TROMBOEMBOLISMO TROMBOEMBOLISMO PULMONARPULMONAR

DEFINICION :DEFINICION :

El trombo embolismo pulmonar (TEP) , El trombo embolismo pulmonar (TEP) , Es el resultado de la obstrucción Es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (90%), del sistema venoso profundo de las mayoría de los casos (90%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y 10% en VCI , cava extremidades inferiores (grandes venas proximales) y 10% en VCI , cava derecha , sist venoso pelvico , venas renales , y venas auxiliares . derecha , sist venoso pelvico , venas renales , y venas auxiliares .

*Image via Bing

TEP y TVP deben considerarse TEP y TVP deben considerarse parte de un mismo proceso parte de un mismo proceso

fisiopatológicofisiopatológico

INCIDENCIA :INCIDENCIA : El TEP es un problema frecuente e

infradiagnosticado. Probablemente es el problema médico grave que más frecuentemente se queda sin diagnosticar.

El TEP es una enfermedad potencialmente letal que se presenta con una frecuencia de 1 a 1.8 por 1.000 habitantes de la población general.

Es ligeramente más frecuente en varones, y casi el doble en negros que en blancos.

La incidencia real de TEP es difícil de establecer, dado que muchos episodios no se diagnostican en vida (hasta el 70%) y gran parte de ellos son asintomáticos.

Los episodios recurrentes en forma de TEP tienen una probabilidad unas 3 veces mayor después de un TEP inicial que después de una TVP (alrededor del 60% después de TEP frente al 20% después de TVP).

Aproximadamente el 2.6% de los Aproximadamente el 2.6% de los pacientes con cáncer en quienes se pacientes con cáncer en quienes se realiza tomografía computada para su realiza tomografía computada para su estadificación o seguimiento estadificación o seguimiento presentan en las imágenes un presentan en las imágenes un embolismo pulmonar incidental.embolismo pulmonar incidental.

La intensidad mdepende del grado de La intensidad mdepende del grado de oclusion del lecho vascular pulmonar oclusion del lecho vascular pulmonar y de la reserva cardiorespiratoria y de la reserva cardiorespiratoria previa del pacienteprevia del paciente

Etiología :Etiología :

El 95% de los TEP se originan por TVP de El 95% de los TEP se originan por TVP de miembros inferiores y principalmente de las miembros inferiores y principalmente de las venas femorales.ocasionalmente los trombos venas femorales.ocasionalmente los trombos pueden nacer de las venas pueden nacer de las venas uterinas ,prostaticas,renales,de e3xtremidades uterinas ,prostaticas,renales,de e3xtremidades superiores o de las cavidades derechas del superiores o de las cavidades derechas del corazoncorazon

2/3 de las trombosis venosas profundas (TVP) 2/3 de las trombosis venosas profundas (TVP) son clínicamente silentes y el TEP tiene son clínicamente silentes y el TEP tiene sintomas de TVP en menos de un tercio de los sintomas de TVP en menos de un tercio de los pacientespacientes

El TEPEl TEP no puede entenderse como una no puede entenderse como una enfermedad en sí misma sino como una enfermedad en sí misma sino como una complicación de la TVP en la mayoria de los complicación de la TVP en la mayoria de los casos.casos.

La trombosis venosas es favorecida por tres La trombosis venosas es favorecida por tres factores que fueron identificados por factores que fueron identificados por Virchow Virchow el el siglo pasadosiglo pasado

a.- Estasia venosa :que puede ser producida por a.- Estasia venosa :que puede ser producida por ICC,insuficiencia venosa, inmovilización de ICC,insuficiencia venosa, inmovilización de extremidades,reposo en cama , obesidad y extremidades,reposo en cama , obesidad y embarazo.embarazo.

b.-Daño endotelial : por traumatismos,quemadura b.-Daño endotelial : por traumatismos,quemadura local,cirugía e infecciones, tabaquismo.local,cirugía e infecciones, tabaquismo.

c.-Aumento de la coagulablidad :por cirugía c.-Aumento de la coagulablidad :por cirugía mayor,cáncer,uso de anticonceptivos y síndromes mayor,cáncer,uso de anticonceptivos y síndromes de hipercoagulabilidadde hipercoagulabilidad

Fisiopatologia :Fisiopatologia :

Durante los primeros 7-10 días de formación, la trombosis venosa es Durante los primeros 7-10 días de formación, la trombosis venosa es friable y existe riesgo de desprendimiento de émbolos.friable y existe riesgo de desprendimiento de émbolos.

