TRAUMATISMO OCULAR

TRAUMATISMO OCULAR

El traumatismo y las heridas oculares son en general evidentes. Sus causas son fcilmente detectables pero a veces pueden pasar inadvertidas, como por ejemplo, en fotoqueratitis y cuerpo extrao intraocular. El resto de las lesiones son bien evidentes, como las quemaduras qumicas, cuerpo extrao corneano y conjuntival, traumatismo romo y lacerante, heridas del sistema lagrimal, herida por mordedura de perro e hipema traumtico por contusin.Para hacer una evaluacin minuciosa del dao oftlmico es de vital importancia un interrogatorio detallado (fecha, hora, lugar, objeto, nico o mltiples, conproteccin o sin ella).

Esto ltimo es esencial para seleccionar los procedimientos de investigacin apropiados y para planear el tratamiento. Adems, dado que cualquier traumatismo ocular grave puede implicar procesos medicolegales, es inestimable la importancia de la investigacin detallada de los antecedentes del traumatismo y su registro minucioso.

1- Quemaduras

Quemaduras qumicas (Foto 12- lamina )Siempre son emergencias que requieren tratamiento inmediato, ya que de lo contrario pueden causar daos irreversibles.

No se debe perder tiempo en realizar una historia clnica detallada, con slo conocer el agente responsible se debe manejar el tratamiento.

Las quemaduras pueden ser por lcalis, cido o gas lacrimgeno.

Quemaduras por lcalis:Son ms graves que las causadas por cidos.

Las sustancias ms comunes son cidos, soda custica o leja, potasio custico y la cal; por ejemplo en yesos, cemento, blanqueadores y productos de limpieza, abonos y refrigerantes.

La caracterstica de estos productos es su rpida penetracin dentro del ojo (menos de un minuto), que causa lesiones en el segmento anterior.

Las secuelas provocadas por la inflamacin y los procesos de reparacin aumentan en algunos casos la gravedad de la lesin original.

La lesin permanente est determinada por la naturaleza, concentracin del producto qumico y el tiempo que transcurre hasta que se efecta la limpieza.

Quemaduras por cidos:Los elementos ms comunes son los cidos sulfrico o de las bateras, sulfuroso o refrigerante, clorhdrico, actico, y los conservantes de fruta y vegetales, ademeas de los agentes utilizados para grabar cristales.

Las caractersticas de estos productos es que provocan la coagulacin del epitelio corneano, lo que acta como una barrera a la penetracin que limita y localiza la lesin.

Producen su mxima lesin en los primeros minutos a horas, la cual es menos progresiva y penetrante que la de los lcalis.

La complicacin tarda ms grave es la vascularizacin de la crnea.

Gases lacrimgenos:Utilizados en spray y a una distancia de 2 metros slo provocan una conjuntivitis qumica leve, pero lanzados en forma ms concentrada, cercana y directa producen una lesin qumica severa, similar a la producida por lcalis. Por lo tanto el tratamiento no difiere del de estas ltimas.

Clasificacin pronstica:

Lesin ligera: erosin de epitelio corneano, sin necrosis isqumica de conjuntiva o esclera. Exhibir una reepitelizacin trpida y turbidez corneana ligera, con defecto visual terminal mnimo independientemente del tratamiento.

Moderadamente graves: opacidad corneana, pequeas zonas de borrosidad del iris, y necrosis isqumica mnima de conjuntiva y esclera.

Puede dar lugar a una crnea vascularizada y con cicatrices.

Muy graves: edema y opacidad corneana pronunciados, borrosidad de la silueta pupilar y palidez de conjuntiva y esclera.

A medida que el epitelio comienza a regenerarse pueden producirse ulceracin y perforacin secundarias.

Examen y tratamiento

1) Realizar lavado ocular enrgico con agua de la canilla en el lugar de la quemadura, sin perder tiempo.

2) Colocar un anestsico tpico, para facilitar la apertura del ojo del paciente.Colocar un trapo sobre los prpados ayudar al operador a sujetar con firmeza un prpado que puede estar resbaladizo por el espasmo.

3) En la consulta irrigar nuevamente el ojo con agua lo antes posible, durante 15 o 20 minutos. Lo mejor es utilizar solucin salina estril en tubo de plstico con un pequeo orificio. (Figura 1-7)

Procedimiento:- Se debe sostener el prpado superior con el dedo ndice y el inferior con el pulgar de una mano. Si es necesario se pueden usar pinzas de Desmarres o separadores fciles de hacer con un clip.

Figura 1-7

Si se sospecha perforacin, tener la precaucin de no presionar el globo ocular.

- Con la otra mano se irriga en forma enrgica, con un chorro continuo y vigoroso, sobre crnea y conjuntiva, en particular en los fondos de saco conjuntivales.

- Inspeccionar cuidadosamente la superficie ocular y los fondos de saco; las partculas pequeas se extraen con hisopos y las de mayor tamao con pinzas.

- Evaluar la agudeza visual con optotipos.

- Con luz blanca evaluar si hay edema conjuntival u opacidades corneanas; luego teir con fluorescena e iluminar con luz azul de cobalto del oftalmoscopio directo, para detectar lceras de crnea.

Si las hubiere, colocar antibiticos locales (como eritromicina) y ciclopljicos (ciclopentolato 1%), luego ocluir el ojo con un parche. Evitar las pomadas, por una posible herida ocular inadvertida

- La oclusin est indicada para evitar el parpadeo sobre una crnea erosionada, que el irritar las terminaciones nerviosas causar dolor.

Si la crnea o la conjuntiva estn infectadas, evitar la oclusin ya que el prpado efecta la limpieza de la zona.

