Trauma Romo y Heridas Penetrantes Salvador E. Villanueva, MD, FACEP Departamento de Medicina de...

Trauma Romo y Trauma Romo y HeridasHeridas PenetrantesPenetrantes

Salvador E. Villanueva, MD, FACEPDepartamento de Medicina de

EmergenciaUniversidad de Puerto Rico

Trauma Romo y Heridas Trauma Romo y Heridas PenetrantesPenetrantes

Objetivos: Conocer la ley de Newton y entender

como aplica a los pacientes heridos. Describir las heridas producidas por

armas de energía baja, media y alta. Definir la fuerza de desgarre y los

órganos mas afectados por esta. Conocer los tres impactos que recibe una

persona impactada por un auto. Describir las diferentes fuerzas e

impactos en trauma.

Leyes de Energia y MovimientoLeyes de Energia y Movimiento

Newton: “ La energía no se crea ni se destruye, solo se transforma” 1era ley de Newton:

Un objeto en descanso permanecerá en descanso y uno en movimiento permanecerá en movimiento hasta que sean afectados por una fuerza externa.

En un accidente una persona seguirá desplazándose a la misma velocidad del vehículo hasta que se detenga con el guía, dash o cinturón de seguridad. Lo mismo sucederá con los órganos internos.


2da ley de Newton: Fuerza = masa x aceleración

aceleración = velocidad/tiempo En un accidente la fuerza de impacto

que reciben las personas es proporcional a la velocidad del vehículo.


Energía Cinética:Energía que lleva un objeto en movimiento.

EC= (masa x velocidad2)/2La energía que absorbe una persona en un accidente aumenta exponencialmente con la velocidad.

Ejemplos de energía recibida:accidente a 50mph: energía 87,500 Jaccidente a 60mph: energía 126,000 J

Trauma Romo o DirectoTrauma Romo o Directo

Tipos de Fuerzas: Compresión: el órgano o tejido queda atrapado

entre dos objetos sólidos. Contusión al hígado.

Desgarre: en una deceleración el órgano se queda unido a su base de soporte, causándose un desgarre.

Aorta, bazo y útero grávido. Exceso de presión: la presión recibida en exceso

en un área será transmitida a áreas de menor presión.

Hernia diafragmática traumática o rotura de intestino.

Frequencia de daño a órganos internos Frequencia de daño a órganos internos en trauma romo al abdomenen trauma romo al abdomen

Hígado 37

Intestino delgado

26

Estómago 19

Colon 16.5

Bazo 7

Riñón 5

Pancreas 3.5

Duodeno 2.5

Tracto biliar 1

Tipos de Trauma Romo o DirectoTipos de Trauma Romo o Directo

Accidentes de auto: Impacto frontal: Lesiones directas a cabeza,

cuello, abdomen, pecho y extremidades. Impacto lateral: Fuerzas de compresión, rotación

y desgarre. Trauma directo al área de impacto y además trauma cervical por rotación.

Impacto trasero: Puede sufrir trauma directo pero el trauma cervical es mas frecuente.

“Rollover”: Fuerzas de compresión y desgarre Rotacional: El vehículo da vueltas en circulo.

Fuerzas de compresión, desgarre y rotación.


Peatones: Triada de Waddel

Impacto inicial en extremidades: fractura de fémur o tibiofibular.

Impacto secundario con bonete o cristal: trauma al abdomen, pecho, espalda y pelvis.

Impacto terciario al caer al suelo: trauma a cabeza, cuello y compresión a órganos.


Motociclistas: 4 tipos de choques:

Frontal: lesiones a cabeza, cuello, pecho y abdomen.

Lateral: extremidades inferiores, pecho y abdomen.

Catapulta: el peor trauma con daños múltiples, en especial cabeza, pecho, abdomen y extremidades.

“Barrerse con la motora” daño pricipalmente a extremidades inferiores.


Caídas: Caídas mayores de 15 pies o mas de tres veces la

altura del paciente son consideradas severas. Si cae de pies son comunes las fracturas de calcáneo, lumbares y desgarres a nivel renal y arco nórtico.

Explosiones: Tres tipos de daño.

Primario: causado por la presión de la explosión. Daño mayor a órganos huecos, como el tímpano, ojos, pulmones e intestino.

Secundario: causado por los objetos disparados.

Terciario: causado cuando la persona es disparada y cae.