Luego el trombo se resuelve por fibrinólisis o se organiza y se adhiere a la Luego el trombo se resuelve por fibrinólisis o se organiza y se adhiere a la pared de la vena, y el riesgo de embolia pulmonar disminuye.pared de la vena, y el riesgo de embolia pulmonar disminuye.

Cuando el émbolo alcanza el lecho arterial pulmonar se desencadena una serie de fenómenos que obedecen, por un lado, al efecto mecánico de la oclusión vascular y, por otro, a la liberación plaquetaria de sustancias broncoactivas y vasoactivas

Los efectos de la embolia pulmonar son básicamente respiratorios y Los efectos de la embolia pulmonar son básicamente respiratorios y hemodinámicas.hemodinámicas.

Efectos respiratoriosEfectos respiratorios::Aumento del espacio muerto alveolar.Aumento del espacio muerto alveolar.Bronco constricción.Bronco constricción.Taquipnea.Taquipnea.hipoxemiahipoxemia

Efectos hemodinámicas :Efectos hemodinámicas :

La reducción mecánica leve o moderada del lecho vascular no modifica La reducción mecánica leve o moderada del lecho vascular no modifica significativamente la resistencia del circuito pulmonar.significativamente la resistencia del circuito pulmonar.

- Si excede un 50% se produce un incremento brusco de resistencia y presiónSi excede un 50% se produce un incremento brusco de resistencia y presión en el en el lecho pulmonarlecho pulmonar. .

- Si la obstrucción supera el 60 a 75% de la circulación pulmonar, se desencadena Si la obstrucción supera el 60 a 75% de la circulación pulmonar, se desencadena un cor pulmonaun cor pulmonarr agudo, con disminución brusca del gasto cardíaco. agudo, con disminución brusca del gasto cardíaco.

Clinica :Clinica :

Las manifestaciones clínicas de la TEP son totalmente Las manifestaciones clínicas de la TEP son totalmente inespecíficasinespecíficas

Por lo general, su intensidad depende del grado de Por lo general, su intensidad depende del grado de oclusión del lecho vascular pulmonar y del estado oclusión del lecho vascular pulmonar y del estado cardiorrespiratorio previo del paciente.cardiorrespiratorio previo del paciente.

Los síntomas más frecuentes son:Los síntomas más frecuentes son:La disnea (57-91%), que suele aparecer de forma La disnea (57-91%), que suele aparecer de forma

súbita,súbita,El dolor torácico, casi siempre de tipo pleurítico (50-El dolor torácico, casi siempre de tipo pleurítico (50-

76%).76%).Otros síntomas menos habituales son:Otros síntomas menos habituales son:

la tos y la hemoptisis.la tos y la hemoptisis. En ocasiones puede producirse En ocasiones puede producirse

broncospasmo.broncospasmo. El síncope y el colapso son manifestaciones El síncope y el colapso son manifestaciones

raras.raras.

Examen fisico :Examen fisico :La taquipnea y la taquicardia son los signos más constantes.La taquipnea y la taquicardia son los signos más constantes.

La fiebre es frecuente y a veces puede desorientar por su intensidad y La fiebre es frecuente y a veces puede desorientar por su intensidad y duración.duración.

En la auscultación cardiopulmonar puede hallarse taquicardia, un En la auscultación cardiopulmonar puede hallarse taquicardia, un segundo ruido pulmonar fuerte, roce pleural y, en ocasiones, segundo ruido pulmonar fuerte, roce pleural y, en ocasiones, sibilancias.sibilancias.

En las extremidades inferiores es posible observar signos de TVP (calor, En las extremidades inferiores es posible observar signos de TVP (calor, rubor y edema) en un tercio de los casos.rubor y edema) en un tercio de los casos.

