Tratamientos con teleterapia - Editorial Síntesis · Ana María Serradilla Gil Joaquín Gómez...

T ratamientoscon teleterapia

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T ratamientos con teleterapia

Ana María Serradilla Gil

Joaquín Gómez Oliveros

Antonio Lazo Prados

Daniel Rivas Sánchez

© Ana María Serradilla Gil (coordinadora)Joaquín Gómez Oliveros

Antonio Lazo PradosDaniel Rivas Sánchez

© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.Vallehermoso, 34. 28015 Madrid

Teléfono 91 593 20 98www.sintesis.com

ISBN: 978-84-9171-378-4Depósito Legal: M-19.671-2019

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de Editorial Síntesis, S. A.

Índice

Índice

PRESENTACIÓN .............................................................................................................................................................. 13

1. EQUIPOS DE RADIOTERAPIA EXTERNA ................................................................................................ 15

Objetivos ................................................................................................................................................................... 15Mapa conceptual ................................................................................................................................................. 16Glosario ...................................................................................................................................................................... 16 1.1. Introducción ............................................................................................................................................ 17 1.2. Equipos de radioterapia externa: tipos ................................................................................. 18

1.2.1. Componentes de la unidad de radioterapia ............................................................... 19 1.3. El acelerador lineal de electrones ............................................................................................. 21

1.3.1. Características ........................................................................................................................... 21 1.3.2. Componentes ........................................................................................................................... 21 1.3.3. Funcionamiento ....................................................................................................................... 22 1.3.4. El cabezal ................................................................................................................................... 24 1.3.5. Sistema de refrigeración ....................................................................................................... 26 1.3.6. Sistemas de adquisición de imágenes ........................................................................... 26 1.3.7. Otros elementos del acelerador ....................................................................................... 27

1.4. Unidad de cobaltoterapia .............................................................................................................. 27 1.4.1. Características ........................................................................................................................... 27 1.4.2. Componentes ........................................................................................................................... 28 1.4.3. Funcionamiento ....................................................................................................................... 29

1.5. Otras unidades de tratamiento ................................................................................................... 30 1.5.1. LINAC portátiles ....................................................................................................................... 30 1.5.2. Tomoterapia .............................................................................................................................. 31 1.5.3. “Ciberknife” ................................................................................................................................ 31 1.5.4. “Gammaknife” ........................................................................................................................... 31

6 TraTamienTos con TeleTerapia

Índice

1.5.5. Ciclotrón ..................................................................................................................................... 32 1.6. Diseño de las unidades de radioterapia ................................................................................ 32 1.7. Tipos de blindajes en función de la unidad ........................................................................ 33 1.8. Sistemas de seguridad ....................................................................................................................... 35

1.8.1. Sistemas de seguridad específicos de las unidades de cobalto ................................................................................................................................. 37

1.8.2. Sistemas auxiliares .................................................................................................................. 37Resumen .................................................................................................................................................................... 38Ejercicios propuestos ........................................................................................................................................ 38Lee y debate en clase ...................................................................................................................................... 41Actividades de autoevaluación .................................................................................................................. 41

2. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO ........................................................................................................................ 45

Objetivos ................................................................................................................................................................... 45Mapa conceptual ................................................................................................................................................. 46Glosario ...................................................................................................................................................................... 47 2.1. Técnicas según la distancia fuente-piel .................................................................................. 47

2.1.1. Técnicas isocéntricas ............................................................................................................. 47 2.1.2. Técnicas isométricas .............................................................................................................. 48

2.2. Radioterapia conformada 3D (3D CRT) ................................................................................... 48 2.2.1. Técnicas según el número de campos empleados ................................................... 49 2.2.2. Arcoterapia ................................................................................................................................ 52

2.3. Radioterapia de intensidad modulada ................................................................................... 52 2.3.1. IMRT con campos fijos .......................................................................................................... 53 2.3.2. IMRT con arcos ......................................................................................................................... 53

2.4. Radioterapia guiada por imagen (IGRT, por sus siglas en inglés) ........................... 54 2.4.1. Métodos de IGRT .................................................................................................................... 54 2.4.2. Funcionamiento ....................................................................................................................... 54 2.4.3. Sistemas complementarios ................................................................................................. 56

