ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 14-840

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Traumatismo del raquis cervicalC. Argenson F. De Peretti B. Schlatterer I. Hovorka P. EudeLas dos primeras vrtebras cervicales (C1 y C2) y sus articulaciones (entre ellas y con el occipucio), que forman el raquis cervical superior (RCS), presentan una configuracin anatmica particular de la que deriva una mecnica articular tan compleja como especfica. Esta especificidad se reconoce al analizar las lesiones traumticas, ya sea de los ligamentos como la luxacin occipitocervical o el esguince grave de C1-C2, u seas como las fracturas de la apfisis odontoides o de los pedculos de C2. Por otro lado, a nivel del raquis cervical inferior (RCI), que se sita entre los discos C2-C3 y C7-D1, es ms fcil analizar los diferentes componentes de la movilidad articular y clasificar las lesiones traumticas sobre estas bases mecnicas. La clasificacin que se propone en este fascculo deriva de las clasificaciones de Allen, Harris y Sngas, en las que estas lesiones son el resultado de fuerzas diferentes que se ejercen simultneamente pero de las cuales una predomina; dichas fuerzas constituyen un vector especfico del traumatismo y consisten en compresin, flexin-extensin-distraccin y rotacin. Cada grupo se subdivide en tres segn la gravedad de las lesiones clnicas y anatmicas que se observan. En lo que a la compresin se refiere, las lesiones predominantes son seas, como aplastamientos anteriores de los cuerpos, fracturas conminutas y fracturas en lgrima (tear drop). En cuanto a la flexin-extensin-distraccin, movimiento que se lleva a cabo en un mismo plano sagital y alrededor de un mismo eje transversal, las lesiones predominantes son discoligamentosas y se clasifican en esguinces de gravedad media o lesiones por latigazo (whiplash injuries), esguinces graves en flexin o en extensin y luxaciones-fracturas biarticulares en flexin o en extensin. Por ltimo, el trmino de traumatismo en rotacin incluye tres tipos de lesin cuyo aspecto asimtrico es evidente: fracturas uniarticulares, fracturas con separacin de la estructura articular y luxaciones uniarticulares. Gracias a esta clasificacin, las teraputicas de los diferentes traumatismos del raquis pueden orientarse mejor, debindose siempre tomar en cuenta la posible existencia de alteraciones neurolgicas (observadas en el 63 % de los casos de este estudio).

IntroduccinEl anlisis de las diferentes lesiones del raquis cervical ha mejorado gracias al escner y a la resonancia magntica nuclear (RMN). No obstante, la comprensin de dichas lesiones sigue dependiendo principalmente de los conocimientos en anatoma funcional. Tras una resea sobre mecnica articular, se describirn por separado las afecciones osteoarticulares de las dos primeras vrtebras cervicales (C1 y C2) cuya articulacin con el occipital constituye el RCS y a continuacin, las del RCI, situado entre los discos C2-C3 y C7-D1, ya que segn los autores estas lesiones son diferentes, dada la anatoma especfica de C1 y C2, lo que imposibilita una clasificacin comn con las lesiones del RCI.

Mecnica articularLas posibilidades dinmicas del raquis cervical son numerosas como resultado de su estructura poliarticular: En el RCS, la forma de las superficies articulares unidas por medio de ligamentos y no mediante un disco determina un equilibrio inestable que hace posible una gran variedad de movimientos. En el RCI, la movilidad es ms limitada y depende del disco por delante y de las dos articulaciones posteriores. El juego de las diferentes articulaciones en dos niveles permite orientar la cabeza (y por ende, la mirada), con una funcin de ajuste, principalmente a nivel del RCS, cuyos motores musculares propios y conexiones nerviosas especficas alcanzan un grado de desarrollo particularmente importante. En condiciones fisiolgicas, la cabeza se encuentra en equilibrio inestable, ya que su centro de gravedad pasa por delante de los cndilos y la posicin de equilibrio puede alcanzarse nicamente en hiperextensin de las articulaciones cervicooccipitales. En los estudios efectuados con Maestro [39] se ha demostrado que el atlas tiene una funcin de menisco seo entre los cndilos occipitales y el axis sobre el que se sita y alrepgina 1

Elsevier, Pars

Claude ARGENSON: Proffesseur dorthopdie-traumatologie, chef de service. Fernand DE PERETTI: Professeur danatomie-orthopdie. Bernard SCHLATTERER: Praticien hospitalier. Istvan HOVORKA: Praticien hospitalier associ. Hpital de lArchet 2, CHU Nice, 151, route de Saint-Antoine de Ginestire, BP 3079, 06202 Nice cedex 3. Patrick EUDE: Praticien hospitalier. Hpital Saint-Roch, CHU Nice, service radiologie (docteur Aboulker), 5, rue Pierre Dvoluy, BP 319, 06006 Nice cedex 1.

dedor del cual gira gracias a la apfisis odontoides; esta primera cervical es simtrica en los planos frontal y horizontal y asimtrica en el plano sagital (fig. 1A). En efecto, la superficie articular posterior (atlantoaxil) y la anterior (atloidooccipital) son de tamao diferente, siendo esta diferencia, segn Maestro, de 3,8 mm. El resultado es un par de torsin vertical (fig. 1B) que coloca el atlas en dorsiflexin de manera espontnea. Esta inestabilidad automtica que se encuentra, no obstante, orientada en un solo sentido, se controla fcilmente por medio de las estructuras musculotendinosas que son relativamente voluminosas (fig. 2); tal no sera el caso si el sentido del desequilibrio fuera imprevisible (fig. 3). Segn los autores, la disposicin de esta estructura rotatoria explica la frecuencia de los desplazamientos posteriores que se observan en las fracturas del cuello de la apfisis odontoides y lo difcil que resulta consolidarlos; en cambio, favorece la limitacin de las fracturas oblicuas del cuerpo hacia abajo y adelante. La amplitud fisiolgica del juego articular tiene lmites que parece importante recordar ya que resulta til conocerlos para evaluar las consecuencias de un traumatismo.

B

A 1 Corte sagital paramediano C0-1-2 [39].A. Diferencia de nivel entre los puntos de apoyo C0-C1 y C1-C2. B. Par de torsin vertical.

Juego articularExisten tres tipos de movimiento a nivel del raquis cervical. Flexin-extensin Es un movimiento que puede hacerse con el RCS, principalmente a nivel de los cndilos C0-C1 asociados, la secuencia siendo siempre la misma [39]. La cabeza se flexiona durante la hiperextensin (fig. 4); la flexin comienza a nivel de C0-C1. As, el occipital se separa del arco posterior del atlas y rpidamente alcanza su separacin mxima, que ya no se modificar; luego, el arco posterior del atlas se separa del del axis (C2-C1) para de esta manera completar la flexin. En el movimiento contrario, el arco posterior del atlas se acerca al axis (C1-C2) y a continuacin el occipital se coloca sobre el arco posterior del atlas (C0-C1). La amplitud global del movimiento es de un promedio de 45 [36, 38]. Louis ha demostrado [38] que a nivel del RCI los movimientos son arciformes a cada nivel (fig. 5). El eje transversal de este movimiento arciforme se encuentra en la vrtebra subyacente. El movimiento fisiolgico se controla por medio de la parte posterior del disco y mediante el ligamento vertebral comn posterior, una estructura anatmica bien individualizada del raquis cervical. Despus de otros estudios [54], los autores han demostrado, en su caso en los monos, es decir, en posicin erecta [6], la funcin estabilizadora de este ligamento; dicha funcin as como su localizacin y su tendencia a no cicatrizar espontneamente son similares a las de los ligamentos cruzados de la rodilla. Por lo tanto, se trata de una verdadera columna mediana, similar a la descrita por Denis [21] a nivel del raquis toracolumbar. La amplitud global de la flexin-extensin en la totalidad del raquis cervical es de 127 [36], predominando netamente la extensin. Inclinacin lateral Este movimiento acompaa siempre a una rotacin, dada la disposicin de las estructuras articulares posteriores [46] (fig. 5). La amplitud es mnima a nivel del RCS, con predominio a nivel de C0-C1 segn ciertos autores [21] y a nivel de C1-C2 segn otros [36], donde alcanzara 13, provocando as que la masa lateral del atlas sobresalga, lo que no es patolgico en todos los casos como lo haban enunciado Mansat y Autissier (fig. 6).pgina 2

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3

2 4

2 Vista posterior del complejo muscular de la regin cervicooccipital (ntese el volumen del recto menor posterior). 1. Recto menor posterior; 2. Recto mayor posterior; 3. Oblicuo menor; 4. Oblicuo mayor.

3 Desequilibrio orientado de la unin craneorraqudea [39].

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Centro de gravedad de la cabeza

8 mm 8 mm 3 mm 12 mm 5 mm 6 mm

3 mm 5 mm Posicin de equilibrio

Flexin

Extensin

4 Juego fijo de la unin craneorraqudea (esquema segn la radiografa dinmica) [39].

se puede efectuar una rotacin unilateral de alrededor de 5 6 [36] a cada nivel; por ello se piensa que la artrodesis C1C2 o incluso C0-C2 puede hacer que persista un promedio de ms de una tercera parte de la movilidad global.

Examen clnicoEn los heridos conscientes, el dolor y la rigidez antlgica a nivel cervical son evidentes, no as en los pacientes inconscientes, en quienes se debe buscar una protuberancia anormal a nivel de las apfisis espinosas. Adems, se debe efectuar sistemticamente una radiografa cervical en los pacientes con traumatismo craneano, ya que el 5 % puede presentar una lesin de la columna cervical. Los estudios de la escuela de Burdeos (Francia) [57] han demostrado la utilidad de un examen neurolgico minucioso en todos los pacientes con traumatismo raqudeo; la gravedad del traumatismo depende de la existencia de complicaciones radiculares o medulares como la tetrapleja. Por otro lado, los autores de estos estudios insisten acerca de la importancia de reducir precozmente las lesiones osteoarticulares, ya que despus de 3 horas la isquemia secundaria a la compresin de la mdula puede causar lesiones evolutivas de necrosis definitivas [58]. Esta nocin de urgencia constituye la base de la tendencia actual en materia de cuidados prehospitalarios, es decir, en las unidades mviles de cuidados intensivos y unidades de transporte de heridos cuando se sospecha una lesin medular. As, en el lugar mismo del accidente, la unidad mdica mvil mantiene las funciones vitales, asegurando al mismo tiempo la estabilidad neurodinmica y una oxigenacin suficiente; el mdico que acude al lugar de los hechos debe garantizar que las condiciones de transporte sean ptimas, es decir, respetar el eje cabeza-cuerpo e inmovilizar el cuello con una minerva rgida, un colchn inflable o una frula especial. El examen clnico inicial es fundamental y debe ser minucioso. Se debe evaluar la respuesta motora de cada mitomo segn la escala de 0 a 5 que se muestra en la figura 7; el 5 corresponde a la parlisis total. Lo mismo debe hacerse en cuanto a la sensibilidad, que se evala de 0 a 2; la sensibilidad perineal y el tacto rectal, que evalan el tono del esfnter, deben efectuarse sistemticamente.pgina 3

5 Cinemtica a nivel del raquis cervical superior segn [39].

6 Desnivel lateral fisiolgico en inclinacin lateral a nivel de C1C2.

La amplitud global es de 40 de cada lado y depende esencialmente del RCI. Rotacin Clsicamente [61] se considera que es imposible a nivel de C0-C1, pero al parecer puede haber una rotacin de 6 de cada lado a este nivel [36]; el movimiento se lleva a cabo esencialmente a nivel de la articulacin trocoide modificada en C1-C2, teniendo como eje la apfisis odontoides, siempre y cuando el ligamento transverso se encuentre intacto; el atlas dirige la cabeza en su movimiento de rotacin-inclinacin lateral, de 30 a 35 de cada lado. En el RCI,

EXAMEN NEUROLGICO ASIA: MOTRICIDAD G DC5 C6 C7 C8 T1 L2 L3 L4 L5 S1 Flexin del codo Extensin de la mueca Extensin del codo Flexin de F3 del mayor Abduccin del auricular Flexin de la cadera Extensin de la rodilla Dorsiflexin del pie Extensin del dedo gordo del pie Flexin plantar de los dedos del pie

SENSIBILIDADToca G D C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4-5 Pica G D

Estado comatoso espontneo o provocado. Indicacin quirrgica urgente por otro problema, lo cual requiere anestesia general e intubacin inmediatas. En estos casos existe un riesgo importante de agravar las lesiones que eventualmente hayan pasado desapercibidas.

