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ATENEO CENTRALHOSPITAL PEDRO DE ELIZALDE
SERVICIO DE CIRUGÍA
31/05/2016
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M. A. L.10 años
28,500 kg
ANTECEDENTES PERSONALESRNT/PAEG (40 S/3,500)
EC de RIESGO: AMENAZA DE PARTO 1AMENAZA DE PARTO 1°° TRIMESTRETRIMESTRE
FEI NORMAL REFERIDO
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ENFERMEDAD ACTUAL
Vómitos gástricos de 12 hs de evolución.Distensión abdominal.Epigastralgia .
•Afebril.•Palidez cutáneo mucosa.•Deshidratación grave.
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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL
Consulta por dolor cólico periumbilical, de 3 semanas de evolución, que se intensifican los últimos 4 días; asociado a nauseas y vómitosgástricos. Refiere pérdida de peso (5 kg) en los últimos meses.
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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL
ECO:Asas dilatadas, aumento de peristaltismo, moderada cantidad de líquido libre.Datos sugestivos de proceso inflamatorio.
IC con cirugía:Descartan abdomen agudo quirúrgico.
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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL
48 hs: fiebre 40°c y deposiciones desligadas.
Hipoventilación de base pulmonar derecha.
Rx torax: infiltrado paracardíaco y en base pulmonar derecha.
LAB: 15200 GB
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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUALCede dolor abdominal. Tolera dieta.
Dx: neumonía base derechaAlta con amoxicilina 100mg/kg/día por 10 días.
Seguimiento con pediatra de cabecera por dolor abdominal crónico recurrente.
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ENFERMEDAD ACTUAL
Vómitos gástricos de 12 hs de evolución.Distensión abdominal.Epigastralgia .
•Afebril.•Palidez cutáneo mucosa.•Deshidratación grave.
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ESTUDIOS ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS ?COMPLEMENTARIOS ?
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
LAB:
EAB: 7,33/52/38/27/1,4 Ac lac 1,5
HGM: 12000 GB 13 HG 40 HTO 371000 PLQ
COAG: Tp 60 kptt 36
Urea: 20 Glucemia: 96
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ECOGRAFÍA
Asas intestinales distendidas de paredes engrosadas a predominio de flaco izquierdo con contenido líquido propio. Peristaltismo conservado.
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SOSPECHA DIAGNOSTICA???SOSPECHA DIAGNOSTICA???
INTERCONSULTAS???INTERCONSULTAS???
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Cirugía:
Abdomen blando y depresible, indoloro a la palpación profunda y superficial, sin reacción peritoneal.
Se palpa materia fecal.
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Salud mental:
Madre angustiada.Refiere que su hija presenta mucha presión a nivel escolar. Se sugiere seguimiento por servicio de salud mental.
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INTERNACION1. Expansión 1000 ml solución fisiológica
2. Php 2500 ml/m2
3. Omeprazol
4. Enema con solución fisiológica
5. Inicio de tolerancia a líquidos
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EVOLUCION EN SALA
Dolor cólico periumbilical.
RHA disminuidos.
Abdomen tenso en epigastrio.
Masa palpable cuadrante superior izquierdo.
Vómito bilioso. SNG: 300 ml bilioso.
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS ???EXAMENES COMPLEMENTARIOS ???
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES???DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES???
INTERCONSULTAS ???INTERCONSULTAS ???
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ECOGRAFÍA
Estómago, duodeno y en otras partes de intestino delgado imagen ecogénica con sombra acústica posterior, asociado a asas dilatadas con contenido intestinal, peristalsis disminuida, escaso líquido libre abdominal.
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SOSPECHA DIAGNOSTICA???SOSPECHA DIAGNOSTICA???
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El término bezoar significa antantíídotodoto
En el siglo XII los bezoares de los animales se utilizaban para el tratamiento de picaduras de serpientes o intoxicaciones.
En el siglo XVIII el bezoar de cabra fue utilizado para el manejo de epilepsia, disentería y lepra.
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•1779 Baudaman primer caso en un ser humano
•1883 Schonbern primera intervención quirúrgica
•1889 Hallopeau define tricotilomantricotilomanííaa::
“impulso incontrolado de arrancarse el propio cabello”
Asociado o no a Tricofagia
Síndrome de Rapunzel
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BEZOARES
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Tricotilomanía
Incidencia: 0.6% al 1.6%
30% tricofagia
90% tricobezoares: mujeres (80% menores de 30 años).
* Pico de incidencia se encuentra entre los 10 a 19 años.
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Tricotilomanía
•Cabeza, cejas, pestañas, brazos, piernas y pubis.
•No en todas se produce alopecia.
Diagnóstico dificultoso: •Ocultan 50% de los casos.
•Síntomas tardíos.
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FOCALIZADO
• Sensación de tensión previa a halar el pelo, que mejora una vez que este se arranca.
• Menor de 10 años.
• Mejor pronóstico.
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AUTOMATICO O SEDENTARIO
• Inconsciente
• Adolescencia
• Cronicidad
• Asociación con trastornos psiquiátricos
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PACIENTE:1.NEGACIÓN2.DESDE LOS 7 AÑOS MUERDE SU CABELLO3.SIN INTENSIONALIDAD4.NO PRESENTABA ZONAS DE ALOPECIA AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
MADRE:1.STRESS ESCOLAR2.BULLYING3.PRESION FAMILIAR
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CLÍNICA1. Trastornos emocionales y alteración de la conducta.
2. Alteración del apetito.
3. Déficit nutricional.
4. Anemia.
5. Alopecia regional.
6. Dispepsia postprandial.
7. Vómitos alimentarios intermitentes.
8. Intolerancia progresiva a sólidos.
9. Tumor epigástrico móvil, firme, doloroso.
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DIAGNÓSTICO
1. Rx abdomen de pie2. ECO3. SEGD4. VEDA 5. TC
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Aumento de densidad que dibuja el molde gástrico, con alguna burbuja aérea y desplazamiento de estructuras adyacentes.
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SEGD:
1. Se visualiza el bario rodeando al tumor dando una imagen de “superficie en panal de abejas”
2. Defecto de relleno intragástrico
3. Filtración de bario por desfiladeros gástricos a duodeno
4. Sombra moteada de alta densidad persistente
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ECO
Signo de banda ancha: ecos de gran amplitud y sombra acústica posterior. DX # FECALOMA
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TC
Imagen heterogénea, con burbujas aéreas en su superficie rodeada de contraste oral, que no capta contraste intravenoso y de localización intraluminal, gástrica.
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TRATAMIENTO
MÉDICO: recurrencia en un 20% de los casos.
1.Inhibidores de recaptación de serotonina: fluoxetina o sertralina.2.Terapia conductual.3.Modelo mixto.
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TRATAMIENTO
QUIRURGICO:
1.Oclusión intestinal
2.Invaginación
3.Perforación intestinal
4.Apendicitis aguda
5.Ictericia obstructiva
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CONCLUSIONES
1. Para realizar el diagnostico de esta patología se necesita tener un alto grado de sospecha!
2. Debe considerarse ante todo paciente con síntomas compatibles con oclusión intestinal y que además presente alteraciones de la personalidad.
3. Imprescindible realizar manejo neuropsiquiátrico posterior a la cirugía con un seguimiento a largo plazo para evitar recurrencia del mismo.
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MUCHAS GRACIAS