Tratamiento quirúrgico secundario de las hendiduras labio-alveolo-palatinas

� E – 45-585

Tratamiento quirúrgico secundariode las hendiduraslabio-alveolo-palatinas

J.-C. Talmant, J.-C. Talmant, J.-P. Lumineau

La primera causa de las secuelas es la cirugía. Su prevención y su tratamiento requierenunos buenos conocimientos de la cirugía primaria y una visión global del paciente quedesborda las fronteras de las especialidades. Todas las funciones orofaciales, incluido elaspecto, que es una función facial de primer orden, se ven afectadas. Sus influenciasestán tan interrelacionadas que una disfunción provoca otra y su combinación provocadeformidades que suelen ser graves. En su repercusión sobre el crecimiento facial, seestablece una jerarquía de las funciones afectadas, de las que la principal es la ventilaciónnasal, seguida de cerca de la masticación. El cirujano debe detectar enseguida los defectosde ventilación y los trastornos de la oclusión, que agravarán de forma progresiva lasdeformaciones de las bases óseas. Se debe recurrir a la ortodoncia y a la ortopedia paraprevenir y tratar las secuelas de un modo más eficaz. Por ello, en el tratamiento quirúrgicosecundario de las hendiduras labio-máxilo-palatinas se ha dedicado un apartado a laortopedia y a la ortodoncia, junto a la cirugía ortognática. Las secuelas labionasales yseptales suelen corregirse mejor mediante una reintervención global asociada a un cierresimultáneo de las fístulas alveolares y palatinas anteriores con injerto óseo. El estudioclínico exhaustivo de estas secuelas funcionales y estéticas, así como la comprensión desu origen permiten establecer un plan terapéutico racional y seguro. El tratamiento delas secuelas labionasales se inspira en gran medida en las técnicas de cirugía primaria yrecurre a la recolocación de las estructuras presentes en los dos bordes de la hendiduray, salvo casos excepcionales, no requiere injertos de cartílago ni un acceso nasal externo.Por el contrario, el control de los fenómenos cicatriciales, mediante el uso prolongado deconformadores nasales, transforma de forma radical los resultados de esta cirugía. Enel ámbito del lenguaje, la mejor cirugía primaria reduce considerablemente la necesidadde una cirugía secundaria. Esto ha evolucionado en paralelo a la aparición de nuevastécnicas, con una gran exigencia funcional, destinadas a conservar la ventilación nasala la vez que se corrige la fuga nasal. La faringoplastia, que es el método más radical,ya no es la única alternativa, aunque aún conserva indicaciones. La revisión del velomediante veloplastia intravelar, la lipoestructura de la faringe y las esfinteroplastias sonopciones más respetuosas del conjunto de las funciones. Los últimos avances estéticossiempre son útiles, pero muchos pacientes se benefician desde su más corta edad con losprogresos de una cirugía primaria que les evitará estos problemas.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hendidura labial; Hendidura palatina; Cirugía, Crecimiento maxilofacial;Maxilar; Nariz; Complicaciones; Fístula oronasal; Ventilación nasal; Insuficiencia velar;Ortopedia; Ortodoncia

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 1Volume 20 > n◦2 > junio 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1634-2143(12)61886-X

dx.doi.org/10.1016/S1634-2143(12)61886-X

E – 45-585 � Tratamiento quirúrgico secundario de las hendiduras labio-alveolo-palatinas

Plan

■ Introducción 2■ Secuelas labionasales de las hendiduras unilaterales 2

Evaluación de las deformidades secundarias 2Estudio clínico de la deformación 2¿Cómo y cuándo decidir la realización de unareintervención total de la hendidura? 4Técnica de la revisión labionasal unilateral completa 5Secuelas residuales después de una reintervenciónlabionasal completa de una hendidura unilateral 7Corrección del dorso 8Rinoplastia por vía externa. Estudio crítico 8Últimos retoques labionasales 9

■ Secuelas labionasales de las hendiduras bilaterales 9Revisión labionasal bilateral en una etapa 11Últimos retoques en las hendiduras bilaterales 12Rinoplastia estética final de las hendiduras bilaterales 15

■ Secuelas velofaríngeas de las hendiduraslabiomáxilopalatinas 15Veloplastia intravelar 17Veloplastia de Furlow 18Lipollenado de la faringe 18Esfinteroplastia de Orticochea 18Esfinteroplastia de Hynes 18Faringoplastias con colgajo faríngeo posterior 19Fístulas palatinas residuales 19

■ Tratamientos secundarios dentales y maxilares ocolaboración indispensable del ortodoncista 21Tratamiento ortopédico 22Tratamiento ortodóncico. 22Cirugía ortognática 22Secuelas dentoesqueléticas graves 23

■ Conclusión 24

� IntroducciónLas hendiduras labio-alveolo-palatinas son distintas

entre los diferentes pacientes y se tratan con protoco-los variables según los equipos. Sus secuelas funcionalesy estéticas son muy frecuentes y afectan a todas las fun-ciones orofaciales. En esta sociedad materialista y elitista,la integración social en el medio escolar y después enel ámbito profesional puede ser difícil desde la primerainfancia para estos pacientes si mantienen alguna asi-metría, deformación, dificultad para la expresión oralnormal o empeoramiento de su anomalía con el creci-miento. La mayoría de los profesionales admiten queestas secuelas son inherentes a la malformación, aunquees evidente que son muy distintas según los distintosequipos. Por ejemplo, al final del crecimiento, la tasa deosteotomía maxilar varía de alrededor del 20% para losmejores equipos al 75% para los que tienen los peoresresultados.

El mejor tratamiento de las secuelas es su prevención,mediante la restauración de una anatomía inmediata-mente funcional desde la primera intervención, conel control más riguroso de los fenómenos cicatricialesmediante la elección de las técnicas y de su cronolo-gía [1, 2]. No obstante, esto no es suficiente. Todavía hayque asegurarse de una buena evolución del crecimiento,con la colaboración activa del ortodoncista, que debedetectar y prevenir todos los problemas que las disfun-ciones y la evolución de las erupciones de los dientespermanentes pueden plantear en este período plagado deriesgos.

Por otra parte, no todos los factores que pueden influiren el resultado final están siempre bajo el control delequipo terapéutico. Por ejemplo, una mala cicatrizaciónpresente en todas las etapas quirúrgicas o una tendencia

familiar a un crecimiento facial de tipo clase III son muydesfavorables, al igual que la ausencia de participación delos progenitores en todas las fases del tratamiento.

Esta cirugía afecta a toda las funciones orofaciales y susinfluencias están tan interrelacionadas que una disfun-ción provoca otra y todas se combinan para dar lugar adismorfias que pueden ser considerables.

Con fines didácticos, las secuelas se estudian en relacióncon la anatomía (o, más bien, con la anatomía funcional),tanto si son labionasales, velares y palatinas, como alveo-lodentales y maxilares. No obstante, resulta útil agruparsus tratamientos en algunos casos y a determinadas eda-des.

� Secuelas labionasales de lashendiduras unilaterales [3–6]

En la práctica, en un paciente que presenta una hendi-dura labio-máxilo-palatina, no hay nada o casi nada quepueda justificar unos malos resultados. Hay que recolocaren su sitio todas las estructuras para recuperar una anato-mía normal y una función adecuada: lo que no se logra a laprimera, debe efectuarse de forma secundaria. Las secuelasasocian en grados diversos una recidiva parcial de la defor-mación y las consecuencias funcionales y cicatriciales delos procedimientos previos.

Evaluación de las deformidadessecundarias

La primera etapa es el diagnóstico preciso de las defor-maciones y de las disfunciones para elaborar un plan detratamiento racional. Este análisis y la comprensión de lasdeformaciones son muy complejos y requieren un apren-dizaje prolongado mediante la asistencia diaria de estospacientes.

En primer lugar, la estructura ósea influye en la morfolo-gía labial y nasal hasta el punto de que no se puede pasarpor alto su evaluación. Ahora bien, la cronología de lasdistintas etapas para corregir las deformaciones maxilaresdepende de la edad del paciente y de otros muchos facto-res, como las condiciones socioeconómicas. En la mayoríade los casos, sobre todo en los pacientes muy jóvenes, larevisión secundaria es el momento para realizar el injertode la hendidura ósea a la vez que se mejora la estéticay la función, lo que restablecerá las mejores condicionespara un crecimiento correcto. Con independencia de laedad, no resulta útil diferir una cirugía con fines funcio-nales con el pretexto de conservar el crecimiento nasaly facial. Después del reperíodo de crecimiento fuerte dela adolescencia, puede estar indicada una osteotomía deLe Fort I, pero la corrección simultánea satisfactoria de ladeformación labionasal plantea grandes dificultades. Lacorrección en dos etapas es más segura.

Estos pacientes tienen toda su vida por delante y la largaexperiencia de los autores de este artículo de casi 40 anosha demostrado que sus disfunciones tienen una influenciamás allá de los 20 anos, sobre todo en el sector alveoloden-tal. Las recidivas de las deformaciones, la pérdida de losdientes, el sufrimiento y frustraciones diarias hacen queestos pacientes esperen y soliciten siempre una solucióneficaz.

Estudio clínico de la deformaciónLa evaluación clínica de la deformación labionasal

puede ser difícil, porque los ejes de referencia están distor-sionados o incluso inutilizables. Si el eje vertical presentauna desviación clara hacia el lado contrario a la hendi-dura, el plano horizontal es difícil de determinar. Desdeuna perspectiva posterosuperior respecto al paciente, se

2 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

Tratamiento quirúrgico secundario de las hendiduras labio-alveolo-palatinas � E – 45-585

A B C

D

Figura 1. Secuela labionasal de una hendidura unilateral total operada por una técnicaderivada de la plastia en Z.A-C. Labio un poco alto en el lado de la hendidura, donde el vértice del arco de cupidoestá caído. El exceso de altura es más marcado bajo la narina, cuya inserción está elevada,defecto que se ve exacerbado por los movimientos de proyección del labio, que dependedel uso inútil de la plastia en Z cutánea y de una reparación muscular inadecuada.D. La visión de la narina desde abajo muestra el papel del músculo mirtiforme sobre ladeformación residual. La brida a modo de cortina que obstruye el orificio nasal sufre unatracción hacia la línea media por la inserción del músculo mirtiforme sobre la espina nasalanterior. En el lado de la hendidura, este músculo recubre de forma anómala el pilar lateraldel cartílago alar y provoca una rotación caudal del cartílago alar con un aspecto caído dela cúpula. La obstrucción nasal en el lado de la hendidura se agrava en este caso por lasdeformaciones septales no corregidas y el estrechamiento de la fosa nasal, secundario alas técnicas escogidas para el cierre de la hendidura alveolar y el alineamiento dental. Estasdeformaciones se observan en la Figura 2.

invierte la imagen y se evalúan mejor las asimetrías de lacara, que suele ser más corta en el lado de la hendidura.

La línea horizontal de referencia que debe restablecersees la que une las dos bases de las narinas. A partir de ella,en su parte superior se debe apreciar la disimetría de loscontornos nasales y de las cúpulas y, en la inferior, laaltura del labio. El arco de Cupido debe ser horizontal,pero la altura del labio debe apreciarse también a nivellateral, entre el surco alolabial y la línea cutaneomucosa.Es frecuente que el labio sea demasiado alto en el lado dela hendidura, con una impresión de implantación dema-siado alta de la base nasal y de ptosis del bermellón. Sedebe observar la simetría de las referencias en todos losniveles, respecto a la línea media, incluidas las cúpulasalares, la columela, la implantación de los lóbulos nasa-les y su volumen, así como los umbrales de las narinasy su circunferencia. Se debe evaluar la desviación de laarista nasal y de la punta de la nariz, así como el retrocesodel hueso nasal y del cartílago triangular en el lado de lahendidura (Fig. 1A, B, D).

En la mayoría de los casos, la reintervención combi-nada labionasal suele ser la mejor opción para corregir elmayor número de defectos. Con demasiada frecuencia, elpaciente y el cirujano centran la atención en la nariz. Conel pretexto de no reabrir el labio, por falta de práctica deesta cirugía o por miedo de agravar la cicatriz, se ignorauna asimetría de las bases nasales, un labio plano o unacicatriz deprimida que, si se aproximan manualmente losdos bordes de la hendidura, crea una depresión profunda,indicativa de una insuficiencia de la reparación muscu-lar. En este contexto, una cicatriz discreta indica que elpaciente cicatriza bien. No hay que dudar de que la cicatrizvaya a ser peor si la reintervención es más completa desdeel punto de vista técnico y se prepara con una liberaciónamplia de los tejidos blandos, con una sutura muscular demás calidad y con menos tensión cutánea.

El estudio de la movilidad del labio, de su flexibilidady de su capacidad para las expresiones simétricas al son-reír, silbar, proyectarse o al fruncir los labios es esencial(Fig. 1C). En estas acciones, las cicatrices suelen ser másvisibles y se observan distorsiones. Esto anima al cirujanoa realizar una reintervención completa con una secuen-cia muy precisa de la operación para reducir el númeroy la magnitud de las cicatrices, situarlas de forma ideal ymejorar la calidad expresiva del labio.

La evaluación funcional debe centrarse en la ventila-ción nasal. Su valoración clínica es mucho más útil quelas medidas más o menos cuestionables de flujo y de resis-tencia. Un paciente que tiene la boca cerrada en reposo, unsueno tranquilo y un despertar descansado seguramentetendrá una ventilación nasal, con una jornada laboralatenta y sin somnolencia. El espejo de Glatzer, que sóloexplora la espiración, no basta por sí solo para aportaruna información útil. Es mejor realizar una exploraciónfísica cuidadosa para detectar un colapso nasal inspira-torio, favorecido por la estrechez de la válvula nasal yapreciar la calidad de las cicatrices de los umbrales y delpiso nasales, la deformación del tabique y del vómer, lahipertrofia de los cornetes medio y sobre todo del infe-rior, en la concavidad del tabique del lado opuesto a lahendidura. A nivel de la narina hendida, se debe obser-var la reducción vertical de la válvula nasal, que combinaun descenso de la unión entre el cartílago triangular yel tabique con una elevación del umbral nasal. La bridaen cortina elevada por el borde caudal del pilar lateral delcartílago alar y la convexidad del tabique limitan la ampli-tud de la válvula nasal. La tomografía computarizada (TC)de las fosas nasales, sobre todo en la proyección fron-tal, muestra las deformaciones descritas con anterioridad,que son las mismas que se observan clínicamente antesde cualquier cirugía y que empeoran por las tensiones yretracciones cicatriciales de la intervención (Fig. 2).

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 3


A B

C D

Figura 2. Mismo caso que en la Figura 1.A, B. Disección intraoperatoria que muestra el contacto entre el canino y el incisivo central del lado de la hendidura y la estrechez delorificio piriforme y de la fosa nasal de este lado, tras el cierre de la hendidura gingivoalveolar mediante un colgajo vomeriano en un soloplano y un tratamiento ortodóncico que ha cerrado el espacio del incisivo lateral ausente. El surco vomeriano está tumbado en sentidohorizontal hasta por encima del piso de la fosa nasal y el cartílago septal luxado a lo largo del surco contacta con la pared lateral nasal. Laobstrucción nasal del lado de la hendidura es total, debido a la deformación septal inicial y a las consecuencias del tratamiento sobre laanchura de la arcada maxilar, del orificio piriforme y de la fosa nasal.C, D. La tomografía computarizada (TC) en 3D confirma la deformación septal, en especial del vómer, que obstruye el piso nasal y el dela fosa nasal.

Durante la consulta, hay que observar la conducta delpaciente, que en la mayoría de los casos está con la bocaabierta, la lengua deprimida, con una deglución primaria eincompetencia labial asociada a una retrusión de la sínfisismentoniana, que está demasiado alta.

