓN 104

Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) PROCEDIMIENTOS

NO. DESCRIPCIÓN DEL DOCUMENTO ESTÁNDAR DE REFERENCIA

SI NO

1

Existen procedimientos o protocolos de atención, guías clínicas, algoritmos o normas técnicas para los 10 motivos de egreso más frecuentes en los últimos dos años calendario.

QPS.2.1 Estándares Nacionales

Política 5

6

Se cuenta con un proceso confiable y estadístico que permita analizar y verificar las complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas, por ejemplo: tromboembolia pulmonar, trombosis venosa profunda, sepsis postoperatoria, dificultad técnica en el procedimiento

QPS.3.4 Estándares Nacionales

Elemento Medible 6

Paciente quirúrgico Paciente NO quirúrgico

2 Caras de Tromboprofilaxis

Cirugía electiva

Pacientes SIN comórbidos

Pacientes CON comórbidos

Pacientes SIN comórbidos

Pacientes CON comórbidos

Cirugía electiva SIN comórbidos

1 Punto

Edad 41-60 años

Cirugía menor programada

Antecedente de cirugía mayor (<1 mes)

Várices

Antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal

Obesidad (IMC >25)

Infarto agudo al miocardio

Insuficiencia cardiaca (<1 mes)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Edema actual de miembros pélvicos

Pacientes encamados

Mujeres 1 Punto

Anticonceptivos orales o terapia de sustitución hormonal

Embarazo o postparto

Historia de abortos espontáneos recurrentes, parto prematuro con eclampsia, retraso de crecimiento intrauterino

Escala de Caprini

CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.

2 Puntos

Edad 60-74 años

Artroscopia

Cáncer (actual o previo)

Cirugía mayor (>45 minutos)

Laparoscopia (>45 minutos)

Paciente confinado a cama (>72 horas)

Inmovilización con yeso (<1 mes)

Catéter venoso central

3 Puntos

Edad >75 años

Antecedente de trombosis venosa

Historia familiar de trombosis

Factor V Leiden positivo

Mutación 20210A de Protrombina

Hiperhomocisteinemia

Anticoagulante lúpico positivo

Anticuerpos anticardiolipinas positivos

Trombocitopenia inducida por Heparina

Otras trombofilias

Escala de Caprini


5 Puntos

Cirugía protésica programada de cadera/rodilla

Fractura de cadera, pelvis o piernas (<1 mes)

Enfermedad vascular cerebral (<1 mes)

Politrauma (<1 mes)

Riesgo bajo 0-1 puntos

Riesgo moderado 2 puntos

Riesgo alto 3-4 puntos

Riesgo muy alto >5 puntos

Escala de Caprini


TIPO DE CIRUGÍA RECOMENDACIÓN 1 RECOMENDACIÓN 2

ABDOMINOPÉLVICA

Deambulación temprana(1B)

Deambulación temprana Profilaxis mecánica (2C)

TORÁCICA No hay evidencia No hay evidencia

CRANEOTOMÍA Profilaxis mecánica (2C)

ESPINAL Profilaxis mecánica (2C)

TROMBOPROFILAXIS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA

ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.

Medias de compresión graduada

Medias de compresión neumática

TIPO DE CIRUGÍA RECOMENDACIÓN 2C

Traumatismo Craneoencefálico

HNF HBPM Profilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente)

Lesiones espinales agudas

Lesión traumática en columna vertebral.

TROMBOPROFILAXIS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA(TRAUMA MAYOR)


TROMBOPROFILAXIS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA(CIRUGÍA ORTOPÉDICA)

TIPO DE CIRUGÍA RECOMENDACIÓN 1B RECOMENDACIÓN 1C

Artroplastia total de cadera (ATC)

Heparina bajo peso molecular,FondaparinuxApixabanDabigatrán,Rivaroxaban,Heparina no fraccionada Ajuste de Antagonistas vitamina K

Dispositivo de compresión neumática intermitente

Artroplastia total de rodilla (ATR)

Cirugía por fractura de cadera (HFS)


TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA MAYOR

RECOMENDACIONES

Tromboprofilaxis Inmediata

HBPM Iniciar 12 horas antes de la cirugía, no administrar 4 horas antes (Grado 1B).