Radiologa convencionalTcnica Como en cualquier anlisis de traumatismo de un segmento raqudeo, se toma en un primer momento una radiografa de perfil estricto del conjunto del segmento a una distancia focal de 2 metros o ms, con lo que se puede eliminar un poco la sombra de los hombros. Cabe insistir sobre la calidad de las tomas de perfil ya que este examen procura elementos semiolgicos esenciales. Las tomas de frente con rayo ascendente son tiles esencialmente para verificar el alineamiento y la separacin de las apfisis espinosas y para buscar anomalas a nivel de las apfisis transversas. El estudio de la articulacin craneocervical se efecta por medio de una toma de frente con la boca abierta (en los pacientes conscientes). Con frecuencia resulta difcil efectuar esta incidencia en caso de traumatismo facial. Esta toma se completa a veces por medio de una toma de perfil localizada, pero tambin se puede emplear el perfil craneano. El estudio de la articulacin cervicodorsal puede ser ms difcil ya que se necesita desplazar los hombros hacia abajo (traccin de los brazos), o bien colocarlos en planos diferentes (posicin de natacin o de esqu nutico). Sin embargo, el estado de las cinturas escapulares y de las costillas superiores influye considerablemente en la toma de estas radiografas. Se debe tener en cuenta que pueden existir lesiones a nivel de C7 o de C6 en caso de que se desplacen los hombros, principalmente en los pacientes con complicaciones neurolgicas. Las siguientes incidencias complementarias pueden ser tiles en urgencias: Las tomas oblicuas con rayo ascendente (clsica de tres cuartos) que muestran las zonas claras en foramen que bordean las articulaciones y los pedculos. Las tomas de frente u oblicuas con rayo descendente (Dorland) que muestran de manera ms especfica las interlneas y los contornos articulares. Por ltimo, en los heridos conscientes, relativamente vlidos y a condicin de que el examen sea efectuado por un mdico experimentado, se pueden efectuar en urgencias tomas dinmicas de perfil en flexin y extensin; el movimiento se hace en posicin sentada sin asistencia (movilizacin activa pura). Este examen se efecta despus de haber interpretado las primeras tomas de perfil. Anlisis de las imgenes Puntos de referencia cervicooccipitales Primero se identifican los puntos de referencia siguientes a nivel de la regin cervicooccipital (fig. 8): La lnea occipitopalatina (Chamberlain) por encima de la cual debe proyectarse el arco anterior de C1. La lnea basilar (Thiebaut-Wackenheim) que debe ser tangente en relacin con la cara posterior de la apfisis odontoides. La lnea bidigstrica (Fischgold-Metzger) bajo la cual se proyectan las regiones laterocondleas del occipital. La lnea intervestibular (Wackenheim), que se encuentra perpendicularmente por debajo, a nivel de la parte media de la lnea que une las zonas claras utriculares, y que determina el eje de simetra frontal.

Calificacin motora:0: parlisis total 1: contraccin palpable o visible 2: movimiento activo, cuando no hay fuerza de gravedad 3: movimiento activo contra fuerza de gravedad 4: movimiento activo contra resistencia ligera 5: movimiento activo contra resistencia completa NE: no evaluable

0: falta 1: disminuida 2: normal NE: no evaluable

CalificacinToca Pica

7 Ficha del examen de los traumatismos medulares.

Los resultados del examen pueden escribirse en formularios como el del IRME (Institut pour la recherche sur la moelle pinire) que deriva del del ASIA (American Spinal Injury Association) [2]. Una vez efectuado el examen, se puede iniciar el tratamiento protector de la mdula y transportar al paciente al centro hospitalario ms prximo que debe contar con los medios mdicos y la infraestructura necesaria para el tratamiento de lesiones medulares. Es posible completar la ficha inicial y mantenerla al da ulteriormente. Aparte del pronstico inmediato que depende de las lesiones asociadas, del estado respiratorio y de las constantes neurovegetativas en las que la bradicardia, la hipotermia y la hipotensin constituyen signos de alteraciones severas, el pronstico neurolgico puede establecerse de la manera siguiente: Tetraplejas completas que se definen por la falta de respuesta motora, sensitiva y refleja. Tetraplejas incompletas en las que persiste una motricidad o una sensibilidad que debe explorarse hasta la ltima metmera sacra. Algunas de estas tetraplejas incompletas pueden diferenciarse de manera artificial: el sndrome cervical anterior, el Brown-Sequard y ms raramente, una hemipleja o una monopleja. El pronstico es mejor que el de las tetraplejas completas, siempre y cuando el tratamiento se administre rpidamente a base de reduccin, descompresin y estabilizacin. La siguiente etapa diagnstica es de tipo radiolgico [11].

Diagnstico por imgenes en los traumatismos del raquis cervicalIntroduccinLa exploracin de estos heridos depende con frecuencia de la gravedad de la urgencia ante un estado precario, un riesgo neurolgico o incluso vital y una movilizacin difcil. En muchos casos, la exploracin se complica debido a los problemas que pueden presentar los heridos con mltiples traumatismos como:pgina 4

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dinmicas de perfil en urgencias, siempre y cuando el paciente se encuentre en las condiciones que se expusieron precedentemente. Sin embargo, cabe sealar que se pueden visualizar imgenes de subluxacin falsa en las personas hiperrelajadas, particularmente en los nios as como en las nias (a veces despus de la adolescencia).E

G

A

3 2

1

B 8 Puntos radiolgicos de referencia.1. Lnea bimastoidea; 2. Lnea bigstrica; 3. ngulo de Schmidt (130); AB: lnea de Chamberlain; CD: lnea basilar (pasa justo por detrs de la punta de la odontoides); EFG: lnea occipitoodontoide [54] (siempre regular y visible, sobre todo en las tomas de perfil).

Tomas de frente (fig. 8) El alineamiento de los bordes laterales de las masas laterales debe verificarse al igual que la posicin central de la apfisis odontoides. Cabe sealar una dificultad clsica, que puede prestarse a confusin en la incidencia de frente, que consiste en la proyeccin de la claridad de la glotis, la cual se visualiza principalmente cuando la radiografa se toma durante la inspiracin. Este anlisis es fundamental, ya que se ha comprobado que aunque las radiografas estndar sean estrictamente normales y tomadas correctamente desde el punto de vista tcnico es excepcional descubrir fracturas graves por medio de otro mtodo (TAC). Por ello, en tal caso y si no existen signos neurolgicos, se pueden interrumpir los exmenes. En cambio, si existen signos neurolgicos, se recomienda efectuar de entrada un examen a base de RMN, si esto es tcnicamente posible. Si no se cuenta con un aparato de RMN o en caso de contraindicacin, se puede efectuar una mielografa seguida de TAC (mieloescner), aunque estos medios no reemplazan por completo la RMN. En cambio, si existen dudas ante el aspecto radiogrfico, la etapa siguiente es la TAC.

Tomografa axial computadorizada (escner)Tcnica Es el examen principal para caracterizar las lesiones osteoarticulares. Las lesiones pueden ser mnimas, por lo que se emplean las capacidades mximas de resolucin del aparato. Actualmente existen dos tipos de tcnica: Con la TAC convencional en cortes seriados, la ms antigua, se obtienen imgenes por rotacin del tubo radiognico; la camilla se desplaza a cada corte cuya fineza se determina por medio de la colimacin del haz de rayos X. Para obtener una precisin suficiente se requieren cortes particularmente finos (1 mm o lo ms cerca posible, y hasta 0,5 mm con ciertos aparatos). Por esta misma razn, el espaciamiento entre los cortes, es decir, el desplazamiento de la camilla, debe ser lento y preciso (de 1 a 2 mm). Cuando el desplazamiento es igual al grosor del corte, se habla de un examen de unin (por ejemplo, cortes de 1 mm con 1 mm de espaciamiento entre cada corte). La TAC helicoidal, tcnica an reciente, consiste en recabar datos por volumen y no por cortes. El tubo radiognico acoplado a los detectores da vueltas continuamente alrededor del paciente mientras que la camilla se desplaza longitudinalmente. As, el tubo describe una espiral en relacin con la regin que se examina (por ello, la TAC helicoidal tambin se conoce con el nombre de tomografa espiral). El volumen de estos datos es analizado por un ordenador, obtenindose imgenes en forma de cortes. Gracias a los sistemas informticos actuales, el tratamiento de imgenes, que resultaba muy caro, se ha convertido en una necesidad. Dichos sistemas hacen posible: La superposicin de cortes para visualizar y cuantificar una desviacin rotatoria, ya sea por medio de tangentes al muro posterior o por medio de los ejes de las apfisis espinosas.pgina 5

La distancia mxima (medida en la radiografa de perfil) entre el arco anterior de C1 y la apfisis odontoides no debe ser mayor de 3 mm. En los nios, principalmente en flexin, esta distancia puede alcanzar 5 mm. En muchas de las tomas con la boca abierta, la proyeccin de la lnea interincisivos del maxilar superior puede confundirse con una fractura vertical de C1. Puntos de referencia en las incidencias de perfil (RCI) Gracias a las incidencias de perfil, se pueden analizar siete lneas que se observan de adelante hacia atrs y la armona de su curvatura. Dichas lneas son las siguientes: La lnea prevertebral corresponde a las partes blandas retrofarngeas, su grosor vara segn el nivel, pero en C4 no debe ser superior a 4 mm aunque puede aumentar en los nios durante la espiracin. Asimismo, el espesor aumenta cuando existe inflamacin de las vegetaciones adenoides pero en estos casos se localiza en el cavum y no se observa por debajo de C2. La lnea del muro anterior que une las caras anteriores de los cuerpos vertebrales. La lnea del muro posterior que une las caras posteriores de los cuerpos vertebrales desde la cara posterior de la apfisis odontoides. La lnea interarticular anterior que une el borde anterior de las apfisis articulares. La lnea interarticular posterior que une el borde posterior de las apfisis articulares. La lnea espinolaminar que une el borde posterior de las lminas con la base de las apfisis espinosas. La lnea de la punta de las apfisis espinosas. En caso de sospecha clnica, cualquier ruptura de la armona de estas curvas debe motivar la toma de radiografas

