437

Traumatismes des mains par agents balistiques

F. ISELIN, J.L. AUDREN, E. H A U T E F O R T , O. GOUET, W. PEZE, G. PRA DET

RI2SUMI~ : Quarante-six victimes d'accidents par projectiles ou explosions ont 6t6 traitdes de 1984/t 1989. Trois catdgories sont sdparables : les plaies par projec- tile unique (12 cas), n 'entra/nant que des ddgfits osseux graves et, en dehors de 3 amputat ions immddiates, le r6sultat final a 6t6 satisfaisant au moins sur le plan fonctionnel. Les plaies par projectiles dispersals (11 cas), moins graves dans leurs ldsions initiales n 'ont pas ndcessit6 d 'amputa t ion mais n 'ont 6volu6 sans problb- rues que pour 8 d 'entre elles. Les plaies par explosion (23 cas) oh l'effet de souf- fle entraine des d6gfits initiaux considdrables ayant conduit fi une amputat ion de main e t / t 33 amputat ions digitales ; l 'association de 16sions squelettiques et des parties molles pose le problbme d'une excision et d 'une couverture primitive faisant appel /~ des lambeaux larges. L'dvolution est longue et sur 26 mains, 8 ont de graves sdquelles et pour les autres la reconstitution d'une pince 616men- taire peut 6tre considdrde comme un rdsultat acceptable.

A n n C h i r M a i n , 1991, 10, n ° 5,437-442.

MOTS-CLI~S : Explosions. -- Projectiles. -- Excision. -- Lambeaux cutands.

De 1984 ~ 1989, 46 victimes d 'accidents par projectile ou explosion ont 6t6 traitdes ~ Urgen- ces-Mains Paris-Ouest.

Nous avons group6 ces 16sions sous trois ru- briques :

- L e s p r o j e c t i l e s u n i q u e s que nous avons ap- pel6s << balles )) pour plus de commodit6.

- les p r o j e c t i l e s m u l t i p l e s que nous avons convenu d'appeler <~ grenailles )).

- les e x p l o s i o n s off domine le ~ blast )). La frontibre n'est pas toujours claire. Par

exemple, si une ddcharge de chevrotine 5' un mbtre se classe b. l '6vidence sous la rubrique ~< grenailles )), elle parait devoir ~tre rang6e sous celle <~ explosion)~ quand elle est 5' bout tou- chant.

Autre exemple : y a-t-il une diff6rence rdelle entre une balle et une ddcharge de pistolet d 'a larme dont les petits plombs, trbs group6s,

paraissent avoir l ' impact et les caract6ristiques de p6n6tration de la premibre ? A l 'analyse, la r6ponse est oui. En effet :

- une balle est une masse vuln6rante com- pacte et unique qui garde jusqu'/t 6puisement toute l'6nergie cin6tique que lui a communiqu6 la poudre. On peut s 'at tendre 5' ce que les d6gfits qu'elle engendre soient limit6s 5. son trajet ;

- une grenaille divise en ses composants une 6nergie cin6tique de m6me valeur initiale. Cha- que plomb agissant pour son propre compte se trouve pourvu d 'une capacit6 destructrice uni- taire bien inf6rieure. On peut pr6voir que la destruction sera moins profonde, mais 6tal6e selon le c6ne de dispersion ;

Urgences-Mains Paris-Ouest, 53, rue Victor-Hugo, 92400 COURBEVOIE.

Manuscrit re~u b la R(~daction le 9 octobre 1990.

ANNALES DE CHIRURGIE 438 TRA UMA TISMES PAR AGENTS BALISTIQUES DE LA MAIN

la 2a

lb 2b

lc 2c

ld 2d

Fig. 1 (legendes cf. p. 439) Fig. 2

VOLUME 1 0 N ° 5 - 1 9 9 1

TILJ UMA TISMES PA R A GENTS R4LIST1Q UES

- une explosion n'a pra t iquement pas d 'autre agent vulnOrant que l'air : la poudre qui incruste les berges et la profondeur , la brfilure, n 'ont qu 'un r61e secondaire. C'est l 'expansion quasi instantanOe de l'air et des gaz d 'explosion qui

Fig. 1. - a-b) Blessure par projectile group@ donc unique. c-d) Resultat a six semaines.

Fig. 1. - a-b) Injury by grouped, i.e. single, projectile, c-d) Re- sult at six weeks.