Confeccin de un parche ocular:- Se coloca una gasa doblada sobre la superficie ocular, entre el reborde orbitario superior y el inferior. Sobre esto se colocar otra gasa sin doblar. Por ltimo se fija con cinta adhesiva desde la zona frontal hasta el pmulo del mismo lado. (Figura 2-7)

Figura 2-7

a) Se coloca gasa doblada sobre la superficie ocular con el ojo cerrado.

b) Sobre sta se coloca una gasa sin doblar.

c) Se fijan las gasas con cinta adhesiva, desde la zona frontal media hasta el pmulo del lado ocluido.

- En caso de perforacin ocular, aplicar un oclusor ahuecado en el centro para evitar la compresin del globo ocular.

Se lo puede realizar con una cartulina, como muestra la figura siguiente.

2- Agresiones trmicas:

En general son lesiones en los prpados.

Las quemaduras por contacto del globo ocular pueden ser: ligeras, como la debida a cenizas de cigarrillos, o graves, como la causada por metales de fusin (hierro, cristal, plomo, estao y cinc), capaces de producir opacificacin permanente del globo ocular.

Como primeras medidas se aplicarea pomada antibitica con compresas estriles y apsitos de solucin fisiolgica.

Instilar colirios antibiticos 4 veces por da.

Salvo las quemaduras en el espesor de los prpados, las que afectanel globo ocular o provoquen su exposicin deben ser evaluadas de inmediato por el oftalmlogo.

Fotoqueratitis (Foto 7- lamina )

Es provocado por la luz ultravioleta, en general por soldaduras o lmparas solares.

Los sntomas aparecen 6 a 12 horas despus de la exposicin, provocados por microlceras en la crnea. Varan desde una irritacin leve con sensacin de cuerpo extrao hasta fotofobia grave, dolor y espasmo palpebral.

Examen y tratamiento:- Es muy importante el interrogatorio investigando actividades desarrolladas en el da.- Test de agudeza visual con optotipos.- Instilar colirio anestsico para una mejor evaluacin y luego colirio de fluorescena; con una luz azul cobalto, la presencia de fluorescencia en puntillado corneano indica queratopata epitelial superficial (microlceras corneanas), que en la mayora de los casos slo aparece en la zona corneana interpalpebral que se encuentra expuesta.- Instilar colirio ciclopljico (ciclopentolato 1%) y ungentos antibiticos (eritromicina).- Ocluir en forma compresiva por 24 horas. y controlar.- El paciente con dolor requiere sedantes y analgsicos.- La fotoqueratitis puede prevenirse con el empleo de gafas protectorasque absorban los rayos.

3- Cuerpo extrao: (Foto 13- lamina ) - (Foto 14 - lamina )

Cuerpo extrao corneano y conjuntivalLa mayora de la veces los cuerpos extraos corneanos o conjuntivales son consecuencias de accidentes profesionales leves. Pueden ser nicos o mltiples.

En el interrogatorio hay que determinar la forma de aparicin de la molestia, ya que si fue en gradual puede deberse a queratitis infecciosa y si el paciente usa lentes de contacto se puede sospechar de una queratitis por exceso en el uso de stas.

Tambin es importante determinar si el objeto fue impulsado hacia el ojocon una fuerza que pueda hacer sospechar al examinador la existencia de cuerpo extrao intraocular.Tambin hay que tomar nota si el accidente se produjo durante el trabajo.

Examen y tratamiento

El cuerpo extrao provoca una sensacin de molestia ocular, con fotofobia y lagrimeo agudos.

- En todos los casos, antes del examen del paciente se determina la agudeza visual; en algunos casos es necesario instilar un colirio anestsico para una mejor evaluacin.

- El examen ocular se lleva a cabo, de ser posible, con una luz brillante y con magnificacin. Se observa detalladamente la crnea y la conjuntiva bulbar, luego la conjuntiva tarsal superior evertiendo el prpado superior. El oftalmoscopio directo con aumento de 20 dioptras puede ser til para la visualizacin de cuerpos extraos pequeos.

Procedimiento para evertir el prpado superior:til para permitir la buena visualizacin de la superficie de la conjuntiva tarsal.

I - Indicar al paciente que mire hacia abajo.

II- Con los dedos de la mano no dominante, tomar de las pestaas el prpado superior y con la mano dominante colocar un hisopo sobre el prpado superior.

III- Sostener el prpado con el hisopo y moverlo en forma horizontal hasta retirarlo; al mismo tiempo, con la mano no dominante se eleva el prpado superior.

IV-Sostener el prpado superior con el dedo pulgar apoyado sobre el reborde orbitario.

V- Si hay un cuerpo extrao en el tarso superior, se lo extrae frotando el hisopo sobre l. (Figura 3-7)

Figura 3-7

- Si el cuerpo extrao se encuentra en la crnea, frotar con suavidad el hisopo sobre ella. Si no es posible sacarlo, utilizar una aguja calibre 22 o 25. Este procedimiento debe realizarlo un examinador con experiencia.

Cuando el cuerpo extrao es metlico hay que extraer el xido que se ha formado, de lo contrario la epitelizacin corneana serea dificultosa.

- De no encontrar cuerpo extrao, instilar fluorescena e iluminar con luz azul, ya que en algunas ocasiones se lo ha removido en forma espontnea pero con una lcera en la crnea como secuela; tambin, si se encontraba en el prpado superior, ste provocar lesiones superficiales en la crnea.

- De hallar defectos epiteliales corneanos, instilar un ungento antibitico (eritromicina) y un colirio ciclopljico (ciclopentolato 1%), y realizar una oclusin comprensiva.

- Evaluar en 24 horas el estado del epitelio corneano.