Las reconstituciones bidimensionales (2D), principalmente sagitales, son esenciales para visualizar las posiciones articulares y el alineamiento del muro posterior; estas imgenes, entre otras, son indispensables desde el examen inicial, ya que facilitan la deteccin de esguinces graves, luxaciones e incluso fracturas articulares, principalmente en las lesiones asimtricas. La rapidez y calidad de estas imgenes es mejor con los aparatos de TAC helicoidal. La reconstitucin tridimensional (3D) es sin duda til para visualizar en su contexto espacial los desplazamientos seos ya sean deslizamientos o rotaciones as como las diastasis articulares. Actualmente, el empleo de la TAC se ha extendido rpidamente a todos los casos en los que las tomas radiogrficas presentan alteraciones, aunque sean mnimas, principalmente cuando el examen clnico muestra la existencia de dolor localizado. La zona que se explora incluye la vrtebra alterada radiogrficamente as como las dos vrtebras adyacentes. Anlisis La TAC sirve especialmente para visualizar en detalle las lesiones osteoarticulares. As, se puede determinar si las lesiones son simtricas, asimtricas o incluso antagonistas entre ambos lados. La topografa y la direccin del trazo de la fractura y los desplazamientos fragmentarios son extremadamente tiles para estudiar los mecanismos de vulnerabilidad (compresin, flexin-extensin, rotacin o mecanismos combinados). A veces es difcil evaluar las fracturas de los cuerpos vertebrales dada la existencia de imgenes osteofticas o de zonas claras correspondientes a los vasos intrasomticos. El anlisis de las articulaciones puede ser difcil pero se facilita por medio de la reconstruccin sagital. La fracturas articulares que pasan desapercibidas en las radiografas iniciales [22] se detectan con gran frecuencia por medio de la TAC. En el corte TAC de la articulacin interapofisaria, la vrtebra superior constituye el elemento ms anterior y presenta una forma triangular en su extremidad y cuadrangular en su base; la vrtebra inferior presenta una forma de parntesis y constituye, en todos los casos, el elemento ms posterior. Siempre que se detecte una configuracin diferente de la mencionada, se debe pensar en una luxacin completa o en una fractura con luxacin. As, este corte debe mostrar nicamente dos imgenes seas constituyentes de la articulacin. El visualizar una sola imagen sea es un signo de luxacin. La existencia de tres piezas seas o ms constituye un signo de fractura uni o biarticular. El diagnstico de diastasis articular es ms difcil; se debe evaluar el ancho de cada interlnea en relacin con las interlneas contralateral, sub y suprayacente.

plexo braquial. Sin embargo, este examen no se emplea para diagnosticar lesiones medulares. Por supuesto, este examen se emplea cuando no se cuenta con RMN. Sin embargo, el mieloescner puede emplearse despus de una osteosntesis siempre y cuando se conozcan sus ventajas y lmites.

Resonancia magntica nuclearLa RMN es un examen que se emplea poco o mal en traumatologa, aunque esta tcnica puede ser de gran utilidad. No parece til explicar los mecanismos fsicos que se emplean para obtener las imgenes; sin embargo, cabe recordar los principales resultados. Estas imgenes permiten visualizar las lesiones segn sus constituyentes. Con la RMN se pueden identificar el agua y la grasa de manera relativamente constante. As, la grasa provoca una hiperseal en T1 y una hiposeal en T2. En cambio, el agua provoca una hiposeal en T1 y una hiperseal en T2. En la mdula sea, el 40 % es grasa a nivel de la mdula roja y el 85 % a nivel de la mdula amarilla. As, se reconoce la secuencia T1 por un hueso gris claro y un lquido cefalorraqudeo (LCR) obscuro, mientras que la secuencia T2 por un hueso obscuro y un LCR muy claro, observndose en su interior la mdula sea (efecto mielogrfico). Cuando la RMN efectuada en urgencia muestra una hiperseal (blanca) dentro de las estructuras que normalmente provocan una hiposeal (negra) o una seal intermedia (gris), se puede tratar de la existencia de sangre fresca. A continuacin se describen las alteraciones que pueden visualizarse en traumatologa raqudea. Modificaciones de los cuerpos vertebrales Los aplastamientos vertebrales pueden modificar inmediatamente las imgenes dado que se pierde agua y grasa. Esto se visualiza como zonas de hiposeal en T1 y T2, que no se diferencian de la capa cortical. En caso de edema medular secundario a fisuras y contusiones seas, existe un infiltrado hdrico, es decir, negro en T1 y blanco en T2. Estas imgenes desaparecen al cabo de varias semanas. La osteonecrosis asptica se caracteriza por una hiperseal en T2 rodeada de un halo de hiposeal. Las modificaciones del equilibrio entre la mdula roja y la amarilla se observan esencialmente en reumatologa, pero pueden sobrevenir en los pacientes con antecedentes de alteraciones seas caractersticas. Un reemplazo medular puede detectarse con motivo de un traumatismo, reflejando una patologa intercurrente. Patologa discovertebral La hernia discal se visualiza en los cortes sagitales. La ventaja de la RMN (cuando puede practicarse en un contexto de urgencia) es poder analizar cortes sagitales del conjunto de una regin raqudea. As, la protuberancia posterior del disco puede evaluarse comparndola con los discos vecinos (hernias en varios niveles) y tambin se pueden observar sus relaciones con la mdula y las races. Por otro lado, dado que el ligamento vertebral posterior permanece en hiposeal, la hernia puede localizarse en relacin con aqul. Con la RMN se pueden visualizar asimismo las alteraciones de la estructura del disco y objetivar una fractura. En cambio, los cortes axiales no son ms tiles que la TAC. Patologa ligamentosa En muchos casos, la RMN sirve para obtener datos esenciales sobre la patologa ligamentosa. Por ejemplo, se puede visualizar el ligamento interespinoso y sus zonas de ruptura

MieloescnerFue durante mucho tiempo el nico medio para explorar el contenido raqudeo, pero actualmente ha sido reemplazado por la RMN, un examen ms preciso y menos peligroso. No obstante, el mieloescner sigue indicndose en ciertos casos. Se practica ms por va laterocervical que posterior, con el paciente en decbito dorsal o lateral, de preferencia bajo sedantes fuertes ; se trata de un examen difcil que se efecta por lo general en un contexto dramtico. A la mielografa le sigue un control mediante escner que puede hacerse en las dos siguientes horas. En este caso, es indispensable efectuar reconstrucciones bidimensionales, principalmente curvolineales. El mieloescner sirve para visualizar una compresin del saco dural de origen hemtico, seo o discoligamentoso y principalmente para detectar una avulsin radicular delpgina 6

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(fig. 9). La utilidad de la RMN en las patologas traumticas de los ligamentos no es determinante todava, pero dado que las estructuras ligamentosas son obscuras constantemente, cualquier hiperseal puede considerarse como sospechosa. Patologa medular En caso de lesin medular, se puede visualizar un tercer componente esencial, la sangre. Cabe recordar la evolucin del hematoma segn su contenido en hierro y material magntico. As, al principio, la sangre se detecta en hiposeal en T1, convirtindose al cabo de varios das en hiperseal, lo que hace posible caracterizarla. En cambio, en T2 se observa como una hiperseal ms o menos heterognea. As, se pueden detectar los hematomas medulares y determinar la fecha de sobrevenida. Las compresiones del canal medular por cuerpos extraos (fragmento de hueso o fragmento herniario) tambin pueden analizarse por medio de la RMN, pero resulta ms difcil en las lesiones de las races (aspecto inflamatorio). En fases posteriores se puede buscar una seal hdrica intramedular longitudinal, caracterstica de la siringomielia postraumtica. As, la RMN constituye un mtodo eficaz para analizar las lesiones traumticas raqudeas. Con frecuencia, el material metlico de reanimacin empleado en urgencias impide que el examen se haga de inmediato; sin embargo, en los servicios especializados bien informados y experimentados, los hallazgos clnicos y radiolgicos son decisivos a la hora de tomar una decisin quirrgica. Actualmente, existen aparatos no magnetizados especialmente adaptados a la RMN, sin duda demasiado caros. Las contraindicaciones principales son: Estimuladores cardacos. Clips metlicos intracraneanos. Cuerpos extraos metlicos intraoculares. Material de osteosntesis recientemente instalado (menos de tres meses).

9 Lesiones ligamentosas (RMN).

Lesiones del raquis cervical superiorSe distinguen las lesiones ligamentosas o discoligamentosas de las lesiones con afeccin sea. A continuacin, se describen las lesiones asociadas frecuentes.

Lesiones ligamentosas o discoligamentosas: esguinces y luxaciones del raquis cervical superiorLuxacin occipitoatloidea Es una lesin rara (fig. 10) a menudo rpidamente mortal cuya frecuencia sin duda se subestima. Bucholz [19] examin 112 cadveres de heridos, de los cuales 9 presentaban esta luxacin. Formaba parte siempre de un traumatismo mltiple a menudo en peatones que haban sido atropellados por un vehculo. Se pueden distinguir las formas siguientes [34]: Luxacin por distraccin pura. A veces no se visualiza en la radiografa si no se aplica una traccin ligera en el crneo; al parecer, esta lesin es mortal en todos los casos. Luxacin y subluxacin anteriores. Se observan en la mayora de los escasos pacientes que sobreviven. Luxacin posterior. Muy escasa.

10

Luxacin occipitoatloidea.