Fig. 1. - a-b) Herida por proyectil clasificada entonces como unica, c-d) Resultado a 6 semanas.

Fig. 2. - a-b) Blessure par projectile dispers@ dans la pre- mi@re commissure, c-d) R@sultats a six semaines.

Fig. 2. - a-b) Injury of the 1st commissure by a scattered projectile, c-d) Result at six weeks.

Fig. 2. - a-b) Herida por proyectil diseminado en la primera comisura, c-d) Resultado a 6 semanas.

3a

3b

Fig. 3. - a) Explosion (fus@e) a 36 heures, b) R@sultat trois ans.

Fig. 3. - a) Explosion (rocket) at 36 hours, b) Result at 3 years.

Fig. 3. - a) Explosion (detonador) a 36 horas, b) Resultado a 3 afios.

439

d6clenche les d6gfits. Celle-ci se propage en onde et la destruct ion est d 'autant plus grave que l 'on est proche de son point de naissance (gan6rale- ment on est ~ contact imm6diat : la vict ime tient dans sa main la fusae ou le p6tard qui saute). La progression de l 'onde ~ 6carte >> tout sur son passage, avulsant, hgtchant, dis loquant de faqon conique ~ partir de son point de d6part. L'inter- rogatoire en rend compte : les 16sions sont radia- les, cubitales ou globales selon la prise et la posi- tion de la main au m o m e n t de l 'explosion.

Sur ces 46 bless&, 41 dossiers sont exploita- bles. Certains n 'ont pas un suivi complet (il ar- rive que les bless6s par balle disparaissent ~{ dans la nature >~ mais tous ceux que nous pr6sentons permet tent une analyse des t&ions, des condui- tes tenues en urgence et de leurs suites.

PLAIES PAR BALLE (12 cas)

Elles se caract6risent par : - un orifice unique et petit (11 sur 12) que

l'on peut fermer pr imi t ivement (6 Ibis sur 12), mettre en cicatrisation dirig6e (2 lois sur 12) ou fermer par un lambeau local (4 lois sur 12) ;

- des d6gfits osseux si un os se t rouve sur le trajet de la halle (7 sur 12). Les fractures sont alors comminut ives ou avec perte de substance osseuse. 7 osteosyntheses, 3 par broches, 4 par fixateur externe, ont 6t6 pratiqu6es d 'embl6e ; 4 ont dO &re reprises par greffe osseuse secondaire et fixateur externe en compression ;

- sur le plan des ~ 616ments nobles ~>, les 16- sions vasculaires ont oblig6 h une revascularisa- tion 2 lois, et une seule perte de substance ner- veuse a dO 6tre greft%e. 3 raparations de fl6chis- seurs ont 6t6 n6cessaires.

- Trois doigts irr6cup6rables ont 6t6 amput6s d 'emblee.

La consolidat ion s'est faite dans un d61ai moyen de 9 semaines dont 6 lois au prix d 'une raideur articulaire minime.

Le rasultat final, hormis les amputa t ions , a toujours 6t6 fonct ionnel lement acceptable.

PLAIES PAR G R E N A I L L E 11 cas

- 9 16sions de la paume. - 2 localis6es h u n doigt. Les pertes de substance cutan6es 6taient 5 fois

minimes, 4 fois plus vastes. Elles ont demand6 une fermeture par lambeau local ; une lois une cicatrisation dirig6e a suffi.

440 TRAUMA TISMES PAR

Seules 2 16sions ost6o-articulaires ont 6t6 rele- v6es: une seule 16sion osseuse a n6cessit6 une ost6osynth6se par fixateur externe.

Une seule d6vascularisation a n6cessit6 une revascularisation par greffe veineuse.

Aucune amputa t ion n 'a 6t6 n6cessaire, ni pri- mi t ivement , ni secondairement . Mais 3 fois d ' importants d6g~ts des muscles intrinsbques ont entrain6 une fibrose irr6versible.

Le d61ai moyen de consolidation a 6t6, ici encore, de 9 semaines, au prix de 2 enraidisse- ments s6quellaires.

En conclusion, les .d6g~ts par grenaiUe sont moins impor tan t s reals aussi graves que ceux par balle puisque 3 cas sur 11 ont fibros6, entrai- nant des raideurs.