- Es importante destacar que ningn paciente con abrasin o cuerpo extrao corneano debe mantenerse con anestesia tpica, ya que sta impide la curacin, produce rotura del epitelio y edema del estroma, adems pierde efecto con las aplicaciones repetidas. Del mismo modo ningn ojo sometido a una abrasin epitelial o un cuerpo extrao debe tratarse con corticoides tpicos a causa de la elevada probabilidad de que se produzca infeccin secundaria bacteriana, viral o fngica.

Cuerpo extrao intraocular (Foto 15- lamina )

Son causados por partculas de tamao pequeo que desarrollan una alta velocidad; en general se trata de esquirlas que se producen al martillar en el cortafierro, al utilizar un taladro sobre una superficie metlica o por un perdign de escopeta. Estos proyectiles pueden penetrar en el globo ocular sin causar dolor severo, en algunos casos no causan alteraciones visuales ni se observan signos oculares externos

Tipos de cuerpos extraos:

Metlicos txicos: hierro, cobre, aluminio, nquel, plomo.

Metlicos no txicos: oro, plata y platino.

No metlicos txicos: vegetales, partculas de ropa, pestaas y partculas de prpado.

No metlicos no txicos: piedra, vidrio, porcelana, carbn y algunos plsticos.

Examen y tratamiento

- El interrogatorio es de fundamental importancia sobre todo para indagar sobre la actividad que el paciente realizaba cuando se produjo la molestia, el tipo de impacto y de cuerpo extrao.

- Test de agudeza visual; si el paciente no puede abrir los prpados. se debe tener la precaucin de no comprimir el globo ocular.

- Inspeccionar con cuidado en busca de laceraciones pequeas o agujeros en el prpado, la conjuntiva y la crnea.

- Inspeccionar si hay irregularidades en la pupila, hipema (sangre en la cmara anterior del ojo) u opacificacin del cristalino.

- Ocluir en forma no compresiva el ojo.

- Indicar cobertura antitetnica.

- Radiografas (las proyecciones indicadas son Waters y lateral modificada de Bellow) o, mejor, tomografa computarizada con cortes frontales, axiales y coronales.

4- Traumatismo por objeto romo y lacerante:

El globo ocular est protegido por un permetro seo formado por los huesos de la cara y del crneo.

Sin embargo, objetos de menor tamao pueden vencer la resistencia de los huesos de la rbita, como una pelota de tenis, el corcho de una botella de sidra o champn, o un golpe de puo, son causas de traumatismo contuso. La fuerza del impacto es absorbida por el globo ocular, los prpados y los dems tejidos blandos que rodean el ojo, en ocasiones puede haber fractura de las paredes de la rbita.

Las heridas lacerantes son uno de los daos ms graves que puede recibir el globo ocular. En muchas ocasiones son difciles de hallar.

Investigacin de los antecedentes: el tratamiento de una laceracin simple de crnea es relativamente sencillo; sin embargo, cuando son afectadas estructuras ms profundas pueden requerirse mtodos de reparacin complicados y refinados. Es muy importante investigar detalladamente los antecedentes y tener un alto grado de suspicacia.

Es ms, se debe estar preparado para descartar el antecedente proporcionado por el paciente en virtud de que muchas lesiones oculares se producen en condiciones que impiden al paciente proporcionar un antecedente preciso que sea compatible con los datos mdicos. No son raras las veces en que el paciente es un alcohlico que no sabe lo que le ha ocurrido o bien es un nio al que se le prohibi jugar con el cuchillo, la tijera, el arco y la flecha u otro implemento que produjo el dao, y por consiguiente vacila en describir el verdadero curso de los acontecimientos.

Pruebas diagnsticas: toda lesin perforante del globo ocular (en realidad, prcticamente toda lesin excepto las ms superficiales) requieren la obtencin de una radiografa o tomografa de reconocimiento, para establecer la presencia o ausencia de un cuerpo extrao intraocular.

Profilaxis del ttanos: el American College of Surgeons ha recomendado que el paciente lesionado reciba toxoide tetnico. Si el paciente tiene la vacunacin antitetnico completa , se realiza una dosis de toxoide tetanica, de lo contrario se coloca dosis de toxoide mas Ig antitetnica, absorbido por va intramuscular, sea en una dosis inmunizante inicial o como un refuerzo de una inmunizacin previa, excepto si ya ha recibido un refuerzo o completado su serie de vacunas iniciales en los ltimos 5 aos.

Las consecuencias de estos dos tipos de traumatismos pueden ser gravsimas: ruptura del globo ocular, desprendimiento de retina (Foto 16- lamina ), hemorragias retinianas, luxacin de cristalino, desinsercin o dilisis de la raz del iris, hipema, etc., que provocan disminucin en la agudeza visual. Las fracturas de las paredes de la rbita, si bien no alteran en todas las ocasiones la visin, pueden coincidir con graves lesiones intracraneanas y faciales.

Examen y tratamiento

- Test de agudeza visual con optotipos; si el paciente no puede abrir los prpados, instilar un colirio anestsico.

- Inspeccionar las heridas lacerantes de los prpados con hisopos y evaluar su profundidad.

- Investigar si hay proptosis (saliencia del globo ocular ms pronunciada), lo que hace sospechar hemorragia retrobulbar.

- Evaluar la alineacin, el movimiento ocular y la visin doble que sugiere una fractura orbitaria con compromiso de un msculo extraocular.

- Observar detalladamente crnea y la esclera para descartar laceraciones. Los signos que hacen sospechar su existencia son una hemorragia subconjuntival y edema grave de conjuntiva, pupila irregular, hipema, aumento de la profundidad de la cmara anterior y deformidad del globo ocular. En estos casos no hay que presionar el globo ocular ni los prpados, ya que se puede causar un vaciamiento del contenido del ojo.