2.5. Técnicas especiales ............................................................................................................................. 59 2.5.1. Radioterapia ablativa ............................................................................................................. 59 2.5.2. Radioterapia adaptativa ........................................................................................................ 62 2.5.3. Radioterapia intraoperatoria ................................................................................................ 63 2.5.4. Irradiación corporal total ...................................................................................................... 64

2.6. Aspectos radiobiológicos del tratamiento .......................................................................... 68 2.6.1. Efectos estocásticos y deterministas (no estocásticos) ......................................... 68 2.6.2. Radiosensibilidad ................................................................................................................... 68 2.6.3. Curvas de supervivencia ....................................................................................................... 70 2.6.4. Fraccionamientos ................................................................................................................... 71 2.6.5. Tolerancia de los tejidos sanos o normales .................................................................. 72 2.6.6. Efectos secundarios ............................................................................................................... 73

2.7. Tipos de radioterapia según criterios clínicos .................................................................... 75 2.7.1. Radioterapia radical o curativa ........................................................................................... 75 2.7.2. Radioterapia complementaria ............................................................................................ 75 2.7.3. Radioterapia paliativa ............................................................................................................ 75

Resumen .................................................................................................................................................................... 76Ejercicios propuestos ........................................................................................................................................ 76Caso práctico ......................................................................................................................................................... 78Lee y debate en clase ...................................................................................................................................... 78Actividades de autoevaluación .................................................................................................................. 79

7TraTamienTos con TeleTerapia

Índice

3. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .................................................................................. 81

Objetivos ................................................................................................................................................................... 81Mapa conceptual ................................................................................................................................................. 82Glosario ...................................................................................................................................................................... 82 3.1. Introducción ............................................................................................................................................ 83 3.2. Clasificación .............................................................................................................................................. 84

3.2.1. Tumores primarios .................................................................................................................. 85 3.2.2. Tumores secundarios ............................................................................................................. 86

3.3. Clínica ........................................................................................................................................................... 87 3.4. Diagnóstico ............................................................................................................................................... 88 3.5. Tratamiento de los tumores del sistema nervioso central .......................................... 89

3.5.1. Tipos de tratamiento .............................................................................................................. 89 3.5.2. Tratamientos combinados ................................................................................................... 90

3.6. Radioterapia en los tumores del sistema nervioso central ........................................ 91 3.6.1. Aspectos generales ................................................................................................................ 91 3.6.2. Técnicas de tratamiento ....................................................................................................... 93 3.6.3. Efectos secundarios ............................................................................................................... 97


4. TUMORES DE LA REGIÓN TORÁCICA: MAMA, PULMÓN Y ESÓFAGO ..................................................................................................................... 105

Objetivos ................................................................................................................................................................... 105Mapa conceptual ................................................................................................................................................. 106Glosario ...................................................................................................................................................................... 106 4.1. Tumores de la mama ........................................................................................................................... 107

4.1.1. Anatomía de la mama ........................................................................................................... 108 4.1.2. Clínica, diagnóstico y estadiaje ......................................................................................... 109 4.1.3. Tratamiento del cáncer de mama ..................................................................................... 112 4.1.4. Radioterapia .............................................................................................................................. 113

4.2. Cáncer de pulmón ............................................................................................................................... 116 4.2.1. Cáncer de pulmón de células no pequeñas ................................................................ 117 4.2.2. Cáncer de pulmón de células pequeñas ...................................................................... 124

4.3. Cáncer de esófago ............................................................................................................................... 126 4.3.1. Generalidades .......................................................................................................................... 127 4.3.2. Clínica, diagnóstico y estadiaje ......................................................................................... 127 4.3.3. Tratamiento ................................................................................................................................ 129 4.3.4. Radioterapia .............................................................................................................................. 130



Índice

5. TUMORES DE LA REGIÓN ABDOMINAL Y PÉLVICA I: SISTEMA DIGESTIVO ............................................................................................................................................................... 139

Objetivos ................................................................................................................................................................... 139Mapa conceptual ................................................................................................................................................. 140Glosario ...................................................................................................................................................................... 140 5.1. Cáncer de estómago .......................................................................................................................... 141

5.1.1. Generalidades .......................................................................................................................... 141 5.1.2. Anatomía e histopatología .................................................................................................. 141 5.1.3. Clínica ......................................................................................................................................... 142 5.1.4. Diagnóstico y estadiaje ......................................................................................................... 143 5.1.5. Tratamiento ................................................................................................................................ 145 5.1.6. Consideraciones técnicas de la radioterapia .............................................................. 146

