TRAUMATISMO DE COLUMNA VERTEBRAL

La columna esta formada por 33 vertebras que seencuentran apiladas unas sobre otras, a acepción de laprimera C1 y la segunda C2, cervicales situadas en laparte superior de la columna, las sacras y coccígeasfusionadas en la parte inferior, todas las demásvertebras tienen forma, estructura y movilidad muyparecida. Se dividen en 5 regiones: columna cervical,dorsal, lumbar, sacra y coccígea. Se identifican por laprimera letra de la región a la que pertenecen: cervicaldesde C1 a C7 que es flexible y que soportan lacabeza.

En región dorsal de D1 a D12 cada par de costillas se conecta

posterior mente a una de las vertebras, a diferencia de la

columna cervical que esta es relativamente rígida, en región

lumbar de L1 a L5 también es flexible, permitiendo el

movimiento en varias direcciones y son las vertebras de mayor

tamaño. La región sacrococcígea formada por 5 vertebras que

están fusionadas conocidas como sacro.

Región coccígea por 4 vertebras también fusionadas que forman

el coxis. Aproximadamente el 55% de lesiones de columna se

produce en región cervical, el 15% en región dorsal, el 15% en

región dorso lumbar y el 15% en región lumbosacra.

La cabeza esta en equilibrio en la parte superior de la columna

sobre C1 en forma de anillo que se conoce como «atlas» la

cabeza pesa entre 7 y 10kg aproximadamente y la columna se

apoya a su vez en la pelvis

A la altura de C3, la medula espinal ocupa el 95% del canal medular ( la

médula ocupa el 65% de la superficie del canal en su extremo en la región

lumbar) y solo quedan 3 mm de espacio libre entre la médula y la pared del

canal.- incluso una pequeña luxación en este punto puede producir una

compresión de la médula.

La médula espinal es una prolongación del cerebro y comienza en la base del

tronco del encéfalo, atraviesa el agujero occipital en la base del cráneo y todas

las vértebras hasta la L2.

La sangre llega a la médula por las arterias vertebrales y espinales. La medula

está formada por materia gris y materia blanca.

La gris contiene fascículos espinales anatómicos divididos en ascendentes y

descendentes.- Los ascendentes trasladan los impulsos sensitivos desde las

distintas partes del cuerpo a través de la médula hasta el cerebro. A su ves se

divide en fascículos que transportan las sensaciones de dolor y temperatura en

el cuerpo, lo que significa que la raíz nerviosa que transporta la información del

lao derecho del cuerpo se cruza hacia el lado izquierdo de la médula y

después asciende hasta el cerebro.

Los fascículos nerviosos que transportan la información de posición, vibración

y tacto fino no se cruzan en la médula por lo que esta información se traslada

hasta el cerebro del mismo lado de la médula por el que entran las raíces

nerviosas.

Los fascículos nerviosos descendentes son responsables de transportar los

impulsos motores desde el cerebro hasta todo el cuerpo atravesando la

médula espinal y controlan todo el movimiento y el tono muscular, estos

fascículos no se cruzan en la médula por lo que el tracto motor del lado

derecho de la médula controlan la función motora del mismo lado del cuerpo.

Estos fascículos si se cruzan en el tronco del encéfalo por lo que el lado

derecho del cerebro controla la función motora del lado izquierdo del cuerpo y

viceversa.

A medida que la médula continúa descendiendo se van ramificando pares de

nervios desde ella a cada vértebra que llegan a las distintas partes del cuerpo.

La médula tiene 31 pares de nervios espinales que reciben el nombre

correspondiente al nivel en el que surgen. Cada nervio posee 2 raíces en cada

lado, la raíz dorsal es responsable de los impulsos sensitivos y la raíz ventral

de los motores.

Los estímulos atraviesan el cerebro y llegan a cada parte del cuerpo a través

de la médula y de cada par concreto de estos nervios.

Entre los cuerpos vertebrales se sitúa el disco intervertebral, de tipo

cartilaginoso, que actúa absorbiendo los traumatismos.