Existen varios mtodos de diagnstico radiolgico tiles en los casos de subluxacin anterior. Clsicamente se busca la lnea basilar (fig. 8) que roza el borde posterior de la punta de la apfisis odontoides, pero para ello se requiere una radiografa de excelente calidad, sin superposicin de las apfisis mastoides a nivel del clivus. Esto rara vez puede hacerse en las salas de urgencias. Roy-Camille [54] propone efectuar un estudio de la lnea occipitoodontoide anterior (fig. 8) formada por la continuacin de la lnea anterior de la base del crneo, de los cndilos occipitales y de la cara anterior de la apfisis odontoides; si se observa cualquier interrupcin en la misma, se debe sospechar una luxacin occipitoatloidea. Existen otros medios radiolgicos para el diagnstico, pero son ms complicados [34].pgina 7

Lesiones ligamentosas de C1-C2 Inestabilidad sagital Se trata de esguinces graves del ligamento transverso y secundariamente de los ligamentos alares y de los ligamentos en Y con desplazamiento anterior de C1 [31]. Se deben diferenciar de las lesiones reumatoideas de las articulaciones atlantoaxoideas. Los estudios experimentales de seccin ligamentosa [54] han demostrado los siguientes hechos: La separacin radiolgicamente normal entre la apfisis odontoides y el arco anterior del atlas es invariablemente inferior a 3 mm en los adultos. La seccin aislada del ligamento transverso provoca una separacin de 5 mm. La seccin del ligamento transverso y de los dos ligamentos alares provoca una separacin de por lo menos 8 mm. La seccin de todos los ligamentos provoca una separacin de 8 a 15 mm. Un traumatismo en flexin causa inestabilidad sagital. El diagnstico se hace por medio de una radiografa de perfil (fig. 11) en la que se observa una separacin superior a 3 mm en los adultos (5 mm en los nios) entre la cara posterior del arco de C1 y el borde anterior de la odontoides. Las radiografas dinmicas que se hacen sistemticamente son de gran utilidad ya que la lesin puede no visualizarse en las primeras tomas. Los signos clnicos son poco importantes como cervicalgias, contracturas, tortcolis y cefaleas. En la mitad de los casos se observan signos neurolgicos como parestesias, sndromes piramidales y tetraplejas incompletas o transitorias. El nico tratamiento eficaz para corregir la inestabilidad y prevenir las complicaciones neurolgicas graves es el quirrgico [6]. Inestabilidad rotatoria El control de la rotacin depende del ligamento en Y, pero sobre todo del ligamento alar. Existen los dos tipos siguientes de inestabilidad (fig. 12A, B): La luxacin rotatoria unilateral es la ms frecuente y resulta de una ruptura del ligamento transverso o bien de una fractura de la apfisis odontoides. Las alteraciones neurolgicas no son constantes; el eje de rotacin pasa por una de las dos articulaciones del atlas con el axis. La luxacin rotatoria bilateral es rarsima [42] en los adultos; la apfisis odontoides constituye el eje de la rotacin y el ligamento transverso se encuentra intacto. Al parecer, esta lesin es mortal en la mayora de los pacientes, pero se han descrito casos sin alteracin neurolgica [42]. En ambos casos, el desplazamiento resulta de una rotacin asociada a una inclinacin lateral de la cabeza, lo cual clnicamente se manifiesta como tortcolis con flexin ligera de la cabeza. En la radiografa de frente se visualizan relaciones anormales a nivel de una o ambas masas laterales del atlas, que sobresalen de su plano normal. Si la luxacin es importante, el atlas puede verse de tres cuartos de perfil. El escner con reconstruccin 3D permite confirmar el diagnstico y medir el grado de rotacin.A 12Luxacin rotatoria uni y bilateral. A. Bilateral. B. Unilateral.

11

Esguince grave de C1-C2 con inestabilidad sagital.

B

Fracturas del raquis cervical superiorFracturas de C1 El atlas es un anillo seo con dos masas laterales que sostienen las apfisis articulares superior e inferior. Existen cuatro puntos vulnerables en la unin de los arcos y de las masas laterales, por lo que se pueden observar los siguientes tipos de fractura:pgina 8

Fractura aislada del arco posterior, que en la mayora de los casos resulta de un traumatismo en hiperextensin que rompe el arco posterior; as, este ltimo queda atrapado entre la sutura del occipital y el arco posterior de C2. Por lo general no se observa desplazamiento. Fractura aislada del arco anterior, escasa, resulta de un mecanismo de hiperextensin. El elemento vulnerable es la apfis odontoides y el desplazamiento es moderado. Fractura aislada y parcial de una de las masas laterales resultante de un traumatismo en compresin lateral. Existe desplazamiento leve. Esta fractura se visualiza difcilmente en las radiografas estndar pero puede confirmarse por medio del escner. Se trata ya sea de una fractura con separacin de un fragmento de la masa lateral, o bien de una fractura con aplastamiento. Puede causar artrosis suboccipital a largo plazo. Luxacin divergente de las masas laterales o fractura de Jefferson, descrita por este autor en 1920. Se trata de una fractura de los arcos del atlas con divergencia de las masas laterales secundaria a un mecanismo de compresin axial. En efecto, la orientacin inversa de los cndilos y de las apfisis articulares superiores de C2 provoca la expulsin lateral de las masas del atlas en caso de compresin axial. Por lo general, los trazos de las fracturas se encuentran a nivel del arco anterior y posterior y pueden ser mltiples en un mismo arco. Excepcionalmente, la fractura afecta a un solo arco; en estos casos, la divergencia de las masas laterales es extremadamente leve pero esto sucede gracias a la

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elasticidad del arco que no se encuentra fracturado. Si el ligamento transverso se encuentra intacto, la fractura es estable; en cambio, si la separacin entre las masas es superior a 5 mm, segn Roy-Camille [54], existe ruptura del ligamento transverso y por ende, inestabilidad. La sintomatologa es idntica a la de las dems lesiones seas. La radiografa de perfil puede mostrar un hematoma retrofarngeo. El diagnstico se confirma por medio de las tomas radiogrficas con la boca abierta en las que se observa que las masas laterales sobresalen de su plano normal. Normalmente, stas (fig. 8) se encuentran estrictamente por arriba de las apfisis articulares superiores de C2. Si la suma de los bordes laterales que sobresalen es superior a 5 mm, se trata muy probablemente de una ruptura del ligamento transverso (fig. 13). Segn Dosch [23], el escner constituye el examen ideal y permite diagnosticar las fracturas sin desplazamiento y precisar los trazos de las fracturas y el desplazamiento; adems, el escner sirve para evaluar la consolidacin sea lo que resulta difcil con las radiografas. En general, el tratamiento es de tipo ortopdico y las secuelas poco importantes. Fracturas de C2 Fracturas del arco posterior de C2 Se trata de un conjunto de fracturas que se localizan por detrs del cuerpo de C2. Por analoga con las lesiones que se observan en los condenados a la horca, los autores anglosajones [56] reagrupan estas lesiones bajo el trmino de hangmans fracture y los franceses bajo el trmino de fracture du pendu (fractura del ahorcado). En la mayora de los casos, la lesin se localiza entre la apfisis articular superior y la apfisis articular inferior de C2; por ello, tambin se les llama fracturas de los istmos de C2. Otros autores [62] prefieren el trmino de fractura de los pedculos dado que el trazo de la fractura se localiza en la unin del arco posterior con el cuerpo de C2. La causa principal del traumatismo es la extensin (cuando el nudo de la cuerda se colocaba en la parte anterior, esta lesin era la que ms frecuentemente se observaba en los ejecutados). Puede haber dos casos: ya sea la fuerza de arrancamiento es considerable, como en los ahorcados, en cuyo caso la muerte es sbita y los daos seos se comprueban durante la autopsia, o bien la fuerza de arrancamiento es menos importante, en cuyo caso sobreviene fractura del arco de C2 que puede asociarse o no a una lesin por hiperextensin del disco C2-C3 o a una fractura en lgrima (tear drop) inverso de C2. Tambin pueden sobrevenir lesiones de la apfisis espinosa de C3 o del arco posterior de C1 que reflejan el mecanismo de hiperextensin. El desplazamiento puede agravarse secundariamente a causa de una compresin o de una flexin [17] (fig. 14). La sintomatologa clnica es poco evocadora y las alteraciones neurolgicas escasas y por lo general discretas, aun cuando el desplazamiento sea importante (fig. 15). Generalmente, el diagnstico se confirma por medio de las radiografas estndar de perfil y el escner sirve para precisar el trazo exacto de las fracturas. La clasificacin que ms se emplea es la de Effendi y Laurin [24] (fig. 14) que especifica la inestabilidad creciente de las lesiones. Roy-Camille [54] agrega una fase IV en las fracturas de los pedculos que se asocian a una fractura de la apfisis odontoides. La clasificacin topogrfica del trazo, que puede ser stmico, transarticular, pedicular y sagital, laminar (fig. 16A, B y C), es menos til en la prctica. Cuando no existe afeccin del

13

Fractura de Jefferson.

disco C2-C3, el tratamiento puede ser ortopdico; de lo contrario, se debe efectuar una estabilizacin quirrgica [7]. Fracturas de la apfisis odontoides Se trata de las lesiones ms frecuentes del RCS. Se conocen desde el siglo pasado, poca en la que los autores insistan sobre la gran frecuencia del deceso inmediato. En cuanto a los supervivientes, presentaban un riesgo elevado de afeccin neurolgica secundaria, permanecan inmviles durante mucho tiempo y evolucionaban hacia la seudoartrosis. Las fracturas de la odontoides resultan de traumatismos con cizallamiento anterior o posterior asociado a compresin; el cizallamiento no basta para reproducir la fractura. La fisiopatologa y la evolucin de dicha fractura se explican por los dos datos anatmicos siguientes: La vascularizacin de la odontoides es rica [8] (fig. 17) y no es de tipo epifisario como el cuello del fmur; ciertamente, existe vascularizacin intraesponjosa que puede interrumpirse a causa de una fractura. La irrigacin arterial extrasea se interrumpe difcilmente ya que proviene de la arteria vertebral, de la arteria farngea ascendente y de la arteria occipital. Existen dos corrientes verticales anteriores y posteriores anastomosadas a nivel de la punta del diente. La articulacin occipital-atlas-axis descrita anteriormente [39] (fig. 1) ejerce fuerzas a nivel de la apfisis odontoides que aumentan a causa de su direccin oblicua hacia abajo y adelante (fig. 18A, B). Estas dos nociones confirman que las fuerzas mecnicas son las causantes de la seudoartrosis, no as las condiciones circulatorias. Existen dos picos de frecuencia, a los 40 y a los 80 aos de edad. Las lesiones neurolgicas inmediatas son extremadamente raras pero graves, aunque ciertas tetraplejas incompletas pueden ser regresivas (en este tipo de fractura, las tetraplejas completas son mortales inmediatamente). Se ha observado con frecuencia la sobrevenida de un sndrome de confusin de tipo seudoebrio o incluso seudodelirante paralelo a las alteraciones neurovegetativas de origen bulbar; estas alteraciones desaparecen progresivamente una vez que el paciente se estabiliza ortopdicamente o, de preferencia, quirrgicamente. El diagnstico se efecta gracias a la radiografa de frente con la boca abierta y de perfil. El escner horizontal no es de utilidad para el diagnstico, pero las reconstrucciones 2D y 3D que se obtienen con el escner helicoidal dan imgenes perfectas de la fractura y de su desplazamiento (fig. 19). Existen dos clasificaciones principales siendo la que ms se emplea y que a continuacin se describe la de Anderson y DAlonzo [3] (fig. 20A, B y C): El tipo I corresponde a las fracturas de la punta y se trata de arrancamientos de los ligamentos occipitoodontoides; estas fracturas son estables y muy raramente observadas (menos del 5 % de los casos) (fig. 19).pgina 9

A

B

14

C

Clasificacin de Effendi y Laurin [24] de las fracturas de los pedculos de C2. A. Tipo I: fractura del arco posterior sin antelistesis de C2 sobre C3. B. Tipo II: desplazamiento del cuerpo de C2 con afeccin del disco C2-C3. C. Tipo III: desplazamiento anterior del cuerpo de C2 con luxacin de las apfisis articulares posteriores, lo cual corresponde a un mecanismo en extensin seguido de un rebote en flexin. Ntese que existen tres variantes del tipo II: translacin, hiperflexin e hiperextensin.

