FRACTURAS DE PELVIS.

Dr. Donaldo Manzo Herrera.

Funciones de la pelvis

Conecta la columna a las extremidades inferiores

- Soporta el tronco

- Transmite las fuerzas aplicadas al tronco o extremidades

- Protección de órganos

- Lecho de paso para vasos, nervios y músculos

La integridad y estabilidad del anillo pélvico son esenciales

Etiopatogenia• Percusión : Impacto directo

• Presión : Aplastamiento

• Contragolpe : Vísceras proyectadas contra los relieves óseos

• Onda expansiva : Explosiones

• Desaceleración : Accidentes de transito

Etiopatogenia

74 % ocasionadas en accidentes.

Más incidencia en hombre que mujeres

4 % lesiones abiertas. Del 12 al 25 % sufren lesiones urogenitales

Del 3,4 el 8 % lesiones del plexo lumbosacro

Entre el 5 y el 20 % inestabilidad hemodinámica

La mortalidad varía desde el 15 % hasta cifras tan

elevadas como el 70 % en las fracturas abiertas de la

pelvis.

Es necesaria una alta energía para producir tales lesiones...

CAIDAS DE ALTURA Y COLICIONES

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE PELVISGENERALIDADES.

Fracturas inestables de la pelvis se asocian con un alto índice de mortalidad.

Conducta será la común a todos los pacientes Politraumatizado.

Meta fundamental del tratamiento inicial es la prevención de la muerte precoz producida por hemorragia y lesiones asociadas.

Objetivos del tratamiento definitivo no solo deben ser la sobrevida del paciente y la consolidación de la fractura, sino también la preservación de la función.

El objetivo final es la restauración de la función y anatomía.

GENERALIDADES

Para enfrentar el tema, lo haremos según los principios de Bühler

Primer principio de Bühler.Tratar al paciente, luego la fractura.

ABC del Trauma de la ATLS Evaluacion primaria vía aérea, control de columna cervical, ventilación, circulación, déficit neurológico y exposición del paciente. Evaluacion secundaria, revisar cabeza, cuello, tórax abdomen, pelvis, extremidades.

Primer principio de Bühler.

• Principal causa de muerte hemorragia, controlar las lesiones asociadas al traumatismo pélvico.

• Tratamiento de la hemorragia: administración de fluidos en dos vías venosas gruesas y proximales.

• 60% de los pacientes requerirá 4 o mas unidades y el 40% restante necesitara al menos 10 unidades.

• Usar suero fisiológico, Ringer, Lactato, Coloides, Sangre y derivados.

Primer principio de Bühler. Tratar al paciente, luego la fractura

Tratamiento de lesiones asociadas: Colon, recto, vagina, útero y anexos, vejiga, uretra, próstata.

Menos frecuentes hígado, bazo, intestino y reñones, neurológico.

Tratamiento de los tejidos blandos.

Tratamiento de las fracturas pélvicas y lesiones asociadas.

Como pesquisar las lesiones:

Alto índice de sospecha Buen examen físico Tacto rectal Exámenes : RX cervical, tórax, pelvis, Rayos X Abdomen simple ECO abomino pélvico, cistograma. Otros.

Por lo que la valoración cuando se sospecha una fractura del anillo pélvico ha de hacerse de acuerdo al protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support).

...por lo que el hueso no es de importancia capital.

¡Sí, la vida!

SEGUNDO Y TERCER PRINCIPIO DE BOHLER.

• REDUCCION EXACTA E INMOVILIZACION ININTERRUMPIDA.

Fracturas estables, A1, A2, A3 Y B1 (con separación sínfisis menos de 2.5 cm)

Método conservadores. Reposo en cama por tres a cuatro semanas Deambulacion con descarga parcial Analgésicos.

Consolidación de fractura: 2 meses, permite deambulación de pie.

Fracturas Inestables.

• Tipo B1 (con separación sínfisis mayor de 2.5 cm), B2, B3, C1, C2, C3.

• Fijación Externa: Fracturas expuestas y en inestabilidad hemodinámica.

• Objetivos: Comprimir la articulación sacro iliaca y

focos óseos para disminuir el sangrado.

Fractura inestables…….

• Restaurar la estabilidad del arco anterior

• Eliminar el dolor.• Facilitar el tratamiento de las

lesiones asociadas• Facilitar la movilización del paciente.

Cuarto principio de BohlerTRATAMIENTO FUNSIONAL.