Un dermatoma es una zona sensitiva de la superficie del cuerpo de la

cual es responsable una raíz nerviosa. Los dermatomas permiten

trazar un mapa de las zonas corporales procedentes de cada nivel

medular ayudando a determinar la altura de la lesión en la médula,

como referencia importante tenemos el nivel de los pezones, que

marcan el dermatoma T4 y el nivel umbilical que corresponde al

dermatoma D10.

La persona pierde la capacidad de respirar espontáneamente cuando

sufre una lesión a nivel de C2 o existe sección de los nervios frénicos

que son ramas nerviosas de la médula.

La médula espinal está rodeada de líquido céfalo raquídeo y está

protegido por una vaina de duramadre, la misma que recubre el

cerebro y continúa hacia abajo hasta la segunda vértebra sacra donde

existe un reservorio o cisterna magna a modo de saco, sirve como

protección y amortiguador de los traumatismos que se producen

durante los movimientos rápidos e intensos.

LESIONES OSEAS

En la columna pueden producirse lesiones de varios tipos: por

compresión de una vértebra originando un aplastamiento total o una

compresión en cuña.

Fracturas que producen pequeños fragmentos de hueso que pueden

permanecer en el canal medular.

Subluxación que es una luxación parcial de la vértebra con respecto a

su alineación normal en la columna.

Sobre estiramiento o desgarro de los ligamentos y músculos lo que

ocasiona una relación inestable entre las vértebras.

Cualquiera de estas lesiones puede provocar una sección irreversible

de la médula comprimiéndola o estirándola dando lugar a una columna

vertebral inestable sin lesión medular inmediata, por ende a la menor

sospecha de lesión a nivel de la columna debe inmovilizarse.

La ausencia del déficit neurológico no descarta una fractura o una

columna inestable que para su inmovilización se precisa de una

evaluación completa.

MECANISMOS DE LESION QUE PROVOCAN TRAUMATISMOS DE COLUMNA

La carga axial tiene lugar de varias formas por ejemplo la cabezagolpea un objeto y el peso del cuerpo, que aún esta en movimiento sedescarga contra la cabeza detenida.

Accidentes por inmersión en aguas poco profundas, caída desde unaaltura importante y que aterriza de pie en donde el peso de la cabeza yel tronco se aplica sobre la columna lumbar mientras que la columnasacra se mantiene fija.

El 20 % de las caídas de mayor altura a 5 metros conlleva a unafractura asociada de la columna lumbar, una hiperflexión, unahiperextensión y una hiperrotación pueden provocar una lesión ósea yun desgarro de los músculos y ligamentos originando un atrapamientoo estiramiento de la médula.

Durante un impacto lateral el tronco y la columna dorsal se desplazanlateralmente. La cabeza tiende a mantenerse en su posición hasta quela columna cervical tira de ella y la cabeza tenderá a rodar hacia loslados causando con frecuencia luxaciones y fracturas óseas.

El alargamiento excesivo de la columna provoca fácilmente un estiramiento y

desgarro de la médula, típico en parques y ahorcamientos.

LESIONES MEDULARES

Lesión primaria.- surge en el momento del impacto o aplicación de la fuerza

causando compresión medular, por fragmentos de huesos, interrupción del

aporte sanguíneo hacia la médula.

Lesión secundaria se produce después del daño inicial y comprende

inflamación, isquemia o movimiento de fragmentos óseos.

La conmoción medular.- es la interrupción temporal de las funciones de la

médula espinal distales a la lesión.

La contusión medular.- Implica la formación de un hematoma o hemorragia en

los tejidos de la médula o shock medular, fenómeno neurológico dado en un

período variable e impredecible luego de una lesión medular dando lugar a la

pérdida de todas las funciones sensitivas y motoras, parálisis y ausencia de

reflejos por debajo del nivel de la lesión medular.

La contusión medular se debe a una lesión de tipo penetrante o fragmentación

del hueso y su intensidad se relaciona con el volumen de la hemorragia que se

produce en el tejido.

La compresión medular es la presión ejercida sobre la médula por la

inflamación, causada por la isquemia del tejido, lo que requiere de

descompresión para evitar la pérdida permanente de las funciones.

La laceración medular.- se produce cuando el tejido de la médula se desgarra

o secciona. Los defectos neurológicos pueden corregirse si el daño que sufre

la médula es leve aunque habitualmente surge una evaluación de la función

cerebral permanente cuando se a interrumpido todos los fascículos espinales.