Síntomas del TEPSíntomas del TEP (%)(%)Disnea de aparición súbita inexplicableDisnea de aparición súbita inexplicable84%84%Dolor torácico de tipo pleuríticoDolor torácico de tipo pleurítico 76%76%TosTos 50%50%Dolor en pantorrillaDolor en pantorrilla 39%39%Sudoración - ansiedadSudoración - ansiedad 3636HemoptisisHemoptisis 2828Infartos pulmonares: dolor pleurítico, roce Infartos pulmonares: dolor pleurítico, roce pleural, hemoptisis y fiebre.pleural, hemoptisis y fiebre. 1010Dolor no pleuríticoDolor no pleurítico 1717SíncopeSíncope 1313PalpitacionesPalpitaciones 1010Dolor anginosoDolor anginoso 11AsintomáticoAsintomático ----

Sígnos del TEPSígnos del TEP (%)(%)Taquipnea (> 20 r.p.m)Taquipnea (> 20 r.p.m) 85%85%Taquicardia (> 100 l.p.m)Taquicardia (> 100 l.p.m) 58%58%Aumento del 2º tono pulmonarAumento del 2º tono pulmonar 57%57%Estertores pulmonaresEstertores pulmonares 55%55%Fiebre > 37.5ºc %Signos de TVP en extremidades inferiores

41Roce pleural 18Cianosis 18Hepatomegalia 10Reflujo hepatoyugular 5

Protocolo de Wells Puntos

Signos y síntomas de TVP  3

TEP más probable que un diagnóstico alternativo 3

Inmovilización > 3 días o cirugía < 3 semanas   1,5

Frec. Cardiaca > 100 l.p.m 1,5

Antecedentes de TVP o TEP 1,5

Hemoptisis 1

Enf. Neoplásica  1

Probabilidad clínica baja <2 puntosProbabilidad clínica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes.Probabilidad clínica moderada 2-6 puntosProbabilidad clínica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50%Probabilidad clínica alta >6 puntosProbabilidad clínica alta >6 puntos. Probalidad de TEP del 65%, ocurre en el 6% al 7%Probabilidad clínica baja con un resultado negativo de dímero D: permite excluir el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%).

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO : Las pruebas complementarias básicas: laboratorio, electrocardiograma y radiografía de tórax son útiles para descartar otros diagnósticos y valorar la gravedad del proceso.

1.- ECG1.- ECG. . En el que podemos encontrar:Inversión de la onda T en derivaciones precordiales derechas.Taquicardia sinusal.Bloqueo de rama derecha.Arritmias supraventriculares.Trastornos de la conducción.Clásico patrón S1 Q3 T3 que es raro e indicativo de hipertensión pulmonar.

2.- Pruebas de laboratorio:2.- Pruebas de laboratorio:Leucocitosis moderada con desviación a la izquierda.Aumento de productos de degradación del fibrinógeno.Aumento del dimero-D en plasma.Aumento de la LDH.Gasometría arterial: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de los casos la PO2 es normal). Aumento de la diferencia alveolo-arterial de O2 .

El dímero-D se presenta en sangre tras la existencia de fibrinolisis, sirve como marcador de la presencia de trombos endovasculares.

EXAMENES RADIOLOGICOS EXAMENES RADIOLOGICOS RADIOGRAFIA SIMPLE DE TORAX:

Es el primer estudio ante la sospecha de TEP hasta 76% pueden tener una o más Es el primer estudio ante la sospecha de TEP hasta 76% pueden tener una o más anomalías pero de tipo inespecifico,24% pueden tener Rayos X normales. anomalías pero de tipo inespecifico,24% pueden tener Rayos X normales.

Embolismo sin infartoEmbolismo sin infarto Signo de WestermarkSigno de Westermark: son áreas de mayor claridad pulmonar que se deben a la : son áreas de mayor claridad pulmonar que se deben a la

oligohemia distal al vaso ocluido.oligohemia distal al vaso ocluido. Signo de FleischnerSigno de Fleischner: es una dilatación de un segmento de la arteria pulmonar en : es una dilatación de un segmento de la arteria pulmonar en

el lugar dónde se enclava el émbolo con terminación brusca del vaso “signo de la el lugar dónde se enclava el émbolo con terminación brusca del vaso “signo de la salchicha” por vasoconstricción distal.salchicha” por vasoconstricción distal.