LES EXPLOSIONS 27 mains chez 23 bless6s (4 bilat6raux)

D'embl6e une main a dfi 6tre compl6tement amput6e et 33 amputa t ions digitales ont 6t6 n6- cessaires sur les 26 autres, ce qui rend compte de la multiplicit6 et de la gravit6 des d6g~ts ini- tiaux.

Lesions osseuses

Dix-neuf sur 23 avaient des 16sions squeletti- ques graves repr6sentant 35 atteintes :

- 1 fracas distal des 2 os de l 'avant-bras, trait6 par r6section arthrod6se d'embl6e du poi- gnet ;

- 3 luxations carpo-m6tacarpiennes et 1 luxa- tion m6tacarpienne, broch6es d 'embl6e ;

- 10 luxations ou luxations-fractures de la base du 1 er m6tacarpien, 8 fois associ6es ~ d'au- tres 16sions m6tacarpiennes toutes trait6es par brochage ;

- 1 luxation de la m6tacarpo-phalangienne du 5 e doigt, broch6e ;

- 14 fractures des m6tacarpiens longs : 4 fois uniques, 3 fois multiples dont 2 fois sur les 4 m6tas (toutes broch6es) ;

- 6 fractures des premibres phalanges, dont 4 avec perte de substance osseuse.

Nous relevons donc au total : - 21 fractures dont 8 complexes et 4 pertes

de substances osseuses. - 14 luxations. Nous retrouvons-1/t les effets du ~ blast )) dont

l 'onde, en se propageant, d6truit et disloque tout sur son passage.

Les probl~mes d'ost6osynth6se sont souvent difficiles et les montages par broches de solidit6

A GENTS BALISTIQ UES ANNALES DE CHIRURGIE

DE LA MAIN

parfois al6atoires, ne permet ten t quasiment ja- mais les mobilisations pr6coces auxquelles nous sommes toujours attach6s du fait des immobili- sations articulaires n6cessaires, impos6es par les luxations.

Broches simples et fixateurs externes ont 6t6 dans 33 cas le mode de synth6se, 2 fois le traite- ment a 6t6 orthop~dique.

Quatre fois il a 6t6 n6cessaire de reprendre le montage, soit pour l'am61iorer, soit pour le com- pl6ter par un apport osseux.

Lesions des parties molles

Elles sont toujours graves et fr6quentes : 9 fois les muscles thOnariens ont 6t6 dOtruits et 14 fois les autres intrinsOques (8 fois l 'ensemble des muscles intrinsOques).

Ces ldsions posent un di lemne : - 6tre conservateur avec l 'espoir que ce qui

peut r6cup6rer doit 6tre sauv6 en vue d 'une rdcu- p6ration fonctionnelle, c'est s 'exposer au risque de perdre sur t ous l e s tableaux par la constitu- tion d 'un bloc fibreux cicatriciel fig6 et r6tract6, fermant les commissures, verrouillant les intrin- s6ques ~ sains )), figeant les colonnes digitales.

- 6tre draconien dans l 'excision, c'est admet- tre d'embl6e, en urgence, que la r6cupdration est trop aldatoire pour 6tre tent6e, et accepter de sacrifier des pans entiers de moteurs essentiels.

I1 est clair , / l la relecture des comptes rendus op6ratoires, que nous avons sans doute 6t6 trop conservateurs.

Nous en concluons que doivent 6tre excisds : - les muscles d6vitalis6s, - les muscles h~ch6s, souill6s, broyds, - les muscles d6nerv6s. La solution serait, semble-t-il, dans une re-

prise secondaire prdcoce syst6matique, qui seule permet t ra i t de ~ faire la diff6rence )) avant que raideurs articulaires et fibroses musculaires n 'enlisent les colonnes digitales, en particulier celle du pouce.

I1 faut reprendre la not ion ~ d 'urgence avec opdra t ion diff6rde )~ pour ces excisions primiti- ves.

Onze reprises tardives ont 6t6 n6cessaires pour vaincre ces raideurs qui intdressent tousles 616ments : peau rdtract6e, muscles fibros6s, arti- culations enraidies.

Nous n 'avons jamais obtenu de r6sultats satis- faisants de ces ~ ddsenlisements )). D ' impor tan- tes sdquelles gr6vent toujours le r6sultat et il nous semble /~ l 'analyse, que le probl6me est avant tout d'6viter d 'en arr iver / l ce stade d6ses- p~r6.