Tromboprofilaxis Extendida

Hasta por 35 días desde el día de la cirugía en lugar de sólo el 10 a 14 días (de Grado 2B).


No tromboprofilaxis farmacológica en pacientes con lesiones aisladas por debajo de la pierna .

Manejo perioperatorio

CIRUGÍA MAYOR NO CARDIACA

Riesgo cardiovascula

r bajo

Continuar ASA en todo momento (Grado 2C).

Riesgo cardiovascular moderado o

alto

Suspender ASA 7 a 10 días antes de la cirugía (Grado 2C).

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO


CIRUGÍA MENOR

(dental, dermatológica, oftalmológica)

Continuar ASA en todo momento (Grado 2C).

ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

TIPO DE PROCEDIMIENTO

RECOMENDACIONES

CIRUGÍA MAYOR Detener 5 días antes de la cirugía (Grado 1C).

Reanudación 12 a 24 h después de la cirugía y cuando hay una hemostasia adecuada (Grado 2C).

CIRUGÍA MENOR Continuar Antagonistas de vitamina K en todo momento y optimización de la hemostasia local (Grado 2C).

PROCEDIMIENTOS DENTALES

Continuar Antagonistas de vitamina K con administración conjunta de un agente oral prohemostático, o

Detener Antagonistas de vitamina K 2 a 3 días antes del procedimiento (Grado 2C). ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH

ED: ACCP GUIDELINES, 2012.

HEPARINASTIPO DE HEPARINA RECOMENDACIONES

Heparina no fraccionada

Detener 4 a 6 horas antes de la cirugía (Grado 2C).

Heparina de bajo peso molecular

Administrar última dosis 24 horas antes de la cirugía (Grado 2C).

Heparina de bajo peso molecular(cirugía de alto

riesgo de sangrado)

Reanudar Heparina de bajo peso molecular 48 a 72 h después de la cirugía (Grado 2C).


Cirugía ocular y de otorrinolaringologí

a no requieren tromboprofilaxis.

Suspender aspirina 1 semana antes de

la cirugía.


Pacientes de bajo riesgo Deambulación precoz (Grado 1C).

• Pacientes con riesgo moderado a alto deben recibir manejo con dispositivos de compresión mecánica. Además, pueden emplearse Heparina no fraccionada, Heparina de bajo peso molecular, Fondaparinux o anticoagulantes orales.

No hay suficiente evidencia para emitir otras recomendaciones.

Liposucción y otras cirugías estéticas


¿Esta recibiendo anticoagulantes o antiagregantes actualmente?

¿Esta recibiendo anticoagulantes o antiagregantes actualmente? Si

No

Estratificación del riesgo de sangradoEstratificación del

riesgo de sangradoPaciente que ingresa HospitalPaciente que ingresa Hospital

Factores de Riesgo asociados preexistentesFactores de Riesgo asociados preexistentes

Estratificación del riesgo de

sangrado


sangrado

Identificación del factores de riesgo Trombótico

Identificación del factores de riesgo Trombótico

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS•Hemorragia activa•Traumatismo grave en cráneo ola médula espinal con hemorragiaen las últimas 4 semanas

SIN CONTRAINDICACIÓN

Comorbilidades que incrementan el riesgoComorbilidades que incrementan el riesgo

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS•Hemorragia intracerebral <1 año.•Craneotomía y cirugía ocular < 2 semanas•Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria <1 mes.•Trombocitopenia (<50, 000) o coagulopatía (protrombina hora> 18 seg.•Enfermedad hepática terminal.•Lesiones/ Tumores con hemorragia cerebral.•Urgencia hipertensiva.•Sangrado posoperatorio en las primeras 24 horas.

MODERADO RIESGO (4 pts)BAJO RIESGO (1-3 pts) ALTO RIESGO (>4pts)

MEDIDAS MECANICASMEDIDAS MECANICAS

Situaciones asociadas a la hospitalizaciónSituaciones asociadas a la hospitalización

SITUACIONES A CONSIDERAR•Trombocitopenia asociada a Heparina.•.Analgesia epidural:

HNF después de 1 hora. HBPM después de 2-4 horas. Fondaparinux de 6 a 12horas.