En las heridas graves de la cara, como las que se producen por el estallido de un parabrisas, debe explorarse con mayor cuidado el ojo: los prpados se abren suavemente con la ayuda de una pinza de Desmarres o con separadores de prpados fabricados con clips

- De sospecharse una ruptura del globo ocular, se coloca un parche ahuecado para proteger el ojo de un nuevo traumatismo y se efecta la derivacin inmediata al oftalmlogo.

- De no encontrarse laceraciones oculares o heridas graves, limpiar las heridas de los prpados con solucin antisptica.

Fractura por hundimiento del piso de la rbita:Producida por aumento sbito de la presin orbitaria causado por un objeto de ms de 5 cm de dimetro (pelota de tenis).

Manifestaciones clnicas:- enoftalmos- equimosis - diplopa- enfisema subcutneo

Para su exploracin lo ms adecuado es la radiografa simple (proyeccin de Wates) y la TC con cortes axiales y corneanos.

El tratamiento de esta patologa es quirrgico; por lo tanto se indica la derivacin del paciente al especialista ante cualquiera de las manifestaciones clnicas antes mencionadas.(Figura 4-7)

Figura 4-7

5- Heridas del sistema lagrimal

Los puntos lagrimales se encuentran en el ngulo interno de los prpados inferior y superior, respectivamente. El lugar ms dbil del prpado est inmediatamente por dentro del punto lagrimal.

Las lesiones de los puntos lagrimales y canalculos se suelen asociar con lesiones palpebrales y, en ocasiones, son difciles de diagnosticar a simple vista.

El canalculo lagrimal inferior es el ms importante, ya que drena alrededor del 70% de la secrecin lagrimal.

En nios es frecuente que se lesionen por mordeduras de perros. Las astillas del vidrio del anteojo suelen lesionar en forma simultnea los dos canalculos.

El resto del sistema lagrimal difcilmente se lesiona, ya que est protegido por los huesos nasoetmoidales.(Figura 5-7)

Figura 5-7

Traumatismos lagrimales: aunque el sistema excretor lagrimal puede estar obstruido por traumatismo en alguno de sus componentes, las lesiones ms frecuentes son los desgarros de los conductos o de los puntos, as como la obstruccin del conducto nasolacrimal asociada con fracturas orbitarias internas.

Los desgarros de los conductos por lo general no requieren reparacin urgente. Debido a la abundante vascularizacin y a la poca frecuencia de infecciones cerca de los prpados y del canto interno, a veces la reparacin principal puede demorarse hasta 12 a 24 horas despus de la lesin.

Esta demora puede ser beneficiosa, porque los conductos desgarrados muchas veces se identifican mejor pasado cierto tiempo cuando se desinflaman los tejidos vecinos.

El arrancamiento de ambos conductos producir, en muchos casos, la obstruccin completa del flujo lagrimal en el saco.

Examen y tratamiento

- Examen de agudeza visual con optotipos.

- Identificar cuerpos extraos y, de ser posible, extraerlos.

- Evaluar desgarro del punto lagrimal inferior.

- Investigar seccin del canalculo lagrimal inferior.

- Evaluar laceraciones en crnea y esclera, e investigar signos de perforacin ocular.

- Si no hay perforacin ocular, lavar con solucin antisptica las heridas.

- Antitetnica.

Herida por mordedura de perro: (Foto 17- lamina )

Aproximadamente un 5% se producen en la rbita y tejido periorbitario, ocurriendo la mayora de las veces en nios menores de 5 aos debido a su corta estatura que resulta fcilmente alcanzable por el perro. Es ms comn en perros domsticos.

Suelen acudir a la consulta con lesiones punzantes y contusas, generalmente contaminadas.

Examen y Tratamiento

- Identificar y aislar al perro.

- Notificar la mordedura de perro al Departamento de Salud Pblica para determinar el estado de salud e inmunizacin contra la rabia del perro.

- Determinar la inmunizacin antitetnica del paciente.

- Investigar estados de inmunosupresin del paciente, diabetes o alcoholismo.

- Evaluar, si es posible, agudeza visual.

- Observar las lesiones provocadas por el perro que generalmente son irregulares y abiertas.

- Evaluar canalculos lagrimales.

- Investigar perforacin ocular.

- Realizar la descontaminacin de la herida lo antes posible ya que la saliva canina contiene 106 microorganismos por ml y es capaz de provocar una infeccin general (septicemia).

Lo aconsejable en un primer momento es una irrigacin vigorosa con suero salino estril, protegiendo la crnea con un lente de contacto escleral y, de no haber suero salino, utilizar agua.

6- Hipema traumtico

El hipema es la presencia de sangre en la cmara anterior del ojo (la cmara anterior del ojo est delimitada por la cara posterior de la crnea y la cara anterior del iris). El hipema traumtico se produce por contusiones del globo ocular, la mayora de las veces provocado por desgarros en la cara anterior del cuerpo ciliar (el cuerpo ciliar se encuentra detrs de la raz del iris y es el productor del humor acuoso) que lesionan sus vasos y, con menos frecuencia, por rotura de los vasos del iris.

Las causas ms comunes de contusin del globo ocular que provocan esta presentacin son: golpe con pelota de tenis, corcho de sidra, piedra o golpe de puo. (Figura 6-7)

Examen y tratamiento

- Interrogatorio dirigido hacia el factor causal de la consulta.

- Test de agudeza visual con optotipos; si es necesario, colocar colirio anestsico para una mejor evaluacin.