El objetivo del tratamiento es restablecer la permeabili-dad de las dos fosas nasales para que el paciente abandonesus hábitos de ventilación oral. Por desgracia, la ampliaexperiencia de los autores en este campo muestra quela obstrucción nasal provocada por la cirugía primariaimprime en estos pacientes una huella cortical difícil deborrar. En el ámbito del lenguaje, los malos hábitos preco-ces, como los golpes de glotis, son muy tenaces. Asimismo,la restauración de la permeabilidad nasal suele ser decep-cionante en estos pacientes, que se han convertido enrespiradores orales obligatorios tras la cirugía primaria yque lo siguen siendo después de una cirugía nasal correcta.A pesar de una rehabilitación en la que los ninos suelentener poca convicción, se mantienen las disfunciones yadaptaciones posturales que seguirán influyendo de formanegativa, con consecuencias morfológicas. Nada puedeigualar el éxito funcional de la primera intervención.

¿Cómo y cuándo decidir la realizaciónde una reintervención total de lahendidura?

Este apartado no es un libro de recetas ni de trucos.Hay un camino lógico hacia la reparación anatómica dela deformación. Entre las numerosas técnicas de correc-ción secundaria de las deformaciones nasales, con nuevostrazados de las incisiones, nuevos colgajos, injertos inge-niosos de cartílago más o menos apilados entre sí con osin vía de acceso externa, muy pocas son una soluciónadecuada. La mayoría sólo tiene un objetivo morfológicode camuflaje, sin un concepto claro de la verdadera natu-raleza de la deformación y de la necesidad imperiosa deuna ventilación nasal.

Si las dos bases nasales tienen una simetría adecuada,tanto en vertical como en transversal respecto a la líneamedia, y el labio sólo requiere mínimos ajustes, basta conrealizar una rinoplastia secundaria sin reabrir el labio. Estecaso concreto es igual a la situación descrita en el artí-culo del tratamiento primario [7]. La solución adecuadaal problema más frecuente en las hendiduras unilateralesconsiste en restaurar la ventilación nasal mediante septo-plastia, turbinectomía del lado opuesto a la hendidura yrevisión del cartílago alar mediante una incisión marginal.Aunque esto corrige la desviación del dorso en la mismaintervención, el cirujano debe tener muy en cuenta quesuele existir una hipoplasia de la apófisis frontal del maxi-lar en el lado de la hendidura y que una rinotomía en estelado no siempre es útil.

Por el contrario, una asimetría de la implantación delas bases nasales (por lo general más alta y posterioren el lado de la hendidura), con un umbral cicatricialdemasiado amplio o, por el contrario, retraído y estre-cho, asociado a defectos muy visibles del labio (demasiadoalto o demasiado corto, plano y con una cicatriz anti-estética, un desplazamiento de la línea cutaneomucosa,retracción o ptosis del bermellón) son indicaciones parauna reabertura completa de la hendidura, sobre todo sihay una fístula de la hendidura alveolar con un soporteóseo insuficiente (Fig. 3). Cuando está indicada una rein-tervención total, la realización en la misma operación deuna gingivoperiostioplastia ahorra una cirugía, reduce lasmolestias del paciente y mejora la eficacia del tratamientoortodóncico si la función canina se ha restablecido antespor expansión maxilar anterior. Lo ideal es que, hacia los4 anos de edad, se pueda recuperar la permeabilidad nasal,una masticación centrada con una buena función canina,una región alveolar injertada preparada para las futuraserupciones dentales, así como una simetría labial y nasalestética para estos ninos, que en caso contrario estaríanabocados a un resultado mediocre después de una vidade frustración y de exigencias terapéuticas ineficaces einterminables.



A B

C D

Figura 3. Hendidura labioalveolar unilateral antes de la revisión completa labionasal y septal con gingivoperiostioplastia e injerto óseoa los 4 anos y 3 meses (A, C). Resultado 4 meses después (B, D). Tratamiento ortopédico: J.-P. Lumineau.

Técnica de la revisión labionasalunilateral completa

La reintervención total de la hendidura es el mejormétodo para restaurar la anatomía y normalizar las fun-ciones que pueden reiniciarse sobre una buena base. Enconcreto, se trata de realizar lo que debería haberse efec-tuado en la cirugía primaria. La lectura completa y lacomprensión del artículo dedicado a la cirugía primaria [7]

son un prerrequisito realmente indispensable para el tra-tamiento de las secuelas.

Incisiones cutáneas (Fig. 4)

Si la cicatriz labial es vertical, una simple escisión bastapara reabrir la hendidura. En la opinión de los autores, latécnica de Millard con rotación del philtrum y avance late-ral es la técnica básica de la reparación unilateral, comoen la cirugía primaria [7]. Si la cicatriz es en Z, puede serpreferible transformarla en una incisión de Millard, siem-pre que el sacrificio cutáneo requerido para eliminar elsegmento horizontal sea razonable. Suele ser necesariollegar a un compromiso en la escisión para conservar laflexibilidad y el volumen del labio.

Disección (Fig. 5)

Es probable que esta sea la etapa fundamental, que jus-tifica todo el procedimiento, porque sólo una liberacióncompleta de las estructuras permite su movilización y surecolocación en una situación anatómica normal.

Al igual que en la cirugía primaria, la hendidura ósea,los músculos y los cartílagos nasales se exponen medianteuna amplia disección subperióstica y subpericóndrica.

En el lado de la hendidura, el labio y la mejilla selevantan del pequeno fragmento maxilar. La mucosa nasallateral y el revestimiento vestibular se separan del orificiopiriforme y de la apófisis frontal. Una contraincisión a lolargo del orificio piriforme permite el avance de la mejillay de la base nasal. En la cara anterior del premaxilar, sedeja bastante tejido fibroso a nivel lateral y en la regiónde la espina nasal anterior para apoyar en él la reinserciónde los músculos laterales.

Figura 4. Trazado de las incisiones labiales que se inspira enel principio del avance lateral y de la rotación del philtrum deMillard, cuya cicatriz final es ideal. Cuando la cicatriz previa esuna plastia en Z que no permite el mejor avance de la inserciónnasal, ni una buena incorporación de los tegumentos en la basede la columela, la «millardización» del trazado es la mejor solu-ción, siempre que no se exagere la amplitud de la resección enla cicatriz horizontal.

El tabique y el vómer se exponen en sus dos caras, asícomo la unión del cartílago triangular y del tabique. Aligual que en la cirugía primaria, los cartílagos alares ytriangulares se separan de su revestimiento cutáneo, a par-tir del orificio piriforme y de la línea media. Al final dela disección, el plano mucocutáneo endonasal unido alcartílago alar es completamente independiente del planocutáneo subyacente. Para proyectar mejor la cúpula, sepuede liberar la cola del pilar lateral de sus conexionesfibrosas con el orificio piriforme. Una incisión marginalo, más precisamente, infracartilaginosa, ampliada hacia lacola del pilar lateral, es útil para completar la disección delcartílago alar, que debe ser muy amplia (Fig. 6). La cúpula,que aparece retraída y hundida, está atrapada en su formapor la vaina pericóndrica. Cuando se levanta y se reseca elpericondrio de toda la cara superficial y del borde cefálicodel cartílago alar, la cúpula se redondea y se despliega. Lo



B C

Figura 5. Mismo caso que el de la Figura 3.A. Extensión del despegamiento maxilar subperióstico lateral y medial.B. Extensión del despegamiento subperióstico y subpericóndrico del tabique y de los cartílagos nasales, en una reintervención labionasaly septal completa con gingivoperiostioplastia e injerto óseo en un nino de 4 anos y 3 meses.C. Al igual que en la cirugía primaria, los despegamientos tienen una comunicación amplia entre sí.

Figura 6. Acceso directo del cartílago alar por una incisiónmarginal. Se separa ampliamente de la piel subyacente y de losotros cartílagos. La escisión de su pericondrio en su cara super-ficial permite la expansión de la convexidad de la cúpula. Esteacceso directo completa adecuadamente la disección subperi-cóndrica del tabique y de los cartílagos triangulares.

que diferencia la cirugía de revisión de la cirugía primaria,además del acceso directo del cartílago alar y su disec-ción subpericóndrica, es la presencia de ciertas cicatricesque alteran las condiciones anatómicas normales, comolas cicatrices labiales de una plastia en Z de Tennisson olas que rodean el reborde cutaneomucoso, así como lasnumerosas cicatrices nasales de una vía de acceso externao de una plastia de modelado del reborde nasal. El cirujanoque se enfrenta a estas cicatrices descubre entonces quealgunas incisiones primarias o secundarias injustificadas,porque no son indispensables, tienen graves inconvenien-tes y que sería conveniente abandonarlas.

Reparación desde el plano profundo hastala piel

En ocasiones, hay que adaptar las incisiones mucosasdel labio y las que permiten acceder a la hendidura ósea alas condiciones locales.

Hendidura ósea y planificación de las incisionesmucosas

La reparación comienza por el tratamiento de la hendi-dura ósea, que se debe cerrar en sus caras nasal, palatinay gingivovestibular, así como aplicar un injerto. Los auto-res de este artículo prefieren el injerto de hueso esponjosoilíaco, que proporciona resultados muy constantes y unvolumen adecuado.

Cuando los bordes de la hendidura están bien aproxi-mados, la mejor solución es una gingivoperiostioplastia.Sin duda, esta intervención requiere un tipo de disecciónque debe planificarse desde el trazado de las incisionespara conservar la continuidad de la encía con la mucosavestibular (Fig. 5).

Cuando el umbral y el piso nasales son cicatriciales yestán retraídos, sólo se pueden mejorar mediante el aportetisular que ofrece un colgajo en isla, extraído de una esci-sión de la cicatriz mucosa labial (Fig. 7), que se amplíavoluntariamente. El colgajo mucoso se deja unido al planoprofundo submucoso y muscular lateral del labio. En esteúltimo caso, un conformador nasal amovible durante 4meses evita cualquier retracción cicatricial.

TabiqueA través del acceso incomparable que proporciona la

reabertura completa de la hendidura, es más fácil expo-ner y corregir la deformación septovomeriana, que esmuy compleja (Fig. 2). La recolocación, combinada conresecciones conservadoras y, en ocasiones, con refuerzos,mantiene un soporte nasal sólido y simétrico a la vez quereduce la convexidad angulosa de la unión septovome-riana en la fosa nasal del lado de la hendidura y la grancurvatura cartilaginosa septal con luxación de su extremocaudal en la narina no hendida. En algunos casos, la resec-ción del vómer, no sólo su reubicación, también debeenglobar la espina nasal posterior, que está en contactocon la pared lateral del lado de la hendidura.

En ocasiones, en el lado de la hendidura, se debe reducirla hipertrofia vertical del cornete inferior. En muchas oca-siones, el cornete inferior del lado contrario a la hendiduraes enorme y ocupa toda la fosa nasal. Esta deformaciónespecífica de la hendidura unilateral, que se encuentrasiempre en grados variables, se ha explicado en el artí-culo del tratamiento primario [7]. La resección parcial delcornete inferior en el lado contrario a la hendidura esindispensable si se quiere recolocar y estabilizar el tabiqueen la línea media, a la vez que se conserva la permeabilidadde la fosa nasal no hendida. En algunos casos infrecuentes,el cornete medio de este lado también es muy excesivo. Elcartílago y el hueso resecados también pueden servir deinjertos durante esta intervención.

MúsculosGracias al amplio despegamiento subperióstico y a la

contraincisión a lo largo del orificio piriforme, es fácilavanzar la mejilla y el labio hacia la línea media parareparar los distintos planos musculares del modo másanatómico posible y recolocar el cartílago alar en su situa-ción normal, donde su borde cefálico, al cabalgar sobreel cartílago triangular, restablece el borde inferior de estecartílago (plica nasi). La mejor forma de corregir cada



Figura 7. Colgajo mucoso en isla para la corrección de las retracciones cicatriciales del umbral y del vestíbulo nasales. Se conserva a lolargo de la escisión de la cicatriz mucosa labial, ampliada de forma voluntaria (A) y se deja pediculado sobre el plano muscular profundodel labio y de la narina (B). Debe ser largo, pero se deja bastante estrecho para no provocar tensión durante el cierre del labio. Se puedereplegar sobre sí mismo (C) y cierra la contraincisión del orificio piriforme. A continuación, se requiere un conformador nasal amovibledurante 4 meses.

deformación consiste en estar muy atento en la cirugíaprimaria, con una visión clara de la anatomía patológicade los músculos y de su influencia sobre las deformacio-nes de los cartílagos nasales, de modo que el cirujanocomprenda los puntos erróneos de la reparación mus-cular y el modo de liberar y recolocar las estructuras.Los detalles relativos a la técnica de reparación mus-cular se exponen en el artículo dedicado a la cirugíaprimaria [7].

La mayoría de los cirujanos exageran el papel de la piel.Hay que saber que el labio, la situación vertical y trans-versal de las bases nasales, el nivel del umbral nasal, laforma del philtrum y la profundidad del vestíbulo labialdependen directamente de la reparación muscular. Sinduda, para influir en la morfología mediante la repara-ción muscular, en una región donde los músculos tienenconexiones estrechas con la dermis, hay que respetar estasrelaciones entre piel y músculos y limitar su separaciónestrictamente a la zona contigua a la hendidura. De estemodo, puede lograrse una recolocación muy precisa de lasreferencias anatómicas de forma satisfactoria.

Reparación nasalLa calidad de la reparación nasal depende más de

la amplitud de la liberación de los cartílagos y de lareconstrucción muscular del umbral nasal que de proce-dimientos complejos de fijación. Cuando el umbral nasalestá bien reconstruido y aproxima entre sí los dos extre-mos del arco del cartílago alar, la elasticidad de la cúpulaliberada redondea el contorno nasal y proyecta la puntanasal. Los autores de este artículo han abandonado lassuturas directas entre los cartílagos y prefieren, al finalde la intervención, remodelar la punta de la nariz bajocontrol visual con férulas internas y externas de silicona,como en la cirugía primaria. Esta técnica, que requiereuna liberación muy amplia y que cierra los espacios muer-tos, es más precisa, sobre todo para alargar la columela,para situar la cúpula en su posición normal de cabal-gamiento respecto al cartílago triangular y para recrearla concavidad del vestíbulo nasal externo. Es posible, almismo tiempo, estabilizar el tabique y controlar la longi-tud de la nariz, pues el sistema de férulas internas y externapermite alargar la piel mientras el revestimiento mucocu-táneo interno se invagina. Todos los detalles referentes aesta técnica de contención pueden revisarse en el artículodedicado a la cirugía primaria [7]. Por último, desde 1997,la experiencia de los autores en la utilización de un con-formador nasal amovible durante los primeros 4 mesesdel postoperatorio permite afirmar que esta precauciónes indispensable para obtener los mejores resultados, a

cualquier edad, aunque es un poco molesta. Sólo quedapor esperar que cada vez más pacientes puedan bene-ficiarse con ella, a medida que los cirujanos tomenconsciencia de su necesidad.

Secuelas residuales después de unareintervención labionasal completa deuna hendidura unilateral

Incluso con una gran experiencia, los resultados inme-diatos de una reintervención labionasal completa de unahendidura unilateral pocas veces son perfectos. Aunquelas deformaciones más significativas han desaparecido, lasmás discretas parecen relativamente más visibles y debenreevaluarse en el labio y la nariz. Todos estos defectospueden mejorarse mediante una revisión terciaria.

