Tratamiento interceptivo en el maxilar superior · maxilar superior, la cara anterior de la...
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109 Rev Esp Ortod 2002;32:109-22 Artículo original Tratamiento interceptivo en el maxilar superior JUAN M. FONT J.M. Font Correspondencia: Juan M. Font Ramón Berenguer III, 1 07003 Palma de Mallorca España Especialista en Ortodoncia Práctica privada RESUMEN La controversia de cuándo iniciar el tratamiento de ortodoncia ha existido a lo largo de la historia de la especialidad, y no parece que vaya a resolverse en el futuro. Uno de los principios de la filosofía bioprogresiva es iniciar el tratamiento temprano con el fin de aprovechar las posibilidades ortopédicas que presenta el maxilar superior en los 3 planos del espacio. Durante los brotes del crecimiento sutural y condilar que corresponden a las etapas del desarrollo infantil y juvenil, son los períodos idóneos para el inicio del tratamiento y la obtención de unos resultados eficaces. Se presentan 5 casos de tratamiento temprano con aparatología ortopédica en el maxilar superior. Palabras clave: Tratamiento temprano, ortopedia, maxilar superior, suturas, crecimiento. Interceptive treatment in the maxilla Font JM ABSTRACT The controversy of when to start orthodontic treatment has always existed and it does not look as if it is going to be resolved in the near future. One of the principles of the bioprogressive philosophy is to start treatment early in order to take advantage of the orthopedic possibilities of the upper jaw in the 3 planes of the space and the natural growth of the mandible. The spurts of sutural and condylar growth during the childhood and juvenile periods are the best times to initiate treatment in order to obtain the most efficient results. In this article 5 clinical early treatment cases are presented which show the orthopedic possibilities of the upper jaw using different appliances. Rev Esp Ortod 2002;32:109-22 Key words: Early treatment, orthopedics, upper jaw, sutures, growth. 25
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109Font JM: Tratamiento interceptivo
Rev Esp Ortod 2002;32:109-22 Artículo original
Tratamiento interceptivo en el maxilar
superiorJUAN M. FONT
J.M. Font
Correspondencia:Juan M. FontRamón Berenguer III, 107003 Palma de MallorcaEspaña
Especialista en OrtodonciaPráctica privada
RESUMEN
La controversia de cuándo iniciar el tratamiento de ortodoncia ha existido a lo largo de la historia de la especialidad, yno parece que vaya a resolverse en el futuro.
Uno de los principios de la filosofía bioprogresiva es iniciar el tratamiento temprano con el fin de aprovechar lasposibilidades ortopédicas que presenta el maxilar superior en los 3 planos del espacio.
Durante los brotes del crecimiento sutural y condilar que corresponden a las etapas del desarrollo infantil y juvenil, sonlos períodos idóneos para el inicio del tratamiento y la obtención de unos resultados eficaces.
Se presentan 5 casos de tratamiento temprano con aparatología ortopédica en el maxilar superior.
Palabras clave: Tratamiento temprano, ortopedia, maxilar superior, suturas, crecimiento.
Interceptive treatment in the maxilla
Font JM
ABSTRACT
The controversy of when to start orthodontic treatment has always existed and it does not look as if it is going to be resolvedin the near future.
One of the principles of the bioprogressive philosophy is to start treatment early in order to take advantage of the orthopedicpossibilities of the upper jaw in the 3 planes of the space and the natural growth of the mandible.
The spurts of sutural and condylar growth during the childhood and juvenile periods are the best times to initiate treatmentin order to obtain the most efficient results.
In this article 5 clinical early treatment cases are presented which show the orthopedic possibilities of the upper jaw usingdifferent appliances. Rev Esp Ortod 2002;32:109-22
Key words: Early treatment, orthopedics, upper jaw, sutures, growth.
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INTRODUCCIÓN
La filosofía bioprogresiva se basa en el inicioprecoz del tratamiento desbloqueando la maloclu-sión de una manera progresiva y secuenciada, prin-cipalmente actuando sobre el maxilar superior ycontrolando el crecimiento mandibular con el fin deque se exprese de la forma más favorable.
Ricketts hace hincapié en el error de no iniciarlos tratamientos temprano, al no valorarse las gran-des posibilidades ortopédicas y funcionales delmaxilar superior en los 3 planos del espacio.
Gugino, en su filosofía “Zerobase”, estableceque el maxilar superior y su dentadura sirven deguía para el correcto y completo desarrollo de lamandíbula y sus articulaciones.