Pérdida del volumen del pulmón con elevación del diafragma.Pérdida del volumen del pulmón con elevación del diafragma. Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos.Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos.Embolismo con infarto:Embolismo con infarto: Consolidación multifocal de predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas Consolidación multifocal de predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas

de episodio embólico.de episodio embólico. Joroba de HamptonJoroba de Hampton: opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio, : opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio,

es poco frecuente.es poco frecuente. Embolismo séptico: presenta muchas opacidades redondeadas o en cuña, Embolismo séptico: presenta muchas opacidades redondeadas o en cuña,

periféricas y mal definidas.periféricas y mal definidas. Embolismo graso: son infiltrados alveolares difusos y bilaterales similar a un Embolismo graso: son infiltrados alveolares difusos y bilaterales similar a un

edema agudo de pulmón que aparecen entre las 12-72 horas tras el traumatismo.edema agudo de pulmón que aparecen entre las 12-72 horas tras el traumatismo.

La Radiografía del tóraxLa Radiografía del tórax

Aspecto normalAspecto normalTiene muy poco valor en el Tiene muy poco valor en el diagnóstico de Embolismo diagnóstico de Embolismo Pulmonar. Su principal valor es Pulmonar. Su principal valor es descartar otras causas que descartar otras causas que justifiquen los síntomas o justifiquen los síntomas o estratificar la estrategia para estratificar la estrategia para investigaciones futuras. investigaciones futuras.

Signo de westermark :Signo de westermark :

Se produce en TEP sin infarto Se produce en TEP sin infarto pulmonar y se produce por la pulmonar y se produce por la vasoconstriccion de los vasos vasoconstriccion de los vasos distales al embolo. distales al embolo.

Esta mujer de 55 años de edad, fue ingresado en la UCI con una gran embolismo pulmonar. Ella fue intubado en la UCI la imagen supina portátil de pecho demuestra

tubo endotraqueal y la sonda nasogástrica. .

Hay pruebas de la prominencia anormal de las Hay pruebas de la prominencia anormal de las arterias pulmonares centrales con brusca de arterias pulmonares centrales con brusca de corte de la arteria pulmonar izquierda corte de la arteria pulmonar izquierda sugiriendo un signo de Westermarksugiriendo un signo de Westermark

Signo de Fleishner Signo de Fleishner ::

Las Las arterias pulmonares centrales pueden ser prominentes bien por pueden ser prominentes bien por una hipertensión pulmonar, bien una hipertensión pulmonar, bien por la presencia de un coágulo en por la presencia de un coágulo en dichas arterias. dichas arterias.

Cambio brusco en el calibre de la Cambio brusco en el calibre de la arteria descendente ampliada arteria descendente ampliada pulmonar (flecha)pulmonar (flecha)

Joroba de HamptomJoroba de HamptomSon opacidades perifericas con base Son opacidades perifericas con base en la pleura en forma de cupula Estas en la pleura en forma de cupula Estas pueden indicar infarto pulmonar. pueden indicar infarto pulmonar. Es mas frecuente en base pulmonar Es mas frecuente en base pulmonar derecha, raramente tiene derecha, raramente tiene broncograma aereobroncograma aereo

Joroba de HamptonJoroba de Hampton

ATELECTASIA EN BANDAATELECTASIA EN BANDA

Se ven con fercuencia en areas de Se ven con fercuencia en areas de TEP con o sin infartoTEP con o sin infarto

Efusion pleuralEfusion pleural

Es la regla en los casos de infarto Es la regla en los casos de infarto pulmonar , generalmente es pulmonar , generalmente es unilateral , pero puede ser unilateral , pero puede ser bilateral aunque es generalmente bilateral aunque es generalmente asimetrico.asimetrico.

Cambios cardiacos (corpulmonale)Cambios cardiacos (corpulmonale)

Es un hallazgo inespecífico, pero Es un hallazgo inespecífico, pero que puede implicar un ventrículo que puede implicar un ventrículo derecho aumentado es mas derecho aumentado es mas frecuente en los TEP perifericos frecuente en los TEP perifericos multiples.multiples.

Arteriografia pulmonarArteriografia pulmonar

Es la técnica individual más fiable y con mayor utilidad para el diagnóstico Es la técnica individual más fiable y con mayor utilidad para el diagnóstico de TEP, aunque hay dificultades para interpretar en algunos casos las de TEP, aunque hay dificultades para interpretar en algunos casos las embolias subsegmentarias. embolias subsegmentarias. presenta 4% de morbilidad y 0.2% de mortalidad.presenta 4% de morbilidad y 0.2% de mortalidad.