Una caída residual de la cúpula nasal es el defecto másfrecuente. Debido a una liberación insuficiente del car-tílago alar, la cúpula se ve empujada hacia abajo por elextremo caudal del cartílago triangular o por el del tabi-que. La caída de la cúpula alar puede asociarse a unadeformación en cortina del vestíbulo nasal, que se levantapor la rotación caudal del borde inferior del cartílago alar.La mejor solución es tratar la verdadera causa del defectomediante una disección nueva del cartílago alar por víamarginal. Una pequena resección o la recolocación delborde caudal del tabique o del borde inferior del cartílagotriangular, completadas con la remodelación medianteuna férula de silicona, suele ser suficiente para elevar lacúpula hasta una posición adecuada.

Si la narina está evertida, con un exceso de piel y detejido subcutáneo a lo largo del borde caudal del pilarlateral del cartílago alar, la incisión infracartilaginosa sedebe colocar muy cerca del reborde nasal, de modo quesea posible ajustar el exceso cutáneo antes de la sutura. Laventaja de una corrección tan anatómica es que se respetala concavidad de la cúpula y la delicada curva del bordenasal en su unión con la columela.

Respeto del contorno nasal y del triánguloblando

Es opinión de los autores que el borde nasal es una refe-rencia que no debe traspasarse, sobre todo a nivel de suunión con la columela, denominada «triángulo blando».Este sector no se afecta por la hendidura, aunque sí semodifica por ella. Un contorno nasal sin cicatrices es máspreciso y natural. Existe una gran tentación de ascen-der el borde nasal y alargar la columela, mediante la



escisión de un poco de piel en esta región. Se prefiererespetar la anatomía y ser muy conservadores con lostejidos del triángulo blando, al contrario que muchos ciru-janos asiáticos, que los utilizan en forma de colgajo en Uinvertida, unido a la cúpula alar y suspendido del cartí-lago alar opuesto y del cartílago triangular. De hecho, elprocedimiento original de Tajima [8], retomado y modi-ficado por muchos cirujanos japoneses [9] y coreanos [10],es muy parecido a la recolocación anatómica del car-tílago alar, que realizan los autores de este artículo apartir de una incisión infracartilaginosa, pero no se nece-sita levantar un colgajo cutáneo externo sobre el bordenasal del triángulo blando ni utilizar suspensiones carti-laginosas permanentes. La extensión de la disección esmás radical, la base de la narina se recoloca anatómi-camente mediante sutura muscular y la utilización deférulas de silicona internas y externa permite, mediantemovimientos opuestos, el alargamiento cutáneo externomientras el cartílago alar y su recubrimiento endonasalse empujan hacia la nariz para crear la plica nasi y laconcavidad de la cúpula. Cho [10] ha insistido además enel papel de las suturas totales para estabilizar el cartí-lago alar respecto a sus tejidos de cobertura externa einterna, así como en el control de los fenómenos cica-triciales mediante un conformador durante los primerosmeses de postoperatorio. Estas últimas precauciones tam-bién parecen esenciales y se respetan desde hace más de13 anos. Las diferencias anatómicas entre la nariz asiática(con la flexibilidad de su cartílago alar, compensada porel soporte firme de un tejido fibroadiposo abundante) yla nariz caucásica (con potentes cartílagos alares) son unaexplicación probable del entusiasmo de los japoneses ycirujanos por este acceso externo mediante la incisión enU invertida sobre el triángulo blando. La corta experien-cia de los autores de este artículo con narices asiáticas lesha demostrado que también se corrigen bien mediantetécnicas eficaces para la nariz caucásica. En una hendi-dura unilateral, el colgajo en U invertido asociado a uninjerto cartilaginoso de concha para alargar la columelay, al mismo tiempo, elevar el contorno nasal, nos parecetotalmente desconectado de la anatomía normal y taninadecuado como la creación de una fosita a nivel delphiltrum por la inclusión subcutánea de un injerto decartílago de la concha. Asimismo, se cree que el confor-mador nasal del triángulo blando no debe participar enel alargamiento de la columela de una hendidura bilate-ral en forma de dos colgajos triangulares opuestos por suspedículos mediales y transpuestos en cada narina, segúnel procedimiento de Van der Meulen [11]. La nariz en unpaciente con hendidura está deformada, por lo que lasestructuras normales están presentes y son suficientes.El diagnóstico exacto de la deformación es la clave deltratamiento. Las plastias más o menos afortunadas quetraspasan las referencias anatómicas no son más que suce-dáneos y conllevan el riesgo de no lograr sus promesas alargo plazo, mientras que dejan unas secuelas cicatricialesdefinitivas.

Corrección del dorsoCuando la arista nasal es curva y está desviada en el

lado contrario a la hendidura y presenta una cifosis exce-siva, puede ser útil realizar una rinoplastia. El cirujanodebe efectuar esta intervención con prudencia, teniendoen cuenta varios puntos esenciales.

La apófisis frontal del maxilar y el hueso nasal del ladode la hendidura suelen ser hipoplásicos o tener una posi-ción atrasada. Por ello, la rinotomía lateral no siempreestá indicada en ese lado o se debe realizar con muchocuidado. Reducir la anchura nasal puede ser muy nefastopara la ventilación nasal. Este riesgo es aún mayor cuandola válvula nasal está deformada por una desviación septaly retraída por cicatrices, como en la nariz de un pacientecon hendidura.

Una cifosis muy marcada sólo se puede corregir trasuna estabilización completa de la proyección de la puntanasal. Después de 35 anos de cirugía labionasal para lassecuelas de hendiduras, con reabertura completa y recons-trucción muscular, se ha aprendido que no se puedepredecir el grado de proyección de la punta nasal y delángulo nasolabial que persistirá a los 6-12 meses. Poresta sencilla razón, la rinoplastia de armonización de lasproporciones de la nariz debe concebirse como una ope-ración terciaria, salvo para realizar ligeros ajustes. En estaforma de rinoplastia, la reducción debe ser especialmenteprudente. Es preferible conservar una arista ligeramenteconvexa, que equilibrará mejor la punta nasal, que agra-var los estigmas quirúrgicos en estos pacientes dejándolesuna nariz demasiado pequena. Cuando se retira la giba,un injerto de cartílago aplastado y ranurado en sentidolongitudinal en su cara superficial, bastante largo y anchopara reconstruir todo el techo en su zona abierta regula-riza la arista y oculta la asimetría de la nariz ósea y lascurvas del tabique. Se coloca después de las suturas de loscartílagos triangulares entre sí para proporcionar una baseestable. Este injerto reconstruye una arista natural y cola-bora a obtener un mejor equilibrio con la punta nasal. Espreferible lograr una nariz un poco larga, porque deja ellabio en la sombra de la punta, como indicaba Paul Tessier.

Rinoplastia por vía externa. Estudiocrítico [12]

En una época en la que el acceso externo recomendadopor muchos cirujanos está muy de moda para las rinoplas-tias difíciles, sobre todo para las de las hendiduras y lasrinoplastias secundarias, es necesario explicar la elecciónde la rinoplastia interna con disección subpericóndricapor vía intercartilaginosa o infracartilaginosa.

Al contrario que las ideas preconcebidas, los accesosexternos no son los que mejor exponen las deformacio-nes de la nariz en caso de hendidura. Durante la revisiónsecundaria completa del labio y de la narina, la reaberturade la hendidura y la incisión interseptocolumelar de estelado proporcionan la mejor exposición posible de todoel tabique y de los cartílagos triangulares. Una incisiónmarginal o infracartilaginosa completa a la perfección estavisión sobre el cartílago alar.

En una rinoplastia terciaria, la incisión intercarti-laginosa e interseptocolumelar del lado opuesto a lahendidura y una incisión marginal o infracartilaginosadel lado de la hendidura permiten realizar con comodidaduna disección submucosa completa y todas las remo-delaciones necesarias a nivel de las estructuras óseas ycartilaginosas para corregir las desviaciones y ajustar lasproporciones nasales. Cuando la corrección se estabilizacon un conformador realizado al final de la intervencióna partir de férulas internas y externa trasparentes de sili-cona, la recolocación progresiva de las estructuras y suresultado morfológico se controlan perfectamente. Loshilos totales que mantienen el montaje no dejan marcassi no se aprietan, aunque no hay que fiarse de esto, sobretodo en la piel grasa de los adolescentes. Es indispensableefectuar un aprendizaje suficiente para esta cirugía, quees la más difícil de las intervenciones nasales; lo ideal, eincluso indispensable, es el aprendizaje por observación.En la actualidad, se sabe que las estructuras cartilagino-sas de una nariz en un paciente con hendidura no tienenuna hipoplasia significativa y que sólo están desplazadasy deformadas. Por tanto, es posible redisenar la plica nasi,alargar la columela y devolver a la cúpula alar su posi-ción normal, cabalgando el cartílago triangular y ajustarel nivel de los contornos nasales de forma simétrica. Laprecisión de la remodelación realizada mediante este pro-cedimiento supone una auténtica ventaja cuando el ajustede la longitud nasal y la proyección de la punta son difí-ciles debido al grosor de la piel supraapical.



En la rinoplastia de una hendidura unilateral, el disenode las incisiones cutáneas externas para alargar la colu-mela se ha modificado a menudo desde la técnica originalde Rethi. Hay que citar las variantes en alas de gaviota deErich, las de Potter, Bardach, Spira, Cronin y otras más. Elobjetivo esencial de estas vías de acceso externas consisteen suturar los cartílagos alares bajo control directo y tam-bién para anadir injertos de cartílago (muy frecuente enla actualidad). Sin embargo, es difícil apreciar el resultadoinmediato de estos procedimientos de forma intraopera-toria, porque la piel debe recolocarse y suturarse antes deevaluarlo. Algunas cicatrices siguen siendo muy percepti-bles y deforman los contornos; la simetría de las narinas yde la punta nasal suele ser imperfecta, con recidivas par-ciales. No es infrecuente que la sutura de las cúpulas creeuna muesca en el control nasal y estreche la válvula nasal,traccionando del pilar lateral hacia el tabique. Con muchafrecuencia, la nariz se acorta, al contrario de lo que puedelograrse con una vía de acceso interna y los conformado-res, que permiten alcanzar dos objetivos aparentementecontradictorios: alargar la nariz y proyectar la punta almismo tiempo.

Apilar los injertos de cartílago para mejorar la formano siempre es satisfactorio desde el punto de vista esté-tico, pero desde luego es nefasto para la permeabilidadnasal. El efecto de masa no se limita a la forma exteriore influye de forma negativa en el volumen de las fosasnasales.

El cirujano debe ser más que un escultor: debe restau-rar la función, sobre todo la ventilación nasal. La mejorsolución no es construir una nariz potente y blindadapara vencer la retracción cicatricial, sino simplementerespetar la anatomía normal, en la que una única capade cartílago es suficiente, así como evitar la retraccióncicatricial. La nariz en los pacientes con hendiduras esnormal y el cirujano sólo debe corregir la deformación.Las mejores armas para lograr un resultado natural, armo-nioso, funcional y duradero son movilizar y recolocarlas estructuras cartilaginosas, controlar el fenómeno cica-tricial mediante la elección sensata de las incisiones yaplicar una conformación eficaz. Hay que saber que, alargo plazo, los injertos cartilaginosos se calcifican, mien-tras que la piel se retrae y se adelgaza, con un deterioro delresultado estético. Los próximos anos aportarán muchainformación al respecto, porque el uso exagerado de lavía externa y de los injertos de cartílago en la puntade la nariz ya son técnicas antiguas. No hay por quéanadir una cicatriz externa cuando no existe ningunaevidencia de que esta técnica sea superior y la cicatrizserá una dificultad adicional para corregir una imperfec-ción residual. Los jóvenes cirujanos o los menos jóvenesque no tengan experiencia en el ámbito de las hendi-duras pueden pensar, como es natural, que el accesoexterno es más sencillo y que permite realizar con éxitolas rinoplastias más difíciles, pero este concepto está las-trado de partida por un defecto que no perdona: el errorde diagnóstico. Sólo se puede corregir lo que se com-prende bien. La cirugía nasal de las hendiduras se haconvertido en una técnica muy exigente, porque se acercaa la excelencia. Por tanto, hay que aprenderla, com-prenderla y realizarla a menudo para obtener buenosresultados.

Cuando una vía externa con apilamiento de cartílagono ofrece resultados satisfactorios desde los puntos devista estético y funcional, surge la duda de qué se debehacer. En tal caso, hay que revisar estas narices multio-peradas por una vía convencional interna, con escisiónde la fibrosis y extracción de los injertos cartilaginososo reducirlos de forma considerable, además de recolocarlas estructuras normales según los principios expuestosy con el control indispensable de la retracción durante4 meses. De este modo, se logra un cambio estético sor-prendente, pero además se restaura una función que habíadesaparecido.

Últimos retoques labionasales(Figs. 8 y 9) [4]

El análisis meticuloso del resultado final de una rino-plastia para una hendidura unilateral permite detectar enla mayoría de los casos una asimetría entre los dos lóbulosalares. En el lado de la hendidura, el lóbulo nasal parecemás pequeno, sobre todo de frente, donde su altura esmenor que en el lado contrario. La mejor solución en estecaso es reducir el lóbulo en el lado opuesto a la hendidurajusto 1 mm por encima del surco alogeniano y alolabial.La escisión suele conservar la piel vestibular de la narina,pero puede adaptarse para corregir la anchura del umbralnasal. El tejido resecado también se puede utilizar comoinjerto endonasal a lo largo de uno de los bordes nasalessi parece estar indicado. Si no tiene demasiadas glándulassebáceas, aún se puede transformar en injerto de dermis eincluirlo en un túnel superficial bajo la cicatriz vertical dellabio para simular la forma y el volumen de la columna delphiltrum. El injerto de dermis puede provenir del sitio deuna cicatriz preexistente y es muy útil que sea abundante.

Cuando el labio tiene una altura excesiva entre el lóbulonasal y la línea cutaneomucosa y si el umbral nasal tieneuna posición demasiado alta, un injerto cutáneo en isla,extraído de la parte más alta del labio, justo bajo el surcoalolabial, se transpone sobre un pedículo muscular pro-fundo en el umbral nasal, a través de una incisión paralela.Esta plastia corrige la altura labial y desciende simultá-neamente el umbral nasal. Después de estas correccionesfinales, la simetría labial y nasal suele ser bastante buenapara que a primera vista, un observador exterior no secentre en el labio y olvide la cicatriz.

� Secuelas labionasales de lashendiduras bilaterales [5, 6, 13]

Las secuelas labionasales de las hendiduras bilaterales,que son frecuentes y graves, suelen deberse, al igual quesucede en las hendiduras unilaterales, a una correccióninsuficiente de la malformación inicial. El labio superiortenso, corto e inmóvil se fija al premaxilar frente a unbermellón atrófico. La punta de la nariz bífida y dema-siado ancha cae sobre el labio. La procidencia y la cortedadde la columela contrastan con la amplitud de las narinascon su base ensanchada. Éstas aparecen discontinuas ysuspendidas en una posición muy alta y se evierten enuna deformación en cortina que cierra unas hendidurasnasales horizontales.

Por el contrario, una cirugía primaria demasiado ambi-ciosa suele dejar un labio superior tenso y demasiado alto,incapaz de proyectarse, así como un philtrum rodeado decicatrices y separado de la columela por el surco profundode un ángulo nasolabial agudo. Las narinas retraídas caensobre una punta basculada y desplazada hacia abajo poruna arista cifótica y potente. La disarmonía interlabial seagrava por el retroceso maxilar y el gran volumen del men-tón. Las peculiaridades de cada paciente, pero tambiénde cada cirujano, modulan estos defectos y anaden otros,como unas cicatrices perinasales inútiles.

El mejor tratamiento es preventivo, gracias a los pro-gresos de la cirugía primaria, que asocia en la mismaintervención la reconstrucción muscular funcional labialcon una corrección completa de la deformación nasal. Ladefinición de la punta, la elongación de la columela, lasimetría y la permeabilidad de las narinas se pueden lograren este estadio y, aunque sean imperfectas, estas correc-ciones crean unas condiciones radicalmente diferentes alas que se conocían un poco antes de la década de 2000.