Heparina bajo peso molecular , Fondaparinux y Heparina no fraccionadaHeparina bajo peso molecular , Fondaparinux y Heparina no fraccionada

Estratificación del riesgoTrombótico

Estratificación del riesgoTrombótico

¿Esta recibiendo anticoagulantes o

antiagregantes actualmente?

¿Esta recibiendo anticoagulantes o

antiagregantes actualmente?

Si

No


sangrado


sangrado

Paciente que ingresa Hospital

Paciente que ingresa Hospital

2

1


sangrado


sangrado

Factores de Riesgo asociados

preexistentes

Factores de Riesgo asociados

preexistentes

Identificación del factores de riesgo

Trombótico

Identificación del factores de riesgo

Trombótico

Comorbilidades que incrementan el

riesgo

Comorbilidades que incrementan el

riesgo

MEDIDAS MECÁNICAS

MEDIDAS MECÁNICAS

Situaciones asociadas a la

hospitalización

Situaciones asociadas a la

hospitalización

Estratificación del riesgo

Trombótico


Trombótico

2

3


riesgo de sangrado

MODERADO RIESGO (4 pts)BAJO RIESGO (1-3 pts) ALTO RIESGO (>4pts)


Trombótico


Trombótico

3

4


riesgo de sangrado

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

• Hemorragia activa• Traumatismo grave

en cráneo o la médula espinal con hemorragiaen las últimas 4 semanas

SIN CONTRAINDICACIÓNCONTRAINDICACIONES RELATIVAS•Hemorragia intracerebral <1 año.•Craneotomía y cirugía ocular < 2 semanas•Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria <1 mes.•Trombocitopenia (<50, 000) o coagulopatía (protrombina hora> 18 seg.•Enfermedad hepática terminal.•Lesiones/ Tumores con hemorragia cerebral.•Urgencia hipertensiva.•Sangrado posoperatorio en las primeras 24 horas.

MEDIDAS MECÁNICAS

MEDIDAS MECÁNICAS

SITUACIONES A CONSIDERAR

•Trombocitopenia asociada a Heparina.•.Analgesia epidural:

HNF después de 1 hora.

HBPM después de 2-4 horas.

Fondaparinux de 6 a 12horas.

Heparina bajo peso molecular , Fondaparinux y Heparina no fraccionada

Heparina bajo peso molecular , Fondaparinux y Heparina no fraccionada

4

FIN

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS PREEXISTENTES PUNTOS COMÓRBILIDADES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PUNTOSHábito tabáquico > de 35 cig/día 1 Embarazo y trombofilia

Trombosis venosa profunda previa34

Edad > 60 años 1 Accidente vascular cerebral isquémico con parálisis miembros inferiores 3Viaje de 6 horas o más 1 Infarto Agudo al Miocardio. 3Terapia farmacología: Anticonceptivos ( 1ª toma/primer semestre) Antidepresivos Antipsicóticos Eritropoyetina Inhibidores de la aromatasa ( Letrozol, Anatrozol y otros) Terapia hormonal sustitutiva ( menor a 3 años) Terapia hormonal Combinada (estrógenos + progestágenos). Tamoxifeno o Raloxifeno

1 Trombofilia Factor VIII >150% Factor V Leyden Factor V Leyden > 60 años Déficit de proteína C o S Déficit combinado (heterocigotos) Déficit de antitrombina Anticuerpos. Antifosfolípidos

1122222

Embarazo 1 Traumatismos de miembro inferior sin cirugía 3Puerperio 1 Diabetes Mellitus en descontrol por hiperglucemia 1Obesidad (*IMC > 30) 1 Enfermedad inflamatoria intestinal activa 2

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica descompensada grave 3Trombosis venosa profunda previa (en general) Posterior 1er episodio espontáneo

23

Hipercolesterolemia/hipertrigliceridemiaHiperlipoproteinemia A

1

Hiperhomocisteinemia 1SITUACIONES ASOCIADAS A LA HOSPITALIZACIÓN Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana 1 Hospitalización > 4 días en > 50 años 2 Síndrome nefrótico 2Catéter venoso central ( yugular, subclavio o femoral)Línea arterial para monitoreo

1 Cáncer sin enfermedad metastásicaCáncer con enfermedad metastásica

34

Deshidratación 1 Insuficiencia cardiaca Clase III de la New York Association ( NYHA) Clase IV de la NYHA

23

Infección aguda grave 2 Vasculitis 2

Riesgo Puntaje Fármaco y DosisBajo Riesgo 1-3 pts Medidas Mecánicas ( medias de compresión neumáticas y medias antitrombóticas de compresión mediana)

Deambulaciòn temprana.Moderado Riesgo 4 pts Heparina 5000UI SC cada 8 u 12 horas o Cualquier heparina de bajo peso molecular.