Trauma al Tórax:Trauma al Tórax:Daño a la Pared TóraxicaDaño a la Pared Tóraxica

“Flail Chest”: Fractura de tres o más costillas

adyacentes. Movimiento paradójico de la pared

toráxico. Disminuye el volumen tidal y el débito

cardiaco. Produce hipoxia por la diferencia entre la ventilación y perfusión pulmonar.

Se ve mejor al observar el movimiento del pecho con luz tangencial.

Trauma al Tórax:Trauma al Tórax:“Flail Chest”“Flail Chest”


Heridas de bala no penetrantes: Daño recibido al recibir un disparo utilizando un

chaleco a prueba de balas. Asociado a contusión del hígado, bazo, corazón y

pulmón. Se debe evaluar con radiografías seriadas y

observación. Asfixia traumática:

Compresión severa del pecho causando un retorno venoso súbito al cuello.

Produce congestión venosa y color violáceo de la cara y el cuello, hemorragia de la subconjuntiva ocular y edema facial.

Mejora lentamente sin tratamiento.

Trauma al Trauma al TóraxTórax::Lesiones PulmonaresLesiones Pulmonares

Enfisema subcutáneo: Sugiere la presencia de pneumotórax ó

pneumomediastino. Contusión pulmonar:

Daño al parénquima pulmonar con edema y hemorragia alveolar.

Presente en 30%-75% de pacientes de trauma romo al pecho

Fallo respiratorio por hipoxia debido la diferencia entre la ventilación y perfusión pulmonar.

CXR inicial puede ser normal, luego desarrolla infiltrados alveolares.

Trauma al Tórax:Trauma al Tórax:Contusion PulmonarContusion Pulmonar


Pneumotórax: Tres tipos: simple, comunicante ó a

tensión. Pneumotórax sencillo:

No comunica con la atmósfera ni desvía el mediastino.

Pequeño<15%, moderado. 15%-60%, severo>60%.

Puede ser espontáneo ó traumático. Ventilación disminuída e hiper-

resonancia. TX: observación vs. tubo de pecho.

Trauma al Tórax:Trauma al Tórax:Pneumotórax simplePneumotórax simple


Pneumotórax comunicante: “Sucking chest

wound” El aire entra por la

herida y no por la tráquea.

Hipoxia severa. Tx: Vendaje pegado

en tres lados ó tubo de pecho.


Pneumotórax a tensión: Desvío del mediastino y tráquea hacia el

lado opuesto. Taquicardia, hipoxia, distensión venosa. Hipotensión es un signo tardío. No espere a la placa de pecho para

iniciar el tratamiento. Tx: Toracotomía de aguja seguido por un

tubo de pecho.


Pneumotórax a tensión.

Trauma al Tórax:Trauma al Tórax:Pneumotórax a tensiónPneumotórax a tensión


Hemotórax: Sangre en el espacio

pleural. Ventilación y frémito

disminuído. No resonante a la

percusión. Tx: Tubo de pecho.

Trauma PenetranteTrauma Penetrante

Tipos de armas: Baja energía: cuchillos u objetos punzantes. Media energía: pistolas, revólveres y rifles

pequeños. Alta energía: rifles de guerra y caza. (AK-47)

Tipos de cavidades: Cavidad primaria: hueco del trayecto del misil. Cavidad secundaria: hueco temporero causado

por la energía transferida por el misil a los tejidos. No es visible al examinar el paciente.

Trauma PenetranteTrauma Penetrante

Efectos de las armas: Baja energía: causa una cavidad

primaria. Media energía: cavidad primaria y

secundaria que puede ser de 3-6 veces el diámetro del misil.

Alta energía: cavidad primaria y secundaria masiva.

Mientras mayor sea el calibre de un arma mayor será el daño causado

Frequencia de daño a órganos internos Frequencia de daño a órganos internos en trauma penetrante al abdomenen trauma penetrante al abdomen

Bazo 40.6

Hígado 18.9

Retro-peritoneo 9.3

Intestino delgado 7.2

Riñón 6.3

Vejiga 5.7

Colon-recto 3.5

Diafragma 3.1

Páncreas 1.6

Duodeno 1.4

Estómago 1.3

Tracto Biliar 1.1

Evaluación de Trauma AbdominalEvaluación de Trauma Abdominal

Hígado: Se afecta frecuentemente en trauma

romo y penetrante. La mayoría de las lesiones se curan sin intervención quirúrgica.

Las lesiones de daño severo tienen una mortalidad de 50-100%.

Se identifican por CT ó sonograma.