En la práctica, las secuelas relacionadas con una repa-ración muscular inadecuada del labio, una altura labialexcesiva, insuficiente o asimétrica, una implantación



A B

C

D

E F G

H

Figura 8. Secuela labionasal unilateral izquierda (A, C, E, G). Resultado tras una reinter-vención labionasal seguida de rinoplastia. Complemento de reducción total reciente delcentro del labio inferior y de reducción del lóbulo nasal derecho (B, D, F, H).

nasal demasiado alta y lateral, una columela demasiadocorta y con la rotación caudal de los pilares lateralesque obstruyen las narinas son una indicación para unareintervención labionasal completa. Lo que no se halogrado con una cirugía primaria sólo se puede con-seguir después de una revisión total con reabertura de

ambas hendiduras y liberación de todas las estructu-ras musculares labiales y cartilaginosas nasales, seguidade una recolocación según la técnica más reciente. Elprincipio sigue siendo el mismo, ya sea en las hendi-duras uni o bilaterales como en la cirugía primaria osecundaria.



Figura 9.A. En el lado opuesto a la hendidura, el lóbulo nasal se reduce respetando el vestíbulo nasal.B. La piel escindida se prepara como un injerto de dermis y se desliza por un túnel bajo la cicatriz del labio para simular una columna delphiltrum.C. En el lado de la hendidura, el exceso de altura del labio se transforma en un colgajo en isla para descender el umbral nasal en la mismaintervención.

Revisión labionasal bilateral en unaetapa [5, 6]

Las cicatrices labiales y nasales determinan la elec-ción de las incisiones que permitirán esta reconstrucciónsecundaria en una etapa.

La mejor situación es aquélla en la que ninguna cica-triz separa la columela del philtrum y respeta este últimoa lo largo de una longitud suficiente para efectuar unaintervención que se ajuste estrictamente a la que se rea-liza en la actualidad en cirugía primaria: el philtrumestá vascularizado por la columela con total seguridad [7].La única peculiaridad de esta revisión de la cirugía pri-maria es la imposibilidad de extraer el colgajo verticalsubcolumelar, cuya transposición en la incisión de des-carga (back cut) de la mucosa septal contribuye a alargarla columela. Suele ser posible sustituirlo por un colgajocutáneo subnasal llevado por la columela, cuya rotaciónsigue siendo del orden de 90◦ y permite una colocaciónfácil.

Algunas secuelas de hendiduras bilaterales reparadas endos etapas mediante plastia en Z según la técnica de Ten-nisson o de Malek pueden reintervenirse en ocasiones deeste modo, cuando la zona central del philtrum carente decicatrices es lo bastante amplia (Fig. 10). Sin embargo, enla mayor parte de los casos, las plastias en Z están dema-siado próximas entre sí para permitir esta técnica contotal seguridad y es preferible utilizar la siguiente solución(Fig. 11).

Las técnicas de Millard y derivadas que incluyen cica-trices de alargamiento columelar en el ángulo nasolabialpor colgajo en horquilla o cicatrices en VY de una plas-tia de Cronin comprometen la vitalidad del philtrum encaso de reintervención quirúrgica, donde el pedículo delphiltrum es la columela. En tal caso, hay que modificarel trazado cutáneo para una reintervención en la que lacolumela podrá corregirse de forma completa medianteun colgajo en horquilla de Millard, mientras que el labiose reabrirá de forma total a lo largo de la hendidura y deforma parcial en la otra, y el bermellón central y el phil-trum se pediculan del bermellón lateral de este últimolado. Todo el trazo de la incisión permite ajustar la alturade la columela y también la del labio, según el principiode la VY. Después puede ser necesario un retoque limi-tado frente al bermellón, que ha desempenado la funciónde pedículo, por lo que no se podía modificar.

Este trazado permite una disección subperióstica bilate-ral de la cara anterior del maxilar y la disección completade la hendidura gingivoalveolar con injerto óseo del ladode la abertura labial total. La sutura final en W en el ángulo

nasolabial respeta su contorno natural, al contrario que lassuturas horizontales, que crean un ángulo agudo.

A nivel nasal, el despegamiento subpericóndrico ampliodel tabique y de los cartílagos triangulares, así como unaamplia disección subcutánea de los cartílagos alares, com-pletada en ocasiones por una vía marginal para denudarlas cúpulas de su pericondrio, permiten, después de unaamplia liberación, una remodelación de la columela y dela punta mediante férulas de silicona internas y externa,como en la cirugía primaria. El concepto del tratamientode la deformación nasal es igual en las hendiduras uni ybilaterales: los cartílagos de la nariz no son hipotróficos enlas hendiduras labio-máxilo-palatinas. Su recolocación,cuando es completa y está protegida de los efectos de laretracción cicatricial mediante un conformador durantelos primeros 4 meses, es suficiente para obtener buenosresultados. Se cree que no es útil acceder a las secuelasnasales por una vía externa ni utilizar injertos de cartí-lago en la columela y en la punta, cuya indicación esexcepcional y su finalidad es más bien reparar las mutila-ciones posquirúrgicas que las deformaciones iniciales dela hendidura.

Esta revisión global garantiza una reinserción simétricade las bases nasales y proporciona la máxima tensióntransversal del labio bajo las narinas, dándole más liber-tad a lo largo de su borde libre. En estos casos, el vestíbulodel labio superior se profundiza si es preciso medianteuna plastia en VY y suspendiéndolo de los tejidos fibro-sos suprayacentes, a ambos lados del frenillo del labiosuperior, que siempre se respeta. Los autores nunca hanutilizado otros tipos de plastias ni injertos libres paraaumentar la profundidad del vestíbulo.

La mejora de la curva del labio superior obtenida de estemodo proporciona en ocasiones resultados inesperados,que incitan a no tomar demasiado a la ligera la decisiónde reconstruir la columela por la clásica elevación de todoel prolabio medial, seguida de la reconstrucción del centrodel labio mediante un colgajo de Abbé (Fig. 12). De hecho,esta revisión global es una fase previa que siempre resultaútil y que recoloca todas las estructuras respecto a la líneamedia y armoniza la altura del labio y la longitud de lacolumela, creando las condiciones indispensables para eléxito completo de las últimas correcciones.

No obstante, puede ser insuficiente, sobre todo enlas secuelas de las técnicas derivadas de la de Millard,que sacrifica la unión cutaneomucosa y el bermellón delprolabio. Estos labios amputados quedan a tensión y ladisarmonía interlabial suele ser un verdadero problema,que sólo se soluciona con una reconstrucción del philtrummediante un colgajo de Abbé.



A B

C D

E F

Figura 10. Reintervención nasolabial bilateral en una sola etapa mediante el mismo tipo de técnica que en la cirugía primaria, en uncaso en el que la parte central del philtrum no presenta cicatrices (A-F). Las zonas estriadas se escinden. En cada lado, un colgajo labiallateral unido a la columela se transpone en una contraincisión de la mucosa septal.

Últimos retoques en las hendidurasbilateralesColgajo de Abbé

En este contexto, que es su mejor indicación, consti-tuye algo más que un retoque, al integrarse en el labiosuperior respetando a la perfección las reglas de las unida-des estéticas. No cabe duda de que anade una cicatriz en ellabio inferior, pero a cambio de proporcionar un beneficioque suele ser considerable, porque restablece una armoníainterlabial tan satisfactoria que hace olvidar la malforma-ción. Las posibilidades de este colgajo son tan amplias querequiere un gran rigor en su concepción y en su realizacióntécnica.

Criterios estéticos del colgajo de Abbé [5]

Hay que descartar el colgajo bífido en cola de golon-drina que asciende por los dos umbrales nasales. Estáindicado en las mutilaciones (por fortuna infrecuentes enel contexto de la cirugía de las hendiduras). Es un colgajoplano y macizo que carece del modelo de un philtrum yla cicatriz en VY de la zona donante es más visible en suporción bífida.

El colgajo debe incluirse con gran precisión en el centrode un labio ya preparado, con una altura cutánea simé-trica o fácil de simetrizar, bordes cutáneos sin cicatrices ysituados de tal modo que su sutura al colgajo reproducirá

el relieve de las columnas del philtrum. Los orbiculareslaterales unidos entre sí en la parte superior del labio sesuspenden de la espina nasal anterior antes de recibir elcolgajo.

El colgajo ideal tiene forma de triángulo isósceles,no demasiado ancho y con un máximo de 12-14 mm.Engloba la curva central del labio inferior, que reproduciráel modelo de la fosita del philtrum. Su punta no debe lle-gar al ángulo nasolabial, donde sería más visible. Es mejorque quede en el labio, a distancia del ángulo nasolabial,o que lo supere ampliamente, ascendiendo por la colu-mela. La transferencia de este colgajo conlleva en sí mismael riesgo de un deslizamiento respecto al labio superior,debido a las tracciones potentes del labio inferior, sobretodo en estos pacientes, que con mucha frecuencia sonrespiradores orales, con inoclusión labial. Hay que des-confiar de esta ptosis del colgajo, que lo descubre deinmediato a la mirada.

Realización técnica (Fig. 13)La anestesia local proporciona la mayor comodidad

para esta intervención exigente, al evitar las tensiones ydeformaciones provocadas por la intubación traqueal. Sepuede utilizar lidocaína al 1%, con una infiltración muyprudente en la periferia de la zona donante del colgajo y dela zona receptora, bajo la cobertura de un bloqueo infra-orbitario y de los nervios mentonianos. Es aconsejablemejorar las capacidades de ventilación nasal del paciente



Figura 11. Reintervención bilateral labionasal en una etapa mediante una plastia en VYque permite alargar la columela según el principio de los colgajos en horquilla de Millardy el reajuste simultáneo de la altura del labio (A a D). Suele ser útil efectuar un retoque delpedículo del bermellón, que se debe conservar durante la primera etapa.

antes de esta intervención y, en la medida de lo posible,descartar a los pacientes que cicatricen mal. Sin embargo,esto no es siempre tan sencillo, porque los pacientes quecicatrizan peor son el grupo más amplio de los que tienensecuelas graves.

Técnica quirúrgicaDespués de identificar de forma cuidadosa las líneas

cutaneomucosas mediante tatuaje, la escisión cutáneacentral del labio superior incluye las dos cicatrices ver-ticales, conservando el máximo de bermellón. La alturacutánea de los dos hemilabios se simetriza y los orbiculareslaterales se suturan entre sí en su parte superior.

La extracción del colgajo en el labio inferior se pre-para marcando un colgajo triangular de 12-14 mm deancho justo central, cuya punta desciende hasta el surcolabiomentoniano o lo sobrepasa ligeramente. Mientrasel labio se mantiene a tensión, sujeto entre dos dedos acada lado del colgajo, el primer lado se incide totalmentecon una hoja de bisturí n.◦ 11. La arteria coronaria seidentifica y su eje se marca con tinta sobre el bermellónlabial.

El colgajo labial se presenta con un gancho de Gilliesen el lado incidido, mientras que el ayudante sujeta ellabio del lado contrario entre dos dedos. El segundo ladodel colgajo se incide de forma total en su contorno conuna bisturí de hoja n.◦ 11, de abajo hacia arriba, dete-niéndose antes de la línea cutaneomucosa. El pedículomucoso se marca con tinta, con una anchura mínima de6 mm, centrado en el eje de la arteria coronaria, cuyahemorragia puede verificarse durante la preparación delcolgajo. La incisión se continúa con una hoja n.◦ 15 y con

tijeras rectas y puntiagudas de Brophy. El pedículo sereduce progresivamente hasta que sea fácil lograr unarotación de 180◦. No es preciso hacer más.

La zona donante se cierra en tres planos, tras lo quese coloca el colgajo. La sutura muscular es fácil en el ladocontrario al pedículo. En cambio, en su lado se debe elevarel colgajo en el labio superior mediante suturas muscula-res separadas al menos 4-5 mm entre el labio superior yel colgajo (Fig. 14). El pedículo puede seccionarse a par-tir del 9.◦ día, pero es mejor esperar 14 días para evitarcualquier sufrimiento del colgajo y obtener una buenaintegración con reinervación completa de su músculo.Puede ser útil efectuar algunos retoques tras su estabili-zación, en especial una plastia en VY del bermellón delcolgajo para aumentar ligeramente su volumen, así comoun injerto de dermis bajo las dos cicatrices para simularmejor las dos columnas del philtrum.

Otros retoques del labioSon idénticos a los que resultan útiles y eficaces en las

secuelas de las hendiduras unilaterales:• tratamiento de los defectos de alineamiento de la línea

cutaneomucosa;• plastia en Z para atenuar una muesca en una cicatriz

vertical del bermellón;• plastia destinada a devolver volumen al bermellón late-

ral por transposición justo por detrás de la mucosa secade un colgajo triangular vertical largo de mucosa vesti-bular pediculado sobre el borde libre del labio;

• sustitución de la mucosa húmeda expuesta sobre elprolabio por dos largos colgajos triangulares en isla demucosa seca, suturados entre sí. Una tensión transver-



A B

C

D

E F G

H

Figura 12. Secuela labionasal de hendidura bilateral revisada en una etapa medianteplastia en VY sobre la columela y el labio. Preoperatorio (A, C). Postoperatorio (B, D). Lasvisiones lateral y oblicua muestran la mejoría considerable del ángulo nasolabial, con unabuena proyección de la punta nasal y del labio, por redistribución simple de las estructu-ras, sin ningún aporte cartilaginoso. Antes (E, G). Después (F, H). La armonía interlabiallograda con esta intervención no justifica anadir un colgajo de Abbé, que formaba partedel tratamiento inicial.

sal muy ligera de la sutura superior 2 mm por debajo dela línea cutaneomucosa imita la depresión que existesiempre a este nivel.Es excepcional que después de estos procedimientos

aún queden efectos recalcitrantes e inaccesibles, que paraalgunos autores justifican el uso de numerosas técnicas,

como la inserción de teflón, la lipoestructura masiva,la dermopigmentación o la reconstrucción quirúrgicaamplia de la línea cutaneomucosa. El labio es una estruc-tura expresiva que está expuesta a primera vista, por loque hay que evitar que se vea afectado por las malas cos-tumbres de la cirugía estética.



Figura 13. Colgajo de Abbé en las hendi-duras unilaterales (A-E). El colgajo de Abbées el único tratamiento de las disarmoníasinterlabiales que persisten después de larecolocación indispensable de las estructu-ras labionasales. Debe cumplir unos criteriosestrictos para lograr que el labio superior seamás atractivo y más móvil.

Correcciones de los contornos nasalesEn el apartado de las secuelas de las hendiduras unila-

terales ya se han descrito las plastias en U invertida deltriángulo blando propuestas por los autores japoneses.Una parecida es la plastia de Van Der Meulen con trans-posición intranasal de dos triángulos cutáneos marginalesopuestos por sus bases y extraídos en el límite superior dela columela [11].

Todas estas plastias anaden cicatrices que, aunquequeden ocultas, pueden deformar el contorno nasal lobastante como para advertirlas. No responden a un análi-sis lógico del defecto y las deformaciones pueden persistiren parte o recidivar. Sus correcciones son más difícilestodavía, debido a las retracciones cicatriciales.

Rinoplastia estética final de lashendiduras bilaterales

Al final del tratamiento, algunas de estas narices conhendiduras bilaterales siguen siendo grandes, cifóticas ydemasiado voluminosas. Para estilizarlas, las rinotomíasdeben precederse de una resección de los triángulos óseossituados entre los huesos nasales y el tabique en la zonapróxima al ángulo nasofrontal. No se debe dejar la aristaabierta. Se debe ocultar con la giba tallada según la técnicade Skoog o con un injerto en teja de cartílago aplastadoen longitudinal sobre su cara superficial. Existe el riesgode retrusión del ángulo nasolabial, de procidencia de lacolumela y de la convexidad de la parte baja de la aristaen «pico de grajo». Su asociación es especialmente anties-tética y difícil de tolerar en esta sociedad.