La sección medular puede clasificarse como completa o incompleta:

La completa se da cuando se interrumpen todos los fascículos espinales y se

pierden todas las funciones medulares distales al lugar de la lesión.

Debido al efecto de la inflamación la determinación de la pérdida de función

puede no ser exacta hasta 24 horas después de la lesión, la mayoría de las

secciones medulares completas provocan paraplejía o tetraplejía dependiendo

de la altura de la lesión.

En la sección medular incompleta pueden quedar intactos algunos fascículos y

funciones motoras o sensitivas siendo mejor el pronóstico de recuperación.

Los tipos de lesiones medulares incompletas son:

El síndrome medular anterior.- Por presencia de fragmentos óseos o la presión

ejercida sobre las arterias espinales, los síntomas son pérdida de la función

motora y de las sensaciones de dolor y temperatura y en parte las sensaciones

de sensibilidad fina, movimiento posición y vibración.

El síndrome medular central.- aparece con la hiperextensión de la zona

cervical, los síntomas son debilidad o parestesia de las extremidades

superiores con una fuerza normal en las inferiores.

El síndrome de Brown – Scquard.- Se debe a una lesión penetrante que

produce una hemi sección de la médula que solo afecta a una de sus mitades,

los síntomas consisten en una lesión medular completa y perdida de las

funciones motoras, vibración, movimiento y posición del lado afectado, y la

desaparición de la sensibilidad termoalgésica en el lado contrario de la lesión.

EVALUACIÓN

Debe ser evaluado de acuerdo al contexto de las demás lesiones y afecciones

presentes haciendo una evaluación primaria y la obtención de la información

del episodio determinarán si existe un traumatismo de columna que será

protegiendo de forma manual para luego de una valoración proceder a una

inmovilización con los dispositivos adecuados.

El traumatismo contuso.- En personas adultas por orden de frecuencias son

las siguientes:

Accidentes de tráfico

Accidentes en aguas superficiales

Accidentes de moto

Todos los demás traumatismos y caídas.

Lesiones deportivas.

En los pacientes pediátricos los orden de frecuencias son los

siguientes:

Caídos desde una altura dos o tres veces la altura del paciente.

Caída de un triciclo o bicicleta.

Atropello por un vehículo de motor.

Estos traumatismos son la base para que el profesional de la atención

prehospitalaria suponga una lesión a nivel de la columna y proceda a

la inmovilización de la misma.

El traumatismo penetrante.- El objeto penetrante provoca la lesión a lo

largo del trayecto penetrado, y si no lesiona directamente la médula

espinal cuando penetra, no es probable que el paciente desarrolle

después una lesión medular.

INDICACIONES PARA LA INMOVILIZACION

El mecanismo de la lesión es un indicador para la inmovilización decolumna y el punto clave siempre es que el personal de la atenciónprehospitalaria aplique un juicio clínico adecuado a más de unaexploración física completa, en caso de duda inmovilizar al paciente.

En el caso de pacientes que han sufrido una lesión penetrante a causade herida de bala o por arma blanca en la cabeza el cuello o el troncoque presenten problemas neurológicos deben ser inmovilizados.

Alteraciones del nivel de conciencia con un valor de la escala deglasgow inferior a 15.

Cualquier factor que altere la percepción del dolor por parte delpaciente dificultará la valoración del profesional ante la lesióntraumatismo cráneo encefálico alteración del estado mental como elalzheimer o por la ingesta de sustancias tóxicas.

Dolor espontáneo a la palpación de la columna.

Déficit o molestias neurológicas

Deformación anatómica de la columna

METODO GENERAL

Cuando se toma la decisión de inmovilizar un paciente traumatizado se deben seguir los

siguientes principios:

1.- Posición neutra alineada, adecuada de la cabeza del paciente

2.- Evaluar el paciente en la revisión primaria y proporcionar todas las intervenciones

necesarias.

3.- Comprobar la capacidad motora la respuesta sensitiva y la circulación en las 4

extremidades si su estado lo permite.

