López Jiménez J, Giménez Prats MJ, Garbeado Ferreri M, Chímenos Küstner E, Tratamiento odontológico integral en un paciente discapacitado

Tratamiento odontológico integral en un paciente discapacitado

J. López Jiménez* López Junénez J, Giménez Prats MJ, Garbeado Ferreri M, ' _ p » * Chimenos Küstner E. Tratamiento odontológico integral

IVIJ. Oimenez l i ' ratS ^ paciente discapacitado. Avances en periodoncia e M. Garbeado Ferreri* implantologla oral, 1998; 10: 37-42. E Chimenos Küstner*

RESUMEN

Se presenta u n caso d e tratamiento odontológico in tegra l e n una pac iente d e 15 años, afecta d e o l i ­gofrenia a causa d e una anoxia neonatal . El tratamiento se llevó a c a b o ba jo anestesia genera l y s e d a c i ó n profunda, real izándose odontología conservadora , tratamiento p e r i o d o n t a l , e x o d o n c i a d e restos r a d i c u ­lares y rehabilitación c o n prótes is fija dento - implanto -sopor tada .

PALABRAS CLAVE

Tratamiento odontológico; pac iente discapaci tado; implantes ; sedac ión ; anestesia genera l

La ol igofrenia es u n a n o r m a l funcionamiento intelectual . La causa p u e d e ser heredi tar ia o p o r e n f e r m e d a d d e l sistema nervioso central durante la fase d e desarrol lo . En conjunto, son d é b ñ e s mentales u n 2 % de todos los sujetos d e la poblac ión. Por lo c o m i i n , la d e b i l i d a d m e n ­tal de g r a d o escaso c o r r e s p o n d e a las formas heredi ta­rias, mientras q u e la o l igofrenia m á s p r o f u n d a suele d e b e r s e a e n f e r m e d a d e s sufr idas p o r e l c e r e b r o : meningit is , lesiones neonatales o trastornos congéni tos d e l met abo l i s mo (1).

Los ol igofrénicos sue len tener e levados Índices d e caries y e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l , p o r def ic iente h ig ie ne oral, p o r la d i f i cu l tad q u e presentan para acceder a tra­tamiento odontológico y p o r la g r a n cant idad d e hábitos parafuncionales (2).

CASO CLINICO

Paciente m u j e r de 15 años, afecta d e ol igofrenia a causa d e anoxia neonatal , c o n retraso m e n t a l m e d i o (coefic ien­te intelectual d e 50) (1).

El mot ivo d e consulta d e los padres es la rehabilitación d e l sector antero-superior . A la explorac ión odontológi­ca se o b s e r v a n caries e n 17, 24, 25, 26, 27, 34, 35, 43 y 47; e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l general izada; restos rad icu­lares d e 16, 14, 12, 11, 21 , 22, 36, 37, 44, 45, 46; ágenos la d e l 42; maloclusión clase II/1 c o n 23 e n posic ión ectópi-ca y t i p o facial dólico (fig. 1).

El índice d e placa, s e g ú n O l e a r y (3), d i o u n valor d e l 7 0 % y e l índice CPTIN (índice d e neces idades de trata-

* Hospital Niño Dios de Barcelona. Facultad de Odontología de Barcelona

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AVANCES Volumen 10 - N." 1 - Mayo 1998

miento per iodontal de la comunidad) (4) de 3-2-3 / 2-3-2.

E l índice de maloclusión de la O M S (5) suger ía una maloclusión severa (código 2).

Se realizó u n estudio d e l caso para establecer u n p l a n d e tratamiento en 4 fases:

1. ~ Previo consent imiento p a t e r n o y p r e o p e r a t o r i o correspondiente se inició la I * " fase. Bajo anestesia general se realizó la odontología conservadora , trata­miento per iodonta l , e x o d o n c i a d e los restos radicula­res, tom a de impres iones c o n alginato y registros d e l arco facial para estudio en ar t i cu lador semiajustable A r t e x t ipo A r c o n .

El art iculador se programó c o n valores es tándar guía condflea d e 35 grados y ángulo d e Bennett d e 10 gra­dos (6). El análisis d e los m o d e l o s d e estudio monta ­dos en ar t iculador semiajustable, junto c o n los ante­cedentes m é d i c o s d e la paciente, h i c i e r o n r e c o m e n ­dable la rehabilitación d e l sector antero-super ior c o n prótesis fija dento- implanto-sopor tada (7).

Se puso c o m o condición prev ia indispensable para Uevar a cabo e l tratamiento, e l alcanzar niveles d e placa bacter iana inferiores al 2 0 % (índice d e p laca de Oleary) , lo cual se consiguió en controles sema­nales al cabo d e 3 semanas (3,8).

2. - Se esperan 3 meses para realizar la 2'' fase (fig. 2), también bajo anestesia general , en la q u e se coloca­ron 4 implantes BQockner (9) en sustitución d e los dientes ausentes 14, 12, 11 y 22 (figs. 3 y 4).