Trauma HepáticoTrauma Hepático

Evaluación de Trauma AbdominalEvaluación de Trauma Abdominal

Bazo: Es el órgano más afectado en trauma

penetrante abdominal y al pecho inferior.

Signo de Kehr: dolor en el hombro izquierdo con trauma abdominal. Sugiere daño al bazo.

Se identifica con CT ó sonograma.

Trauma al BazoTrauma al Bazo

Trauma al PáncreasTrauma al Páncreas

Trauma al DiafragmaTrauma al Diafragma

Trauma Genito-Urinario Trauma Genito-Urinario SuperiorSuperior

Trauma Renal: Es la lesión urológica más

comúnmente asociada a trauma. Trauma romo y de deceleración son

las razones más comunes. El grado de hematuria no

correlaciona con la severidad de la lesión.

CT con contraste IV es el estudio de elección.

Trauma Renal:Trauma Renal:

Trauma Genito-Urinario InferiorTrauma Genito-Urinario Inferior

Asociado a fracturas pélvicas ó trauma directo a la genitalia externa.

Puede presentarse con hematuria ó inabilidad para orinar.

Si el paciente se presenta con hematuria nunca se debe pasar un catéter urinario hasta que se descarte si tiene una rotura de la uretra ó fractura pélvica

Trauma a la Pelvis: Trauma a la Pelvis:

Indicadores de Trauma y/o Fractura a la Pelvis: Masculinos: sangre en el meato urinario,

hematomas en el perineo ó próstata elevada en el exámen rectal.

Féminas: sangre en el meato urinario ó en el canal vaginal si no están en menstruación. Hematomas en el perineo ó las labias.

Las fracturas pélvicas están asociadas a una mortalidad alta debido a la rotura de los vasos sanguíneos pélvicos y sangrado interno ó retroperitoneal masivo.

EvaluaciónEvaluación Pre-hospitalaria del Pre-hospitalaria del Trauma AbdominalTrauma Abdominal

Tratar condiciones amenazantes a la vida! ABC’s Resucitación rápida y agresiva con líquidos

intravenosos y Oxígeno. Control de hemorragias con presión directa. Prevención de daño adicional:

Immovilización completa cervico-espinal con collar rígido y tabla.

Reducción de fracturas si no hay pulso distal.

Inmobilización de fracturas rápidamente.

EvaluaciónEvaluación Pre-hospitalaria del Pre-hospitalaria del Trauma AbdominalTrauma Abdominal

TRIAGE!!! Transporte rápido y efectivo a un hospital

capacitado para tratar la condición del paciente. No necesariamente es el más cercano.

Notificar al hospital y al médico que recibirá al paciente antes de hacer el traslado.

Notificar al paciente y/o familiares acerca del traslado y que éstos estén de acuerdo.

Cumplir con la ley EMTALA.

Resucitación en TraumaResucitación en Trauma

IVF’s: (2) líneas antecubitales14G-16G R/L ó 0.9 NSS 2 litros en bolo. Pediátricos: 20ml/kg X 2.

Si no se obtienen líneas periféricas: Adultos: líneas centrales si no hay periféricas ó para medir

presión venosa central. Pediátricos: líneas intraóseas en menores de 6 años.

Sangre: Tipo O negativo si el paciente continúa en inestable ó

sangrando. Tipo O positivo se le puede administrar a masculinos ó

féminas luego de su etapa reproductiva. Pediátricos: 10 ml/kg de sangre.

Shock HemorrágicoShock Hemorrágico

Clase I: 0-15 % de pérdida de volumen sanguíneo (0-

750cc) Paciente ansioso. Presión y pulso normales. Tx: Cristaloides (0.9 NSS ó RL)

Clase II: 15-30% de pérdida de volumen sanguíneo (750-

1500cc) Taquicardia (Pulso>100), taquipnea, llenado

capilar prolongado más de 2 segundos. Tx: Cristaloides (0.9 NSS ó RL)

Shock HemorrágicoShock Hemorrágico

Clase III: 30-40% de pérdida de volumen sanguíneo (1500-

2000cc) Hipotensión, taquicardia, taquipnea, disminución en

producción de orina y estado mental alterado. Tx: Cristaloides (0.9 NSS ó RL) y sangre.

Clase IV: >40% de pérdida de volumen sanguíneo (>2000 cc) Shock severo. Tx. 2L de cristaloides (0.9 NSS ó RL) y sangre O

negativo. Se debe remplazar con cristaloides el triple del

volumen sanguíneo perdido.

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