4.-Explorar el cuello del paciente, medirlo y aplicar un collarín cervical eficaz.

5.- Colocar un dispositivo como una tabla o un chaleco.

6.- Inmovilizar al paciente con el dispositivo de modo que no se pueda mover hacia

arriba o hacia abajo ni a la derecha ni a la izquierda.

7.- Evaluar y colocar una almohada por debajo de la cabeza del paciente adulto o el

tórax del paciente pediátrico.

8.- Inmovilizar la cabeza del paciente sobre el dispositivo manteniendo una posición

alineada neutra.

9.- Una vez que el paciente se encuentre sobre la tabla inmovilizar sus piernas para que

no pueda moverse en dirección anterior o lateral.

10.- Sujetar los brazos del paciente a la tabla.

11.- Repetir la revisión primaria y evaluar la capacidad motora, la respuesta sensitiva y la

circulación de las 4 extremidades.

ERRORES FRECUENTES

1.- Inmovilización inadecuada el dispositivo se puede mover significativamente.

2.- Inmovilización con la cabeza hiperextendida por la falta de almohadillado

apropiado debajo de la cabeza.

3.- Reajuste de las correas del tronco después de haber asegurado la cabeza.

PACIENTES OBESOS

El transporte de un paciente bariátrico ( obeso) se debe tener especial cuidado

de no superar los límites de manejo seguro, además se debe utilizar personal

adicional para levantar y extraer a los pacientes obesos sin causar lesiones

adicionales al profesional o al paciente.

USO DE CORTICOESTEROIDES

Estudios han sugerido que las dosis altas de metilprednisolona mejoran el

pronóstico neurológico de los pacientes con una lesión medular aguda por un

traumatismo cerrado cuando se empiezan a administrar durante las primeras 8

horas de la lesión.

Como los corticoesteroides tienen efectos secundarios bien conocidos incluida

la supresión de las glándulas suprarrenales y de la función inmunitaria, la

decisión de administrarlos debe adoptarla el cirujano traumatológico, el

cirujano ortopeda o los neurocirujanos que realizan la asistencia final del

paciente.

CINEMATICA DEL TRAUMA

El éxito del tratamiento de los pacientes traumatizados depende delreconocimiento de las lesiones o posibles lesiones y de una buenacapacidad de valoración.

Cuando un profesional de cualquier nivel de asistencia no comprende losprincipios de la cinemática o los mecanismos implicados las lesionespodrán quedar sin diagnóstico.

PRINCIPIOS GENERALES DE LA CINEMATICA

El tema de la valoración se divide en tres fases: antes, durante y despuésde la colisión. Pudiendo ser un choque de automóviles, el atropellamientode un peatón , una bala perdida en el abdomen, la caída de un trabajadorde la construcción al suelo, todo esto se produce por el intercambio deenergía entre un objeto móvil y los tejidos del cuerpo humanotraumatizados o entre el cuerpo humano en movimiento y un objetoinmóvil.

La fase previa a la colisión abarca todos los acontecimientos quepreceden al incidente como consumo de alcohol, drogas, trastornos queexisten antes del incidente también forman parte de la fase previa a lacolisión al igual que los cuadros médicos agudos o pre existentes delpaciente.

La fase de colisión comienza en el momento de impacto entere un objetomóvil y un segundo objeto detenido o en movimiento. En la mayoría de lostraumatismos se producen 3 impactos:

1.- El impacto de los objetos.

2.- El impacto de los ocupantes.

3.- El impacto de los órganos vitales en el interior de los ocupantes.

En una caída sólo se producen los impactos segundo y tercero.

Las dirección y la cantidad de energía intercambiada y el efecto que estasfuerzas provocan en el paciente son consideraciones importantes a lahora de iniciar la valoración.

En la fase posterior a la colisión el personal de la asistencia utiliza lainformación recopilada acerca de las dos fases anteriores para tratar alpaciente. Esta fase se inicia inmediatamente después de que la energíadel accidente se haya absorbido.

Las complicaciones mortales del traumatismo puede manifestarse deforma lenta o rápida o pueden prevenirse o reducirse de forma significativadependiendo de las medidas tomadas por el profesional de la asistenciatanto en el lugar del accidente como durante el traslado hacia el hospital.