En el postoperator io se prescr ib ió amoxicüina-clavu-lánico 500/125 c/8 h durante 1 semana (10,11), ác ido niflúmico 250 c/8 h durante 2 días y enjuagues c o n c lorhex ik ina 0,2% c/12 h (12).

A los 7 días se retiró la sutura. Los controles de p laca pros iguieron mensualmente d e s p u é s de la cirugía, ayudados de clorhexidína 0,2% (12,13).

Transcurridos 8 meses se cons ideró f inal izado e l p r o ­ceso de osteointegración, tras u n control radiológico y ausencia de s intomatelogia (14). También se evi ­denció la me jora de la posic ión d e l 23 d e f o r m a espontánea.

3. - Se procedió a la 3" fase c o n s e d a c i ó n p r o f u n d a e n la p r o p i a consulta. Se realizó la 2" fase quirúrgica d e los

Fig. 1.-Estado bucodental al micio del tratamiento.

Fig. 2.- Tres meses después de la fase de tratamiento conservador

Fig. 3.- Fase quirúrgica implantológica.

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López Jiménez J, Giménez Prats MJ, Garbeado Ferreri M, Chímenos Kirstner E , Tratamiento odontológico integral en un paciente discapacitado

Fig. 8.-Prótesis de metal-cerámica con cara cxlusal estética. Fig. 9.-Ajuste oclusal en boca.

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Fig. 10.- Caso clínico a los 6 meses de finalizar el tratamiento.

implantes mediante i m a plastia c o n colga jo m u c o p e -rióstico para compensar la retracción g i n g i v a l (15) y tallado de las piezas 13 y 23. Se t o m a r o n impres iones con süicona de baja v iscos idad, registros oclusales y d e l arco facial para montar e l ar t i cu lador semiajusta­b l e y co locac ión de los casquülos d e cicatr ización (figs, 5 y 6).

En estos casos p a ra t o m a r la relación céntr ica ba jo sedac ión profunda o anestesia general , d e b e tenerse en cuenta que no se trabaja en las condic iones idea­les, p o r falta de atención y ausencia d e tono m u s c u -lar,

Se recomienda t o ma r este registro, clave e n la con­fección de una prótesis fija, a p a r t i r d e una posic ión forzada y poster ior de los cóndilos e n la c a v i d a d g le -noidea (en la fase de inic iar la recuperac ión de la sedación, e l paciente recupera e l tono muscular ) , La fuerza d e l dentista favoreció q u e la mandíbula se reu-bicara en posición m á s fisiológica (con contacto oc lu ­sal), p e r m i t i e n d o u n arco d e b i sagra t e r m i n a l y q u e se p u d i e r a obtener e l registro de una f o r m a repet i t i ­va (16),

Posteriormente, en e l laboratorio , se confecc ionaron los pilares protésicos implantosoportados , para le l i -zándolos y ferul izando la supraestructura, para p o d e r compensar m e j o r las fuerzas d e la tera l idad d e la mast icación buscando la oclusión e n función d e g r u p o (fig. 7).

4.- La 4^ fase se Uevó a cabo también ba jo s e d a c i ó n p r o ­funda, p r o c e d i e n d o a la co locac ión de los pi lares

Fig. 11.-Estado mucogingival a los 6 meses de tratamiento.

implantosopor tados , p r u e b a , ce m e nt a d o d e la próte­sis y ajuste oc lusa l p a r a e l i m i n a r in ter ferenc ias encontradas, insist iendo en las d e la tera l idad (fig. 8). Se o b s e r v a e l b o r d e incisal d e t o d a la prótes is metá ­lico, para prevenir fracturas d e la c e r á m i c a .

DISCUSION

D e b i d o a q u e la prótes is parc ia l r e m o v i b l e está clara­m e n t e contra indicada e n este caso, dadas las alteracio­nes ps íquicas (17) y a q u e la prótes is fija convencional no impedirá la atrofia d e l hueso alveolar d e l sector ante­r o - s u p e r i o r (18-20) y t a m p o c o l legar íamos a c u m p l i r la ley d e Ant e p o r e l ní imero de dientes p e r d i d o s , se eligió c o m o so luc ión ópt ima la p r ó t e s i s f i ja d e n t o - i m ­p lanto - sopor t ada (21). C o n esta opción se persiguió mantener e l hueso margina l , evi tando su atrofia y trata­mientos implantológicos m á s comple jos y tardíos (22-24).

L e d e r m a n ya d e scr ib ió en 1993 u n seguimiento durante 7 años d e pacientes de edades c o m p r e n d i d a s entre los 9 y 18 años, en ios q u e se habían real izado tratamientos c o n implantes . D e m o st r ó q u e los implantes apropiados, versátiles y osteomtegrados, p u e d e n ser u n tratamiento c o n éxito pa r a los pacientes j ó v e n e s s in dañar dientes adyacentes (25).