Consiste en inyectar contraste con un catéter con el extremo en la arteria Consiste en inyectar contraste con un catéter con el extremo en la arteria pulmonar derecha o izquierda (también se puede medir la presión en la pulmonar derecha o izquierda (también se puede medir la presión en la arteria pulmonar). arteria pulmonar).

existen trabajos que demuestran que solo del 12-14% de los pacientes con existen trabajos que demuestran que solo del 12-14% de los pacientes con una gamagrafia no diagnostica son examinados con una angiografia,pues una gamagrafia no diagnostica son examinados con una angiografia,pues muchos casos las medidas terapeuticas son adoptadas sin elemento de muchos casos las medidas terapeuticas son adoptadas sin elemento de juicio completamente objetivosjuicio completamente objetivos

El signo primario para el diagnóstico es la observación directa de un defecto de replección intraluminal. Puede verse como una radiolucencia intraluminal persistente, central o marginal, sin obstrucción completa al flujo sanguíneo.

Otros criterios, secundarios, no son diagnósticos pero pueden orientarnos hacia algunas áreas y hacer una arteriografía segmentaria o con enclavamiento.

Obstrucción brusca, amputación, de una arteria pulmonar sin visualizar un defecto de llenado intraluminal. Defectos focales de perfusión (llenado asimétrico).

Arteriografía pulmonar con tromboembolismo con gran trombo en rama principal derecha.

Gamagrafia de perfusion :Gamagrafia de perfusion :

Es en muchos casos el examen de eleccion como procedimiento especial Es en muchos casos el examen de eleccion como procedimiento especial en el Dx de TEP, se trata de una evidencia indirecta de TEP ya que existe en el Dx de TEP, se trata de una evidencia indirecta de TEP ya que existe muchas causas que alteran la perfusion pulmonar.muchas causas que alteran la perfusion pulmonar.

El PIOPED determino que una que una gammagrafía de perfusión normal, El PIOPED determino que una que una gammagrafía de perfusión normal, excluye TEP clínicamente significativo.excluye TEP clínicamente significativo.solo son normales el 14% de los pacientes estudiados,son mas frecuentes solo son normales el 14% de los pacientes estudiados,son mas frecuentes los estudios indeterminadoslos estudios indeterminadosuna gamagrafia de probabilidad intermedia representa un 30% de TEP.una gamagrafia de probabilidad intermedia representa un 30% de TEP.una gamagrafia de probabilñidad alta representa un 85% de probabilidades una gamagrafia de probabilñidad alta representa un 85% de probabilidades de ser TEPde ser TEP

por tanto un valor positivo tiene un valor diagnostico limitadopor tanto un valor positivo tiene un valor diagnostico limitado

Gammagrafía de perfusion. Se aprecia la Ausencia de perfusion del pulmón izquierdo.

AngioTEM PulmonarAngioTEM PulmonarIndicación: TEP agudo-crónico, malformacion vascular.Indicación: TEP agudo-crónico, malformacion vascular.

V/Q scan: S: 98%, E: 10%V/Q scan: S: 98%, E: 10%

AngioTem: S: 90-100%, E: 89-94% (hasta nivel de art subsegmentarias)AngioTem: S: 90-100%, E: 89-94% (hasta nivel de art subsegmentarias)

Angiografia Pulmonar: gold standarAngiografia Pulmonar: gold standar

Inicio/ termino scan: 1cm inferior < costofrenicos / 1cm superior apices Inicio/ termino scan: 1cm inferior < costofrenicos / 1cm superior apices pulmonares.pulmonares.

TécnicaTécnica

Dirección: caudocraneal Scan: helicoidal Espesor de corte: 1.25mm Intervalo de reconstrucción:

1.25mm para mediastino y 5mm para pulmón

DFOV: 36cm Kv/mA: 140 / 300

ContrasteContraste

*Volumen y tipo: 100-130cc a [ 300mg/ml I]

*Catéter venoso antecubital 18G o 20G

*Velocidad: 4-5 cc/seg

*ROI del SmartPrep (GE) en art pulmonar principal y umbral de 80 UH.*Inspiración sostenida

TEP agudoTEP agudo

TEPTEP

SIGNOS DIRECTOSSIGNOS DIRECTOS. . Areas de baja atenuación intraarteriales que no se realzan con el Areas de baja atenuación intraarteriales que no se realzan con el

contraste (defectos de replección): contraste (defectos de replección): Oclusión total de la luz. Oclusión total de la luz. Defecto mural. Defecto mural. Signo de "raíles de tren", (tromboémbolo flotante) Signo de "raíles de tren", (tromboémbolo flotante)

Calcificaciones en el trombo crónico. Calcificaciones en el trombo crónico.