La rinoplastia por vía externa con aporte de cartílagohace muy difícil estilizar estas narices, que ya son cica-triciales y muy voluminosas, al anadirlas varios injertos

adicionales. Los autores de este artículo son cada vezmás partidarios, en las reintervenciones de las vías deacceso externas, de efectuar una exploración completapor vía endonasal con escisión de la fibrosis y extrac-ción de los injertos, seguidas de la recolocación de lasestructuras originales y del control de los fenómenos cica-triciales postoperatorios mediante conformadores nasalesamovibles durante los primeros 4 meses. Esto permiteunos progresos espectaculares como los observados en lacirugía primaria y se confirma en muchos casos de tra-tamiento de las secuelas, incluso en las más complejas,ya reintervenidas por una vía externa y con injertos decartílago.

� Secuelas velofaríngeas delas hendiduraslabio-máxilo-palatinas

La insuficiencia velofaríngea, secundaria a la incom-petencia del istmo velofaríngeo, se debe sobre todo alos límites de la cirugía velar y a las alteraciones asocia-das. El funcionamiento velofaríngeo adecuado dependedel velo, pero también de los músculos faríngeos. En laactualidad, en los países desarrollados es infrecuente vervelos mal operados, esclerosos, atróficos y asimétricos,con perforaciones mediales o incluso una transparenciaazulada de la línea media, que indica una discontinui-dad muscular. Estos velos son inertes y no funcionales,a pesar de las compensaciones faríngeas, en ocasionescon elevación de un rodete de Passavant y la moviliza-ción de las paredes laterofaríngeas. La rinolalia abiertamasiva y los trastornos graves de la articulación hacenque estos ninos sean ininteligibles, a pesar de todos sus



Figura 14. Colgajo de Abbé en las hen-diduras bilaterales (A-E).

esfuerzos de compensación: muecas perinasales, golpesde glotis, soplidos roncos. La reintervención de estosvelos es necesaria, pero sólo se obtiene éxito si se rea-liza de forma muy precoz y a menudo asociándola, enla misma intervención o de forma secundaria, a pro-cedimientos faríngeos complementarios. Algunos velos,incluso aunque estén bien operados, son demasiado cor-tos y quedan separados de la faringe; otros, a pesar detener una buena longitud, son hipotónicos, al igual quetoda la región orofaríngea y facial, como sucede sobre todoen las hendiduras velopalatinas englobadas en el cuadrode los síndromes polimalformativos, como el síndromevelo-cardio-facial o 22q11, aún denominado de DiGeorge,en su forma grave, que asocia malformaciones cardíacas,craneofaciales y digestivas, hipocalcemia e inmunodefi-ciencia por anomalías de las glándulas paratiroideas y deltimo.

Cuando la rehabilitación logopédica en un pacientecuya audición es buena no progresa, sobre todo si hanaparecido fenómenos compensatorios, la insuficienciavelofaríngea sólo puede corregirse mediante una cirugíafuncional eficaz. La evaluación clínica puede completarsemediante el uso de un aerofonoscopio que, al igual que laevaluación vocal asistida (EVA), permite la cuantificaciónpre y postoperatoria de la fuga nasal. Algunos autores uti-lizan la nasoendoscopia, que es subjetiva. Es posible quela resonancia magnética (RM) sea el método del futuro, enun ámbito en el que no existe un consenso internacional.

La indicación debe ser lo bastante precoz porque,después de los 7-8 anos, las capacidades naturales deaprendizaje en el ámbito del lenguaje son mucho menoseficaces y el nino debe afrontar una vida escolar y socialmás exigente. Sin embargo, esta cirugía sigue siendo útildespués, incluso en los adultos.

Los nuevos métodos secundarios son especialmenteinteresantes, sobre todo los que han aparecido en los últi-mos 10 anos.

Es posible recurrir a la disección muscular radical de laveloplastia intravelar según la técnica de Sommerland, a laesfinteroplastia de tipo Orticochea o a la más reciente, quees la lipoestructura de la faringe. Estos métodos son másfuncionales que las faringoplastias de pedículo superior oinferior, muy conocidas y utilizadas.

Antes de tomar cualquier decisión, conviene explorarbien el velo y la faringe. La exploración del velo durantela pronunciación de la letra «a» aporta más informaciónde lo que suele pensarse, como ha indicado Sommerland.Es posible ver, cuando el músculo está bien reparado, unafuerte elevación activa del velo, con dos pequenas fosi-tas paramediales y posteriores, que sitúan el nivel dondela parte posterior del elevador se mezcla con el palatofa-ríngeo. Cuando el velo es muy activo, pero la faringe esdemasiado profunda, es indispensable realizar una correc-ción quirúrgica.

La presencia de unas amígdalas hipertróficas, más omenos móviles, de situación baja, que obstruyen la faringedurante el sueno y que no participan en el mecanismodel cierre del istmo velofaríngeo es una indicación paraextirparlas, al menos 3 meses antes de cualquier otro pro-cedimiento. La amigdalectomía debe ser quirúrgica, conconservación cuidadosa de los pilares y sutura de las zonascruentas.

Asimismo, si existe una hipertrofia adenoidea muy mar-cada y extensa, con repercusión auditiva, debe tratarse 3meses antes de cualquier extracción de colgajos faríngeos.

Algunos velos operados presentan modificaciones mor-fológicas voluntarias destinadas a lograr un alargamientomediante sutura de los pilares posteriores, procedimiento



recomendado por Sanvenero-Rosselli y retomado porDelaire y otros autores. Esta sutura crea una brida arci-forme que desciende muy por debajo del nivel del velo,limita el ascenso velar activo y, debido a su rigidez, impideun contacto extenso con la pared posterior faríngea. Porsí sola, esta brida puede causar dificultades para la ven-tilación nasal, así como una pequena fuga nasal, quedesaparecen después de la corrección con una plastia en Z,como se realiza para la palmípeda de un pliegue de flexiónen los quemados. Hay que senalar que esta modificaciónde los pilares posteriores debe corregirse antes de realizarcualquier esfinteroplastia de Orticochea o de Hynes portransferencia de los pilares posteriores.

Por el contrario, es útil para realizar una faringoplas-tia de pedículo inferior, cuya eficacia se relaciona con elcontacto de los bordes del colgajo faríngeo con los pilaresposteriores.

Veloplastia intravelar [14, 15]

Una fonación normal es uno de los objetivos esencia-les de esta intervención. En la actualidad, ya no hay quecontentarse con una buena inteligibilidad, aunque la bús-queda de una fonación normal no debe hacerse a expensasde la ventilación nasal ni del crecimiento facial. Las farin-goplastias, que aún se realizan con mucha frecuencia,pueden ser procedimientos radicales con bastante facili-dad y provocar una rinolalia cerrada con ventilación orale incluso una braquimaxilia. En los pacientes predispues-tos, las apneas obstructivas del sueno pueden requerir lasección del pedículo del colgajo, lo que curiosamente nosuele tener consecuencias negativas sobre la fonación yhace pensar que la faringoplastia con pedículo superioro inferior, que reduce las dimensiones de la faringe porsutura o retracción de la zona donante, podría ser tan sólouna intervención transitoria causante de una elongacióndel velo que se mantiene después de un período razonablede 1 o 2 anos.

Siempre que sea posible, se debe dar prioridad a laveloplastia intravelar secundaria (mucho más anatómicay fisiológica, pero muy reciente), es decir, siempre queno se haya realizado todavía o que se haya efectuado deforma incompleta, lo que es habitual, porque la disecciónmuscular radical, según la descripción de Sommerland,aún no es algo habitual. Hay muchos cirujanos que tie-nen un conocimiento teórico de esta intervención, sinhaberla visto realizar al propio Sommerland, a quien seatribuyen unos resultados superiores a los de los demáscirujanos.

Técnica de la veloplastia intravelarsecundaria

Su técnica es muy parecida a la que se realiza en ciru-gía primaria [7], pero con las dificultades de un contextocicatricial, a veces intenso, que requiere contar con unabuena experiencia en esta cirugía. Es conveniente utili-zar un aumento de ×2,5 como mínimo, con gafas-lupao con un microscopio. La abertura medial, no total, delvelo se continúa sobre el paladar óseo y, en ocasiones,se completa por una vía lateral a lo largo de la arcadadental, lo que permite realizar una amplia disección supe-rióstica de las láminas palatinas, de su borde posterior yde la parte superior de la pterigoides medial, con elonga-ción de los pedículos palatinos posteriores. El objetivo deesta disección no es preparar un retroceso (push back) de lafibromucosa palatina, sino, en un paladar muy cicatricial,identificar las referencias del pedículo palatino posterior,las láminas palatinas y la cara interna de la pterigoidesantes de cualquier disección velar. La mucosa oral y suplano submucoso glandular se levantan de los músculosvelares y se rechazan. Es preferible comenzar la disec-ción de cada uno de los hemivelos a ambos lados de lalínea media por una incisión que va de la úvula hacia el

paladar óseo, dejando los tejidos más cicatriciales adhe-ridos a la línea media. Cuando la incisión, realizada conuna hoja de bisturí del n.◦ 15, alcanza la mucosa nasal(que se identifica por su aspecto azulado), los músculospalatofaríngeos y elevador se separan del plano submu-coso vascular, progresando hacia el borde posterior de lasláminas palatinas, desde donde se prosigue la disecciónde medial a lateral. Cuando se identifica el cuerpo mus-cular del elevador en su entrada en el velo, donde es laestructura más profunda a nivel lateral, su separación delplano submucoso es más fácil con un disector de late-ral a medial. En esta zona lateral, es necesario respetar almáximo las ramas vasculares y nerviosas. No obstante, laamplia experiencia de Sommerland no incluye ningunadesnervación del músculo elevador. En la cirugía secun-daria, a menudo surgen dificultades por el volumen deestos músculos, que han desarrollado una gran hipertro-fia a fuerza de luchar contra su inserción ósea anómala enlas láminas palatinas. Cuando la disección es suficiente, esdecir, cuando ha llegado a la pared laterofaríngea, la trans-posición posterior del cuerpo muscular se realiza con grannaturalidad y cambia radicalmente el funcionamiento delanillo muscular de los elevadores. El grado de disección ysu consecuencia (la amplitud de la transposición de losmúsculos) se utilizan de forma diferente según cada ciru-jano. Con esta técnica sucede como con otras: se progresacon la experiencia, como ha senalado Sommerland, que loha demostrado objetivamente en sus propios casos. Ganarunos milímetros en los movimientos de elevación y deretroceso del velo puede cambiar por completo el resul-tado final. Estas variaciones hacen que sea difícil evaluarlo que realmente se ha realizado y lo que aún queda porefectuar cuando se lee un informe quirúrgico. Asimismo,pueden motivar el fracaso de la técnica cuando se empleamal por inexperiencia, pese a ser la más anatómica y lamás funcional, al respetar la ventilación nasal y el creci-miento facial.

El tensor del velo y su aponeurosis pueden alargarsesensiblemente para ampliar el recorrido velar, pero noparece necesario seccionar el tendón del tensor justo pordetrás del pedículo palatino, como lo hace Sommerlandpara realizar una sutura sin tensión del plano fibromucosopalatino. Los autores de este artículo prefieren respetar lacontinuidad del músculo tensor y de su tendón, a la vezque se distienden, con el fin de conservar más velocidaden el descenso del velo, lo que es fundamental en algunosidiomas, como el francés, donde la contaminación nasalde los fonemas orales es muy perceptible.

Los tejidos cicatriciales de la línea media pueden rese-carse en menor o mayor grado para mejorar la flexibilidad.Si las condiciones son favorables, una plastia en Z delos dos planos (nasal y oral) puede alargar el velo, perocon el riesgo de que en el postoperatorio se produzcauna dehiscencia de la zona debilitada por la transferen-cia muscular, por lo que hay que ser prudente (sobretodo en el plano nasal) en la indicación y la realizaciónde este procedimiento, aunque puede ser correcto. Enocasiones sólo se efectúa la plastia en Z del plano oral,más grueso y rígido, para beneficiarse así de la seguridadque ofrece la continuidad que se ha respetado del planonasal.

La sutura de los músculos debe ser cuidadosa, convarios puntos (por ejemplo, puntos de colchonero) quefijen su retroceso en la proximidad de la úvula y evitarla dehiscencia en la línea media, atrapando los cuer-pos musculares entre los planos de la mucosa nasal yoral.

En la gran mayoría de los casos (casi el 90%), la veloplas-tia intravelar secundaria proporciona un buen resultado,pero, según Sommerland, aún hay un 12% de indicacio-nes de faringoplastias, que este autor realiza con la técnicade Hynes. Otro de los grandes méritos de esta técnica ana-tómica y funcional es que no compromete la utilizaciónposterior de una faringoplastia o esfinteroplastia.



Veloplastia de Furlow [16]

Esta técnica asocia una plastia en Z y la reconstrucciónde un anillo muscular posterior y su concepto se adaptaen gran medida a la situación. Es una buena indicaciónteórica en la cirugía secundaria, pero no es tan anató-mica como la veloplastia intravelar, conlleva un riesgo deasimetría y es difícil de realizar en un velo escleroso [17],situación habitual cuando se tiene experiencia con la velo-plastia intravelar secundaria [7].

Lipollenado de la faringe [18]

Si después de una veloplastia intravelar primaria osecundaria persiste una rinolalia abierta moderada conuna pequena insuficiencia velofaríngea y un velo un pococorto (aunque móvil), la mejor solución funcional esavanzar la pared posterior de la faringe mediante un lipo-llenado según la técnica de Coleman.

Su principio es sencillo y el lipollenado ya es una téc-nica probada, que tiene un amplio historial en cirugíareparadora y estética. Aún está en fase de evaluación enesta indicación velofaríngea. Sus primeros resultados sonalentadores y lo bastante estables para continuar el estu-dio, sobre todo porque es la técnica menos agresiva yrestrictiva para el paciente, además de la que mejor respetalos músculos. Las peculiaridades anatómicas velofaríngeasexplican las dificultades que se encuentran en esta loca-lización profunda, de difícil acceso y que obliga a acodarlas cánulas de inyección. El espacio muscular que puededespegarse entre la mucosa y la aponeurosis prevertebralestá limitado a nivel superior por el tejido adenoideo, quese desgarra con facilidad. Por este motivo es por lo quea dicho nivel hay que aportar el mayor volumen. Estadificultad se puede compensar por una extensión del lipo-llenado a las paredes laterales de la faringe, al dorso delvelo que es cicatricial y a los pilares posteriores. Para que ellipollenado sea duradero, hay que respetar las reglas estric-tas indicadas por Coleman. Hay que distribuir la inyecciónde grasa en pequenas cantidades a lo largo de múltiplestrayectos. En esta localización, esta exigencia es difícil deaplicar, pero hay que intentarlo. Según Bardot, que cuentacon la experiencia más amplia, se puede inyectar un pro-medio de 3-6 ml de grasa. Puede efectuarse una segundainyección, como es frecuente hacer en otras indicacio-nes, después de un período de al menos 1 ano, pero hayque prever la posibilidad a largo plazo de variaciones devolumen tardías paralelas a la evolución de una posibleobesidad.