Alto Riesgo > 4 pts Enoxaparina 1mg/ kg / 24 horas.Nadroparina 0.01 mL/ kg/ 24 horas.Dalteparina 120 UI/ Kg/ 24 horas.Tinzaparina 120 UI/ 24 horas.Fondaparininux 2.5 mg/ 24 horas.

BIBLIOGRAFIA.Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital.. This guideline updates NICE clinical guideline. January 2010Prevention of venous Thromboembolism American College of Chest Physicians. Evidence- Based Clinical Practice Guidelines June 2008. ( 8th edition)Clínica basada en la evidencia sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. PRETEMED 2007.

*IMC : Índice de masa Corporal

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS PREEXISTENTES PUNTOSHábito tabáquico > de 35 cig/día 1Edad > 60 años 1Viaje de 6 horas o más 1Terapia farmacología: Anticonceptivos ( 1ª toma/primer semestre) Antidepresivos Antipsicóticos Eritropoyetina Inhibidores de la aromatasa ( Letrozol, Anatrozol y otros) Terapia hormonal sustitutiva ( menor a 3 años) Terapia hormonal Combinada (estrógenos + progestágenos). Tamoxifeno o Raloxifeno

1

Embarazo 1Puerperio 1Obesidad (*IMC > 30) 1

Trombosis venosa profunda previa (en general) Posterior 1er episodio espontáneo

23

SITUACIONES ASOCIADAS A LA HOSPITALIZACIÓNHospitalización > 4 días en > 50 años 2Catéter venoso central ( yugular, subclavio o femoral)Línea arterial para monitoreo

1

Deshidratación 1

Infección aguda grave 2



1

COMÓRBILIDADES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PUNTOSEmbarazo y trombofilia Trombosis venosa profunda previa

34

Accidente vascular cerebral isquémico con parálisis miembros inferiores 3Infarto Agudo al Miocardio. 3Trombofilia Factor VIII >150% Factor V Leyden Factor V Leyden > 60 años Déficit de proteína C o S Déficit combinado (heterocigotos) Déficit de antitrombina Anticuerpos. Antifosfolípidos

1122222

Traumatismos de miembro inferior sin cirugía 3Diabetes Mellitus en descontrol por hiperglucemia 1Enfermedad inflamatoria intestinal activa 2Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica descompensada grave 3Hipercolesterolemia/hipertrigliceridemiaHiperlipoproteinemia A

1

Hiperhomocisteinemia 1Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana 1Síndrome nefrótico 2Cáncer sin enfermedad metastásicaCáncer con enfermedad metastásica

34

Insuficiencia cardiaca Clase III de la New York Association ( NYHA) Clase IV de la NYHA

23

Vasculitis 2



2

Riesgo Puntaje Fármaco y Dosis

Bajo 1-3 ptsMedidas Mecánicas ( medias de compresión neumáticas y medias antitrombóticas de compresión mediana) Deambulaciòn temprana.

Moderado 4 pts Heparina 5000UI SC cada 8 u 12 horas o Cualquier heparina de bajo peso molecular.

Alto > 4 pts

Enoxaparina 1mg/ kg / 24 horas.Nadroparina 0.01 mL/ kg/ 24 horas.Dalteparina 120 UI/ Kg/ 24 horas.Tinzaparina 120 UI/ 24 horas.Fondaparinux 2.5 mg/ 24 horas.



3

BMJ 2011;343: (august 16, 2011)

¿Riesgo de Hemorragia Vs trombosis?

Rie

sgo

de

Hem

orr

agia

Bajo Moderado Alto

Bajo

Mod

Alto

1 2 3

4 5 6

7 8 9

Riesgo trombótico

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

VS.

MEDICINA BASADA EN EXPERIENCIAS

VS.