5.2. Cáncer de páncreas ............................................................................................................................ 148 5.2.1. Generalidades .......................................................................................................................... 148 5.2.2. Anatomía e histopalogía ...................................................................................................... 148 5.2.3. Clínica ......................................................................................................................................... 149 5.2.4. Diagnóstico y estadiaje ......................................................................................................... 150 5.2.5. Tratamiento ................................................................................................................................ 151 5.2.6. Consideraciones técnicas de la radioterapia .............................................................. 152

5.3. Cáncer de recto ..................................................................................................................................... 153 5.3.1. Generalidades .......................................................................................................................... 153 5.3.2. Anatomía e histopatología .................................................................................................. 154 5.3.3. Clínica ......................................................................................................................................... 155 5.3.4. Diagnóstico y estadiaje ......................................................................................................... 156 5.3.5. Tratamiento ................................................................................................................................ 158 5.3.6. Consideraciones técnicas de la radioterapia .............................................................. 160

5.4. Cáncer de canal anal .......................................................................................................................... 162 5.4.1. Generalidades .......................................................................................................................... 162 5.4.2. Anatomía e histopatología .................................................................................................. 162 5.4.3. Clínica ......................................................................................................................................... 163 5.4.4. Diagnóstico y estadiaje ......................................................................................................... 163 5.4.5. Tratamiento ................................................................................................................................ 165 5.4.6. Consideraciones técnicas de la radioterapia ............................................................... 166

5.5. Cáncer hepático y de las vías biliares ...................................................................................... 167 5.5.1. Generalidades .......................................................................................................................... 167 5.5.2. Anatomía e histopatología .................................................................................................. 168 5.5.3. Clínica ......................................................................................................................................... 169 5.5.4. Diagnóstico y estadiaje ......................................................................................................... 169 5.5.5. Tratamiento ................................................................................................................................ 171 5.5.6. Consideraciones técnicas de la radioterapia ............................................................... 172

5.6. Efectos secundarios de la radioterapia en tumores digestivos de la región abdómino-pélvica ................................................................................................... 174 5.6.1. Toxicidad aguda ...................................................................................................................... 174 5.6.2. Toxicidad tardía ...................................................................................................................... 175



Índice

6. TUMORES DE LA REGIÓN ABDOMINAL Y PÉLVICA II: TUMORES GENITOURINARIOS ............................................................................................................................................ 181

Objetivos ................................................................................................................................................................... 181Mapa conceptual ................................................................................................................................................. 182Glosario ...................................................................................................................................................................... 182 6.1. Cáncer de riñón ..................................................................................................................................... 183

6.1.1. Generalidades ......................................................................................................................... 183 6.1.2. Anatomía e histología ............................................................................................................ 183 6.1.3 Diagnóstico y estadiaje ......................................................................................................... 184 6.1.4. Tratamiento ................................................................................................................................ 185 6.1.5. Consideraciones técnicas de la radioterapia ............................................................... 186

6.2. Cáncer de vejiga .................................................................................................................................... 187 6.2.1. Generalidades .......................................................................................................................... 187 6.2.2. Anatomía e histología ............................................................................................................ 187 6.2.3. Clínica ......................................................................................................................................... 187 6.2.4. Diagnóstico y estadiaje ......................................................................................................... 188 6.2.5 Tratamiento ................................................................................................................................ 190 6.2.6. Consideraciones técnicas de la radioterapia ............................................................... 192

6.3. Cáncer de próstata .............................................................................................................................. 193 6.3.1. Generalidades .......................................................................................................................... 193 6.3.2. Anatomía ................................................................................................................................... 194 6.3.3. Clínica, diagnóstico y estadiaje ......................................................................................... 194 6.3.4. Tratamiento ................................................................................................................................ 198 6.3.5. Consideraciones técnicas de la radioterapia .............................................................. 200

6.4. Cáncer de pene ................................................................................................................................... 202 6.4.1. Generalidades .......................................................................................................................... 202 6.4.2. Anatomía e histología ............................................................................................................ 203 6.4.3. Clínica, diagnóstico y estadiaje ......................................................................................... 203 6.4.4. Tratamiento ................................................................................................................................ 204 6.4.5. Consideraciones técnicas de la radioterapia .............................................................. 205