A

B

15

Fractura de tipo II sin alteracin neurolgica.

C

El tipo II corresponde a las fracturas del cuello a nivel de la unin entre el diente y el cuerpo de C2; dependiendo de los autores estas fracturas representan la cuarta o la tercera parte de los casos. El tipo III corresponde a las fracturas de la base de la apfisis odontoides que se sitan en el hueso esponjoso del cuerpo de C2. La clasificacin de Roy-Camille tiene la ventaja de incluir las nociones de desplazamiento y de inestabilidad. As, se diferencian tres tipos de trazos de fractura (fig. 21A, B y C): oblicuo hacia abajo y adelante (OBAAD), oblicuo hacia abajo y atrs (OBAAT) y horizontal (HTAL). En caso de desplazamiento, las OBAAD se deslizan hacia adelante, las OBAAT se deslizan hacia atrs y las horizontales hacia adelante o hacia atrs e incluso alternativamente en ambos sentidos. La variedad HTAL con desplazamiento importante y fractura conminuta presenta un aspecto radiolgico en sombrero de polica londinense. Este ltimo tipo de fractura es muy inestable (riesgo importante de seudoartrosis). Las fracturas OBAAD de tipo III son estables yapgina 10

16

Clasificacin topogrfica de las fracturas de C2. A. Trazo stmico clsico. B. Trazo transarticular. C. Trazo en el pedculo, entre el cuerpo y la estructura articular (los diferentes trazos pueden asociarse).

que el juego articular occipital-atlas-axis comprime el trazo de la fractura (fig. 18); en estos casos es raro observar seudoartrosis. Las OBAAT con desplazamiento son inestables ya que los puntos de fijacin posterior se rompen. Si se tratan adecuadamente, las fracturas de la odontoides son menos graves que lo que anteriormente se pensaba, dado que en aquella poca en raras ocasiones se intervena quirrgicamente. Los callos viciosos y las seudoartrosis se observan principalmente tras fracturas de tipo II y OBAAT. En estos casos, sobrevienen complicaciones neurolgicas tardas, favorecidas por un traumatismo iterativo. En la mayora de los casos, las seudoartrosis apretadas se toleran bien, pero se debe informar al anestesista sobre su existencia para evitar com-

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17

Vascularizacin de la apfisis odontoides.

A

19

Fractura de la punta (tipo I). Reconstruccin frontal y sagital por medio del escner helicoidal.

B 18Las fuerzas sobre la apfisis odontoides. A. Segn Schneider [56]. B. Segn Maestro [39].

A

B

plicaciones en caso de intubacin. En las personas de edad avanzada e independientemente de la variedad de la fractura, el pronstico inmediato es malo, ya que en los diferentes estudios efectuados, la mortalidad alcanza el 50 %; actualmente, este porcentaje ha disminuido gracias a la generalizacin [4] de la estabilizacin quirrgica anterior; lo mismo sucede con los pacientes que sufren de insuficiencia respiratoria y aqullos con traumatismos de la mdula alta que no se recuperan inmediatamente. Fracturas del cuerpo de C2 Son raras e inespecficas. El escner y la reconstruccin 2D y 3D permiten confirmar el diagnstico. Benzel [14] propone la clasificacin siguiente (fig. 22A y B):20

CClasificacin de Anderson y DAlonzo [3]. A. Tipo I: fractura con arrancamiento de la punta. B. Tipo II: fractura del cuello. C. Tipo III: fractura de la base.

pgina 11

A

B

C 21Clasificacin de Roy-Camille [54]. A. Trazo oblicuo hacia abajo y atrs. B. Trazo oblicuo hacia abajo y adelante. C. Trazo horizontal.

A 22

B

Fractura del cuerpo de C2. A. Arriba: vista inferior de C2; ntense los tres trazos frontales posibles. B. Abajo: vista anterior y fractura vertical.

23

Fractura frontal del cuerpo de C2 en una imagen de escner (tipo I de Benzel) (fractura en lgrima inversa asociada).

Fractura de tipo I, con trazo vertical y frontal, secundaria a un traumatismo en extensin y compresin cuya imagen radiolgica puede a veces evocar una fractura del ahorcado (fig. 23). Fractura de tipo II, con trazo sagital resultante de una compresin axial. Fractura de tipo III, una fractura de la odontoides de tipo III (clasificacin de Anderson y DAlonzo) [3]. Lesiones y traumatismos asociados del raquis cervical superior Las lesiones del RCS asociadas a lesiones del RCI son tan frecuentes como lo pueden ser a cualquier otro nivel de la columna vertebral. De hecho, la fractura de la apfisis odontoides es la que con mayor frecuencia se asocia a otras lesiones: Fractura de la odontoides asociada a fractura de los pedculos de C2. Fractura de la odontoides y fractura del arco posterior de C1. Fractura de la odontoides y fractura de Jefferson. Fractura de la odontoides y ruptura del ligamento transverso [31]. Fractura de la odontoides y luxacin de C1-C2 [47].pgina 12

Estas asociaciones son relativamente frecuentes y en muchos casos se diagnostican gracias al escner con reconstruccin. Estas lesiones agravan la inestabilidad y cuando pasan desapercibidas, el tratamiento es incompleto con fijacin insuficiente.

Lesiones del raquis cervical inferiorLa clasificacin que se propone [5] deriva de las investigaciones de Allen [1], Harris [34] y Sngas [57]. Segn estos autores, las lesiones traumticas del RCI resultan de fuerzas diferentes que se ejercen simultneamente, siendo una de ellas dominante. Segn los autores de este fascculo, estos vectores dominantes son, con la misma frecuencia: la compresin, la flexin-extensin-distraccin y la rotacin. As, las lesiones en cada uno de los tres grupos descritos precedentemente se dividen a su vez en tres subgrupos segn la intensidad de la fuerza. La finalidad de esta clasificacin consiste en facilitar la teraputica y se basa en un estudio de 255 heridos ingresados en el servicio de ortopedia y traumatologa del Centro Hospitalario Universitario de Niza, Francia, entre 1980 y

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1994. La edad de los pacientes era de 16 a 85 aos. La etiologa comprenda accidentes de carretera (60 %), accidentes deportivos entre los cuales los accidentes de salto de trampoln (12 %), y cadas de sitios elevados (28 %). Tomando en cuenta las lesiones asociadas, se registraron 306 lesiones severas. El 95 % de los pacientes fue sometido a tratamiento quirrgico. Los traumatismos menores, esencialmente esguinces, no se tomaron en cuenta en este estudio (en general, son seis veces ms frecuentes y su tratamiento es conservador). El 63 % de los pacientes presentaba lesiones neurolgicas de las cuales el 40 % se localizaba a nivel de la mdula y el 60 % a nivel de las races. Se tomaron radiografas convencionales a todos los heridos; en 148 casos se practic un escner (TAC) y en 40, resonancia magntica nuclear (RMN). Se efectuaron tomografas en los pacientes en quienes no se tomaron TAC ni RMN. Tres cirujanos ortopdicos y un radilogo especializado en TAC examinaron cada expediente. De esta manera, las lesiones se clasifican como sigue (fig. 24): A. Lesiones por compresin (33 % de los casos) Predomina la afeccin sea y se distinguen segn el grado de la afeccin anatmica y neurolgica: I. Aplastamientos anteriores (3 %) II. Fracturas conminutas (7 %) III. Fracturas en lgrima (tear drop) (23 %). Estas ltimas pueden considerarse como una transicin hacia el grupo siguiente. B. Lesiones en flexin-extensin-distraccin (28 %) Son discoligamentosas esencialmente. La hiperflexin provoca un traumatismo en compresin a nivel de la columna anterior del raquis y en distraccin a nivel de la parte posterior; la hiperextensin causa el fenmeno opuesto. Frecuentemente estos dos movimientos son sucesivos, por lo que es muy difcil diferenciar las consecuencias especficas de uno o del otro. Segn la importancia del vector traumtico principal, se distinguen las lesiones siguientes: I. Esguinces de gravedad media (lesin por latigazo, whiplash injuries) que son muy frecuentes, por lo que no se incluyen en los 306 traumatismos severos (excepto el 5 % que presentaba complicaciones neurolgicas particulares). II. Esguinces graves (14 %). III. Fracturas-luxaciones biarticulares (9 %). C. Lesiones en rotacin (39 %) En este tipo de traumatismo, el vector dominante es segn los autores la rotacin; por ello se reagrupan bajo el trmino desplazamientos rotatorios traumticos las tres afecciones articulares asimtricas que constituyen el grupo siguiente: I. Fracturas uniarticulares (20 %). II. Fracturas con separacin de la estructura articular (10 %). III. Luxaciones uniarticulares (9 %), las ms agresivas neurolgicamente.

cia con frecuencia a una fuerza de flexin que causa lesiones ligamentosas. Segn la importancia de la fuerza de compresin, se pueden distinguir las lesiones siguientes. Aplastamientos de los cuerpos anteriores Son mucho menos frecuentes que a nivel torcico ya que constituyen el 3 % de los casos estudiados; la parte posterior del cuerpo vertebral se encuentra indemne, as como el sistema ligamentoso posterior. Frecuentemente constituyen lesiones asociadas; cuando se observan aisladamente, se pueden considerar como lesiones estables. Fracturas conminutas (7 %) Resultan de una compresin axial pura, lo cual explica su escasa frecuencia. Se caracterizan por la existencia de varios trazos de fractura que individualizan fragmentos corpreos que a su vez pueden proyectarse hacia el canal vertebral (fig. 25). Tal como sucede en el raquis lumbar (donde se localizan a nivel de las ltimas vrtebras), las fracturas alcanzan C7 de manera electiva. El aspecto radiogrfico caracterstico tiene forma de dibolo con un espacio vaco en el centro del cuerpo; la parte anterior del cuerpo tiene un aspecto de pico que se proyecta por delante de la vrtebra subyacente cuyo borde anteroinferior se incrusta en la vrtebra fracturada. En tres de los casos, el diagnstico fue burst rotation al descubrir una desviacin de la apfisis espinosa y una lesin uniarticular posterior en las radiografas de frente; Denis [12] encontr la misma frecuencia en su estudio del raquis toracolumbar. La inestabilidad de este subgrupo resulta del grado de retropulsin del muro posterior en el canal vertebral, lo que causa complicaciones neurolgicas en el 50 % de los casos. Aparte de esta eventualidad, no todas las fracturas en estallido (burst fractures) cervicales son inestables, sobre todo si el ligamento vertebral comn posterior permanece intacto lo que permite, tal como sucede en la regin lumbar, una reduccin de la estenosis del canal gracias a un efecto ligamentotaxis. Fracturas en lgrima (tear drop) (23 %) Mecanismos Schneider y Kahn [55] fueron los primeros en describir la fractura del ngulo anteroinferior del cuerpo vertebral y en evaluar sus consecuencias neurolgicas. Segn estos autores, el mecanismo causal es una flexin aguda y brusca. De hecho, existen numerosos estudios que permiten atribuir esta lesin caracterstica a un mecanismo de compresin axial brusco que sobreviene cuando el raquis se encuentra en posicin de flexin ms o menos importante; entre estos estudios se puede citar la reproduccin prcticamente experimental de la fractura en lgrima durante saltos de trampoln en aguas poco profundas (golpe axial en la cabeza en el fondo de la piscina) as como un estudio cinematogrfico retrospectivo [60] de accidentes de ftbol americano en choques de frente con impacto axial. Por otro lado, Schneider y Kahn no mencionaban las lesiones seas de los cuerpos, que se confirmaban por medio de la tomografa y ms tarde por medio de la TAC, y tampoco sealaron la importancia de las lesiones discoligamentosas que se describen en los estudios franceses [37, 53]. Descripcin La descripcin completa de la lesin en lgrima (tear drop) comprende los siguientes componentes, de adelante hacia atrs: A nivel del cuerpo vertebral, se observa un fragmento seo pequeo de forma triangular que desprende el ngupgina 13