VOLUME 10 No 5 - 1 9 9 1

Les lesions vasculo-nerveuses

Elles sont rarement simples et ne font qu'ag- graver le pronost ic en rendant la vitalit6 des lam- beaux restants, prdcaire.

Sur 8 ddvascularisations : 4 greffes vasculaires ont 6t6 ndcessaires du fait des pertes de subs- tance.

De m6me, sur 7 d6nervations par brfilure ou perte de substance : 3 pontages par greffe ner- veuse ont dfi ~tre pratiqu6s d'emblde.

I1 est certain qu'il ne s'agit-1/l que de vascutari- sations et de d6nervations macroscopiques, aux- quelles ont peut appor ter rembde. I1 est plus que vraisemblable que le << blast )) ddvitalise les lam- beaux cutands et musculaires /l une dchelle microscopique, au-del~ des ressources chirurgi- cales, d 'une manibre beaucoup plus redoutable.

Les problemes de couverture

La fermeture cutan6e primit ive n'a 6t6 possi- ble que dans quelques cas (4), paradoxalement de gravit6 contraire : soit b6nins, soit gravissi- rues, avec destruct ion complbte de la main et moignon d 'embl6e au poignet.

Dans 3 cas, une raise en cicatrisation dirigde a 6t6 choisie, 14 autres ont impos6 un lambeau /t distance immddiat ou secondaire prdcoce (le lambeau de McGregor /t la quasi-unanimit6, le lambeau interosseux dorsal dans quelques cas).

- 7 lambeaux/ t distance immddiats : • interosseux : 1 1 commissure seule (3 lois)

pour 1 commissure • abdominal : 2 + 2 fracas (2 lois) • inguinal : 4 bord cubital (1 fois) mais secondairement 4 fois, lambeaux locaux o~ pr imi t ivement rien n 'avait paru ndcessaire. Six lambeaux /t distance secondaires pour sd- quelles cicatricielles : 1 cubital, 5 inguinaux dont 4 fois pour 6chec de lambeaux locaux immd- diats.

- 11 lambeaux/ t distance sur 12 ont intdress6 la premibre commissure et le premier rayon.

Nous en concluons que d 'emblde (ou en ur- gence avec opdration diffdrde) il faut 6tre large d ' indicat ions de vastes lambeaux /t distance et tout part iculibrement de lambeau inguinal.

TRAUMA TISMES PAR AGENTS BALISTIQUES 441

I1 semble, dans notre 6tude, que sur 26 mains, il en aurait fallu au moins 17 au lieu des 7 effec- tu6s.

Les gestes secondaires ont dtO :

- 1 greffe nerveuse, - 1 ostdite curet@, - 4 arthrolyses digitales et une arthroplastie

avec transfert tendineux sur une colonne de pouce.

Tous ces 616ments interviennent dans les r6- sultats :

- 33 doigts amputds, - 30 semaines en moyenne d 'dvolut ion avant

la consolidat ion, - 8 mains sdquellaires graves, dont 2 totale-

ment figdes. Ces rdsultats rendent compte de l'6tat dans

lequel nous parviennent ces mains d 'explosion. La seule chance de les amdliorer rdside dans

les reprises secondaires prdcoces que nous prati- quons systdmat iquement , quand bien meme la cicatrisation semblerait se ddrouler de fagon sa- tisfaisante. Une bonne cicatrisation cutande peut recouvrir des lendemains difficiles.

C O N C L U S I O N S

Cet expos6 reprdsente l 'expdrience du groupe Urgences-Mains Paris-Ouest sur 46 blessures de mains par agent balistique. Notre dist inction en ldsions par projectiles, simples ou multiples, et explosions s'est faite d 'e l le-meme mais recoupe l 'expdrience des chirurgiens militaires. On pourra se reporter/~ cette exp6rience qui est ex- posde dans les rdfdrences suivantes :

B O U R R E L P. ct coll. Sauve tage fonc t ionne l des m u t i l a t i o n s de la m a i n p a r exp los ions d ' a rmes . Ann Chir Plast, 1971, 16, 215-219.

C U D E N E C Y. et coll. D o n n d c s rdcentes c o n c e r n a n t lcs << o n d e s de choc for tes ~) et les las ions pa r << blast ~). MOdecine et Arm&,s, 1985, 13, 599-606.