6.5. Cáncer de útero .................................................................................................................................... 206 6.5.1. Generalidades .......................................................................................................................... 206 6.5.2. Anatomía e histología ............................................................................................................ 206 6.5.3. Clínica .......................................................................................................................................... 208 6.5.4. Diagnóstico y estadiaje ......................................................................................................... 208 6.5.5. Tratamiento ................................................................................................................................ 209 6.5.6. Consideraciones técnicas de la radioterapia ............................................................... 210

6.6. Cáncer de cérvix o cuello uterino .............................................................................................. 211 6.6.1. Generalidades .......................................................................................................................... 211 6.6.2. Anatomía e histología ............................................................................................................ 213 6.6.3. Clínica .......................................................................................................................................... 213 6.6.4. Diagnóstico y estadiaje ......................................................................................................... 213 6.6.5. Tratamiento ................................................................................................................................ 215 6.6.6. Consideraciones técnicas de la radioterapia ............................................................... 216

6.7. Cáncer de vagina .................................................................................................................................. 218 6.7.1. Generalidades .......................................................................................................................... 218 6.7.2. Clínica, diagnóstico y estadiaje ......................................................................................... 218 6.7.3. Tratamiento ................................................................................................................................ 219 6.7.4. Consideraciones técnicas de la radioterapia ............................................................... 219

6.8. Cáncer de vulva ..................................................................................................................................... 220 6.8.1. Generalidades .......................................................................................................................... 220


Índice

6.8.2. Clínica, diagnóstico y estadiaje ......................................................................................... 220 6.8.3. Tratamiento ................................................................................................................................ 221 6.8.4. Consideraciones técnicas de la radioterapia ............................................................... 222

6.9. Efectos secundarios de la radioterapia en tumores de la región abdómino-pélvica ................................................................................................................................ 223 6.9.1. Toxicidad aguda ...................................................................................................................... 224 6.9.2. Toxicidad tardía ....................................................................................................................... 224


7. TUMORES DE CABEZA Y CUELLO .............................................................................................................. 231

Objetivos ................................................................................................................................................................... 231Mapa conceptual ................................................................................................................................................. 232Glosario ...................................................................................................................................................................... 232 7.1. Epidemiología y etiopatogenia .................................................................................................... 233 7.2. Localización anatómica .................................................................................................................... 234

7.2.1. Labios y cavidad oral ............................................................................................................. 235 7.2.2. Faringe ......................................................................................................................................... 236 7.2.3. Laringe ......................................................................................................................................... 237 7.2.4. Cavidad nasal y senos paranasales ................................................................................... 237 7.2.5. Glándulas salivales .................................................................................................................. 238

7.3. Clínica ........................................................................................................................................................... 239 7.4. Diagnóstico ............................................................................................................................................... 240 7.5. Estadiaje ..................................................................................................................................................... 242 7.6. Tratamiento de los tumores de cabeza y cuello: generalidades ........................... 244

7.6.1. Tipos de tratamiento .............................................................................................................. 245 7.6.2. Tratamientos combinados ................................................................................................... 246 7.6.3. Tratamiento según la localización ..................................................................................... 246

7.7. Radioterapia externa en los tumores de cabeza y cuello .......................................... 249 7.7.1. Aspectos generales ................................................................................................................ 250 7.7.2. Técnicas de tratamiento ....................................................................................................... 251 7.7.3. Procedimiento de planificación con tomografía computarizada ........................ 253 7.7.4. Volúmenes de tratamiento .................................................................................................. 254 7.7.5. Dosis ............................................................................................................................................. 259 7.7.6. Efectos secundarios ............................................................................................................... 262


8. SARCOMAS .............................................................................................................................................................. 273

Objetivos ................................................................................................................................................................... 273Mapa conceptual ................................................................................................................................................. 274Glosario ...................................................................................................................................................................... 274


Índice

8.1. Introducción ............................................................................................................................................ 275 8.2. Clasificación de los sarcomas ...................................................................................................... 276

8.2.1. Sarcomas de partes blandas .............................................................................................. 276 8.2.2. Sarcomas óseos ....................................................................................................................... 279

8.3. Clasificación y estadiaje .................................................................................................................... 281 8.4. Tratamiento de los sarcomas: generalidades ...................................................................... 287

8.4.1. Tipos de tratamiento .............................................................................................................. 287 8.4.2. Tratamientos combinados .................................................................................................. 289