• En periodo de inmovilización total.• No realizar ninguna movilización de la pelvis ni de la cintura pelviana.• Masaje drenaje miembros inferiores.• Terapia respiratoria con movilización de miembros superiores.• Movilización activas de las articulaciones del pie y de la rodilla.

Cont. Cuarto principio

• En periodo de inmunización relativa: bajo la supervisión estricta del traumatólogo.

• Movilizaciones asistidas de la articulación coxofemoral en todos los planos.

• Hidroterapia• Ejercicios isométricos.• Verticalizacion progresiva sin apoyo• Continuar con masajes de drenaje.• Movilizaciones activas del tobillo y de la

rodilla.

QUINTO PRINCIPIO DE BUHLER

• Rehabilitación Intensiva:

• Masaje de drenaje miembros inferiores• Ejercicios de movilización activa• Musculación progresiva: miembros inferiores abdomen y tronco. Verticalizacion con apoyo Hidroterapia Ejercicios de marcha con barras paralelas, escaleras, obstáculos. Readaptación al esfuerzo.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE PELVIS.

• Marvin Tile. Toronto. 1987.

• Esta clasificación considera el mecanismo productor así como la dirección de la energía cinética que provoco el traumatismo.

• Estas fracturas se dividen en: Tile A: Estables Tile B: Inestable Tile C: Inestable

Tile A1 Tile A2 Tile A3 Sin compromiso del anillo pelviano. Avulsiones de espina o tuberosidad isquiática

Fractura del ala ilíaca o compromiso del anillo pelviano, sin desplazamiento

Fracturas transversales del sacro coxis sin compromiso del anillo pelviano

Fracturas Estables

Fracturas Inestables

• Tile B: Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical. • Tile B1: Libro abierto, rotación externa.

• Tile B2: Compresión lateral, rotación interna. B2.1: Ipsilateral B2.2: Contra lateral (asa de balde)

• Tile B3: Bilateral

Tile B1 Tile B2 Tile B3 Libro abierto, rotación externa. (compresión AP)

Compresión lateral Ipsilateral.

Compresión lateral, Contra lateral (asa de balde)

Fracturas Inestables

Fracturas InestablesInestabilidad rotacional y vertical

Implica disrupción del piso pelviano incluyendo el complejo sacro

ilíaco, los ligamentos sacro espinosos y sacro tuberoso, la lesión

anterior puede ser la sínfisis, ramas ileo-isquiopubianas, o ambas.

Tile C1: Unilateral C1.1: Fractura del íleon. C1.2: Disyunción sacro ilíaca. C1.3: Fractura del sacro.

Tile C2: Bilateral Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo

Tile C1 Tile C2 Tile C3

Unilateral Bilateral Asociado a fracturas del cotilo

Fracturas Inestables

Clasificación de las Fracturas AO Müller 61

61-A (50–70%)Anillo intacto

61-B (20–30%)Estabilidad posterior parcialRotacional inestable

61-C (10–20%)Inestabilidad anterior y posteriorRotacional inestable

Clasificación

• Young & Burgess • Mecanismo de la lesión• 4 Tipos

Compresión antero-posterior

Compresión lateral

Cizallamiento vertical

DIAGNOSTICO.

Evaluación de Inestabilidad

LESIONES ASOCIADAS Órganos Pélvicos

- Uretra/próstata

- Recto

- Vagina

- Esfínteres

Órganos pélvicos

- Uretra/próstata

- Recto

- Vagina

- Esfínteres

- Uretra/próstata

- Recto

- Vagina

- Esfínteres

- Otros

Órganos pélvicos

Lesiones asociadas

-Traumatismo Craneal 48%.

“Son más importantes que la fractura de pelvis”

Lesiones asociadas:

-Hemorragias.

“””Son más importantes que la fractura de pelvis”

Diagnostico, RAYOS “X” AP

AP DE PELVIS

´PELVISS AP

AP de Entrada de 45 a 60 grados

AP de Entrada

AP de Salida a 40 grados.

AP de Salida

T.A.C. • Complejo posterior de la

pelvis, desplazamiento- tos posteriores• Fracturas ala del sacro, ala

ilíaca• Fracturas acetabularias• Planificación quirúrgica

OTROS ESTUDIOS

TAC.