CINEMÁTICA es el proceso de análisis de la escena del accidente paradeterminar las lesiones que pueden haber provocado las fuerzas ymovimientos implicados.

Esta relación inversa entre la distancia de frenado y la gravedad de laslesiones también se observa en las caídas.

Las probabilidades de sobrevivir a una caída serán mayores si la personacae sobre una superficie que puede comprimirse como por ejemplo unacapa gruesa de nieve en polvo. Por tanto una ves que un objeto esta enmovimiento y posee una energía cinética concreta para llegar al estado dereposo total deberá perderla en su totalidad, convirtiéndola en otra formade energía o transfiriéndola a otro objeto.

INTERCAMBIO DE ENERGIA ENTRE UN OBJETO SOLIDO Y ELORGANISMO HUMANO

Cuando el cuerpo colisiona con un objeto sólido el número de partículasdel organismo que reciben el impacto condiciona la cantidad de energíaque se produce y la gravedad de las lesiones resultantes. Este número departículas depende de la densidad del tejido, de la superficie de contactodel impacto.

Densidad.- cuanto mayor sea la densidad de un tejido mayor será elnúmero de partículas golpeadas por el objeto en movimiento. Los tejidosdel cuerpo tienen 3 tipos de densidades: Aérea los pulmones e intestinos,Acuosa músculos y la mayor parte de las vísceras sólidas el hígado o elbrazo, Sólida ósea por tanto la magnitud del intercambio de energía y laslesiones observadas dependerán del órgano que reciba el impacto.

Superficie de contacto.- La magnitud del intercambio de energía queproduciría lesiones al paciente dependerá de la energía del objeto y de ladensidad del tejido presente en la vía de intercambio de energía.

CAVITACION

Un objeto en movimiento golpea al cuerpo humano o cuando un cuerpohumano en movimiento choca con un objeto inmóvil, el tejido del cuerpohumano resulta desplazado de su posición normal, creándose un huecoeste proceso se denomina cavitación.

Las cavidades creadas son de 2 tipos:

En el momento del impacto aparece una cavidad temporal pero el tejidopuede volver a su posición anterior de forma total o parcial. En el momentodel impacto surge también una cavidad permanente que se debe a lacompresión o el desgarro del tejido.

El volumen de la cavidad temporal que se convierte en una cavidaddefinitiva depende de la elasticidad del tejido afectado

TRAUMATISMOS CONTUSOS Y PENETRANTES

En general los traumatismos se clasifican en contusos o penetrantes sinembargo el intercambio de energía y las lesiones producidas son similaresen los 2 tipos. La única diferencia real en la penetración a través de la piel.

El intercambio de energía es directamente proporcional a la densidad yal tamaño de la superficie frontal en el punto de contacto entre elobjeto y el cuerpo de la víctima, en los traumatismos contusos laslesiones ocurren cuando el tejido se comprime desacelera o acelera.

En los traumatismos penetrantes las lesiones suceden cuando lostejidos se rompen y se separan a lo largo de la trayectoria del objetopenetrante. En los dos tipos aparece una cavidad que desplaza a lostejidos desde su posición normal.

Los traumatismos contusos ocasionan desgarros por cizallamiento ycavitación esta última es transitoria y sigue una dirección opuesta a ladel punto de impacto. Los traumatismos penetrantes causan tantocavidades permanentes como temporales.

PRINCIPIOS MECANICOS

Traumatismos Contusos.- en el impacto de estos traumatismosintervienen 2 fuerzas el cizallamiento y compresión.

El cizallamiento se debe al cambio de velocidad, por el que un órganoo estructura adquiere mayor velocidad.

La compresión es consecuencia del atrapamiento directo de un órganoo estructura de una parte de ellos entre órganos o estructuras, la lesiónpuede deberse a impactos de cualquier tipo.

Accidentes de tráfico incluidas las colisiones con motocicletas:

Loa accidentes de tráfico se dividen en cinco tipos:

1.- Impacto frontal es una colisión de frente, la magnitud de sus dañosindica la velocidad aproximada que tenía en el momento del impacto,cuanto mayor sea el hundimiento al interior del vehículo mayor será lavelocidad en el momento de la colisión. A mayor velocidad del vehículomayor será el intercambio de energía y más probable será las lesiones desus ocupantes.