8.5. Radioterapia externa en los sarcomas .................................................................................... 289 8.5.1. Aspectos generales ................................................................................................................ 289 8.5.2. Técnicas de tratamiento ....................................................................................................... 290 8.5.3. Procedimiento de planificación con TC ........................................................................ 291 8.5.4. Volúmenes de tratamiento .................................................................................................. 293 8.5.5. Dosis ............................................................................................................................................. 296 8.5.6. Efectos secundarios ............................................................................................................... 297


9. TUMORES HEMATOLÓGICOS Y NEOPLASIAS LINFOIDES ......................................................... 305

Objetivos ................................................................................................................................................................... 305Mapa conceptual ................................................................................................................................................. 306Glosario ...................................................................................................................................................................... 306 9.1. Generalidades ........................................................................................................................................ 307 9.2. Clasificación .............................................................................................................................................. 307 9.3. Tipos de neoplasias ............................................................................................................................. 311 9.4. Tratamiento por tipo de tumor ................................................................................................... 312 9.5. Radioterapia ............................................................................................................................................. 315

9.5.1. Inmovilización del paciente y tomografía computarizada de planificación ....................................................................................................................... 317

9.5.2. Delimitación de volúmenes y dosis ................................................................................. 319 9.5.3. Técnicas especiales ................................................................................................................ 327 9.5.4. Efectos secundarios ............................................................................................................... 329


10. CÁNCER DE PIEL. URGENCIAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA ...................................... 339

Objetivos ................................................................................................................................................................... 339Mapa conceptual ................................................................................................................................................. 340Glosario ...................................................................................................................................................................... 34110.1. Cáncer de piel. Introducción ........................................................................................................ 34110.2. Clasificación del cáncer de piel ................................................................................................... 343

10.2.1. Cáncer de piel no melanoma ............................................................................................. 343


Índice

10.2.2. Melanoma .................................................................................................................................. 34410.3. Clínica del cáncer de piel ................................................................................................................ 34410.4. Diagnóstico del cáncer de piel .................................................................................................... 345

10.4.1. Estadificación ........................................................................................................................... 34610.5. Tratamiento del cáncer de piel ................................................................................................... 347

10.5.1. Tipos de tratamientos locales ............................................................................................ 34710.5.2. Radioterapia ............................................................................................................................. 34810.5.3. Quimioterapia ......................................................................................................................... 348

10.6. Radioterapia en el cáncer de piel ............................................................................................. 34910.6.1. Aspectos generales ................................................................................................................ 34910.6.2. Técnicas de tratamiento ....................................................................................................... 35010.6.3. Efectos secundarios ............................................................................................................... 353

10.7. Urgencias en oncología radioterápica. Introducción .................................................... 35410.8. Síndrome de vena cava superior ................................................................................................ 354

10.8.1. Clínica .......................................................................................................................................... 35410.8.2. Diagnóstico ................................................................................................................................ 35510.8.3. Tratamiento ................................................................................................................................ 356

10.9. Compresión medular .......................................................................................................................... 35610.9.1. Clínica .......................................................................................................................................... 35610.9.2. Diagnóstico ................................................................................................................................ 35710.9.3. Tratamiento ................................................................................................................................ 357


ANEXO WEB ..................................................................................................................................................................... 339

2

3 Aprender qué es la radioterapia de intensidad modulada y sus tipos.3 Conocer diferentes técnicas según el tipo de energía empleada y las técnicas

de tratamiento según la distancia fuente-piel.3 Saber qué es la radioterapia conformada 3D y los diferentes tipos que hay. 3 Entender y valorar la importancia de los sistemas de imagen y aprender los

diferentes recursos técnicos.3 Comprender el funcionamiento de técnicas especiales de radioterapia. 3 Analizar la relación de la radioterapia y los sistemas biológicos.

Objetivos

Técnicas de tratamiento

46 TraTamienTos con TeleTeraPia

caPÍTulo 2

Mapa conceptual

Radiocirugía

Radioterapia ablativa corporal (SBRT)

Radioterapia adaptativa

Radioterapia intraoperativa

Irradiación corporal total

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

ASPECTOS RADIOBIOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO

Técnicas según distancia fuente-piel

Radioterapia conformada 3D

Radioterapia de intensidad modulada

Radioterapia guiada por imagen

Técnicas especiales

Efectos secundarios y tolerancia tejidos sanos

Radiosensibilidad

Curvas de supervivencia

Fraccionamientos

47TÉcnicas de TraTamienTo

caPÍTulo 2

Ablativo. Que provoca la destrucción o eliminación del tejido tumoral. En el caso de la radioterapia, a través de procedimientos con dosis altas.