MEDICINA BASADA EN EXISTENCIAS

VS.

MEDICINA BASADA EN OCURRENCIAS

VS.

MEDICINA BASADA EN “EMINENCIAS”

VS.

MEDICINA BASADA EN “VEHEMENCIAS”

El 1% del problema son profesionales incompetentes. El otro 99% son profesionales que están tratando de hacer lo mejor que pueden y que cometen errores sencillos. Son los procesos errados que los ponen en un camino errado y es cuando los eventos adversos ocurren.

- Lucian L. Leape

“Los medicamentos deben ser como los viejos amigos:

conocidos íntimamente, confiables, predecibles y

efectivos especialmente en crisis”

Peter Rosen, M.D.Clinical Professor of Emergency Medicine

Department of Emergency MedicineUniversity of Arizona

“ Ni ser el primero ni el último en

adoptar un nuevo tratamiento”

Sir William Osler

El Ácido acetilsalicílico no es útil como profilaxis

de enfermedad tromboembólica

Antes de venir a esta reunión estaba

confuso. Después de ella, todavía

lo estoy, pero a un nivel más

elevado.

Enrico Fermi

NO HAY PEOR LADRÓN , QUE EL QUE ROBA EL TIEMPO DE LOS DEMÁS

Conclusiones

• La tromboprofilaxis es efectiva y tiene un buen perfil de seguridad cuando se aplica de acuerdo con los lineamientos

• En muchos casos la tromboprofilaxis no se aplica de acuerdo con los lineamientos

• En la práctica clínica existen varias barreras afectan el cumplimiento de los lineamientos

• Deben tomarse las medidas necesarias para incrementar el cumplimiento de los lineamientos (educación, desarrollo de herramientas para ayudar a los médicos, etc.)

A pesar de la evidencia, los lineamientos más recientes no son empleados en forma correcta en

todos los hospitales

Tapson VF et al. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients. Chest 2007; 132: 936-945.

Lineamientos: 2008 CHEST

La forma más eficiente de prevenir un VT fatal y no fatal

es usar una profilaxis de rutina para pacientes

hospitalizados con riesgo moderado a alto

“Cada uno debe tratar de lograr la excelencia en lo que haga, desde lo más simple hasta lo más complicado’’

Hacer lo que hay que hacer,a quien hay que hacérselo,Y BIEN…

El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata a pacientes que tienen la enfermedad.Sir William Osler (1849-1919)

Kaoru Ishikawa

Por eso…

La calidad no tiene precio,

La No-calidad, tiene su costo

LA CALIDAD ES UNO MISMO

EL QUE SABE LO QUE BUSCA,INTERPRETA LO QUE ENCUENTRA

Y EL QUE PRESCRIBE… EXPLICA

“Para ser alguien extraordinario no se requieren hacer cosas extraordinarias sino cosas ordinarias extraordinariamente bien”

Jim Rohn

“Es fácil eludir las responsabilidades, pero es imposible eludir las consecuencias de haber eludido nuestras responsabilidades”

W. Churchill.

Octavio Paz

“...En la vida no hay premios ni castigos...

...sino consecuencias”

“El todo es más importante que la suma de las partes”.

Aristóteles

MEDICINA INTERNA:

• ESPECIALIDAD QUE TRATA EN FORMA INTEGRAL A LOS ADULTOS.

INTERNISTA:

• ESPECIALISTA QUE TRATA INTEGRALMENTE A LOS ADULTOS.

ENFERMEDADES MÚLTIPLES Y SIMULTÁNEAS

POLIFARMACIA

POR ESO:

El buen Especialista en Medicina Interna debe ser primero un profundo

conocedor de la Patología Médica general, un hábil y diestro semiólogo

en el campo de la Clínica Médica y por último un buen hombre al servicio del

prójimo y de la sociedad.

La sangre normal, no se coagula en vasos normales.

Dr. Ernesto Alcántar Luna

Médico Internista. R-28

Jefe División de Medicina Interna

Prof. Adjunto de Medicina Interna.

UMAE, HE, CMNO. IMSS-Jalisco

PRESIDENTE CMIM

[email protected]

[email protected]

Y SI NECESITAN ALGO….SOLO LLÁMENME

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Tromboprofilaxis, sus dos caras

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