TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA CURSO DE … · DEFINICION OSTEOMIELITIS. Inflamación del hueso...

HOSPITAL UNIVERSITARIO

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

CURSO DE ORTOPEDIATRIA

“INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES EN NIÑOS”

DR. JOSE F. DE LA GARZA S.

DR. AURELIO MARTINEZ LOZANO.

DR. ALBERTO MORENO. (asesor).

DR. GUILLERMO SALINAS.

DR. OSCAR I. GARCIA TOVAR R3

MAYO 2006

DEFINICION

OSTEOMIELITIS.

Inflamación del hueso producida por un agente infeccioso.

DATOS HISTORICOS

OSTEOMIELITIS.

- 4,000 años en momias egipcias.

- Mitad del siglo XX mortalidad elevada.

- Después de introducción de penicilina, mortalidad < 1%.

GENERALIDADES

- 200,000 muertes cada año.

- 1/5000 niños < 13 años tendrá osteomielitis y aprox. el doble tendrá artritis séptica.

- La evolución es pobre en el 27% de los pacientes con artritis séptica.

- 40% afecta a la cadera.

McCarthy, J., Dormans, J., “Musculoskeletal infections in children”. JBJS. 2004; 86-A.850:862.

EPIDEMIOLOGIA.

- Más común en la 1ª. década de la vida.

- Ligero predominio en masculinos.

- Se asocia a artritis séptica, 12-18 meses.

- Variación estacional.

- Predilección étnica.

EPIDEMIOLOGIA.

0

50

100

150

200

250

300

350

< 2 a 2-5 a 6-10 a 11-15

a

Osteomielitis

Artritis Séptica


CLASIFICACION

OSTEOMIELITIS.

- Aguda.

- Cronológica - Subaguda.

- Crónica.

- Vía de entrada - Hematógena.

- Exógena (Continuidad).

- Iatrógena.

JAAOS Vol. 2, No. 6 Nov-Dic 1994

CLASIFICACION

OSTEOMIELITIS.

- Edad

- Etiología

- Neonatal.

- Infantil.

- Adulto.

- Bacteriana.

- No bacteriana

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

PATOGENESIS.

a) Circulación metafisiaria.

b) Disminución células fagocitarias.

c) Deficiencias del sistema inmune.

d) Malnutrición.

e) Traumatismo.


LOCALIZACION.

Metáfisis huesos largos.

Extremidades inferiores.

Fémur: Más frecuente.

Tibia.

Humero.

Columna (Inmunosuprimidos).

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA

AGUDA.ETIOLOGIA.


DIAGNÓSTICO.

- Cuadro clínico.

- Exámenes laboratorio.

- Estudios imagen.


DIAGNÓSTICO. Cuadro clínico.

Antecedente infección (30-50%).

Antecedente traumático.

Dolor óseo.

Limitación movilidad articular.

Incapacidad funcional.


DIAGNOSTICO.

Aumento de volumen.

Dolor a la palpación.

Fiebre (30-50%).

Claudicación dolorosa.

Irritabilidad (neonatos).

OSTEOMIELITIS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

Según Morrey y Peterson.

Definitivo: Aislamiento del patógeno del hueso o tejidos

adyacentes o evidencia histológica de osteomielitis.

Probable: Hemocultivo positivo en la aparición de los

hallazgos clínicos y radiográficos.

Sospechoso: Hallazgos clínicos típicos y evidencia radio-

gráfica de osteomielitis, con respuesta a antibioticoterapia.

OSTEOMIELITIS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

Según Peltola y Vahvanen.

Presencia de dos de los siguientes criterios:

1.- Presencia de pus en el aspirado óseo.

2.- Hemocultivo o cultivo óseo positivo.

3.- Síntomatología: dolor localizado, edema, limitación

rangos de movilidad, aumento temperatura local.

4.- Características radiográficas.


LABORATORIO.

Leucocitosis con neutrofilia (65%).

VSG elevada.

PCR elevada.

Hemocultivo positivo (50%).

Cultivo aspirado óseo. (80%).


ESTUDIOS DE IMAGEN.

Radiografías simples.

- Aumento de tejidos blandos.

(3 días).

- Pérdida de planos musculares.

- Cambios óseos, 7-12 días.

Rarefacción.

Disminución densidad ósea.

- Alteraciones óseas.

Involucro.

Secuestro.