SIGNOS INDIRECTOSSIGNOS INDIRECTOS.. Aumento proximal de calibre de la arteria pulmonar obstruida. Aumento proximal de calibre de la arteria pulmonar obstruida. Oligohemia. Oligohemia. Infarto pulmonar. Infarto pulmonar. Derrame pleural. Derrame pleural.

AREAS DE BAJA ATENUACION INTRAARTERIALES (SIGNO AREAS DE BAJA ATENUACION INTRAARTERIALES (SIGNO DIRECTO). TCH con contraste. Areas de baja atenuación que ocluyen DIRECTO). TCH con contraste. Areas de baja atenuación que ocluyen totalmente la arteria pulmonar derecha (APD) y la arteria pulmonar interlobar totalmente la arteria pulmonar derecha (APD) y la arteria pulmonar interlobar izquierda (APILI). izquierda (APILI).

Reconstrucción tridimensional 3D-SSD,Reconstrucción tridimensional 3D-SSD,

AREAS DE BAJA ATENUACION INTRAARTERIALES (SIGNO DIRECTO). TCH con contraste.. AREAS DE BAJA ATENUACION INTRAARTERIALES (SIGNO DIRECTO). TCH con contraste.. Area de baja atenuación que ocluye totalmente la arteria pulmonar izquierda (API). . Area de baja atenuación que ocluye totalmente la arteria pulmonar izquierda (API). .

Defecto de llenado, intraluminal que tiene ángulos agudo respecto a la pared arterial

Se observa material hipodenso que dilata y ocupa casi totalmente la arteria para el segmento basal lateral izquierdo, el que corresponde a un émbolo (flecha).

Hombre de 47 años sano con disnea súbita. Hombre de 47 años sano con disnea súbita. La angiotac demuestra un defecto de llenamiento alargado La angiotac demuestra un defecto de llenamiento alargado

que ocupa parcialmente ambas arterias pulmonares, compatible con EP.que ocupa parcialmente ambas arterias pulmonares, compatible con EP.

Angio-TAC de tórax demostrando TEP manifestado como defectos de llene en ramas segmentarias basales derechas (flechas).

Mujer de 46 años en la angiotac revela imágenes de defecto de rellenoEn la arteria del lobulo medio derecho y del lobulo inferior izquierdo

mujer de 49 años en la angiotac imágenes hipodensas en arteria interlobar derecha y y arteria interlobar izquierda con extension a la arteria lingular izquierda

AUMENTO DE CALIBRE DE LA ARTERIA PULMONAR OBSTRUIDA. TCH .. Signo AUMENTO DE CALIBRE DE LA ARTERIA PULMONAR OBSTRUIDA. TCH .. Signo INDIRECTO. Trombo localizado a nivel de arteria pulmonar lobar inferior derecha (APLID), con INDIRECTO. Trombo localizado a nivel de arteria pulmonar lobar inferior derecha (APLID), con aumento de calibre preobstructivo (signo de Fleischner) aumento de calibre preobstructivo (signo de Fleischner)

INFARTO. TCH. Corte axial.. Signo INDIRECTO. Opacidad parenquimatosa en forma de cúpula, INFARTO. TCH. Corte axial.. Signo INDIRECTO. Opacidad parenquimatosa en forma de cúpula, con base localizada en la pleura, correspondiente al infarto pulmonar. con base localizada en la pleura, correspondiente al infarto pulmonar.

TCH.. En este paciente se demuestra una asociación de los signos INDIRECTOS anteriores. El trombo TCH.. En este paciente se demuestra una asociación de los signos INDIRECTOS anteriores. El trombo localizado a nivel de arteria pulmonar interlobar derecha, justifica el aumento de calibre preobstructivo localizado a nivel de arteria pulmonar interlobar derecha, justifica el aumento de calibre preobstructivo (signo de Fleischner), con infarto pulmonar, derrame pleural y atelectasia pasiva. (signo de Fleischner), con infarto pulmonar, derrame pleural y atelectasia pasiva.