La v a r ia b le e d a d d e l pac iente no d e b e ser una contrain­dicación absoluta a la co lo ca c ió n d e implantes (26,27), a u n q u e h a y autores q u e e x p r e s a n c l a r a m e n t e la contraindicación d e los implantes dentales e n fases p r e ­maturas d e l c rec imiento (28).

N a n d a investigó e l g r a d o d e madurac ión ó s e a c o n e l t ipo

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morfogenét ico d e l crec imiento d e l paciente, o b s e r v a n ­d o que en e l t ipo facial dol icocefál ico (cara larga y estre­cha) el c rec imiento cesa m u c h o antes, d e f o r m a que, e n el sexo femenino, se c omple ta la m a d u r e z ó s e a a los 14 años y si es dol icocefál ico ser ía 2 años antes, a los 12 (29).

Cranrn, e n 1994, ya c omentaba q u e e l implante osteoin-tegrado carece d e los mecanismos d e crec imiento c o m ­pensatorios de la dentición natural . El m e j o r pronóstico se obt iene e n los implantes colocados e n chicas d e m á s de 15 años d e e d a d y en chicos d e m á s d e 18. N o obs­tante p u e d e n ponerse implantes e n edades inferiores, si se controlan d e cerca y la prótes is se d iseña p a r a aco­modarse al crec imiento (30).

Para e l éxito d e esta prótesis dento- implanto-sopor tada , es importante la sa lud de los te j idos per i implantar ios , p o r lo que, e n nuestro caso, se es tab lec ió u n p r o t o c o l o de mantenimiento p e r i o d o n t a l ;

- n o r m a s de h ig iene oral antes y d e s p u é s d e la co lo­cac ión de los implantes ;

- e x á m e n e s dentales cada 3 meses;

- eliminación d e l cálculo cada 3-6 meses;

- control químico de la p laca c o n la administración d e c lorhex idma 0,12% c/12 h (31,32).

La paciente era c o l a b o r a d o r a y las ins t rucc iones d e uso d e l cepülo e l é c t r i c o dadas a los p a d r e s p e r m i t i e r o n reducir e l n ive l d e p l a c a d e u n 70% a m e n o s d e l 15%.

La indicación p r i n c i p a l de u n pac iente d i s m i n u i d o físico o psíquico para rehabil itación c o n prótes is fija es la i m p o s i b i l i d a d física o ps íquica para usar y mantener una prótesis parc ia l removib le , a pesar d e una retención y estabi l idad adecuadas (16).

En el caso q u e nos ocupa, a d e m á s d e evitar r iesgos d e deglución, al u t i l i zar la p r ó t e s i s f i ja d e n t o - i m ­planto-soportada se mant iene e l hueso alveolar, consi­guiendo una correcta función y estét ica d e l sector ante­rior. Cl ínicamente los cr i ter ios de éxito d e l tratamiento fueron:

- ausencia d e m o v i l i d a d d e l implante ;

- ausencia d e i m á g e n e s radioliícidas per i implantar ias ;

- ausencia d e síntomas p o r p a r t e d e l paciente ;

- pérd ida ó s e a v e r t i ca l in fer ior a 0,2 m m d e s p u é s d e l p r i m e r año.

Transcurr idos 12 meses desde la finalización d e l caso, se cons idera q u e se están c u m p l i e n d o todos los ob je t i ­vos p r e v i a m e n t e planteados, es tét ica y funcionalmente.

En conclusión, a pesar d e la e d a d d e la paciente, consi­d e r a m o s q u e la m e j o r a l te rnat iva es la p r ó t e s i s dento- implanto-sopor tada , d e b i d o a las l imitaciones psí­quicas para uti l izar una prótes is parc ia l removib le . Por otra par te , evita reabsorc ión a n ive l ver t i ca l y hor izonta l d e l hueso d e so por t e y secundar iamente se mantiene también e l n ive l de encía , c o n lo q u e m e jora la estét ica facial.

fiA rehabi l i tar la es tét ica se m e j o r a e l n ive l d e autoestima d e l pac iente y la relación c o n su entorno, en definitiva, d e la c a l i d a d d e v i d a . Por último, la prótes is fija en este t i p o d e pac iente requiere u n c o m p r o m i s o p o r p a r t e de la famüía, para mantener u n b u e n nive l d e h ig iene oral, así c o m o u n control d e l estado p e r i o d o n t a l cada 3 meses.

SUMMARY

The authors r e p o r t a case of in tegra l odonto logic treat-ment i n a 15 years -o ld female patient w i t h o l igophrenia d u e to neonatal anoxia. The treatment, w h i c h was p e r f o r -m e d u n d e r genera l anesthesia a n d d e e p sedation, con-s is ted of conservat ive o d o n t o l o g y p e r i o d o n t a l ñ x e d d e n t o - i m p l a n t e d s u p p o r t e d prosthesis.

KEYWORDS

h a n d i c a p p e d patient; odonto log ica l treatment; implants; sedation; genera l anesthesia.

CORRESPONDENCIA

Dr. E d u a r d o C h í m e n o s Küstner Vía Augus t a 124, 1° 3^ 08006 - Barcelona

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