Distancia fuente-piel. Es la distancia que existe entre la fuente de donde parten las radia-ciones y la superficie de la piel del paciente.

Estructuras críticas (órganos a riesgo u OAR). Hace referencia a los tejidos normales próximos al volumen que tratar. La irradiación de estos tejidos puede producir efectos secundarios.

Fiduciales. Marcadores situados dentro del tumor o en una localización determinada con el propósito de identificar, mediante diferentes técnicas de imagen, los desplazamien-tos del tumor o de otra estructura que represente el movimiento del tumor.

Isocentro. Punto alrededor del que gira la unidad de tratamiento de radioterapia exter-na, por lo que todos los campos de tratamiento tienen la misma distancia a dicho punto.

Lecho quirúrgico. Área anatómica donde asentaba el tumor antes de ser resecado (extraí-do quirúrgicamente). Puede marcarse utilizando elementos metálicos como grapas o clips, para localizarlo mejor en las imágenes de TC de simulación, y crear un volumen virtual.

Radiosensibilidad. Susceptibilidad de células, tejidos, órganos u organismos al daño pro-ducido por la radiación ionizante.

Rayos X. Fueron descubiertos por Wilhem Conrad Röntgen en 1895 y, como el fenómeno era completamente desconocido, recibieron la “X” como nombre, que es como se denomina en física y matemáticas a la incógnita.

Ventana terapéutica. Diferencia entre la respuesta de las células tumorales y las células normales. Es decir, la diferencia entre el efecto producido a igual dosis sobre control tumoral y sobre órganos sanos.

Glosario

2.1. Técnicas según la distancia fuente-piel

2.1.1. Técnicas isocéntricas

El isocentro es un punto dentro del paciente en torno al cual va a girar la unidad de tratamien-to, de modo que todos los campos de tratamiento van a tener la misma distancia a dicho punto y lo que va a variar es la distancia entre la fuente y la piel. Actualmente, es la técnica más em-pleada, todos los campos se van a centrar en dicho punto y, por tanto, los tratamientos pueden ser mucho más ágiles.


capíTulo 2

2.1.2. Técnicas isométricas

En este caso se colocará el isocentro de la unidad justo en el punto de entrada en la piel en cada campo. Cada vez que se cambie de campo de tratamiento, hay que situar el isocentro de la unidad en el centro de ese campo en su entrada en la piel. Esto hace que aumente el tiempo de máquina por cada paciente, de modo que es más laborioso. Es la técnica que se empleaba antiguamente cuando no había técnica tridimensional. Se tatuaba en la piel del paciente cada entrada de campo para así ser un poco más ágiles a la hora de realizar el tratamiento.

2.2. Radioterapia conformada 3D (3D CRT)

La radioterapia tridimensional conformada (3D CRT) es actualmente la técnica estándar de tratamiento en las unidades de oncología radioterápica. Se trata de una técnica de radioterapia externa que emplea las imágenes obtenidas por una tomografía computarizada (TC) y con pro-gramas informáticos muy potentes logra realizar la planificación del tratamiento radioterápico con el cálculo de la dosis de manera tridimensional. En las imágenes de TC el oncólogo radio-terápico va a delimitar las zonas que tratar, así como los órganos de riesgo. Con la planificación realizada por el radiofísico con la ayuda del técnico dosimetrista, la radiación va a penetrar por diferentes ángulos en el organismo para confluir en la zona que tratar. Cada campo tiene la forma del tumor según la zona de entrada del haz de radiaciones, de ahí que su nombre sea el de radioterapia conformada (figura 2.2).

Figura 2.1 Ejemplo de planificación de técnica isocéntrica.

49Técnicas de TraTamienTo

capíTulo 2

2.2.1. Técnicas según el número de campos empleados

A) Campo único

Actualmente es difícil de ver, ya que con un solo campo cuesta distribuir la dosis de fotones de forma que se adapte a la forma del tumor, pero en ocasiones puede emplearse en casos en los que el paciente no vaya a aguantar la posición de tratamiento mucho tiempo por su estado general y siempre que los tejidos sanos de alrededor no vayan a recibir una dosis excesiva. Esto suele suceder en algunos tratamientos con intención paliativa.