OLIGOHEMIA. TC Helicoidal. Signo INDIRECTO. Disminución de la vascularizaciónOLIGOHEMIA. TC Helicoidal. Signo INDIRECTO. Disminución de la vascularización

en hemitórax derecho por vasoconstricción local (signo de Westermark). en hemitórax derecho por vasoconstricción local (signo de Westermark).

Rendimiento diagnóstico y ventajas de la Rendimiento diagnóstico y ventajas de la AngiotacAngiotac

Se han realizado varios trabajos prospectivos Se han realizado varios trabajos prospectivos utilizando angiotac pulmonar y corroborando sus utilizando angiotac pulmonar y corroborando sus resultados con la angiografía pulmonar como estándar resultados con la angiografía pulmonar como estándar de referencia.de referencia.

Estos demuestan que el angiotac es altamente Estos demuestan que el angiotac es altamente sensible y específico en la detección de trombos hasta sensible y específico en la detección de trombos hasta el nivel segmentario, presentando una sensibilidad y el nivel segmentario, presentando una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 90%. El valor especificidad de aproximadamente 90%. El valor predictivo positivo alcanza prácticamente el 100%.predictivo positivo alcanza prácticamente el 100%.

ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA En un paciente en situación crítica y con sospecha En un paciente en situación crítica y con sospecha

de TEP, la ecocardiografía a la cabecera del paciente de TEP, la ecocardiografía a la cabecera del paciente es particularmente útil en las decisiones de manejo es particularmente útil en las decisiones de manejo urgentes. urgentes.

En un paciente con shock o hipotensión, la ausencia En un paciente con shock o hipotensión, la ausencia de signos ecocardiográficos de sobrecarga o de signos ecocardiográficos de sobrecarga o disfunción del VD prácticamente excluye el TEP disfunción del VD prácticamente excluye el TEP como causa del deterioro hemodinámico. como causa del deterioro hemodinámico.

El principal papel de la ecocardiografía en el TEP El principal papel de la ecocardiografía en el TEP de no alto riesgo es la estratificación pronóstica de no alto riesgo es la estratificación pronóstica siguiente en las categorías de riesgo intermedio o siguiente en las categorías de riesgo intermedio o bajo.bajo.

Criterio de sobrecarga del VD: Criterio de sobrecarga del VD:

1.-Trombo en el hemicardio derecho;1.-Trombo en el hemicardio derecho;

2.-Dimensión diastólica del VD (vista paraesternal) > 30 mm o relación 2.-Dimensión diastólica del VD (vista paraesternal) > 30 mm o relación VD/VI > 1; VD/VI > 1;

3.-Aleteo sistólico del septo interventricular, 3.-Aleteo sistólico del septo interventricular,

4.-Tiempo de aceleración < 90 ms o gradiente de presión de la 4.-Tiempo de aceleración < 90 ms o gradiente de presión de la insuficiencia tricuspídea > 30 mmHg en ausencia de hipertrofia del insuficiencia tricuspídea > 30 mmHg en ausencia de hipertrofia del VDVD

RESONANCIA MAGNETICARESONANCIA MAGNETICALa RM ha demostrado ser una técnica prometedora en la identificación de La RM ha demostrado ser una técnica prometedora en la identificación de émbolos pulmonares centrales. Los émbolos se visualizan como areas de émbolos pulmonares centrales. Los émbolos se visualizan como areas de señal alterada que se mantienen en todas las fases del ciclo cardiaco.señal alterada que se mantienen en todas las fases del ciclo cardiaco.

La angiorresonancia magnética con gadolinio constituye un excelente La angiorresonancia magnética con gadolinio constituye un excelente método no invasivo en el diagnóstico de la TEP, su sensibilidad y método no invasivo en el diagnóstico de la TEP, su sensibilidad y especificidad son elevadas, especificidad son elevadas,

Las ventajas que ofrece sobre la angio-TAC multidetectora es la Las ventajas que ofrece sobre la angio-TAC multidetectora es la posibilidad de obtener imágenes de ventilación si se usan gases nobles posibilidad de obtener imágenes de ventilación si se usan gases nobles como el helio 3 o el xenón 129, el hecho de que carece de como el helio 3 o el xenón 129, el hecho de que carece de contraindicaciones y de que es inocua en el embarazo.contraindicaciones y de que es inocua en el embarazo.

Fin