Cuando retrospectivamente observamos en quéfactores ha estado basado el diagnóstico ortodónci-co en las últimas décadas, surgen por encima deotras valoraciones la posición del incisivo inferioren la cefalometría y la discrepancia oseodentaria dela arcada inferior. Los nuevos conceptos en estéticadentofacial, aspectos funcionales de la oclusión einvestigaciones sobre la recidiva sugieren una nuevatendencia en la ortodoncia. La tríada constituida porel maxilar superior, el incisivo superior y el labiosuperior constituyen la base para una mejor planifi-cación y resultado de un tratamiento.
EL MAXILAR SUPERIOR
Al analizar el maxilar superior es imposiblesepararlo de las estructuras craneofaciales a las queestá unido, por lo que sería más adecuado hablar delcomplejo nasomaxilofacial.
El maxilar se encuentra unido al cráneo por lasutura frontomaxilar, la cigomaticomaxilar, la cigo-maticotemporal y la pterigopalatina.
Estas suturas están dispuestas en forma paralelaunas con otras y orientadas oblicuamente (Fig. 1).
Las suturas son regiones activas de crecimientoque se encuentran uniendo 2 huesos por medio deun tejido conjuntivo complejo y cuyas fibras perifé-ricas se insertan en el borde óseo calcificado.
El tejido conjuntivo está formado por 5 capas yparece ser que las capas que están más próximas alextremo óseo son las que presentan la zona demáxima actividad proliferativa celular, que ocurre
simultáneamente con la aposición ósea, por lo quese produce un proceso osteogénico comparable alcrecimiento óseo perióstico.
El crecimiento de estas suturas, según Sicher, “em-puja” al complejo maxilar hacia abajo y adelante; elcrecimiento sutural es el suceso primario. Sin embar-go, para Scott el crecimiento cartilaginoso del tabiquenasal es el responsable del descenso del maxilar y eladelantamiento tanto del maxilar como de la nariz.
Moss, con la teoría de la matriz funcional, piensaque el hueso y el cartílago carecen de determinación decrecimiento y crecen en respuesta al crecimiento intrín-seco de los tejidos blandos asociados. Es un crecimientovisceral que se expresa a través de las suturas, produ-ciéndose un desplazamiento secundario del maxilarcomo consecuencia de las exigencias funcionales.
El crecimiento de las suturas disminuye su ritmo amedida que el niño crece, y con la erupción de ladentición permanente el crecimiento más significativoes la remodelación ósea, que consiste en una aposicióny reabsorción continuada y diferenciada. La aposiciónósea se produce en la bóveda palatina y en los proce-sos alveolares que coinciden con la erupción dentariay la reabsorción en el suelo nasal, lo que condicionaun crecimiento divergente, en V, descrito por Enlow,que aumenta la altura de la apófisis alveolar y ensan-cha transversalmente la arcada dentaria.
Lo que resulta evidente es que el crecimientocraneofacial es un fenómeno plurifactorial que vadesde los factores genéticos hasta las influencias
Figura 1.
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Figura 3. Figura 4. Figura 5.
hormonales, coexistiendo todo ello bajo la impor-tante influencia de las funciones. La respiración, lamasticación, la deglución, la postura… son de grantrascendencia para un correcto crecimiento y desa-rrollo del maxilar superior; de ahí que cuando haga-mos un diagnóstico y apliquemos nuestras terapéu-ticas debamos tener presente el binomio forma/función por su estrecha interrelación.
El sistema anatomicofuncional del maxilar supe-rior, que presenta una estructura muy diferente a lamandíbula, lo hace asequible a las diferentes apara-tologías que se utilizan en los tratamientos tempra-nos con fines ortopédicos y que son la base deléxito del tratamiento.
Las suturas craneofaciales son “centros secundariosde crecimiento”, pero con una extraordinaria capacidadde reacción ante los estímulos de presión y tensión.Cuando se actúa ortopédicamente sobre el maxilarsuperior hay ciertas suturas que experimentan cambiossignificativos. Así vemos que la sutura pterigomaxilar ylas posteriores al hueso maxilar presentan procesos dereabsorción al aplicarse una fuerza de tracción posteriorsobre el maxilar. Asimismo, la sutura media palatinaque une ambos hemimaxilares y cuya función consisteen generar parte del crecimiento transversal del maxilar,ha sido estudiada por Melsen por el método de lamicrorradiografía en material de autopsia, apreciando 3diferentes configuraciones morfológicas tanto en la for-ma como en la distribución, que aumentan la compleji-dad con la edad, como se observa en la figura 2. Elloconfirma la validez de inicio temprano del tratamiento,a ser posible en el período infantil mejor que en eljuvenil; y en el período adolescente al estar la sutura
muy interdigitada el resultado es incierto. La disyunciónprecoz, asimismo, permitirá unas mejores adaptacionesdentales y musculares.