Sí es muy frecuente emplear campos únicos cuando se utilicen tratamientos con electrones, en los que se va a conseguir una alta dosis desde la superficie de entrada hasta una determinada profundidad dependiendo de la energía de los electrones y posteriormente un rápido descenso de la dosis.

B) Dos campos opuestos y paralelos

En esta técnica, los campos están enfrentados perfectamente, se encuentra uno justo a 180º del otro campo, es decir, en el mismo eje (figura 2.3). Es una técnica simple, rápida, con mayor conformidad de la dosis que en la técnica de un campo único, pero sigue llegando bastante dosis a los órganos de riesgo. En esta técnica es importante el concepto de “peso” de cada campo, ya que eso nos puede desplazar las dosis más hacia un campo o hacia otro. Un ejemplo sería cuan-do se quiere tratar una lesión en una vértebra utilizando esta técnica. Si se da igual peso a los campos, la dosis se va a quedar en el centro del espesor del paciente y, por tanto, no se trataría la vértebra que está más cerca del campo posterior. Para ello debería darse más peso al campo posterior que al anterior.

Figura 2.2 Reconstrucción digital de campos con multiláminas de un tratamiento 3D.


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C) Campos múltiples

Cuando se emplean tres o más campos, entonces se trata de la técnica de múltiples campos. Con ello se consigue distribuir la dosis de mejor manera, ya que se adapta mejor a la forma del tumor cuantos más campos se pongan, y se va a bajar la dosis en la superficie de entrada de cada campo y en los órganos de riesgo. Cuantos más campos se tengan, más rapidez se perderá y más se va complicando el tratamiento. En cada campo, las multiláminas del acelerador lineal (antes, los moldes de cerrobend) van delimitando la forma del tumor visto desde ese ángulo.

Figura 2.3 Dos campos AP-PA.

Figura 2.4 Técnica en box o en caja.


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Dentro de esta técnica cabe destacar una con nombre propio, como es la “técnica en caja” o “en box” (figura 2.4). Consiste en cuatro campos que se disponen opuestos y paralelos dos a dos, es decir, un campo anteroposterior (a 0º), un campo posteroanterior (a 180º) y dos campos laterales (a 90º y 270º). Esta técnica se emplea con mucha frecuencia en diversos tra-tamientos y localizaciones, pero tal vez la más conocida sea en los tratamientos ginecológicos, de próstata, vejiga…

Si se gira 45º cada campo, se pasa de tener una “técnica en caja” a tener una “técnica en aspa”.

D) Campos tangenciales

Es una técnica muy empleada en el tratamiento de tumores de la mama (figura 2.5). Con esta técnica se intenta que los campos de tratamiento se introduzcan lo menos posible en los pulmones para disminuir la dosis que reciben estos y, en el caso de la mama izquierda, para salvar la máxima cantidad posible de tejido cardíaco.

E) Campos ortogonales

Son aquellos que distan entre sí 90º. Cuando los grados no son exactamente 90º, los cam-pos ortogonales pasan a llamarse campos oblicuos. Los campos oblicuos se emplean con mucha frecuencia para el tratamiento de la glotis.

Figura 2.5 Campos tangenciales en un tratamiento de mama.


capíTulo 2

2.2.2. Arcoterapia

Esta técnica es un tipo de 3D CRT con campos móviles. En los casos anteriores se trataba de campos fijos. En la arcoterapia, el brazo o gantry de la unidad de tratamiento se encuentra en movimiento mientras se genera la radiación (figura 2.6). En los campos fijos, el brazo o gantry no se mueve mientras se genera la radiación.

En la arcoterapia, el brazo de la unidad se mueve alrededor del paciente describiendo un arco. A la vez que va describiendo dicho arco, se le puede añadir el movimiento de las mul-tiláminas, de modo que tiene entonces la llamada arcoterapia dinámica conformada. Con la arcoterapia se consigue una dosis más homogénea en el tumor y una disminución de la dosis en tejidos sanos.

2.3. Radioterapia de intensidad modulada

La radioterapia de intensidad modulada, conocida por sus siglas en inglés IMRT (Intensity Mo-dulated Radiotherapy), es una técnica que nos permite, modificando la fluencia del haz de radia-ción, dar una dosis letal al volumen diana y una dosis mínima a los tejidos sanos circundantes. Gracias a ello se pueden crear concavidades y es posible amoldarse a la forma del tumor o de la región que hay que tratar, y se pueden crear altos gradientes de dosis entre el tumor o el blanco y los tejidos sanos de alrededor. Con ello se consiguen reducir las dosis altas a los tejidos sanos expuestos, de modo que se logra escalar la dosis en el tumor con menor toxicidad.