Se ha demostrado que la rehabilitación del velo esmucho más eficaz, con progresos de movilidad y de velo-cidad que persisten si el velo se sitúa en posición adecuadacon un obturador de un volumen suficiente para obteneruna fonación normal y se ejercita mediante una rehabili-tación muy activa. A continuación, el obturador se reduceprogresivamente de tamano, continuando esta estimula-ción, hasta su supresión. Los logros obtenidos con esteprotocolo persisten a largo plazo [19].

El lipollenado desempena el mismo papel y, como siem-pre pierde su volumen durante los primeros meses, hayque emplear este período para realizar una rehabilitaciónintensiva que puede mejorar la flexibilidad y la amplitudde los movimientos velares, que persistirán después de laretracción de la grasa.

Los otros métodos más antiguos (faringoplastias concolgajos faríngeos y esfinteroplastias) son menos anató-micos y funcionales. Sus limitaciones e inconvenientesdeberían hacer que se abandonasen cuando se tenga laseguridad (tras una experiencia suficiente) de la eficaciatotal de los métodos precedentes. Dificultan la ventila-ción nasal y pueden causar incluso un síndrome de apneaobstructiva del sueno en pacientes predispuestos. Por elmismo motivo, favorecen una rinolalia cerrada y unaretención de las secreciones nasales. Además, obstaculizan

el crecimiento facial, sobre todo en el caso de las faringo-plastias, con un mayor riesgo de braquimaxilia y son unfactor de recidiva después de una osteotomía de avancede Le Fort I.

Esfinteroplastia de OrticocheaLa técnica de Orticochea modificada por Jackson es la

que se prefiere. Se extraen dos colgajos con pedículo supe-rior que ascienden hasta el polo superior de las amígdalasa partir de los pilares posteriores, sobrepasando más omenos la pared laterofaríngea para conseguir unos col-gajos de un tamano y un contenido muscular suficientes.Hay que tener cuidado con la proximidad de las carótidasque, en algunos casos, están muy cerca, pero pueden iden-tificarse con facilidad por sus latidos. Después del cierrede la zona donante, los dos colgajos de 4 cm de largo sesuturan entre sí en sus extremos, que se afrontan por sucara cruenta a lo largo de 5-10 mm, como dos manos enoración. A continuación, su zona de unión se fija en dosplanos a la pared faríngea posterior, lo más alto posiblefrente al arco del atlas, siempre que existan a este niveltejidos de buena calidad para una sutura sólida en dosplanos en los bordes de la incisión. Es posible mejorar elacceso visual de esta región pasando por la úvula un hilode tracción que se extrae por la nariz con una cánula deaspiración. La incisión medial tiene 15-20 mm de largo yse detiene a 6 o 7 mm de las paredes laterales. Esta incisiónbasta y sustituye a los contracolgajos faríngeos descri-tos por Orticochea y otros autores. El nivel del punto deinserción de los pilares posteriores influye en el grado decontrol de la insuficiencia velofaríngea. Todos los trabajosrecientes confirman la utilidad de una inserción muy altade los pilares posteriores, más alta que en la descripciónoriginal de Orticochea, y subrayan la calidad de los resul-tados obtenidos en estas condiciones, incluso en adultos oen las insuficiencias velares sindrómicas [20, 21]. Al final dela intervención, el istmo velofaríngeo queda tabicado entres orificios. Dos son laterales y pequenos, y se empleanpara el drenaje de las secreciones, que se controlan confacilidad mediante las contracciones laterofaríngeas. Elorificio central entre los dos pilares posteriores es másamplio y a menudo queda oculto por la úvula. Se con-sidera que su cierre se debe a un esfínter dinámico. Pareceque este cierre activo es inconstante, que sólo aparecede forma secundaria (hasta 18 meses después) y que dis-minuye de forma progresiva en la edad adulta. Cuandolas incisiones laterofaríngeas alcanzan el polo superior delas amígdalas, interrumpen la inervación de los múscu-los palatofaríngeos. La contracción de estos músculos creauna tracción posterior que limita la acción puramenteascensional de los elevadores, por lo que se ve aumentadadespués de una esfinteroplastia. Sin embargo, la eleva-ción del velo sólo puede aproximar los dos pilares a costade aumentar la tensión vertical sobre la línea media, loque explica que la esfinteroplastia esté indicada cuandoel velo es corto, pero muy móvil. La esfinteroplastia res-peta la ventilación nasal y no ejerce una tracción posteriorsobre el maxilar, al contrario que los últimos métodos queson las faringoplastias con colgajo. Se puede realizar unajuste posterior del orificio situado entre los dos pilares,cruzándolos a modo de dos cortinas que se solapan enun movimiento de deslizamiento, como las láminas deldiafragma de una cámara fotográfica.

Esfinteroplastia de HynesConsiste en una transposición de los pilares posterio-

res del velo, que se disponen transversalmente uno porencima del otro, a un nivel muy alto en la pared poste-rior de la faringe, frente a la prominencia del atlas, lo quecrea un relieve por encima del rodete de Passavant. Loscolgajos de pedículo superior se extraen de forma simi-lar a una esfinteroplastia de Orticochea, con una sutura



de la zona donante que estrecha la faringe. Esta opera-ción, además de conservar la ventilación, puede ser deutilidad en caso de velo móvil, pero demasiado corto.Según Sommerland, que es muy crítico con las faringo-plastias de colgajos posteriores, esta esfinteroplastia deHynes completa su veloplastia intravelar secundaria si fra-casa, incluso en las insuficiencias velares del síndromevelo-cardio-facial.

Faringoplastias con colgajo faríngeoposterior [22]

Son poco funcionales con su papel de pantalla estática,dejando el control de los dos orificios laterales a las pare-des laterofaríngeas. Durante mucho tiempo, estas técnicasse han utilizado de forma sistemática, incluso unívocasegún las escuelas, y siguen siendo muy utilizadas, inclusoen sus versiones más radicales, donde se asocian a unretroceso palatino que provoca la mayor cantidad de cica-trices. La reducción de la fuga nasal es paralela a la de laventilación nasal y la rinolalia abierta suele sustituirse conmucha frecuencia por una rinolalia cerrada. La calidadfuncional de los resultados actuales de la veloplastia intra-velar en manos expertas indica el probable (y deseable)abandono de estas faringoplastias de colgajos faríngeos,que tal vez sólo estarán justificadas como último recurso,sobre todo en las insuficiencias velares sindrómicas conhipotonía grave, como la del síndrome velo-cardio-facial.Hay que recordar que, en este último caso, las arterias caró-tidas pueden tener trayectos aberrantes muy próximos alas paredes laterales, que se deben identificar visualmentey mediante palpación para no lesionarlas. La arteriografíapreoperatoria no es útil.

Faringoplastia de pedículo inferior deRosenthal modificada por Delaire

A pesar de que su técnica es más sencilla que la de lafaringoplastia con pedículo superior, la faringoplastia deRosenthal ya no es una técnica popular debido a su pedí-culo inferior, al que se le atribuye que dificulta el ascensodel velo. Según Delaire, esta orientación del colgajo es laadecuada, paralela a los pilares posteriores, que cierran losorificios laterales al adherirse de forma natural a los bor-des del colgajo faríngeo. El colgajo que Delaire traza ensus pacientes es relativamente corto, por lo que su pedí-culo tiene una situación alta, y lo fija al velo por detrásde la úvula, porque su técnica de cierre primario del veloconsiste en una sutura de los pilares posteriores que pro-longa de forma artificial el velo por debajo y por detrás dela úvula.

Técnica de Rosenthal-Delaire [6]

El colgajo debe ser muy ancho, de 15-20 mm, y de unalongitud suficiente para realizar una sutura sin tensión.La mucosa de la nasofaringe, con su tejido adenoideo,no siempre tiene la suficiente calidad para incorporarlaal colgajo. El pedículo se coloca aproximadamente frenteal límite inferior del arco del atlas, a la parte baja de lospilares posteriores y un poco por debajo del arco inferiordel velo.

Las incisiones laterales llegan hasta la aponeurosis pre-vertebral, que tiene un color blanco nacarado y englobanel músculo en el colgajo. Para evitar retracciones, la zonadonante no se cierra.

La zona receptora retrouvular se prepara levantando unfragmento rectangular de la mucosa con pedículo poste-rior, que reviste la cara cruenta del colgajo. Si es preciso,el plano muscular del velo se refuerza con varios puntosantes de colocar el colgajo mediante suturas reabsorbiblestotales que se pasan en sentido longitudinal según el ejemedial del colgajo y transversal por los músculos velares.A continuación, las suturas periféricas se efectúan en dosplanos.

Cuando el velo es muy corto, la faringoplastia se asociaa un retroceso de todo el velo mediante un push back enVY de la fibromucosa palatina con sección de la mucosanasal por detrás de las láminas palatinas, donde se debelograr una hemostasia correcta para que no se retraiga.En la línea media, la fibromucosa premaxilar de la parteanterior y el plano nasal se respetan. En la práctica, laretracción cicatricial del push back lo contraindica en losninos.

Faringoplastia de pedículo superior deSanvenero-Rosselli.

El concepto de un pedículo superior parece más lógico,porque el nivel de este pedículo corresponde al punto decontacto ideal del velo y de la faringe. No obstante, sesabe que el colgajo tiene un papel pasivo y que su mejorindicación corresponde, al igual que sucede con el colgajode pedículo inferior, a los casos donde la actividad de lasparedes laterofaríngeas es buena.

TécnicaPara tener un control local, la colocación del colgajo

obliga, en la práctica, a abrir el velo en su línea media.El pedículo se coloca en el límite de las mucosas de la

nasofaringe y de la orofaringe, frente al arco del atlas. Elcolgajo tiene 15-20 mm de ancho por 40 mm de largo.Su zona donante se cierra. La zona receptora se preparaen cada uno de los hemivelos levantando la mucosa dela cara nasal que reviste el pedículo del colgajo antes desuturar su periferia. A continuación, el velo se cierre endos planos procurando, en la medida de lo posible, que elcolgajo quede bien desplegado durante la sutura muscu-lar. Si el velo es corto, un retroceso de toda la fibromucosapalatina y del velo permiten una fijación de éste en con-tacto con la faringe, con orificios laterales más pequenos,lo que mejora las insuficiencias velofaríngeas más gravespor hipotonía global, aunque a cambio de un riesgo deobstrucción nasal.

Colgajo en sándwich transvelar [23]

La colocación ideal del colgajo de pedículo superior (lomás alta posible) puede realizarse a través del velo, conintroducción del colgajo en un túnel que se abre entre unaincisión nasal transversal justo por encima de la úvula yuna incisión transversal abierta en la cara oral del velo,justo por delante de la unión entre el velo y el paladaróseo. El trayecto se crea bajo la mucosa nasal, por encimao en el grosor del músculo elevador y, tras el paso delcolgajo, éste se fija suturándolo a la mucosa oral, mien-tras que la incisión nasal se deja abierta. Esta técnica hasido muy eficaz en las formas más graves del síndromevelo-cardio-facial con un velo totalmente paralítico, en lasque hay pocas soluciones disponibles. Esta eficacia, rela-cionada con la inserción alta del pedículo y con la tracciónposterior sobre el velo, aumenta el riesgo de obstrucciónnasal. Hay que indicar que, en estos casos, Sommerlandpropone una veloplastia intravelar asociada o completadade forma secundaria con una esfinteroplastia de Hynes,que respeta mejor la ventilación nasal.

Fístulas palatinas residuales [24]

La prevención mediante una buena cirugía primaria,que en la actualidad puede eliminar siempre esta secuela,es la mejor solución con gran diferencia, porque el tra-tamiento secundario es difícil y puede haber numerososfactores desfavorables: antecedentes quirúrgicos múltiplescon fracasos reiterados, mala higiene dental, tabaquismo,edad avanzada. Este último punto es indiscutible, peromuy variable según los factores precedentes.

A nivel del velo, una reintervención completa mediantela misma técnica que se utiliza en cirugía primaria puederesolver todos los problemas. Las mutilaciones graves quesuelen producirse requieren un aporte tisular mediante uncolgajo faríngeo.



Figura 15. Fístulas palatinas anteriores mediales y paramediales (A, C). Cierre por inversión de un collarete para el plano nasal ycobertura por deslizamiento-rotación de uno o dos colgajos de fibromucosa palatina pediculados sobre las arterias palatinas posteriores(B, D). Fístula palatina posteromedial (E). Plano nasal cerrado por inversión de un collarete. Cobertura por rotación de un colgajo defibromucosa pediculado sobre la arteria palatina posterior homolateral, cuya incisión está separada de la fibromucosa gingival (F). Fístulaanterior retroincisiva demasiado cercana a la arcada dental para cerrarse en dos planos (G). El cierre se realiza en un plano por inversiónsobre un pedículo nasal de la fibromucosa gingival enterrada bajo la fibromucosa palatina. La zona donante se deja cicatrizar de formaespontánea (H, I). Cuando estas técnicas recurren a la cicatrización por epitelización secundaria de las zonas denudadas, son nefastas paraun crecimiento correcto y un alineamiento dental estable. Se desaconsejan en pacientes menores de 12 anos y las zonas denudadas debenser lo más pequenas posibles y estar alejadas de los dientes.

A nivel del paladar óseo, las técnicas que se empleanen cirugía primaria permiten tratar la gran mayoríade los casos. El plano nasal se cierra con un colgajofibromucoso invertido. La fibromucosa debe garanti-zar la cobertura oral en la gran mayoría de los casos:plastia en VY, deslizamiento transversal o plastia derotación. Estas técnicas pueden adaptarse a casi todoslos casos. Los despegamientos deben ser siempre ampliosy, cuando el crecimiento del paciente está bastante

avanzado o terminado, los colgajos deben incorporarla mayor cantidad de tejidos posible, con realiza-ción de las incisiones a nivel de los cuellos dentales(Fig. 15).

En los casos excepcionales, debido a su extensión, asícomo en la localización en la unión del paladar duro conel velo, puede utilizarse un aporte de tejidos bucales, comoha propuesto Skoog, con colgajos de mucosa yugal depedículo posterior [25, 26].



Hay que citar tres colgajos recientes de origen yugal,sobre todo los dos primeros, que son colgajos axiales, parael tratamiento de las fístulas palatinas amplias e inaccesi-bles a una reparación sólo con medios locales.

Colgajo miomucoso del buccinador [27]

El colgajo de Bozzola con pedículo posterior recibeuna vascularización axial de la arteria bucal y su drenajevenoso se realiza a través del plexo venoso pterigoideo. Seobtiene de la cara interna de la mejilla, por debajo del ori-ficio del conducto de Stenon y se extiende hacia delantehasta la comisura bucal. Puede prolongarse en cola degolondrina sobre los labios superior e inferior. Propor-ciona una gran cantidad de tejido para el cierre del planooral. El plano nasal puede reconstruirse a partir de colgajosinvertidos sobre los bordes de la pérdida de sustancia.

Colgajo miomucoso de la arteria facial [28, 29]

Pribaz ha propuesto un colgajo axial centrado en la arte-ria facial para las mismas indicaciones. Este colgajo tieneun pedículo posterior y se extrae por delante del orificiodel conducto de Stenon. Se extiende desde el vestíbulo dellabio superior justo bajo la narina, hasta la región retro-molar. Su carácter axial permite levantar un colgajo muylargo, siempre que la disección sea perfecta, después deuna preparación mediante localización con Doppler dela arteria facial. Se puede lograr una relación de longitudde 5/1, con una anchura de 1-2,5 cm, según la edad y lasnecesidades. Para no seccionar el pedículo en una segundaintervención o no tener que tunelizarlo por detrás de latuberosidad maxilar (lo que puede comprometer el dre-naje venoso), el plano nasal se reconstruye mediante uncolgajo oral retromolar invertido, que se extrae hasta con-tactar con el pedículo del colgajo facial. Esto requiere unaprotección con una cuna molar. Esta extracción abre unespacio disponible para la colocación en una sola inter-vención del colgajo miomucoso axial de la arteria facial.Sin duda, este colgajo retromolar invertido para el planonasal también puede ser útil junto al colgajo miomucosode buccinador de Bozzola.