Lesiones por compresin (A)Se trata del mecanismo dominante que causa lesiones anatmicas especficas; la totalidad de estas lesiones comprende una afeccin sea importante. Sin embargo, dada la movilidad extrema del raquis cervical, la compresin se aso-

A

B

C 24Clasificacin de las lesiones traumticas del raquis cervical superior (Angenson et al).

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Fractura en estallido (burst fracture) de C7 (ntese la fractura asociada a nivel de la faceta articular de C4).

lo anteroinferior del cuerpo y que se encuentra unido a la porcin anterior del disco subyacente; contrariamente a las observaciones de Torg [60], en este estudio muy raramente se observa que este fragmento cubra la totalidad del borde anterior del cuerpo vertebral; su existencia define la fractura en lgrima (tear drop). Un trazo sagital transcorpreo como ha sido descrito por Fuentes [29] exista en dos tercios de los casos. Su visualizapgina 14

cin es ms fcil por medio de la TAC. Segn los autores de este fascculo, este trazo no constituye un elemento importante de gravedad neurolgica. En el 1 % de los casos, la vrtebra subyacente a la fractura en lgrima muestra tambin un trazo sagital transcorpreo; es esencial detectar esta lesin ltima por medio de la TAC ya que si pasa desapercibida, la estabilizacin por medio de osteosntesis anterior con placa de un solo tornillo puede ser defectuosa [6]. Una lesin del disco y del ligamento vertebral comn posterior (LVCP), que puede observarse en las tomas de perfil como un desplazamiento hacia atrs de la parte posterior del cuerpo vertebral. En el 50 % de los casos, esta lesin se localiza en el disco subyacente a la fractura en lgrima (promedio de 4,3 mm) y en el 2 % de los casos a nivel del disco superior (promedio de 1,1 mm); en el 26 % de los casos existe un desplazamiento simtrico pero moderado (3 mm) hacia atrs del muro posterior en direccin del canal vertebral, lo cual constituye un signo de afeccin bisegmentaria; en el resto de los casos (22 %) no se observa desplazamiento. Este desplazamiento del muro posterior, caracterstico de las fracturas en lgrima provoca alteraciones neurolgicas en el 80 % de los casos. Una afeccin de las estructuras ligamentosas posteriores que se visualiza a nivel de las cpsulas articulares como una prdida del paralelismo de las facetas y a nivel de los ligamentos interapofisarios espinosos como una separacin anormal. Esta lesin se observa en las tres cuartas partes de los casos y frecuentemente se localiza al mismo nivel que la lesin del disco (uno de cada dos casos); con menor frecuencia (uno de cada cuatro casos), la lesin se localiza en el nivel superior o en los dos niveles. En el 15 % de los casos, se observa fractura vertical del arco posterior. En conclusin, el anlisis de las diferentes lesiones que constituyen las fracturas en lgrima (tear drop) muestra que

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Mecanismo de fractura en lgrima (tear drop): compresin del raquis en flexin (accidente de salto de trampoln).

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Flexin o extensin forzadas que se acompaan de una distraccin a nivel de la columna opuesta, mientras el eje del movimiento permanezca fijo.

se trata de una lesin intermedia como resultado de un mecanismo de compresin sobre el raquis en flexin ms o menos importante. Si la flexin es importante, las lesiones discoligamentosas predominan, mientras que cuando la flexin es ligera, se observan lesiones seas principalmente. Esta afeccin doble explica las contradicciones que se observan en la literatura mdica a propsito de la inestabilidad de las fracturas en lgrima. Segn los autores de este fascculo, la existencia de lesiones discoligamentosas de la columna media y posterior (que se comprueban al observar un desplazamiento hacia atrs del muro posterior), el desplazamiento de las articulaciones y la separacin de los espacios interespinosos constituyen signos de lesiones discoligamentosas importantes y por ende, de inestabilidad duradera; en estos casos, el tratamiento quirrgico es indispensable. Esta indicacin se aplica a la gran mayora de las fracturas tear drop de las cuales la ms caracterstica es la de los accidentes de salto de trampoln (fig. 26), en la que se detecta una afeccin electiva de la vrtebra C5 y complicaciones neurolgicas cuya gravedad a menudo aumenta a causa de las afecciones respiratorias debido al ahogamiento; en cambio, ciertas fracturas en forma de lgrima con lesiones seas principalmente, como los trazos sagitales transcorpreos o trazos a nivel del arco posterior slo causan inestabilidad sea por lo tanto temporal y por ello se trata de lesiones que pueden tratarse ortopdicamente.

Cuadro I. Distensin progresiva del eje medular por seccin progresiva de las tres columnas [41].Columna seccionada Flexin CP +CM +CA CA +CM +CP % de distensin 52 110 175 13 52 140

Extensin

se observa cuando la seccin se limita a la columna posterior; el control de la estabilidad en extensin es an ms evidente ya que cuando la seccin de la columna media sobreviene tras seccin de la columna anterior, el estiramiento es cuatro veces mayor. Si se admite como ciertos los enunciados precedentes, se pueden diferenciar los tres subgrupos siguientes de gravedad creciente, que dependen de la posible afeccin del LVCP: El esguince de la gravedad media o lesin por latigazo (whiplash injury), en el que el LVCP se encuentra intacto. Generalmente, la flexin y la extensin sobrevienen sucesivamente alrededor del eje transversal que permanece fijo (fig. 28), lo cual dificulta la diferenciacin de sus consecuencias respectivas. Estos esguinces son extremadamente frecuentes, por lo que se incluyen en este estudio, excepto 15 casos en los que no se observaron lesiones neurolgicas particulares sin lesin sea o discoligamentosa desestabilizante. Los esguinces graves (14 %), que se definen por la existencia de una lesin del LVCP secundaria a un movimiento de flexin-distraccin (los casos ms frecuentes) o de extensin-distraccin; ambos tipos se distinguen fcilmente por medio de radiografas. Las luxaciones con fracturas biarticulares (9 %) que resultan de la progresin del movimiento de flexin o de extensin; su diagnstico es ms difcil. Lesiones llamadas esguinces de gravedad media o lesin por latigazo (whiplash injury) La causa ms frecuente es la extensin brusca de la cabeza durante un accidente de circulacin con impacto por detrs, independientemente de que el conductor lleve o no el cinturn de seguridad (fig. 28). El reposacabezas limita la hiperextensin, que generalmente va seguida de un movimiento de flexin de amplitud variable. En este vasto grupopgina 15

Lesiones en flexin-extensin-distraccin (B) (28 %)Bajo este trmino se agrupan todas las lesiones anatmicas que resultan de un movimiento en flexin o en extensin forzada, ya que la flexin y la extensin se acompaan necesariamente de una distraccin de la columna opuesta (fig. 27); en efecto, si se considera que el movimiento de flexinextensin se hace sobre un plano sagital alrededor de un eje transversal que pasa por la parte posterior del cuerpo vertebral [38], es lgico pensar que cualquier flexin forzada comprime la columna discocorprea anterior y provoca una distraccin de los elementos posteriores (ligamento interespinoso y cpsula articular); la extensin causa el efecto contrario. Este movimiento fisiolgico se controla a nivel de la parte posterior del disco y del ligamento vertebral comn posterior (LVCP), estructura bien individualizada del raquis cervical [7]. Recientemente, McLain [41] public un estudio experimental muy detallado (cuadro I) en el que se comprueba la funcin estabilizadora fundamental de esta columna media por medio de la medicin del estiramiento medular que resulta de la seccin sucesiva de los diferentes segmentos de la columna raqudea; los resultados del cuadro I muestran que cuando la seccin de la columna posterior se asocia a una seccin de la columna media en flexin forzada, sobreviene un estiramiento dos veces mayor que el que

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Lesin por latigazo (whiplash injury), que causa esguinces de gravedad media.

de traumatismos, el ligamento posterior se encuentra indemne, por lo que no existe inestabilidad de tipo discoligamentoso. La compresin anterior puede causar lesiones de los discos, ya sea microtraumatismos que pueden evolucionar hacia la degeneracin del disco, o ms raramente, hernia discal aguda, tal como se demuestra en la literatura mdica [48], incluyendo este estudio. La distraccin posterior puede causar rupturas microscpicas de los ligamentos interespinosos, como se ha demostrado en estudios de cadveres [32]; sin embargo, estas lesiones parciales no provocan inestabilidad, lo que se confirma por medio de tomas radiogrficas dinmicas. Las manifestaciones clnicas de la lesin por latigazo son extremadamente variadas, yendo de un simple dolor de cabeza hasta cervicalgias, parestesias de las manos, alteraciones visuales o auditivas, vrtigos y dolores torcicos o incluso lumbares. Ciertos estudios a largo plazo [44] muestran que el 50 % de estos pacientes sanan en 6 semanas y que en otros, las alteraciones no ceden antes de 4 meses; en otros, las secuelas clnicas pueden persistir hasta 3 aos despus del traumatismo, incluso en los heridos que han recibido una compensacin financiera. Entre estos traumatismos craneocervicales (lesiones por latigazo), se deben diferenciar los pacientes que sin presentar lesiones seas o discoligamentosas compresivas o desestabilizantes sufren de una deficiencia sensitiva y motora particular de tipo medular, descrita inicialmente por Kahn y Schneider [55] bajo el trmino de sndrome central de la mdula; ste se caracteriza por una parlisis predominante a nivel de los miembros superiores y de los esfnteres. En la mayora de los casos, este sndrome clnico resulta de un traumatismo en hiperextensin [40], tal como lo muestra la anamnesis (cada de frente por las escaleras), y las lesiones cutneas u seas en la cara; estos efectos de la hiperextensin se correlacionan con los hechos fisiolgicos descritos por Panjabi [61], Louis [38] y Penning [46], quienes demostraron que la disminucin del dimetro del canal medular es tres veces mayor en extensin que en flexin. El aspecto clnico y la evolucin difieren mucho segn la edad del paciente. En las personas jvenes se trata de simples neuropraxias transitorias que evolucionan en varios minutos u horas hacia la curacin total, aunque en ciertos casos puede persistir un cierto grado de espasticidad durante la marcha; Torg [59] ha estudiado esta afeccin clnica, demostrando que en los jugadores de ftbol americano, las afecciones neurolgicas son ms frecuentes en las personas que constitucionalmente tienen un canal medular estrecho (12,6 mm), en relacin con un grupo de 32 individuos en quienes el dimetro del canal era de 19 mm. El mismo autor evala esta disminucin del dimetro del canal por medio de un ndice (relacin entre el ancho del canal raqudeo y la del cuerpo vertebral), que es de 0,80 en los pacientes con secuelas neurolgicas y de 0,95 en la poblacin general (fig. 29). En los adultos y en las personas de edad avanzada, el cuadro clnico es generalmente ms completo y severo [9, 26], obserpgina 16