LA CEFALOMETRÍA Y EL MAXILARSUPERIOR
En los años 30, cuando Broadbent da a conocersu trabajo cefalométrico basado en el crecimientonormal de la cara, se abre una nueva era de laortodoncia, que ha tenido una gran trascendenciaclínica hasta nuestros días.
Brodie, Downs, Tweed, Steiner, Björk, Ricketts,entre otros fueron los responsables de haber intro-ducido la cefalometría en la clínica ortodóncica y dehaber divulgado los métodos para la investigaciónde los principios que rigen el mecanismo del creci-miento dentofacial.
Brodie, que fue quien introdujo el concepto de“patrón morfogenético de crecimiento”, significan-do que el niño crece siguiendo los dictados de unpatrón específico, impuesto por la genética, y queeste patrón es un proceso uniforme, ordenado, inva-riable, que se cumple independientemente de laacción de la terapéutica ortodóncica.
Figura 2.
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perposición se realiza en el plano Ba-Na registradoen Na. El ángulo Ba-Na-A (63º) no varía durante elcrecimiento, por lo tanto, cualquier variación eneste ángulo será consecuencia del tratamiento orto-dóncico (Fig. 3).
El área de superposición 3 es la que analizael crecimiento o cambios terapéuticos a nivel delos molares superiores e incisivos. La superposi-ción se realiza a nivel del plano palatino regis-trado en ANS, que es el punto de la espina nasalanterior. Se observa con el crecimiento una erup-ción diferenciada que produce un cambio a niveldel plano oclusal en una dirección antihoraria(Fig. 3).
En la superposición frontal se observa la impor-tancia que tienen las dimensiones transversales dela cavidad nasal y del maxilar superior en el diag-nóstico y el tratamiento (Figs. 4 y 5).
Sin embargo, estudios posteriores realizados porBjörk sobre implantes y Ricketts confirman que seproduce un descenso y rotación del maxilar con elcrecimiento. La parte distal del maxilar desciende másque la parte mesial debido a que el crecimiento verticalen la zona posterior es mayor que en la zona anterior,y el maxilar desciende girando hacia delante y arriba.Sin embargo, la variabilidad es amplia dependiendo delos patrones faciales. Björk y Skieller encontraron comoreferencia válida para estudiar las modificaciones delmaxilar superior, la cara anterior de la apófisis piramidalpor ser una estructura relativamente estable.
Ricketts ha desarrollado un método de superpo-sición para evaluar, en cantidad y dirección, loscambios producidos por el crecimiento y el trata-miento ortodóncico.
El área 2 de superposición es la que analiza lasuperposición a nivel del maxilar superior. La su-
CASO CLÍNICO Nº 1
Paciente de 5,9 años en el inicio de la denticiónmixta, que presenta una mordida cruzada posteriorunilateral con desviación de la línea media producidapor interferencias oclusales prematuras deflectivas.Los caninos temporales son los dientes que con unamayor frecuencia contribuyen a la desviación excén-trica de la mandíbula. Al no ser autocorregible debeinstaurarse un tratamiento lo antes posible con el finde evitar la adaptación de las articulaciones temporo-mandibulares en su desarrollo a la posición anómalaque presenta la mandíbula, lo cual puede conducir aun crecimiento anormal de la mandíbula con la con-siguiente asimetría facial.
El concepto de desbloqueo cobra todo su sentidoen este tipo de maloclusión, que debe tratarse tanpronto como se diagnostique, inclusive aunque ladentición temporal no esté finalizada. El diagnósti-co funcional que compara la oclusión en relacióncéntrica con la oclusión céntrica o posición demáxima intercuspidación, así como el estudio de lasanchuras bicanina y bimolar de las arcadas denta-rias, será la clave diagnóstica para planificar untratamiento adecuado.