El uso de cinturones de seguridad y la apertura del airbag contribuirán aabsorber parte o gran parte de esta energía reduciendo las lesiones a losocupantes.

Trayectoria Ascendente y por encima El golpe del abdomen contra elvolante puede comprimir y aplastar los órganos sólidos ocasionandolesiones por exceso de presión sobre todo el diafragma y rotura de losórganos huecos. Los riñones, el brazo y el hígado pueden sufrir lesionespor cizallamiento cuando el abdomen golpea contra el volante de direccióny se detiene bruscamente.

Trayectoria descendente y por debajo.- en este tipo de colisión elocupante se desplaza en sentido descendente y fuera de su asiento yhacia adelante sobre el salpicadero, en este caso se produce lesiones delas extremidades inferiores.

2.- Impacto Posterior. El vehículo que se desplaza más de prisa sedenomina vehículo proyectil y el objeto más lento o parado se llamavehículo diana. Cuanto mayor sea la diferencia de momento entre los 2vehículos mayor será la fuerza del impacto inicial y más energía estarádisponible para causar daños y aceleración del vehículo que estaadelante, los objetos que no están anclados dentro del vehículo incluidossus ocupantes empezarán un movimiento hacia adelante.

3.- Impacto Lateral. Cuando un vehículo esta implicado en una colisión enun cruce o cuando el vehículo se sale de la calzada e impacta contra unposte o cualquier otro objeto, la parte lateral del coche serán empujadascontra el lado del ocupante y podrán sufrir lesiones porque se acelera ensentido lateral. En los impactos laterales 4 regiones del cuerpo sonsusceptibles de lesionarse:

Tórax. La compresión de la pared torácica puede causar fractura de lascostillas, contusión pulmonar, lesiones por compresión de órganos sólidossituados dentro de la caja torácica, por debajo del diafragma lesiones porexceso de presión. Lesiones por cizallamiento de la aorta. Lesiones enclavícula.

Abdomen. La intrusión comprime y fractura la pelvis y empuja la cabezadel fémur contra el acetábulo.

Cuello. El tronco puede moverse con respecto a la zona inferior de lacabeza de modo que el movimiento de la cabeza en relación con el cuelloes la flexión lateral y la rotación que pueden fracturar las vértebras.

Cabeza. Puede golpearse contra el marco de la puerta.

4.- Impacto con rotación. Las lesiones que se producen en este tipo de impactos son la combinación de las lesiones observadas en los impactos frontales y laterales, las lesiones más graves afectan al pasajero más próximo al punto de impacto.

5.- vueltas de campana.- E vehículo puede sufrir varios impactos desde ángulos muy distintos y lo mismo sucede con los cuerpos y los órganos internos de sus ocupantes, estos impactos pueden provocar lesiones y daños y las mas frecuentes son por cizallamiento debido a las importantes fuerzas creadas por el vehículo que da vueltas, también en la mayoría de casos, los ocupantes resultan lanzados fuera del vehículo cuando este gira y pueden ser aplastados si pasa sobre ellos o sufren lesiones por el impacto contra el suelo.

Incompatibilidad de vehículos.- los tipos de vehículos implicados en la colisión tienen gran importancia para las posibles lesiones y el fallecimiento de sus ocupantes por ejemplo un choque lateral de 2 vehículos sin airbags los ocupantes del vehículo diana tienen 5,6 veces más riesgo de morir que los ocupantes del vehículo proyectil.

Cinturones de seguridad.- El riesgo de muerte de las victimas expulsadas es seis veces mayor que el de las que permanecen en el interior del vehículo. Es evidente que los cinturones de seguridad salvan vidas.

Si un cinturón de seguridad está bien colocado, la pelvis y el tórax

absorberán la presión del impacto, por lo que las lesiones graves serán

escasas. El uso adecuado del cinturón de seguridad transfiere la

fuerza del impacto desde el cuerpo del ocupante al cinturón y al

sistema de sujeción.

Airbag.- aportan una mayor protección, un airbag se infla y desinfla en

0,5 segundos, los airbag