Se puede clasificar la IMRT en dos grandes grupos: con campos fijos y con arcos. Ambos se describen a continuación.

Figura 2.6 Arcoterapia.


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2.3.1. IMRT con campos fijos

En este caso, los campos van a ser múltiples, normalmente entre 5 y 9, aunque en ocasiones incluso se puede emplear algún campo más. Esta técnica utiliza aceleradores convencionales dotados de colimador multiláminas. Al emplear varios haces con intensidad modulada desde ángulos fijos, sin giro, se pueden generar distribuciones de dosis muy conformadas. Cada uno de los haces del tratamiento se divide a su vez en segmentos; la intensidad de cada segmento se ajusta individualmente hasta conseguir la fluencia de dosis planificada.

Se pueden encontrar dos tipos o modalidades:

1. IMRT segmentada o “Step and Shoot”: Cada haz está dividido en segmentos. Estos seg-mentos se configuran mediante el multiláminas. Al cambiar de un segmento a otro, no se emite radiación (Figura 2.7).

2. IMRT dinámica o “Sliding Window”: Mientras se van moviendo las láminas para confi-gurar los campos, se emite radiación.

2.3.2. IMRT con arcos

En este caso, mientras se administra el tratamiento mediante muchísimos campos, estos descri-ben un arco.

Pueden ser:

● Tomoterapia: Se puede describir como una combinación de un TC helicoidal con un acelerador lineal. Su diseño nos recuerda más a un equipo de tomografía axial computari-

Figura 2.7 IMRT estática tipo Step and Shoot.


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zada. El acelerador irradia y gira a una velocidad constante mientras la mesa y el paciente se desplazan longitudinalmente hasta completar la irradiación del volumen blanco.

● Sistema volumétrico: En este caso se realiza con un acelerador lineal en el que se combinan la modificación de la tasa de dosis, la energía, el brazo o gantry del ace-lerador a diferente velocidad y el colimador multiláminas, todo ello mientras se está irradiando.

2.4. Radioterapia guiada por imagen (IGRT, por sus siglas en inglés)

En radioterapia es necesario verificar que el paciente está en la misma posición a lo largo de las sesiones de tratamiento que cuando realizó el TC de simulación.

La radioterapia moderna con distribuciones de dosis cada vez más conformadas hace que esta correspondencia sea más importante aún y que resulta esencial localizar la zona a irradiar.

La sensibilidad a las incertidumbres debidas al movimiento de los órganos o a la imprecisión en el posicionamiento es más alta y requiere de la mayor exactitud cuando se emplean estas técnicas o se utilizan esquemas de tratamiento con dosis más altas.

Las innovaciones tecnológicas han hecho posible la integración de métodos de imagen de los sistemas de tratamiento para aumentar la precisión y la exactitud de la radioterapia.

2.4.1. Métodos de IGRT

Actualmente se dispone de un amplio rango de métodos de imagen que permiten:

● Comprobar la posición del paciente.● Localizar el objetivo en cada sesión.● Hacer correcciones.

Los equipos pueden ser externos o estar integrados en el propio acelerador. Estos últimos se denominan sistemas electrónicos de imagen portal (EPID) y permiten localizar, a través de técnicas de imagen, o bien referencias artificiales como marcadores fiduciales internos (por ejemplo, semillas de oro) o marcadores externos, o bien referencias anatómicas reales.

Dependientes del método usado, los sistemas de IGRT se pueden clasificar de manera general en basados en radiación, no basados en radiación o híbridos (cuadro 2.1 y figura 2.8).

2.4.2. Funcionamiento

Una vez recogidas, se pueden obtener imágenes en dos dimensiones (2D) o imágenes volumé-tricas (3D), que se comparan con imágenes reconstruidas digitalmente (DRR) en el sistema de planificación o con las imágenes del TC de simulación.

A continuación, se evalúan y se determina y corrige la diferencia entre la posición de si-mulación y la de tratamiento.

Tratamientos con teleterapia - Editorial Síntesis · Ana María Serradilla Gil Joaquín Gómez...

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