P A S T U R E L A. et coll. Effets des project i les de gue r re sur les tis- sus. M~;decine et Arrndes, 1986, 14, 95-105.

R I B A U L T L. et coll. - Plaie de la m a i n pa r exp los ion de fusil. Lyon Chir, 1984, 84, 108-109.

R~.~um~.~ anglais et e~paJ:no! page suivante

442 TRAUMA TISMES PAR AGENTS BALISTIQUES ANNALES DE CHIRURGIE

DE LA MAIN

I S E L I N F.. A U D R E N J.L. . H A U T E F O R T E.. G O U E T O. . P E Z E W. . P R A D E T G. - Bal l i s t ic h a n d in ju r i es . (In French).

A n n C h i t M a i n . 1 9 9 1 . 1 0 . n ° 5. 437-442 .

I S E L I N F., A U D R E N J.L. , H A U T E F O R T E., G O U E T O. , P E Z E W. , P R A D E T G . - T r a u m a t i s m o s de la r n a n o p o r a g e n t e s ba l i s t i cos . A n n C h i r M a i n , 1991, 10, n ° 5, 437-442 .

SUMMARY : 46 victims of projectile accidents or explosions were treated over a 5 years period between 1984 and 1989. 3 categories were dis- t inguished : injuries due to a single projectile ( 12 cases), only inducing serious bone damage and, apart from 3 immediate amputat ions, the final result was satisfactory. Injuries due to multiple scattered projectiles (1| cases), less severe in terms of the initial lesions, not requiring any amputat ions, with good results in 8 cases. Explo- sion injuries (23 cases) in which the effect of the explosion induced considerable initial lesions leading to one hand amputa t ion and 33 finger amputa t ions ; the association of skeletal and soft tissue lesions raises the problem of excision and pr!mary cover, requiring large flaps. The course is long and 8 out of 26 hands had serious sequelae, while the reconstruction of an elemen- tary pinch can be considered to be an acceptable result in the other cases.

RESUMEN : Cuarenta y seis vlctimas de acci- dente por proyectil o explosi6n fueron tratados de 1984 a 1989. Se distinguen tres categorias : las heridas por proyectil finico (12 casos) las cuales ocasionan s61o dafios 6seos graves y, fuera de 3 amputaciones immediatas, el resultado fi- nal fue satisfactorio. Las heridas por proyectiles mfiltiples diseminados (11 casos), menos graves en su estado inicial, no requirieron amputaci6n y evolucionaron sin complicaciones en 9 casos. Las haridas por explosi6n (23 casos) en la cual la onda de choque ocasiona un dafio inicial considerable conduciendo a una amputaci6n de la mano y a 33 amputaciones digitales, la asocia- ci6n de lesiones esquel6ticas y de tejidos blandos ilustra el problema de la excisi6n y la cobertura primit iva debi6ndose recurrir a grandes colga- jos. La evoluci6n es larga y sobre 26 manos, 8 presentan secuelas graves y para el resto la re- constituci6n de una pinza elemental puede ser considerado como un resultado aceptable.

K E Y - W O R D S : Exp l o s i ons . - Pro jec t i les . - Exc i s ion . - P A L A B R A S C L A V E : Exp lo s iones . - P royec t i l es . - Exci- C u t a n e o u s f laps, s i6n. - Co lga jos cf i taneos .

= = l i b

ANNALES DE RADIOLOGIE R e v u e d ' l m a g e r i e M~d ica le - M d d e c i n e Nuck~aire

Redact ion : 39, bd Latour Maubourg - 75007 PARIS. Tel. (16-1) 45.51.32.49

ABONNEMENTS (8 numeros par an)

France

- - Abonnemen t s imple ..................................................................................................................... 1 300 F

- - Tar i f special pour les cand idats au C.E.S. de Radio log ie ........................................................ 650 F

Serv ice ,, Abonnemen ts ,, : 15, rue Sain t -BenoR - 75278 PARIS C E D E X 06 - T61. (16-1) 45.48.42.60

Les abonnernents sont payables au comptant et ne sont rnis en service qu'apr~s la r~ception du r~glement.

I~tranger

1 795 FF

9 7 0 FF

Les ch~lues bancaires en provenance de I'etranger devront 6tre adresses au compte n ° 10492-19 CIC, 16 ter, av. Bosquet, 75007 PARIS CEDEX (France).