Las enormes pérdidas de sustancia a nivel palatino pordelante del velo se pueden reparar mediante la asocia-ción de dos colgajos axiales de la arteria facial de pedículoposterior.

El mismo colgajo axial de la arteria facial puede uti-lizarse con un pedículo anterior para cerrar las fístulasanteriores retropremaxilares difíciles. El colgajo se llevaa su posición pasando por la hendidura alveolar.

Utilización de la bola de Bichat [30]

La bola de Bichat es útil en el sector posterior paraasegurar la cobertura del hueso denudado a nivel lateralo para reforzar la sutura entre los planos nasal y bucalhasta la línea media y rellenar los espacios muertos. Estatécnica, conocida para el cierre de las comunicacionesbucosinusales, no forma parte de los procedimientos quesuelen aconsejarse en el tratamiento de las secuelas delas hendiduras. Acaba de describirse en una publicacióninteresante, que demuestra que se puede utilizar mejor delos que se suele hacer [30]. En los casos difíciles, los ciruja-nos especializados en el campo de las hendiduras deberíanfamiliarizarse con este colgajo de bola de Bichat. Este col-gajo se extrae a nivel del vestíbulo bucal superior, frenteal segundo molar, y se desarrolla por tracción, pudiendoalcanzar la línea media y cubrir en sentido lateral superfi-cies de 5-10 cm2.

Fístulas alveolopalatinas anteriores ampliasConstituyen una indicación de una gingivoperios-

tioplastia, como se hace en cirugía primaria en lashendiduras más extensas. El injerto óseo simultáneode fragmentos corticoesponjosos ilíacos cierra el espacio

muerto y constituye un blindaje contra el paso de líqui-dos o de alimentos, lo que da tiempo a que el planode cobertura cicatrice sobre una zona frágil. Cuando secombinan con una reintervención a nivel labionasal, sefacilitan mediante una vía de acceso total y con despega-mientos amplios, útiles para la movilización de los bordesde la hendidura [7].

En el sector retroincisivo, en adolescentes o adultos,el plano nasal se cierra con un colgajo invertido (quese incide a lo largo de los dientes, con un pedículonasal) cubierto por un colgajo de rotación de fibromu-cosa lateral. Las zonas cruentas se dejan cicatrizar de formaespontánea.

Colgajo de lenguaEste colgajo provoca una mutilación inútil y debería

abandonarse. Su realización suele ser imperfecta y dejafístulas residuales con frecuencia. En la actualidad, sólopuede indicarse en casos verdaderamente excepcionales.

� Tratamientos secundariosdentales y maxilares ocolaboración indispensabledel ortodoncista

La mejor prevención de las secuelas dentomaxilaresgraves que requieren cirugía ortognática es una cirugíaprimaria que sea funcional de inmediato y que deje elmínimo de cicatrices. No obstante, esto no es suficientey debe prolongarse con una ortopedia precoz y una orto-doncia asociada progresivamente a las erupciones de losdientes permanentes.

A partir de los 3 anos y medio y hasta la estabiliza-ción del alineamiento de la dentición permanente, elortodoncista puede desempenar un papel esencial en laconformación de la arcada maxilar anterior, si esta opciónforma parte del protocolo del equipo, como sucede en elcaso de los autores de este artículo.

En muchos centros de referencia para el tratamiento delas hendiduras en Europa, a excepción del caso concretode la ortopedia preoperatoria neonatal, la intervencióndel ortodoncista no comienza hasta la fase de denticiónmixta, hacia los 8 anos en los casos más precoces y a los12 anos de forma más habitual.

Como se ha recordado en el tratamiento primario de lashendiduras labiopalatinas [7], desde hace mucho tiempo sesabe, gracias a los trabajos de Ortiz Monasterio (1959) ya los más recientes de Diah (2007), que los adultos nooperados de su hendidura tienen un crecimiento ante-roposterior y transversal intermolar cercano al normal.No hay que negar la evidencia: el tratamiento quirúrgicoindispensable es la principal causa de los trastornos decrecimiento facial, por la compresión maxilar (a menudodemasiado precoz) que provoca, las deformaciones anató-micas que deja, la fibrosis cicatricial (sin duda, inevitables,pero que se incrementa por determinadas elecciones) ylas disfunciones que crea: ventilación oral y masticaciónen inversión de la articulación. La gran variabilidad delas secuelas entre los distintos equipos es un indicio muyrevelador del hecho de que todo esto no es algo inevitable.

Una larga investigación basada en la evidencia hallevado, en etapas sucesivas, a elaborar un protocolo sus-ceptible de reducir los efectos iatrogénicos de la cirugía. Lacolaboración del ortodoncista durante toda la evaluacióndental es esencial en estos casos.

En la actualidad, si se respeta este protocolo, despuésde la primera intervención a los 6 anos, el nino tiene conmucha frecuencia una ventilación nasal y una oclusiónlabial. Duerme con la boca cerrada. A los 18 meses, el cierredel paladar sin zonas óseas denudadas le evita de formasistemática las cicatrices retráctiles.



Tratamiento ortopédicoA los 3 anos y medio, la expansión ortopédica mediante

Quadhelix restablece una masticación simétrica y cen-trada con una función canina bilateral adecuada ydevuelve una anchura fisiológica a los orificios piriformes.En este protocolo, no se realiza ningún intento de cierrede la hendidura gingivoalveolar hasta este momento, demodo que está libre de cualquier retracción cicatricial quese opondría a su abertura a los 3 anos y medio. Las basesóseas son aún fáciles de movilizar, mientras que a par-tir de los 12 anos sólo pueden lograrse compensacionesdentales.

El Quadhelix (hilo 10/10 Dentaurum Hard) tiene unaacción esencialmente anterior de abertura de la hendi-dura, que ya se ha cerrado bajo el efecto de la tensiónlabial, y que se agrava enseguida por la masticación sobreel canino, cuya erupción se produce en linguoclusión enel lado de la hendidura. El aparato se coloca activadoen la dimensión transversal C-C’ deseada (entre 32 y 36mm), en función del espacio intercanino inferior. Se fijaal cuello de los molares temporales mediante dos ligadu-ras peridentales (hilo de 4/10 RMO), lo que proporcionauna gran eficacia sobre las bases óseas. La acción de losresortes laterales permite además corregir las inversionesde la articulación de los incisivos, sobre todo de los incisi-vos central y lateral del lado de la hendidura. El resultadosuele lograrse en 3 meses.

A continuación, se realiza la gingivoperiostioplastia coninjerto óseo ilíaco (en dos operaciones en las hendidurasbilaterales). El Quadhelix, que se eleva al final de la inter-vención a una posición neutra o muy ligeramente activa sila corrección de los dientes anteriores lo justifica, se con-serva hasta la erupción de los primeros molares definitivos(hacia los 6 anos).

Durante esta fase ortopédica, la incorporación de unhábito de ventilación nasal se debe reforzar, si es preciso,con el uso nocturno de una banda mentoniana, cuyasfuerzas débiles sólo tienen un objetivo: favorecer la oclu-sión labial durante el sueno sin obstaculizar el bostezoni la abertura bucal voluntaria. El conjunto de este tra-tamiento ortopédico es esencial, porque es un remedioprecoz de las disfunciones secundarias a la tensión labial,a las retracciones cicatriciales (muy variables según lospacientes) y a las deformaciones maxilares provocadas porla masticación según planos de deslizamiento anómalosdebidos a las inclinaciones de los dientes en el borde de lahendidura, sobre todo el canino en linguoclusión. Cuantoel tratamiento ortodóncico y ortopédico no se comienzahasta los 12 anos, lo que es muy habitual, incluso enlos equipos dedicados al tratamiento de las hendiduraslabio-máxilo-palatinas, es demasiado tarde para aprove-char el efecto de expansión anterior maxilar sobre lasbases óseas, que a nivel de la hendidura sólo se logra confacilidad y en proporciones significativas a los 3 anos ymedio.

Tratamiento ortodóncico.Una vez que los primeros incisivos permanentes hacen

erupción, se inicia el alineamiento dental mediante untratamiento con aparato multibrackets fijo clásico. UnQuadhelix con barra en los primeros molares suele serútil. Al apoyarse en los molares a los 6 anos, se puede pro-yectar el bloque incisivocanino con resorte abierto sobreun arco de sección cuadrangular. La ortopedia y la orto-doncia se combinan para centrar los puntos mediales ypreparar los espacios de las erupciones futuras, adaptán-dose con paciencia al ritmo de las erupciones de cadapaciente y aprovechando la osteogénesis y la remode-lación acompanantes. En caso de agenesia del incisivolateral, su espacio se conserva de forma cuidadosa. Lahendidura es una malformación estrictamente anterior

y se debe procurar restablecer la simetría y una oclusiónnormal en el sector incisivocanino para mantener unasrelaciones armoniosas entre ambas arcadas.

El tratamiento ortodóncico suele finalizarse hacia los12-14 anos. En caso de agenesia, un incisivo lateral pro-tésico colocado en el aparato multibrackets o medianteun puente adherido, permite estabilizar el resultado ala espera de la solución definitiva, que es el implante.En este protocolo, el implante de titanio se coloca enla adolescencia, a partir de los 14-15 anos, sin realizarun nuevo injerto previo al mismo. Participa en el man-tenimiento del volumen del injerto óseo realizado a los4 anos y mejora, de forma muy cómoda, la conten-ción del tratamiento ortodóncico y el resultado estéticofinal, a la vez que respeta la integridad de los dientescontiguos.

Cirugía ortognáticaEn ocasiones, aunque no es frecuente en este protocolo,

no se consigue el control de la oclusión de un paciente. Sucrecimiento maxilar no es tan eficaz como sería de desear.Existen varias causas, a menudo interrelacionadas, quesuman sus efectos:• propensión familiar, donde la tendencia a la clase III se

relaciona con una base del cráneo corta;• falta de participación de los progenitores en algunas

fases del tratamiento que, en este contexto, no per-mite actuar en el mejor momento y no posibilita unaortopedia eficaz;

• mala higiene, retraso de la evolución dental y agenesias,que se tratan además en ocasiones con el cierre de losespacios

• tendencia cicatricial especialmente desfavorable, conqueloides verdaderos, infrecuentes pero muy perjudi-ciales, que reflejan los mismos fenómenos en el orificiopiriforme y el paladar;

• predominio de la ventilación oral, que persiste en algu-nos pacientes alérgicos.Estos fracasos, que son infrecuentes, recuerdan hasta

qué punto el tratamiento de las hendiduras labio-máxilo-palatinas es un trabajo de equipo, donde el eslabón másdébil rompe la dinámica del éxito.

En general, estos pacientes sólo tienen una pequenaseparación anteroposterior, con retroceso labial y subna-sal. Además, su motivación para una cirugía ortognáticano es suficiente para solicitar la corrección de un defectoque consideran leve.

Cuando los pacientes desean el mejor resultado, unavance de unos milímetros puede bastar para restable-cer la oclusión y perfeccionar la armonía facial. Hay queesperar al final del crecimiento, sobre todo mandibular,para garantizar la estabilidad del resultado. Este requi-sito puede hacer que se retire el aparato multibracketsy mantener una contención para conservar el capitaldental.

Osteotomía de Le Fort IEn este contexto, es la técnica más frecuente, pues ya

existe una continuidad de la arcada, sin fístula orona-sal, con una preparación ortodóncica que facilita unabuena intercuspidación. La permeabilidad nasal adecuaday la calidad de las otras funciones contribuyen a unentorno favorable para la estabilidad a largo plazo delresultado.

Genioplastia de reducción de altura y deavance

Es útil desde los puntos de vista funcional y esté-tico, siempre que el exceso vertical sinfisario mantengauna incompetencia labial en reposo y favorezca la ven-tilación oral, pese a una buena permeabilidad nasal. Su



indicación no debe ser demasiado sistemática, porque laautorrotación mandibular que acompana al avance deuna osteotomía de Le Fort I puede bastar para recuperarun equilibrio adecuado.

Secuelas dentoesqueléticas gravesSuelen deberse a un tratamiento que no ha logrado

restablecer y mantener las distintas funciones esencialespara un crecimiento normal. El cuadro clínico al final delcrecimiento o en la edad adulta suele ser complejo y aso-cia numerosas deformaciones maxilares, nasales y de lostejidos blandos: paladar cicatricial, fístulas palatina y/ogingivoalveolar a menudo amplias, labio tenso, narina debase ancha, aplanada y obstruida, nariz desviada, tabiquedeformado, retroceso labionasal considerable, braquima-xilia y cortedad vertical maxilar, que contrastan con elexceso vertical mandibular por abertura del ángulo gonialy sínfisis mentoniana demasiado alta, así como mal estadodental. En muchos de estos casos ya multioperados, hayque recomponerlo todo, porque ninguna estructura estáen su lugar.

Restauración labionasal, cierre de lasfístulas e injerto óseo

El plan terapéutico debe tratar de remediar de formacoherente el problema en su conjunto, estableciendolas prioridades que permitirán lograr una restauracióncompleta con el mínimo número de intervenciones. Laprimera tarea es la reabertura total de la hendidura, comoen cirugía primaria. Esto permite la corrección simultáneadel labio, de la punta de la nariz y la reposición conserva-dora del tabique. Éste es el momento ideal para cerrar en lamisma intervención las fístulas palatina y gingivoalveolarmediante una gingivoperiostioplastia e injerto óseo, conla condición de realizar una preparación adecuada porexpansión anterior del maxilar. Los prerrequisitos paralograr la estabilidad de la osteotomía de Le Fort I sonuna buena permeabilidad nasal y una anchura intercaninaadaptada a la de la arcada mandibular. El tratamiento orto-dóncico tras el injerto óseo permite preparar de un modomás completo la concordancia entre las dos arcadas parauna intercuspidación perfecta. Si es preciso, aún es posibleplantear una osteotomía de Le Fort I en dos fragmentos,pasando a través del injerto óseo que se puede redistribuirsin dificultad.

Osteotomía de Le Fort ICuando se ha preparado de este modo, con cierre de las

fístulas buconasales y restablecimiento de la continuidadde la arcada maxilar, la técnica es la misma que en lospacientes sin hendiduras, salvo por la presencia de tejidoscicatriciales a lo largo de la división palatina y en la unióndel paladar óseo con el velo.

Se usa una vía de acceso vestibular, de un primer molaral otro, y el trazado de la osteotomía se sitúa al mismonivel que para la osteotomía clásica.

La mucosa nasal se despega a cada lado de la hendi-dura palatina y después, a medida que se desciende lalámina palatina, se incide a ras del paladar en toda sulongitud. A continuación, es fácil reconstruir mediantesutura un plano nasal hermético y completar la sutura dela fibromucosa.

La liberación posterior es una etapa esencial para rea-lizar un avance maxilar suficiente y estable. Hay quemovilizar las tuberosidades posteriores de la cara anteriorde las pterigoides, seccionar la mucosa nasal en el bordeposterior de las fosas nasales, estirando la fibrosis en laregión velopterigoidea para lograr un avance de 10 mm ymás.

La contención se logra mediante osteosíntesis con hilode acero y placas de titanio, que son obligatorias para el

descenso de la lámina palatina. Estas osteosíntesis no bas-tan para garantizar una estabilidad definitiva, ni tampocolos injertos óseos.

Cuando se requiere un avance considerable, confir-mado por el análisis arquitectónico y estructural deDelaire, puede ser necesario asociar en la misma inter-vención una osteotomía de retroceso mandibular, de tipoosteotomía sagital de las ramas ascendentes de Dalpont-Epcker.