- Tomar tensin ocular, si se dispone del instrumental necesario.

- Examinar la cmara anterior del ojo y determinar la cantidad de sangre existente en el momento de la consulta. Si el traumatismo fue reciente, en la consulta se puede determinar el lugar del sangrado mediante la observacin de un hilo de sangre que cae del iris. En algunos casos no se manifiesta con acumulacin de sangre sedimentada sino como eritrocitos circulantes; en estos casos se llama hipema microscpico.

Clasificacin en grados:

Grado I = hipema menor a 1/3 de la cmara anterior.Grado II = entre 1/3 y 1/2 de hipema en cmara anterior.Grado III = ms de la mitad de la cmara anterior con hipema.Grado IV = hipema total.

Figura 6-7

Debe examinarse minuciosamente al paciente, para ver si presenta otras lesiones ademeas de las oculares. Es esencial la atencin del paciente con traumatismo ceflico, somnolencia y vmito. Sin embargo, hay que recordar que el paciente con traumatismo ocular grave a menudo tiene dolor, y puede encontrarse algo somnoliento y con nuseas, aun cuando no haya antecedentes de traumatismo craneano.

Si se sospecha hemorragia vtrea, desprendimiento retiniano o cuerpos extraos, el examen debe incluir radiografas orbitarias para detectar material extrao radiopaco, as como ultrasonografa.

El tratamiento mdico parece ser la mejor teraputica durante el perodo inicial, aun cuando haya hipema total con presin intraocular moderadamente aumentada.

Ninguna de las complicaciones del hipema parecen presentarse durante el lapso inicial de 4 das. Se demostr que la intervencin quirrgica a los 4 das no produca mejores resultados que el tratamiento mdico en grupos comparables a cuyos pacientes se les permiti la resolucin espontnea despus de 4 das.

- Examinar alteraciones asociadas al hipema, como lceras de crnea, laceraciones conjuntivales, midriasis traumtica y ruptura del globo ocular entre otras.

- Observar el fondo de ojo si es posible.

Control de la presin ocular; si est elevada. tratarla con colirios antiglaucomatosos.

- Luego de examinar al paciente se le indica reposo sentado en 15 a 45 grados, aproximadamente para facilitar la sedimentacin de la sangre; aunque no est demostrado su beneficio, se aconseja oclusin bilateral y ciclopljicos (ciclopentolato 1%, 3 veces por da) para evitar un nuevo sangrado.

- Realizar control a las 24 horas y nueva evaluacin.

- Las principales complicaciones que requieren tratamiento quirrgico son:

el resangrado en cmara anterior o hipema recidivante, la elevacin de la presin intraocular y, en forma ms tarda, la pigmentacin hemtica de la crnea.

Pronstico

Se inform que el pronstico de cualquier caso de hipema estaba relacionado directamente con el volumen de sangre presente en la cmara anterior. Est demostrado que los hipemas abiertos son despejados con rapidez, pero si ocupa ms de la mitad de la cmara el pronstico es desfavorable y el porcentaje de complicaciones, elevado.

Derivacin

Todo trauma ocular debe ser examinado y evaluado por el oftalmlogo en forma inmediata:

- Disminucin de la visin.

- Edema conjuntival grave.

- Opacidad corneana.

- Perforacin ocular.

- Quemaduras

- Fototraumatismo.

* Cuando el cuerpo extrao, conjuntival o corneano, no se puede extraer con un hisopo.

* Cuando quedan restos de xido corneano al extraer el cuerpo extrao.

* Cuando no se pudo detectar el cuerpo extrao.

* Si en el examen con oftalmoscopio directo y luz de cobalto la lcera permanece a las 24 horas.

(Ver capitulo de Oftalmoscopia directa)

- Siempre y en forma inmediata en hipemas de grados I, II, III y IV.

- En todos los hipemas que puedan desencadenar complicaciones que requieran tratamiento quirrgico inmediato (resangrado del hipema y elevacin de la presin ocular).

- Cuando se sospecha ruptura del globo ocular acompaada con aumento de la cmara anterior

- Toda agresin trmica que produzca molestias por ms de 24 horas, una vez iniciado el tratamiento de oclusin.

- Siempre que se determine lesin en los canalculos inferiores, ya que afecta el drenaje lagrimal.

- En lesiones con mayor riesgo de infeccin, como mordedura de perro.

- Si se acompaa con signos de perforacin ocular.

- La sutura de prpado con ruptura del canalculo puede diferirse 24 horas.

- Dolor grave.

- Disminucin en la agudeza visual.

- Laceracin profunda en prpados con posibles afecciones del globo ocular.

- Laceracin extensa de prpados que puedan involucrar prdida de tejido.

- Hemorragia subconjuntival.

- Hipema.

- Deformacin de la pupila.

- Deformacin del ojo.

- Laceracin corneana o escleral.

- Alteracin en la motilidad ocular.

TRAUMA OCULARJos Ignacio Corts T., MDSeccin de Oftalmologa - Fundacin Santa Fe de Bogot

El trauma ocular se clasifica en dos categoras: lesiones contundentes y lesiones penetrantes.

Este tipo de trauma es considerado como la tercera causa de hospitalizacin y la segunda de compromiso visual despus de las cataratas. Aproximadamente el 48.2% de las lesiones son contundentes y 48% penetrantes. Afecta en un porcentaje mayor al sexo masculino (87%) y con edad promedio de 30.6 aos. Los nios menores de 10 aos representan el 4% del total de los pacientes.

En cuanto a la actividad realizada en el momento del trauma, el 50% de las lesiones ocurren durante el trabajo, (25%) los juegos infantiles, (5%) al realizar actividad deportiva. En Colombia la violencia y accidentes automovilsticos tienen un gran porcentaje.