T.A.C. Reconstrucción

• Perspectiva global de la injuria pélvica

• Clara imagen en las lesiones rotacionales

TAC: 3 DDiagnóstico:

Un paciente hemodinámica menté inestable

• Excluir otras causasHerida abierta

Hemotórax

Hemoabdomen

Fracturas diafisarias de huesos largos

TRATAMIENTO DE LA PELVIS

URGENCIA TUTORES PARA PELVIS, CLAMPS, ATADOR PELVICO, SABANA PELVICA TAPONAMIENTO QUIRURGICO EMBOLIZACION.

DEFINITIVA PLACAS TORNILLOS

ESTABILIZACION PELVIS

Tratamiento de UrgenciaReducir el volumen del compartimiento

Estabilizar la pelvis Clamp pélvico Fijador externo

Taponamiento quirúrgico laparotomía retro peritoneo

Embolización

MAST (Military Antishock Trousers) pantalones militares anti shock

Opciones para control inmediato de hemorragia

• Pantalón militar anti shock

Opciones para control inmediato

• Atador pélvico o sabana pélvica

“Clamp Pélvico”

FIJACION EXTERNA

Clamps posteriores : Ganz Browner

FIJADOR EXTERNO

FIJADOR EXTERNO

F

Chouteau

Tratamiento ortopédico

Hamaca de suspensión

Hamaca + tracción para la reducción de un cizallamiento vertical

Tratamiento Quirúrgico Principios de las fracturas articulares

Objetivos

1. Reducción anatómica

2. Congruencia articular

3. Estabilidad absoluta

4. Movilidad precoz

Instrumental de Pelvis

Equipo de Pelvis

TOMA DE DECISIÓN DE ACCESO QUIRÚRGICO

• Anterior• Posterior• Combinado• Extendido (triradiado, ileofemoral extendido)

?

ABORDAJE ANTERIOR SINFISIS PUBIS

Abordaje Ilioinguinal

Características:

a) Abordaje anterior de acetábulo

b) Paciente en decúbito supino

c) Tricotomía de genitalesd) Aislar genitales e) Consta de Tres

ventanas

Estructuras óseas

1. Ventana : Sacroiliaca, iliaco, domo del acetábulo2. Ventana : columna anterior, lámina cuadrilátera y pared anterior3. Ventana : rama del pubis y sínfisis del pubis

Referencias anatómicas

Medialmente dos centímetros por arriba de la sínfisis del pubis

Espina iliaca antero superior Lateralmente 10 cm en el borde superior de

la cresta iliaca hacia la parte posterior.

ABORDAJE POSTERO LATERAL

ABORDAJE POSTERIOR

Opciones de tratamiento quirúrgico

Fijación externa

Fijación interna1. tornillos2. placas

Combinaciones

OSTESINTESIS ANTERIOR

PLACA ANTERIOR

BARRAS TRANSILIACAS

OSTEOSINTESIS POSTERIOR

OSTEOSINTESIS POSTERIOR

Barras Transiliaca

Tratamiento quirúrgico de las disyunciones sacro-iliacas completas

Bulones transversales Tornillo directo o percutáneo bajo TAC

OSTEOSINTESIS POSTERIOR TORNILLOS SACROILIACA

ABORDAJE POSTERO LATERAL

Técnica quirúrgica

ESTABILIZACION MIXTA

BARRAS TRANSILIACAS Y PLACA ANTERIOR

ESTABILIZACION MIXTA

CASO 1

• PACIENTE MASCULINO• 23 AÑOS DE EDAD• ATROPELLADO POR VEHICULO

AUTOMOTOR.

PTE. MASCULINO DE 23 AÑOSPierna

Izquierda APPierna Izquierda

LATERAL PELVIS AP

OSTEOSINTESIS. PLACA MALEABLE, BARRA TRASILIACA Y CLAVO

BLOQUEADO

RX POST - OPERATORIA

24 HRS POS SOP

CASO 2

• PACIENTE MASCULINO• DE 29 AÑOS DE EDAD• SUFRIO CAIDA DE ALTURA DE 5

MTROS.

Rayos X de ingreso

TAC TRIDIMENSIONAL

TAC DE RODILLA

OSTEOSINTESIS POSTERIO CON TORNILLOS.

CONTROL FLUROSCOPICO

OSTEOSINTESIS ANTERIOR

Post Operatorio.

Control de la lesión tibial

Conclusiones

• -Lesiones ocasionadas por traumatismos de alta energía

• - Primero, salvar la vida del paciente

• - Se Necesita un equipo multidisciplinario

• - Son más que una lesión ósea sólo

• - La estabilización es de suma importancia

• - Muchas pueden no tratarse quirúrgicamente

GRACIAS

DR. DONALDO MANZO