29

ndice de Torg [58].

vndose incluso tetraplejas sensitivomotoras ms o menos completas. Tericamente, la evolucin consiste en una mejora de las deficiencias iniciales, la cual comienza en los miembros inferiores y sube hacia las manos, donde la parlisis de los nervios interseos es caracterstica y en muchos casos, definitiva. Sin embargo, no siempre se observa este tipo de evolucin favorable, pudiendo sobrevenir empeoramiento del estado respiratorio y general, que puede causar la muerte en las personas de edad avanzada. Tambin en estos casos se observa una disminucin del dimetro del canal medular, pero de tipo adquirido por osteofitosis de los cuerpos y/o de las articulaciones posteriores. Se debe tener en mente que cuando estos heridos han sufrido un movimiento brusco en hiperextensin [9, 26], existe un mecanismo de contusin anterior de la mdula y de los vasos, pero normalmente dicho mecanismo no causa lesiones discoligamentosas, desestabilizadoras ni lesiones seas, aparte de fractura del arco posterior sin desplazamiento o de una de las apfisis espinosas. Penning demuestra en su esquema (fig. 30A) [18, 46] que existe un pellizcamiento de la mdula entre el borde posteroinferior de la vrtebra suprayacente y el arco posterior de la vrtebra subyacente; segn Taylor y Blackwood [58] (fig. 30B), la compresin se ejerce a nivel de la misma vrtebra. Tomando en cuenta estos conceptos clsicos, se puede decir que el desplazamiento del cuerpo vertebral sucede a condicin de que exista una lesin completa del disco, lo cual no ha sido confirmado por medio de la RMN; por ello, se puede afirmar que el desplazamiento del cuerpo vertebral que resulta de la elasticidad discoligamentosa basta para contusionar la mdula, principalmente en las personas que fisiolgicamente tienen un canal medular estrecho. Esguinces graves (14 % de los casos) Se definen por la existencia de una lesin del ligamento longitudinal posterior secundaria a un movimiento forzado de flexin-distraccin o de extensin-distraccin, alrededor del eje transversal del cuerpo vertebral. En flexin El esguince grave es una lesin eminentemente inestable que resulta de una falta de sostn discoligamentoso a nivel de la columna media [7, 53]. Segn Louis [37], esta lesin se confirma al observar por lo menos tres de los siguientes signos de gravedad (fig. 31A y B):

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A 30

B

Mecanismo de las lesiones medulares en caso de traumatismo en hiperextensin sin afeccin sea ni discoligamentosa. A. Segn Penning [46]. B. Segn Taylor [58].

Antelistesis corprea superior a 3,5 mm por arriba y 2,5 mm por abajo de C4. Aspecto angular de las caras vertebrales (ngulo superior a 10). Prdida del paralelismo de las articulaciones posteriores. Desplazamiento de ms del 50 % de la articulacin superior de la vrtebra subyacente a la lesin. Separacin interespinosa anormal que constituye un signo de lesin del ligamento interespinoso; en lugar de esta separacin anormal, se puede observar una fractura con desplazamiento anterior horizontal de la apfisis espinosa, que es de gran valor diagnstico. En este estudio, el aspecto angular medio en cifosis era de 15 y la antelistesis de 4 mm. En el 25 % de los casos, el esguince grave slo se observaba radiolgicamente varios das despus del traumatismo inicial (fig. 31A y B) dado que la contractura muscular es un reflejo inicial que fija el raquis en lnea recta; as, a partir del 6 da, las tomas radiogrficas dinmicas pueden mostrar (en casos raros) dicha lesin; el tratamiento consiste en artrodesis anterior intra-

corprea monosegmentaria. En el presente anlisis estadstico, se observa que sta es la nica lesin que afecta tanto a hombres como a mujeres y que su frecuencia es mayor despus de los 50 aos de edad, lo cual es sorprendente. Estos esguinces graves en los adultos o en las personas de edad avanzada sobrevienen en ciertos casos despus de un traumatismo benigno; en ese caso, las lesiones se localizan de manera electiva a nivel inmediatamente superior a una discopata artrsica que al parecer disminuye la movilidad a este nivel (fig. 31A y B). La traccin reduce eficazmente el desplazamiento, lo que confirma el carcter agudo de la lesin del disco. Por ltimo, si las tres cuartas partes de los esguinces graves constituan la nica lesin anatmica de los heridos, una cuarta parte se asociaba a otras lesiones secundarias a una fuerza ejercida en flexin; as, al principio de este estudio se diagnosticaron dos esguinces graves que no haban sido detectados por medio de las radiografas iniciales, tras fijacin quirrgica anterior de una fractura en lgrima en el primer caso, y de una luxacin biarticular en el segundo. Cuando se sospecha dicha asociacin, se debe efectuar un estudio con RMN para buscar el esguince asociado, o bien una radiografa dinmica transoperatoria tras fijacin de la lesin principal, sobre todo cuando existe una fractura de la apfisis espinosa. nicamente diez de los casos de esguince grave presentaban una afeccin neurolgica, que por lo general era radicular. En extensin La extensin forzada aislada o sucesiva a una flexin forzada causa una fuerza de distraccin a nivel de la columna anterior y una fuerza de compresin a nivel de la columna posterior. Dada la solidez de la columna y de las articulaciones posteriores, se observan pocas lesiones anatmicas a este nivel, sobre todo porque el movimiento de desplazamiento posterior que controla la columna media se limita gracias a la solidez de las articulaciones posteriores; lo opuesto sucede en la hiperflexin, que puede hacer que las articulaciones se desplacen libremente hacia adelante. Sin embargo, si esta fuerza de hiperextensin va ms all de un cierto lmi-

B

A 31Esguince grave en flexin. A. En una persona de edad avanzada (antes y despus de la reduccin por traccin simple). B. Diagnstico tardo en un paciente joven (toma inicial y al 6 da).

pgina 17

C

32

Esguince grave en extensin (A y B) y su mecanismo (C): desplazamiento posterior del eje de flexin-extensin (ntese el aumento del desplazamiento bajo traccin) (B).

A

B

te, sobreviene ruptura de las estructuras discoligamentosas anteriores, seguida de arrancamiento del LVCP, lo que provoca un esguince grave en extensin. De este modo, el eje transversal del movimiento puede desplazarse hacia atrs, hasta el nivel del contacto entre el arco posterior suprayacente con el subyacente, lo cual a su vez agrava el movimiento de extensin (fig. 32A, B y C). La frecuencia (2 %) de estos esguinces graves en extensin es menor que la de los esguinces en flexin (12 %), pero los primeros son ms graves y cursan con complicaciones neurolgicas importantes. A veces, estas lesiones se observan radiolgicamente como un aumento de la separacin entre los bordes anteriores de los cuerpos vertebrales, lo cual es ms visible en las tomas dinmicas en hiperextensin; tambin se pueden visualizar como un pequeo fragmento seo del cuerpo anterior unido al disco en los desplazamientos posteriores del raquis suprayacente, lo cual constituye la fractura en lgrima o tear drop al revs (fig. 32). Gracias a la RMN, actualmente se pueden visualizar las lesiones caractersticas a nivel de las partes blandas anteriores (hematoma, ruptura del ligamento, del disco o incluso de la duramadre) [20]. Luxaciones con fracturas biarticulares (9 %) Estas lesiones resultan del mismo mecanismo que el que causa los esguinces graves (fig. 32), pero la fuerza se ejerce durante mayor tiempo, despus de la ruptura del LVCP. En flexin Constituyen la evolucin natural de un esguince grave sin tratamiento o tratado insuficientemente, o bien resultan de un traumatismo violento en hiperflexin [12, 15]. Sin embargo, segn Roaf [50], el movimiento de flexin (el que rompe el ligamento longitudinal) es muy importante y causa antes que nada un aplastamiento del cuerpo anterior de la vrtebra. El diagnstico radiolgico es evidente, observndose desplazamiento del cuerpo vertebral anterior superior sobre una distancia equivalente a un tercio del ancho del cuerpo (fig. 24). La TAC se efecta sistemticamente, observndose con frecuencia fracturas de las extremidades de las facetas articulares, lo cual explica que se emplee ms el trmino de luxacin con fractura biarticular que el de luxaciones biarpgina 18

A

B1

B2 33Luxacin con fractura biarticular en extensin. Aspecto en extensin. A. Por artrosis. B. Por incarceracin corprea.

ticulares para definir este grupo de lesiones. Cabe mencionar que en este estudio se han observado complicaciones medulares en la mitad de 23 casos. En extensin Se trata de una lesin rara (menos del 2 % de los casos) pero cuyo diagnstico es interesante. Por delante, sobreviene arrancamiento de los ligamentos y del disco a causa del

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movimiento de hiperextensin; por detrs, ambas columnas articulares se luxan o se fracturan. En dos casos, las radiografas de perfil mostraban la columna cervical en extensin (fig. 33A y B) con persistencia de la luxacin de las facetas articulares a causa de una artrosis importante en el primer caso y de una incarceracin de un fragmento del cuerpo vertebral en el segundo; ambos pacientes eran tetrapljicos. En otros dos casos, result ms difcil confirmar el diagnstico de luxacin con fractura biarticular en extensin, ya que la columna se encontraba en flexin (fig. 34); la imagen radiolgica era similar a la que se observa en las luxaciones con fractura biarticular en flexin. As, en estos dos casos la afeccin articular no era una luxacin sino una fractura con separacin bilateral de la estructura articular. Por ello, se puede admitir que el movimiento forzado inicial en hiperextensin (figs. 24 y 28), que causa lesiones de arrancamiento anterior por distraccin y fracturas bilaterales posteriores por compresin pura sin rotacin alguna, puede provocar una flexin anterior espontnea a causa del peso de la cabeza que se encuentra completamente desestabilizada. El movimiento de hiperextensin como factor causal puede sospecharse cuando existen lesiones cutneas de la cara, lesiones articulares posteriores severas, fracturas mltiples de las apfisis espinosas, un aspecto de arrancamiento posterior del disco en la RMN (fig. 34) o una dificultad para reducir estas lesiones por medio de traccin (que de hecho es un mtodo que no debe emplearse en este tipo de lesiones por extensin); cuando las estructuras articulares posteriores (que se localizan al observar los trazos de la fractura) pierden toda conexin discoligamentosa, el alineamiento es imposible. En dos casos, esto condujo [5, 6] a efectuar una reduccin por va posterior, que fue posible tras ablacin de una faceta articular completamente incarcerada; se pudo estabilizar el segmento despus de reemplazar esta faceta articular por una placa del tipo de Roy-Camille; as, es esencial diagnosticar este tipo de lesiones antes de operar al paciente para poder guiar la intervencin de manera electiva, es decir, a partir de una incisin posterior.