DIAGNOSTICO

Es importante evitar presionar el globo ocular si existe herida penetrante, por el peligro de causar herniacin del contenido ocular. Se inspeccionan en forma ordenada las estructuras oculares: la superficie anterior de la cornea para confirmar o descartar la presencia de cuerpos extraos, heridas, irregularidades y alteracin del brillo; la superficie de la conjuntiva, tanto bulbar como tarsal, con eversin de los parpados para localizar cuerpos exraos, hemorragias o heridas; se evala la profundidad y claridad de la cmara anterior, el tamao, forma y reaccin de la pupila, el tono ocular, la agudeza visual, motilidad, integridad de los medios transparentes, fondo de ojo con o sin pupila dilatada y se examina meticulosamente los tejidos adyacentes al globo ocular.

CLASIFICACION

HERIDAS NO PENETRANTES DEL GLOBO OCULAR

Abrasin o Erosin - Cuerpo extrao en crnea y/o conjuntiva: abarca aproximadamente un 8.4% de la consulta por trauma ocular.

Sntomas: Si la lesin est localizada en la crnea se expresa bajo la siguiente sintomatologa: dolor, sensacin de cuerpo extrao que aumenta con el parpadeo, lagrimeo, inyeccin conjuntival, fotofobia, disminucin de la agudeza visual en la crnea y blefaroespasmo.

Si no se observa cuerpo extrao en la crnea se busca en los fondos de saco conjuntivales con las maniobras de eversin de los prpados. La instilacin de una solucin de fluorescena estril dibuja las irregularidades por lesin de la superficie corneana o conjuntival. Las maniobras para la remocin de un cuerpo extrao se realizan bajo magnificacin y buena iluminacin, con instrumentos adecuados para evitar hacer ms dao que el ya producido por el cuerpo extrao. La aplicacin de un colirio o ungento antibitico, vendaje ocular compresivo y analgsicos son mandatorios. Se efecta un control a las doce o veinticuatro horas para evaluar la infeccin , residuos o anillo de xido de algunos cuerpos metlicos. La presencia de dolor es atribuible a retardo en la epitelizacin de la lesin de la crnea o a infeccin.

Contusiones: son capaces de producir:

Hemorragia y tumefaccin de los prpados

Hemorragias subconjuntivales

Edema o ruptura de la crnea. Este ltimo evento puede producirse cuando el paciente ha sido sometido a incisiones con propsitos refractivos.

Hifema (sangre en cmara anterior): se manifiesta con disminucin de la agudeza visual y dolor variable. Ante este hallazgo debe remitirse al oftalmlogo quien buscar las causas, y estar atento a un posible sangrado, y de la presencia de inflamacin (Iridociclitis traumtica).

Iridodilisis (ruptura de la raiz del iris)

Parlisis traumtica de la pupila: se manifiesta por midriasis lo mismo que la ruptura del esfnter del iris

Retroinsercin de la raiz del iris en el ngulo camerular verificable slo por el oftalmlogo por medio de la gonioscopia y tonometra ocular

Catarata traumtica

Subluxacin o luxacin del cristalino

Hemorragia vtrea o hemorragia global (hemoftalmos)

Hemorragia y edema en la retina (conmocin retiniana y edema de Berln)

Desprendimiento de retina

Ruptura coroidea

Lesin isqumica o conmocional del nervio ptico

Avulsin del nervio ptico. Los traumas pueden provocar diversos grados de traccin del nervio ptico sobre el anillo escleral posterior

Algunas de estas lesiones se manifiestan das despus del trauma como es el caso de la catarata traumtica y la atrofia del nervio ptico. Los pacientes con trauma intraocular deben ser puestos en reposo absoluto (vendaje en ambos ojos), se les prescribe analgsicos (sin cido acetil saliclico) y reciben tratamiento especializado.

Fracturas Orbitarias: Constituye otra de las lesiones secundarias a un trauma contundente. Clnicamente pueden manifestarse por:

Asimetra facial

Equimosis

Dolor

Limitacin de los movimientos oculares (por atrapamiento muscular)

Areas de hiper o hipoanestesia infraorbitaria o de la porcin dental superior

Palpacin de la fractura en el reborde orbitario

Diplopia en la mirada hacia abajo

Su valoracin y manejo debe ser multidisciplinario por el probable compromiso de estructuras vecinas (neurociruga, ciruga maxilofacial, otorrinolaringologa).

Rupturas o estallido del globo ocular: Puede ser consecuencia de un gran trauma contundente que produce aumento de la presin ocular en forma sbita con ruptura de los sitios de menor resistencia: A lo largo del limbo, alrededor del nervio ptico, a nivel de la insercin de los msculos rectos y en la cornea cuando hay antecedente de queratotoma con fines refractivos. Los riesgos y sntomas que orientan este diagnstico son:

Dolor agudo

Visin borrosa aguda

Evidencia del sitio de la ruptura

Disminucin de la agudeza visual

Hipotona ocular

Cmara anterior panda o excesivamente profunda en perforaciones posteriores

Hifema

Evidencia de protrusin o herniacin del contenido ocular: cristalino, iris, cuerpo ciliar, vtreo

Alteraciones pupilares

Manejo: Oclusin no compresiva con apsito y cascarilla, indicacin de no aplicar anestesia tpica ni analgsicos con ASA. Prescripcin de antibiticos parenterales, suspender la va oral, antiemticos y laxantes para disminuir las consecuencias de la maniobra de Valsalva y remitir rpidamente al especialista.