Al diseñar la aparatología hay que tener encuenta el desarrollo de la sutura media palatinasegún se trate de una dentición temporal o mixta en
su fase inicial o tardía y las características facialesy funcionales del paciente (patrón facial, tipo derespiración…).
En este paciente se utilizó una expansión tipoquad-helix en los segundos molares temporales du-rante 8 meses, posteriormente se siguió la evoluciónde la dentición hasta los 10,10 años, en que secolocó una barra transpalatina durante 7 meses conel fin de desrotar los primeros molares para evitar laposible oclusión en tijera de los segundos molares,al erupcionar prematuramente el segundo molarinferior con una marcada inclinación lingual.
La rotación distal del molar superior evitará laprogresiva lingualización del segundo molar infe-rior, al impedírselo la cúspide palatina distal delmolar superior al ocluir por lingual de la cúspidevestibular mesial del segundo molar después de larotación.
Asimismo, la rotación del primer molar superiorfavorecerá el espacio para la erupción del caninopermanente aún por erupcionar, y asentará la oclu-sión de la vertiente distal del segundo premolarsobre la mesial del primer molar inferior, llamadaclave de la oclusión por Ricketts.
El paciente está a la espera de completarse laerupción dentaria para el inicio de la fase final deltratamiento, que presumiblemente será corta.
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CASO CLÍNICO Nº 2
Paciente de 6,11 años con una maloclusióncruzada unilateral con desviación y una Clase IIesquelética. Presenta varias de las característicaspropias de la microrrinodisplasia descritas a conti-nuación:
1. Inclinación hacia arriba del paladar.
2. Altura vertical de la nariz corta.
3. Inclinación de las narinas hacia arriba.
4. Alta convexidad (+5 mm o más).
5. Excesivo resalte anterior.
6. Hábitos digitales, linguales o labiales.
7. Labio inferior hipertónico.
8. Arco inferior retruido.
9. Incisivos superiores fracturados.
10. Labio superior hipotónico.
11. Incisivos laterales y caninos superiores blo-queados.
12. Maxilar inferior aparentemente no relacionado.
Se utilizaron 2 aparatos con el fin de desblo-quear la maloclusión:
El quad-helix se utilizó ajustado a los primerosmolares durante 6 meses con el fin de corregir laoclusión cruzada para, posteriormente, utilizar la
“tracción extraoral” durante 12 meses con un finortopédico.
La “tracción extraoral” se utilizó como aparatoortopédico y reunía las siguientes características:
1. Una fuerza no superior a 500 g.
2. Un número de horas diarias entre 12 y 14.
3. Se expansionó el arco interno en cada visitacon el objetivo de: evitar la recidiva de lamordida cruzada, desarrollar transversalmentela arcada superior como si actuase como unparalabios y favorecer el enderezamiento de losdientes posteriores inferiores y activando asi-mismo la rotación distobucal de los molares.
4. Con el concepto en mente de que la sobre-corrección es la regla y no la excepción enla filosofía bioprogresiva, una vez conseguida laClase I el paciente siguió utilizando la trac-ción en días alternos para evitar la recidiva.Generalmente se tarda de 9 a 12 meses enconseguir la Clase I.
Una vez conseguido el objetivo terapéutico, elpaciente descansó durante 4 años, con revisionesperiódicas anuales, hasta que la dentición perma-nente se completó (incluidos los segundos molares).
A los 12,9 años se inició la 2ª fase del tratamien-to con aparatología fija multibrackets con una dura-ción de 12 meses, todo lo cual representó un trata-miento de 30 meses.
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CASO CLÍNICO Nº 3
Paciente de 6,8 años con antecedentes heredita-rios de prognatismo mandibular que presenta unaClase III esquelética con una convexidad de –2 mmy un eje facial de 97º. La oclusión dentaria muestrauna oclusión invertida completa. Se colocó un apara-to de disyunción maxilar cementado conjuntamentecon una máscara facial. Al removerse la disyunciónse utilizó un aparato de Fränkel de Clase III. Y acontinuación, como retención a la primera fase deltratamiento, un paralabios superior. Después de unperíodo de descanso el tratamiento se finalizó conaparatología fija multibrackets durante 7 meses en laarcada superior y 6 meses en la arcada inferior.
El comienzo temprano del tratamiento y la orto-pedia maxilar posiblemente evitó un tratamientoquirúrgico ortodóncico, de haberse iniciado el trata-miento más tarde.