AGUDA. GAMMAGRAFÍA Tc99.

Indicaciones:

- Localización múltiple.

- Sitios difícil detección

(Columna, pelvis).

- Falsas negativas (4-20%).


AGUDA.

OTROS ESTUDIOS CON RADIONÚCLIDOS.

- Citrato Galio 67.

- Indio 111.


RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR.

- Mejor estudio imagen para

diagnóstico de OHA.

- Esqueleto axial.

- Puede ser usada para identificar abscesos, secuestros, fístulas.


ULTRASONOGRAFÍA.

Método no invasivo.

Demuestra:

1) Líquido subperióstico.

2) Edema perióstico.

3) Absceso subperióstico.

4) Edema Tejido Celular Subcutáneo.


AGUDA.ASPIRADO.

Eficacia 60%.

Staphylococcus aureus más

frecuente.

Streptococcus sp. (20-50%).

Gram (-). < 5% H. Influenzae.


AGUDA.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Celulitis. Fracturas.

Artritis Séptica. Enf. por depósito.

Neoplasias.

Enfermedades hematológicas.


AGUDA.

TRATAMIENTO.

Principios generales.

1.- Identificar agente causal.

2.- Selección correcta de antibioticoterapia.

3.- Establecer duración del tratamiento.

4.- Desbridación en caso de infección refractaria o

absceso.

5.- Detener destrucción de tejido.McCarthy, J., Dormans, J., “Musculoskeletal infections in children”. JBJS. 2004; 86-A.850:862.


TRATAMIENTO MEDICO.

RESPUESTA A TRATAMIENTO DEPENDE DE:

Edad del paciente.

Sitio de infección.

Cantidad de destrucción ósea.

Gérmen causal.

Resistencia al antibiótico.


TRATAMIENTO.

- Médico.

Antibioticoterapia.

- Quirúrgico.

Desbridación y drenaje de

absceso.

Microorganismo Antibiótico

Neonatos

Streptococcus

Grupo-B,

Staphylococcus

aureus, Gram -

Cefotaxima,

Oxacilina o

Gentamicina.

Prescolares

Y

Escolares

Staphylococcus

aureus (90%).

Oxacilina

Pacientes con

Anemia de

Células

Falciformes.

Staphylococcus

aurues o

Salmonella

Oxacilina y

ampicilina o

cefotaxima o

cloramfenicol.


AGUDA.

TRATAMIENTO MEDICO.

Duración controversial, 6 semanas en promedio.

10% de los niños no responden al tratamiento oral.

Niños > 1 año edad con menos de 48 hrs

evolución responden al tratamiento antibiótico

único.


CRITERIOS PARA PROLONGAR TRATAMIENTO I.V.

1.- Intolerancia vía oral.

2.- Falta de identificación gérmen.

3.- Pérdida de respuesta a antibiótico.

4.- Respuesta clínica y radiológica inadecuada.


OBJETIVOS: Tratamiento Quirúrgico.

• Drenar absceso.

• Remover tejido desvitalizado.

• Remover secuestros óseos.

• Evitar infección secundaria.

• Restaurar la circulación.

• Acelerar la cicatrización.


COMPLICACIONES.

• Artritis Séptica.

• Sepsis.

• Fracturas patológicas.

• Destrucción fisiaria.

• Fístulas.

• Osteonecrosis.

• Infección crónica.


PREVENCION.

- Tratamiento adecuado en todos los procesos infecciosos.

- Evitar flebitis, por uso inadecuado de venoclisis.

- En cirugía ortopédica administrar antibiótico pre y

posoperatorio.

CONDICIONES

ESPECIALES

OSTEOMIELITIS NEONATAL.

CONSIDERACIONES:

• Sistema inmune inmaduro.

• Datos clínicos diferentes.

• Múltiples focos.

• Diferencias anatómicas en flujo sanguíneo.

• Agente etiológico.


OSTEOMIELITIS NEONATAL.

DOS PICOS DE INCIDENCIA:

1.- Prematuros.

• Procedimientos invasivos.

• S. aureus o Gram negativos.

• Afección múltiple (40%).

2.- Dos o cuatro semanas vida.

• Streptococcus grupo B.

• Afección única.

OSTEOMIELITIS SUBAGUDA.

CARACTERISTICAS.

1.- Comienzo insidioso, dolor leve, poca incapacidad funcional.