QUEMADURAS

Trmicas: por vapor de agua, lquidos o contacto con objetos calientes

Qumicas. Alcalis: produce destrucciones extensas con cicatrizacin no deseada, reaccin inflamatoria excesiva por necrosis de licuefaccin.

Acido: necrosis por coagulacin o por desnaturalizacin de las protenas de los tejidos.

Tratamiento: irrigacin profusa con solucin neutra, previa instilacin de anestesia tpica, uso de midriticos y limpieza de los residuos de la sustancia y de tejido superficial, para evitar que contine el proceso de la necrosis, principalmente en quemaduras por lcalis, en cuyo caso deben limpiarse los fondos de saco conjuntivales con isopos de algodn. Se administran analgsicos, se prescriben y se remite al oftalmlogo. Es aconsejable la oclusin del ojo con cambio frecuente del apsito, corticoides tpicos y remisin al oftalmlogo.

HERIDAS PERFORANTES

Se manejan como las erosiones superficiales pero pueden tener las siguientes manifestaciones:

a. Laceracin sin herniacin

b. Laceracin con herniacin

c. Cuerpo extrao intraocular

Para toda herida perforante estn indicados la oclusin no compresiva, los antibiticos topico-sistmicos y el reparo quirrgico si las heridas son mayores de dos y tres milmetros. En la induccin anestsica no debe usarse succinilcolina porque causa contraccin de los msculos extraoculares ocasionando un prolapso del contenido ocular a travs de la herida. Tampoco se usa anestesia retrobulbar por peligro de un aumento de la presin orbitaria por hemorragia retrobulbar y la consecuente expulsin del contenido ocular a travs de la herida. Se deben utilizar materiales adecuados en la sutura para evitar futuras complicaciones. Estas son las razones por las cuales las conductas posteriores al diagnstico deben ser hechas por el oftalmlogo.

Cuando se sospecha la presencia de cuerpos extraos intraoculares debe complementarse el estudio con ayuda de Rayos X, TAC, tomografa computadorizada y/o ecografa, tanto para localizacin del cuerpo extrao, como por razones mdico-legales. Todo cuerpo extrao intraocular debe manejarse bajo la sospecha de endoftalmitis exgena por la elevada frecuencia de contaminacin de los cuerpos extraos.

Lesiones de los prpados: Las heridas palpebrales que no involucran las mrgenes se pueden suturar de la misma manera que otras heridas de la piel, con la diferencia que por ser un rea vascularizada, no debe ser sometida a resecciones. Deben remitirse al oftalmlogo los pacientes con las siguientes heridas:

Aquellas que incluyan el canto interno por la posible seccin de canalculos lagrimales

Laceraciones profundas con compromiso del elevador de prpado superior

Compromiso del borde libre de los prpados

Las complicaciones por reparos inadecuados incluyen: escotaduras marginales, prdida en la continuidad del drenaje lagrimal, ptosis palpebral, ectropin, entropin y lagoltalmos. Complicaciones tales como la oftalma simptica (reaccin autoinmune sobre el ojo contraleteral por los posibles pigmentos liberados en heridas perforantes) es muy rara en la actualidad, gracias a un mejor manejo quirrgico, al uso de antibiticos y corticoides.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Arenas E. El ojo rojo en los nios. Actualizaciones Peditricas. Fundacin Santaf de Bogot

2. Daz LA, Galvis V. Gua de examen ocular para mdicos generales. Medicas UIS 4:124, 1990

3. Ochoa MC. Caractersticas demogrficas, socioeconmicas y mdicas de los nios con trauma ocular y sus anexos. 150 ilus, 1989

4. Tribin A. Ojo rojo. En: Medicina Interna. F Chalem, J Escandn, J Campos, R Esguerra, editores. Fundacin Instituto de Reumatologa e Inmunologa. Editorial Presencia. Bogot, 1992

Trauma ocular

Trauma proviene de la palabra griega que significa herida, y traumatismo es un trmino general que abarca a todas las lesiones internas o externas ocasionadas por una violencia exterior.

La traumatologa ocular tiene particularidades que la diferencian de la traumatologa de las otras partes del cuerpo, debido a la extremada sensibilidad del globo ocular. As como en otros rganos, la curacin del trauma representa la completa normalidad funcional, en el ojo las lesiones traumticas dejan casi siempre una secuela que representa un dficit funcional. Si es la crnea el rgano lesionado, la cicatriz altera la transparencia y la forma de su superficie, si es el cristalino, se produce catarata y si es la retina la lesionada, la visin queda definitivamente ms o menos comprometida.

Segn Jos Ignacio Corts, medico de la seccin oftalmolgica de la Fundacin Santa Fe de Bogot, el trauma ocular se clasifica en dos categoras: lesiones contundentes y lesiones penetrantes. El 48.2% de las lesiones oculares son de ndole contundente y el 48 % de las lesiones son penetrantes. El sexo masculino es el mayor afectado con un 87%, los nios menores de 10 aos representan un 4% del total de los pacientes. El 50% de las lesiones son ocurridas durante el trabajo, un 25% en juegos infantiles y un 5% en actividades deportivas.

Clasificacin

Heridas no penetrantes del globo ocular

Abrasin o erosin:

Cuerpo extrao en cornea conjuntiva, abarca aproximadamente un 8.4% de la consulta por trauma ocular. Sntomas: Si la lesin est localizada en la crnea, se expresa bajo la siguiente sintomatologa; dolor, sensacin de cuerpo extrao que aumenta con el parpadeo, lagrimeo, disminucin de la agudeza visual en la crnea y blefaroespasmo.

Contusiones:

Las contusiones son capaces de producir.