Algunas circunstancias que son específicas de las secue-las de las hendiduras obligan a tomar precaucionesespeciales:• en las hendiduras bilaterales, el premaxilar debe unirse

al maxilar, con fusión ósea como mínimo en un ladopara garantizar su vascularización. Sin esta precaución,el riesgo de necrosis completa del maxilar o de reabsor-ción del periodonto de los incisivos y de su pérdida escasi inevitable;

• en caso de faringoplastia de pedículo superior o inferior,hay que seccionar el pedículo del colgajo para evitaruna recidiva de la retromaxilia. Si es necesario, unanueva faringoplastia u otro tipo de intervención podrárestablecer la situación;

• si existe una insuficiencia velar, aunque sea discreta,existe un riesgo elevado de descompensación despuésdel avance maxilar. Esto debe preverse y tratarse a con-tinuación;

• la contención a largo plazo de una osteotomía de LeFort I en estos tejidos cicatriciales con antecedentesde disfunción suele ser obligatoria, con aparatos comolos estelites. Con el envejecimiento de los pacientes,los puentes muestran sus límites bastante deprisa, porlo que deben abandonarse y, en los mejores casos,realizar rehabilitaciones complejas con injerto óseo eimplantes.

Distracción maxilar osteogénica [31, 32]

Es una técnica con un fundamento atractivo, pero aúnes reciente y en este trastorno es difícil de aplicar enla actualidad. Sus resultados se deben analizar todavíacon un seguimiento suficiente, para juzgar con rigor elpapel que debe otorgarse a este nuevo método. De todosmodos, su grado de sofisticación la reserva a los paísesricos, donde si se ha realizado una cirugía primaria deexcelente calidad, las indicaciones serán escasas o inclusoexcepcionales. Nada puede reemplazar a un crecimientofacial normal que es el reflejo de unas funciones normales.Siempre es más armoniosa que una osteotomía de Le FortI, cuya estabilización en esa alteración no es tan evidentea largo plazo; además, es posible verificarla al volver a vera los pacientes unos 10 o 15 anos después.

Se han puesto muchas esperanzas en la distracción,cuyo propio fundamento la destina al tratamiento delos defectos de las hendiduras labio-máxilo-palatinas,consideradas como la consecuencia de las retraccionescicatriciales. En teoría, debería ser más sencillo vencerlascon fuerzas progresivas, permitiendo ganancias superio-res a las obtenidas al final de una intervención clásicade Le Fort I con osteosíntesis. No obstante, las retrac-ciones cicatriciales no son la única causa de los defectosde crecimiento. Las disfunciones que aparecen desde lasprimeras intervenciones y que se influyen entre sí par-ticipan ampliamente en dichos defectos y provocan, sino se corrigen, a una recidiva frecuente de las dismorfiasmaxilares.

En la actualidad, se sabe que la osteotomía debe ser com-pleta para lograr una distracción eficaz. Por tanto, no esposible evitar una verdadera osteotomía, como se espe-raba cuando se empezó a aplicar esta técnica. Aún se hanpublicado pocos trabajos sobre este ámbito tan especiali-zado, sobre todo con un seguimiento suficiente. Se debesenalar que las complicaciones relacionadas con el mate-rial de distracción son frecuentes, que existen fracasos de



“ Puntos esenciales

• La secuela nasal más grave es la ventilación oral,por su repercusión sobre el crecimiento facial.• En caso de ventilación oral, la reintervenciónlabionasal unilateral debe ser precoz y ha de res-tablecer una permeabilidad nasal mediante unacirugía septal y alar, completada en ocasiones poruna turbinectomía inferior parcial del lado contra-rio a la hendidura. En las hendiduras bilaterales, lareintervención labionasal debe restablecer precoz-mente una permeabilidad nasal bilateral.• Cualquier cirugía nasal infantil, tanto de lasnarinas como septal, debe seguirse del uso con-tinuo de un conformador nasal amovible durante4 meses.• La conformación postoperatoria nasal prolon-gada mejora considerablemente la calidad de losresultados en los adolescentes y adultos.• La corrección nasal se realiza mejor medianteuna reintervención combinada labionasal. Estareintervención labionasal se debe asociar a unagingivoperiostioplastia con injerto óseo, previapreparación ortopédica que restablezca la funcióndel lado de la hendidura.• La vía de acceso nasal externa con aposición deinjertos de cartílago no es la alternativa de eleccióna la deformación nasal de las hendiduras.• El mejor trazado cutáneo es lineal, según el ejede la columna del philtrum. Las antiguas plas-tias en Z pueden reintervenirse a menudo de estemodo.• La ortopedia maxilar sólo es muy eficaz sobrelas bases óseas en la dentición temporal. A partirde los 12 anos, sólo se pueden lograr compensa-ciones alveolares.• Una rinolalia que persiste a pesar de una reha-bilitación bien realizada desde los 2 anos obligaa realizar una mejora funcional quirúrgica antesde los 8 anos. Las intervenciones más funcionalesson la reintervención velar por veloplastia intrave-lar de Sommerland, el lipollenado faríngeo y velar,así como las esfinteroplastias.• El potencial de crecimiento de estos pacientes esnormal. Hay que evitar el uso de las osteotomíasen casi todos los casos por una cirugía primariay, en ocasiones, secundaria, que elimine las cica-trizaciones por segunda intención y que restaurelas funciones precozmente, sobre todo la ventila-ción nasal, así como una masticación centrada ysimétrica.

dicho material que obligan a recurrir a las osteosíntesisclásicas cuando aún son posibles y que existe una tenden-cia a la mordida abierta anterior y a un retroceso parcialen todos los casos (un promedio de 3,2 mm a los 30 mesespara un avance a partir de 7 mm), que puede causar unarecidiva de la clase III en uno o los lados, con una fre-cuencia no conocida, pero no insignificante. Al igual quesucede con cualquier método nuevo, hay que dar tiempopara que su aplicación progrese, con nuevos distractoresinternos multidireccionales, y para que sus indicacionesy posibilidades se evalúen adecuadamente por los escasosequipos muy especializados que la realizan. Es probableque su principal utilidad no esté, en última instancia, en

el tratamiento de las hendiduras labio-máxilo-palatinasclásicas, donde es mejor una actitud preventiva con uncierre primario funcionalmente más eficaz, que garantizacasi siempre un crecimiento adecuado.

� ConclusiónHoy en día, puede esperarse que, en los países

desarrollados, los pacientes con hendiduras labio-máxilo-palatinas reciban un tratamiento primario de calidad,capaz de eliminar la mayoría de las complicaciones, cuyomejor tratamiento es, sin duda, la prevención. El reco-nocimiento de centros de referencia para el tratamientode estas hendiduras, a semejanza de los Cleft Palate Cen-ters de Estados Unidos, es un planteamiento interesantey útil si estimula una dinámica de intercambio de cono-cimientos, pero nefasto si provoca autocomplacencia enlos poseedores del monopolio. Es preciso llevar a cabouna evaluación lúcida de los resultados y del estadoactual de los conocimientos, un cuestionamiento cons-tante, así como una investigación ambiciosa al serviciode los pacientes. Este último aspecto es crucial y con-cierne no sólo a todas las especialidades clínicas faciales,sino también a las ciencias fundamentales. La base es unconjunto complejo e interactivo, cuya fragmentación envarias especialidades universitarias supone un obstáculoal progreso. Si sólo se pasa de vez en cuando del planoanatómico al plano de la anatomía funcional, se estaráa un nivel muy superficial, muy alejado de la síntesisque requiere la ciencia de la morfología. Las hendidu-ras labio-máxilo-palatinas, mediante la observación delcuadro patológico, abren las puertas a una comprensiónmejor de la normalidad e invitan a traspasar los límitesde los conocimientos, en el interés de los pacientes queotorgan su confianza.

� Bibliografía[1] Talmant JC, Talmant JC, Lumineau JP. Une approche

fonctionnelle lors du traitement primaire pour le mini-mum de séquelles. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:255–63.

[2] Talmant JC. Evolution of the functional repair conceptfor cleft lip and palate patients. Indian J Plast Surg2006;39:196–209.

[3] Talmant JC. Cleft rhinoplasty. En: Ward Booth P, SchendelSA, Hausamen JE, editores. Maxillofacial surgery. London:Churchill Livingstone; 1999. p. 1133-71.

[4] Talmant JC, Talmant JC, Lumineau JP. Les séquelles nasa-les des fentes unilatérales : analyse et prise en charge. RevStomatol Chir Maxillofac 2007;108:275–88.

[5] Talmant JC. Séquelle labio-narinaires des fentes labio-maxillo-palatines. En: Levignac J, editor. Chirurgie desLèvres. Paris: Masson; 1990. p. 81-111.

[6] Mercier J, Rineau G. Traitement des fentes congénitaleslabio-alvéolo-palatines et vélopalatines. EMC (Elsevier Mas-son SAS, Paris) Stomatologie, 22-066-B-10, 1997: 40p.

[8] Tajima S, Maruyama M. Reverse U incision for secon-dary repair of cleft lip nose. Plast Reconstr Surg 1977;60:256–61.

[9] Nakajima T, Yoshimura Y, Kami T. Refinement of the ReverseU incision for the repair of cleft lip nose deformity. Br J PlastSurg 1986;39:345–51.

[10] Cho BC. Correction of unilateral cleft lip nasal deformity inpreschool and school-aged children with refined reverse-Uincision and V-Y plasty: Long term follow up results. PlastReconstr Surg 2007;119:267–76.

[11] Van der Meulen JC. Columellar elongation in bilateral cleftlip repair. Plast Reconstr Surg 1992;89:1060–7.

[12] Tschopp HM. The open sky rhinoplasty for correction ofsecondary cleft lip nose deformity. Scand J Plast ReconstrSurg 1988;22:153–8.



[13] Morand B, Lebeau J, Raphael B. Les séquelles nasalesdans les fentes bilatérales. Rev Stomatol Chir Maxillofac2007;108:289–96.

[14] Sommerlad BC. A technique for cleft palate repair. PlastReconstr Surg 2003;112:1542–8.

[15] Sommerlad BC, Mehendale FV, Birch MJ, Sell D, Hattee C,Harland K. Palate re-repair revisited. Cleft Palate CraniofacJ 2002;39:295–307.

[16] Perkins JA, Lewis CW, Gruss JS, Eblen LE, Sie KC. Furlowpalatoplasty for management of velopharyngeal insuffi-ciency: A prospective study of 148 consecutive patients. PlastReconstr Surg 2005;116:72–84.

[17] Vanwijck RR, Bayet BM. Traitement chirurgical secondairedes fentes labio-alvéolo-palatines. EMC (Elsevier MassonSAS, Paris), Techniques chirurgicales.- Chirurgie PlastiqueReconstructrice et Esthétique, 45-585, 1999: 35p.

[18] Bardot J, Salazard B, Casanova D, Pech C, Magalon G. Lesséquelles vélopharyngées dans les fentes labioalvéolopalato-vélaires. Pharyngoplastie par lipostructure du pharynx. RevStomatol Chir Maxillofac 2007;108:352–6.

[19] Breitenfeldt DH, Harper TL. Oral training device for VPI.Communication. 7th International Congress on Cleft Palateand Related Craniofacial Anomalies. Broadbeach, Queens-land, Australia, 1993.

[20] Riski JE, Serafin D, Riefkohl R, Georgiade GS, Geor-giade NG. A rationale for modifying the site of insertionof the Orticochea pharyngoplasty. Discussion by Jack-son IT, and Orticochea M. Plast Reconstr Surg 1984;73:882–94.

[21] Gbaguidi C, Vazquez MP, Devauchelle B. Les séquellesvélopharyngées des fentes labioalvéolopalatovélaires. Lespharyngoplasties dynamiques type Orticochea. Rev StomatolChir Maxillofac 2007;108:343 51.

[22] Vazquez MP, Soupre V, Benateau H, Seigneuric JB, Mar-tinez H, Taieb MF, et al. Les séquelles vélopharyngéesdans les fentes labioalvéolopalatovélaires. Véloplasties etpharyngoplasties par lambeau pharyngé a pédicule supé-rieur ou inférieur. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:334–42.

[23] Arneja JS, Hettinger P, Gosain AK. Through-and-throughdissection of the soft palate for high pharyngeal flap inset:a new technique for the treatment of velopharyngeal incom-petence in velocardiaofacial syndrome. Plast Reconstr Surg2008;122:845–52.

[31] Raoul G, Ferri J. Les fistules résiduelles dans les séquelles defentes labioalvéolopalatovélaires. Rev Stomatol Chir Maxi-llofac 2007;108:321–8.

[32] Jackson IT, Moreira-Gonzalez AA, Rogers A, Beal BJ. Thebuccal flap - A useful technique in cleft palate repair? CleftPalate Craniofac J 2004;41:144–51.

[24] Skoog T. Repair of large palatal defects. En: Skoog T, editor.Plastic surgery. Stockholm: Almqvist and Wiksell Interna-tional; 1974. p. 217-22.

[25] Bozzola AR, Lourenco Gasques JA, Carriquiry CE. The Buc-cinator Musculomucosal Flap: anatomic study and clinicalapplication. Plast Reconstr Surg 1989;84:250–7.

[26] Pribaz J, Stephens W, Crespo L, Gifford G. A new intrao-ral flap: Facial Artery Musculomucosal (FAMM) Flap. PlastReconstr Surg 1992;90:421–9.

[27] Matros E, Swanson EW, Pribaz J. A modification of thefacial artery musculomucosal flap for palatal reconstruc-tion in patients with intact dentition. Plast Reconstr Surg2010;125:645–7.

[28] Levi B, Kasten SJ, Buchman SR. Utilization of the buccal fatpad flap for congenital cleft palate repair. Plast Reconstr Surg2009;123:1018–21.

[29] Picard A, Diner PA, Labbé D, Nicolas J, Tomat C, SeigneuricJB, et al. Les séquelles maxillaires dans les fentes labioal-véolopalatovélaires. Place de la distraction ostéogénique. RevStomatol Chir Maxillofac 2007;108:313–20.

[30] Jeblaoui Y, Morand B, Brix M, Lebeau J, Bettega G.Complications de la distraction chez les patients porteurs defentes labio-maxillopalatines. Rev Stomatol Chir Maxillofac2008;109:218–25.

[7] Talmant JC, Talmant JC, Lumineau JP. Fentes labiales etpalatines. Traitement primaire. EMC (Elsevier Masson SAS),Techniques chirurgicales-Chirurgie plastique reconstructriceet esthétique, 45-580, 2011.

J.-C. Talmant, Ancien assistant-chef de clinique des Hôpitaux de Nantes, ancien attaché consultant de chirurgie plastique du CHU, chi-rurgie plastique reconstructrice et esthétique, coordinateur des centres de compétence des Pays de Loire pour le traitement des fenteslabiopalatines ([email protected]).J.-C. Talmant, Ancien assistant-chef de clinique des Hôpitaux de Strasbourg, chirurgie plastique reconstructrice et esthétique.J.-P. Lumineau, Ancien attaché de chirurgie maxillofaciale du CHU, stomatologie et chirurgie maxillofaciale.Clinique Jules Verne, Centre de compétence des fentes labiopalatines, 2-4 route de Paris, 44300 Nantes, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Talmant J-C, Talmant J-C, Lumineau J-P. Tratamiento quirúrgicosecundario de las hendiduras labio-alveolo-palatinas. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 2012;20(2):1-25 [Artículo E – 45-585].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

Algoritmos Ilustracionescomplementarias

Videos/Animaciones

Aspectoslegales

Informaciónal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluación

Casoclinico


Tratamiento quirúrgico secundario de las hendiduras labio-alveolo-palatinas

Documents

Transcript of Tratamiento quirúrgico secundario de las hendiduras labio-alveolo-palatinas