2.- Escasos signos sistémicos y de laboratorio.

3.- Principalmente en huesos largos.

4.- Afecta de 2 a 16 años edad.

5.- 40% parcialmente tratados.


CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

- Sarcoma de Ewing.

- Osteoma osteoide.

- Histiocitosis X.

- Leucemia y linfoma.

- Sarcoma osteogénico.

ARTRITIS SEPTICA.

ARTRITIS SEPTICA.

DEFINICION.

“Inflamación articular causada por microorganismos

piógenos”.

ARTRITIS SEPTICA

GENERALIDADES.

• 1743 Hunter. Destrucción cartílago.

• 1874 Smith. Efectos de la piartrosis.

Afecta a neonatos, lactantes y niños 2 a 3 años.

Más frecuente en varones (2-3 veces).

ARTRITIS SEPTICA.

LOCALIZACION.

• MONOARTICULAR. (> 90%).

Rodilla 41%.

Cadera 23%

Tobillo 14%

Codo 12%

ARTRITIS SEPTICA.

PATOGENESIS.

VIAS DE ENTRADA.

Hematógena.

Continuidad.

Extensión directa.

ARTRITIS SEPTICA

FISIOPATOLOGIA.

• Circulación condroepifisiaria abundante.

• Estasis venosa.

• Aumento de presión intracapsular.

• Condrolisis.

ARTRITIS SEPTICA

CUADRO CLINICO.

• Antecedente de infección.

• Antecedente de traumatismo.

• Fiebre.

• Inflamación local.

• Dolor.

• Irritabilidad articular.

• Limitación funcional.

ARTRITIS SEPTICA

ESTUDIOS DE IMAGEN.

RADIOGRAFIAS SIMPLES.

Edema de tejidos blandos.

Pérdida de tabiques intermusculares.

Aumento de espacio articular.

Luxación y subluxación.

Osteomielitis.

ARTRITIS SEPTICA

ESTUDIOS DE IMAGEN.

ULTRASONOGRAFIA.

Método no invasivo.

Puede detectar efusión en 100% casos.

Se puede utilizar como guía para la punción.

ARTRITIS SEPTICA

LABORATORIO.

• Leucocitosis. (PMN).

• VSG elevada.

• PCR. Indicador de progresión.

• Hemocultivo positivo (30-50%).

ARTRITIS SEPTICA

DIAGNOSTICO ESPECIFICO.

ASPIRADO ARTICULAR.

Mayor 50,000 leucos/ mm3.

Predominio PMN.

Glucosa disminuida.

Gram (+). 30-50% casos.

Cultivos (+) 50-80%.

Lactato elevado.

ARTRITIS SEPTICA.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA A.S. EN

PACIENTES CON CULTIVOS NEGATIVOS.

Criterios de Morrey y cols. (5 de 6).-Temperatura > 38.3º C.

-Edema en articulación sospechosa.

-Dolor articular, exacerbado con movimientos.

-Síntomas sistémicos presentes.

-Ausencia de otros procesos patológicos.

-Respuesta apropiada a antibioticoterapia.

ARTRITIS SEPTICA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

• Sinovitis transitoria.

• Neoplasias.

• Osteomielitis.

• Enf. Reumatológicas.

• Enf. Hematológicas.

• Celulitis.

ARTRITIS SEPTICA

TRATAMIENTO.

Diagnóstico temprano.

Artrocentesis.

Artrotomía y lavado articular.

Antibioticoterapia empírica.

ARTRITIS SEPTICA

FACTORES DE MAL PRONOSTICO.

• Prematurez.

• < 6 meses.

• Retraso mayor de 4 días.

• Luxación séptica.

• Osteomielitis.

ARTRITIS SEPTICA

SECUELAS. CADERA.

• Destrucción fisis femoral proximal.

• Osteonecrosis cabeza femoral.

• Sobrecrecimiento trocantérico.

• Pseudoartrosis cuello femoral.

• Discrepancia de longitud de extremidades.

• Luxación de la cadera.

• Displasia acetabular.

• Anquilosis de la cadera.

Gillespie, R.; Succato D.; “Septic Arthritis of the Hip in Children”, JAAOS 1997, 5:249-260.

ARTRITIS SEPTICA

CLASIFICACION RADIOGRAFICA DE LAS SECUELAS DEARTRITIS SEPTICA.

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