1. Hemorragia y tumefaccin de los prpados

2. Hemorragias subconjuntivales

3. Edema o ruptura de la crnea

4. Hifema (sangre en la cmara interior), se manifiesta con la disminucin de la agudeza visual.

5. Iridodilisis(ruptura de la raz del iris)

6. Parlisis traumtica de la pupila

7. Catarata traumtica

8. Desprendimiento de la retina

9. Avulsin del nervio ptico

Fracturas orbitarias:

Constituye otra de las lesiones secundarias a un trauma contundente. Clnicamente pueden manifestarse por.

1. Asimetra facial

2. Equimosis

3. Dolor

4. Limitacin de los movimientos oculares

5. Palpacin de la fractura en el reborde orbitario

6. Diplopia en la mirada hacia abajo

Quemaduras

Trmicas: Por vapor de agua, lquidos o contacto con objetos calientes.

Qumicas:

Produce destrucciones extensas con cicatrizacin no deseada, reaccin inflamatoria excesiva por necrosis de licuefaccin. cido-necrosis por coagulacin o por desnaturalizacin de las protenas de los tejidos. Tratamiento: irrigacin profusa con solucin neutra, previa instilacin de anestesia tpica, uso de midriticos y limpieza de los residuos de la sustancia y de tejido superficial, para evitar que contine el proceso de necrosis, principalmente en quemaduras por lcalis, en cuyo caso deben limpiarse los fondos de saco conjuntivales con isopos de algodn.

Heridas perforantes

Se manejan como las erosiones superficiales pero pueden tener las siguientes manifestaciones:

1. Laceracin sin herniacin

2. Laceracin con herniacin

3. Cuerpo extrao intraocular

Para toda herida perforante estn indicados la oclusin no comprensiva, los antibiticos tpico sistmicos y reparo quirrgico si las heridas son mayores de dos y tres milmetros. Se deben utilizar materiales adecuados en la sutura para evitar futuras complicaciones. Estas son las razones por las cuales las conductas posteriores al diagnstico deben ser hechas por el oftalmlogo.

Cuando se sospecha la presencia de cuerpos extraos intraoculares, debe complementarse el estudio con ayuda de rayos X, TAC, tomografa computarizada y ecografa, tanto para localizacin del cuerpo extrao, como por razones mdico legales. Todo cuerpo extrao intraocular debe manejarse bajo la sospecha de endoftalmitis exgena por la elevada frecuencia de contaminacin de los cuerpos extraos.

Lesiones en los prpados:

Las heridas palpebrales que no involucran las mrgenes se pueden suturar como las heridas de la piel, con la diferencia deque por ser un rea vascularizada, no debe ser sometida a resecciones, deben remitirse al oftalmlogo los pacientes con las siguientes heridas:

1. Aquellas que incluyan el canto interno por la posible seccin de canalculos lagrimales.

2. Laceraciones profundas con compromiso del elevador de prpado superior.

3. Compromiso del borde libre de los prpados.

Segn el Dr. Jos Ignacio Corts las complicaciones por reparos inadecuados son: escotaduras marginales, prdida en la continuidad del drenaje lagrimal, ptosis palpedral, ectropin y lagotalmos. Complicaciones tales como la oftalma simptica (reaccin autoinmune sobre el ojo contraleteral por los posibles pigmentos liberados en heridas perforantes) es muy rara en la actualidad, gracias a un mejor manejo quirrgico, al uso de antibiticos y corticoides.

La estimacin sobre la incidencia de las lesiones oculares vara en funcin del lugar y de la estrategia de investigacin. As, la Sociedad Nacional de Prevencin de la Ceguera de Estados Unidos estima que cada ao ocurren ms de 2.4 millones de lesiones oculares.

Los doctores Karson y Klein efectuaron un estudio de poblacin en Wisconsin en 1979 y observaron que la incidencia de las lesiones oculares agudas tratadas en el hospital era de 423 por 100.000 habitantes. Se trataba de una poblacin rural siendo las causas fundamentales de los accidentes los asaltos, traumatismos laborales, prcticas deportivas, accidentes de trnsito y cadas. La mayor incidencia se observ en varones de 20 a 24 aos.

Tielsch, Parner y Shankar estudiaron la incidencia de ingresos por traumatismos oculares en Maryland desde 1979 hasta 1986; la eventualidad anual result del 13.2 por 100.000. Los varones mostraron un riesgo significativamente mayor en todas las edades excepto en los de edad ms avanzada. El riesgo mostraba un patrn bimodal, con una frecuencia mxima entre los 15 y los 29 aos y por encima de los 70, debido sobre todo a las cadas de los ancianos.

En Estocolmo, con una poblacin de 1.5 millones de habitantes, Blomdahl y Norell, observaron que los traumatismos oculares perforantes eran 6 veces ms frecuentes en los varones entre los 10 y 19 aos. En el servicio de Oftalmologa del Hospital Universitario de Caracas, se comprob entre los aos 1967 y 1972, que de 1.327 hospitalizaciones en menores de 12 aos, 325 pacientes correspondieron a traumatismos oculares, lo que represent el 24.49 %, casi la cuarta parte de dichas hospitalizaciones.

En Venezuela los accidentes traumticos constituyen la segunda causa de ceguera. Segn la Sociedad Internacional de Prevencin de la Ceguera se considera que la mitad de los casos de ceguera se pueden prevenir. La prdida de un ojo (ceguera monocular) generalmente ocurre en la primera dcada de la vida y se deben a los traumatismos oculares que es ms frecuente en el sexo masculino que en el femenino.

La mejor forma para descartar cualquier trauma ocular, es visitando a tiempo al oftalmlogo, las posibles deficiencias oculares pueden generar dificultades ms graves para el ojo, siendo este un rgano de vital importancia y cuidado, por su delicadeza.