Estas tres lesiones uniarticulares constituyen el grupo de lesiones en rotacin; la mayora de ellas sobreviene siempre y cuando se sobrepase el lmite de elasticidad del disco durante el traumatismo inicial, en cuyo caso se observa una inestabilidad de tipo discoligamentosa. Estas tres lesiones anatmicas diferentes muestran el mismo aspecto radiolgico, que refleja la rotacin vertebral (fig. 36); dicho aspecto comprende las imgenes siguientes: En las tomas de frente, desviacin de una apfisis espinosa del lado de la lesin. En las tomas de perfil, antelistesis equivalente a un tercio del ancho del cuerpo vertebral; este aspecto se visualiza en tres cuartas partes de los casos a nivel de las vrtebras subyacentes a la lesin del disco. En las tomas de tres cuartos de perfil, aumento de la separacin uncovertebral (Dosch [23]), lo cual constituye un signo de diastasis intercorprea y por ende, de afeccin del cerrojo cervical homolateral. Por ltimo, en el escner, una desviacin axial. Cuando se observa cualquiera de las anomalas radiolgicas mencionadas arriba, se deben efectuar tomas de tres cuartos de perfil en ascendente, cortes horizontales o reconstrucciones sagitales de TAC (CT Scan helicoidal) o bien RMN para buscar una de las otras tres lesiones. En este estudio se agrupan estas lesiones secundarias a una fuerza rotatoria dominante bajo el trmino de desplazamientos rotatorios traumticos (DRT) [10]; en un estudio descriptivo similar, Dosch [23] emplea el trmino de antelistesis lateralizada. Estos trminos parecen adaptarse mejor que el de subluxacin utilizado en la literatura mdica anglosajona; en efecto, este ltimo trmino describe un desplazamiento moderado que puede observarse en diferentes lesiones en flexin o en flexin-rotacin. Fracturas uniarticulares (el 20 % de las lesiones) El mecanismo corresponde a una flexin-rotacin contralateral [51] cuya fuerza se ejerce a alta velocidad, tal como ha sido confirmado experimentalmente [10]. Se trata de las lesiones ms frecuentes (el 50 % de los DRT) que se fragmentan por niveles en el 15 % de los casos. Dado que esta lesin se asocia con frecuencia a otras, el diagnstico se hace ms o menos tardamente (el 40 % de los casos de Rorabeck [51]), sobre todo porque radiolgicamente el desplazamiento se observa varios das despus del traumatismo inicial (el 25 % de los casos de este estudio). La antelistesis es de un promedio de 3 mm y el aspecto angular en cifosis de 8. La articulacin superior de la vrtebra subyacente a la antelistesis se encuentra afectada en dos tercios de los casos; la afeccin es menos frecuente a nivel de la vrtebra suprayacente. En tres de los casos se ha observado afeccin de la extremidad distal de las dos articulaciones; estos casos se clasifican como fractura biarticular unilateral. Gracias a un estudio minucioso de la TAC y a la ayuda de un radilogo experimentado en traumatologa raqudea, se ha podido comprender mejor la naturaleza de esta lesin sea causante de un desplazamiento rotatorio; as, se ha podido describir [22] el aspecto en imagen triple (fig. 37), en el que se asocian, de adelante hacia atrs, el fragmento articular fracturado, la articulacin suprayacente indemne y la articulacin subyacente decapitada, que es caracterstica de una fractura de la articulacin superior de la vrtebra subyacente; en caso de fractura biarticular, tambin se puede obtener una imagen cudruple [21]. La interpretacin de las imgenes TAC de las fracturas de las apfisis articulares es relativamente difcil, pero se necepgina 19

Lesiones en rotacin (C) (39 %)La fuerza dominante de rotacin, que segn los estudios biomecnicos de Penning [16] y de White y Panjabi [61] est siempre asociada a una inclinacin lateral, causa lesiones traumticas asimtricas del RCI. Roaf [50] insiste sobre la importancia de la rotacin; esto ltimo ha sido confirmado por numerosos estudios experimentales y recientemente Myers [43] ha demostrado que aunque la unin craneorraqudea cede primero, se pueden causar lesiones uniarticulares posteriores a nivel del RCI aplicando la fuerza directamente en este nivel. En el estudio que nos ocupa se ha comprobado la importancia de la fuerza de rotacin en un caso de fractura uniarticular (FUA) (fig. 35) en una mujer que tuvo un accidente de navegacin durante el cual se solt bruscamente una cuerda de la vela, proyectndose contra ella y lesionndola al enredrsele violentamente alrededor del cuello, causndole un principio de asfixia aguda y lesiones cutneas cervicales importantes. Aunque Allen [1] y Harris [35] no han podido comprobar que estas lesiones resultan de un fenmeno mecnico rotatorio, segn los autores de este fascculo, la rotacin es el nico vector constante de las lesiones; cuando sta se asocia a un movimiento de flexin o de extensin, sobreviene una FUA, una fractura con separacin de la estructura articular (FSEA), o bien una luxacin uniarticular (LUA).

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Luxacin con fractura biarticular en extensin secundaria a una fractura con separacin bilateral de la estructura articular. Aspecto en flexin: ntense las fracturas por niveles de las apfisis espinosas y el aspecto caracterstico del arrancamiento del LVCP.

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Mecanismo de los traumatismos rotatorios: fractura uniarticular.

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Imagen triple [21] de la TAC caracterstica de una fractura uniarticular de la faceta superior de C6.

RMN, difciles de interpretar. Sin embargo, dada la frecuencia de los desplazamientos secundarios (fig. 38), los autores consideran que la mayora de estas fracturas son inestables. Fracturas con separacin de la estructura articular (10 %) Judet y Roy-Camille [54] describieron esta lesin, que se caracteriza por la existencia de un trazo de fractura doble que delimita por completo una estructura articular (fig. 39); el trazo anterior pasa por el pedculo y el posterior a nivel de la unin entre la apfisis articular y la lmina. Al liberarse de esta manera, la estructura vuelve a la posicin horizontal, lo cual constituye la caracterstica radiolgica de la fractura con separacin de la estructura articular (FSEA). Esta afeccin articular es muy particular y se conoce desde hace tan slo algunos aos en los pases anglosajones; no obstante, Forsyth [27] la haba descrito con anterioridad bajo el nombre de horizontal facet; el diagnstico se ha hecho ms frecuente desde que se emplea la TAC. La mayora de los autores opinan que esta lesin resulta de un mecanismo de hiperextensin en rotacin; as, la estructura articular suprayacente fractura la subyacente durante un movimiento de compresin axial. Hasta la fecha no se han efectuado estudios experimentales de FSEA, as que los mecanismos de las lesiones que se han sugerido son, por lo pronto, hipotticos. Segn los autores, aunque la rotacin es el nico vector constante, la hiperextensin no es el nico mecanismo

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Aspecto radiolgico comn de los desplazamientos rotatorios.

sita aprender a interpretarlas ya que progresivamente esta tcnica viene reemplazando las tomografas de perfil y de tres cuartos cuyo empleo ha sido el ms habitual hasta la fecha; muy probablemente, la reconstruccin sagital ser pronto un examen sistemtico. Se han observado signos clnicos de compresin radicular y de la raz en el 64 % de los casos, pero generalmente estos signos son transitorios. Fuera de estos casos neurolgicos, la inestabilidad depende de la existencia y de la importancia de la lesin del disco; esta ltima se confirma fcilmente cuando existe antelistesis neta; si sta falta, se deben efectuarpgina 20

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Las tomas radiogrficas anteroposteriores pueden mostrar el desplazamiento lateral de la estructura articular que se orienta hacia la horizontal, o bien la fractura de la lmina. Sin embargo, las tomas de perfil son las ms tiles para poner en evidencia el signo del contorno doble que resulta de la falta de superposicin de las facetas articulares; el borde posterior de la apfisis articular se proyecta hacia atrs del borde de la articular que se encuentra indemne; la TAC confirma el diagnstico al mostrar la existencia de dos trazos de fractura que enmarcan la estructura articular (fig. 39). La antelistesis es de un promedio de 2,75 mm, que es el ms bajo de todos los DRT. Fuentes [28] ha sealado tres casos de FSEA sin desplazamiento anterior; el desplazamiento (el 70 % de los casos) significa la existencia de una lesin del disco; sta se sita por lo general ms en el disco por debajo de la lesin articular (promedio del desplazamiento = 3 mm), que en el disco superior (promedio = 0,5 mm). De acuerdo con un estudio de Marie Anne [54], se sealan dos casos (fig. 39) de desplazamiento anterior secundario, lo cual confirma la asociacin de una afeccin de la columna media a la lesin uniarticular posterior; esta asociacin provoca inestabilidad. El estudio minucioso por medio de TAC ha hecho posible que en un caso se diagnostique una forma particular de FSEA en la que la estructura se encontraba separada del resto de la vrtebra sin interrupcin de la continuidad del arco posterior; estas formas raras extrapediculolaminares han sido sealadas por Dosch [23]. Por ltimo, las FSEA pueden provocar alteraciones radiculares en el 40 % de los casos. Luxacin uniarticular (9 % de las lesiones) Resultan de un mecanismo de flexin-rotacin contralateral progresivo [10, 16]. El valor medio de la antelistesis es de 4 mm y el ngulo medio en cifosis de 9; estos valores son los ms elevados de los DRT. En las tomas de frente se visualiza fcilmente la desviacin de las apfisis espinosas; las complicaciones medulares son ms frecuentes que las radiculares. El diagnstico se confirma gracias a las tomas de perfil estricto al visualizar una imagen en bonete de burro, en la que las orejas se sitan una delante de la otra y corresponden a las dos articulaciones superiores de la vrtebra luxada. En las tomografas de tres cuartos, la apfisis articular inferior de la vrtebra suprayacente se proyecta por delante de la superior de la vrtebra subyacente. El escner (fig. 40) evidencia el desplazamiento anterior de esta apfisis articular inferior que presenta un aspecto caracterstico de faceta separada de la apfisis articular superior; la faceta inferior se identifica fcilmente ya que su borde posterior es redondeado, mientras que el borde pos