Los tratamientos tempranos en las Clases IIIestán casi siempre indicados para favorecer el desa-
rrollo maxilar, pues con mucha frecuencia en lapoblación española presentan una hipoplasia maxi-lar. La compresión maxilar va acompañada general-mente de mordida cruzada transversal, uni o bilate-ral, y la presencia de una lengua en una posiciónbaja que se apoya sobre la parte interna de laapófisis alveolar inferior, provocando un desarrollode la arcada dentaria mandibular y, a la vez, la faltadel soporte lingual en la bóveda palatina propicia lacompresión de la arcada superior por la presión dela musculatura del buccinador y orbicular de loslabios.
Al utilizar la máscara facial es conveniente quese haya realizado previamente parte de la disyun-ción maxilar con el fin de obtener un mayor efectoortopédico del maxilar superior hacia delante. Almismo tiempo, se produce un aumento de la alturafacial inferior debido a la rotación posterior de lamandíbula, que contribuye al aumento de la con-vexidad, por lo que en patrones dolicocefálicos noserá aconsejable dicha rotación.
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CASO CLÍNICO Nº 4
Paciente de 8,5 años, que presenta una Clase I deAngle en un patrón braquicefálico, con una estre-chez manifiesta de las dimensiones transversalesesqueléticas y dentales de ambas arcadas manifiestaen la cefalometría frontal, y que se traduce en unafalta de espacio para los incisivos y una recesióngingival por falta de soporte óseo a nivel del incisi-vo inferior izquierdo.
Las opciones terapéuticas pueden resumirse en:
1. Compás de espera hasta la completa erup-ción de la dentadura, lo cual implicaría lanecesidad de extracciones terapéuticas, locual no es aconsejable en un paciente con unpatrón braquicefálico. Asimismo, comporta-ría un riesgo de agravamiento de la recesióngingival del incisivo.
2. Una secuencia de extracciones seriadas con elfin de aliviar el apiñamiento existente, lo queposiblemente mejoraría la recesión gingival.Sin embargo, influiría negativamente en laestética dental y facial al ocasionar un espacionegativo en las comisuras labiales, producidopor la estrechez de las arcadas.
3. Un desarrollo transversal del hueso basal su-perior y de la arcada dentaria inferior, quepresenta una curva de Wilson muy marcada,que es indicativa de la necesidad de expansiónpor razones funcionales y estéticas. La expan-sión inferior mejoraría el alineamiento denta-rio inferior, lo que puede beneficiar la rece-sión gingival del incisivo.
La necesidad de expansión no siempre vienedeterminada por la presencia de una mordida cruza-da, ya que ésta puede no estar presente y la expan-sión seguir siendo necesaria como en este caso, enla que se aprecia una compensación dentoalveolarde la arcada inferior.
Esta última opción fue la elegida con la utiliza-ción de un aparato de “Pendex de Hilgers” en laarcada superior y una “placa de expansión” inferiorretenida posteriormente con un arco lingual pasivo.
Una vez erupcionada toda la dentadura perma-nente se procedió a un tratamiento con aparatologíafija multibrackets con una duración de 8 meses en laarcada superior y de 5 meses en la inferior. Poste-riormente se procedió a una retención fija de losfrentes anteriores.
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CASO CLÍNICO Nº 5
Paciente de 9,5 años con un patrón mesofacial,que presenta una hipoplasia del maxilar superiormuy marcada con una oclusión cruzada unilateralderecha sin desviación y una erupción lingual delincisivo central izquierdo.
Se procedió a una disyunción maxilar rápida,pues presentaba unas dimensiones transversales es-quelética y dental disminuidas, una dificultad en larespiración nasal, una deglución atípica con posi-ción baja de la lengua y un “espacio negativo”, quees el que se observa desde las superficies vestibula-res de los premolares y molares a la comisura labial,o que presentaba unos “triángulos negros”.
Una vez realizada la expansión rápida con undisyuntor que se mantuvo pasivamente duranteun período de 5 meses, se procedió a la sustitución
por un quad-helix pasivo con el fin de iniciar larecuperación de la deglución y un cambio de posi-ción lingual más dorsal. Asimismo, la expansiónpermitió una erupción dentaria de los segmentoslaterales más favorable. Con la pérdida de los se-gundos molares temporales se inició la segunda fasedel tratamiento con la utilización de un arco de baseutilitario superior que nos permitió aprovechar elespacio de deriva, conseguir la erupción favorablede los caninos y desbloquear el contacto de losincisivos laterales lingualizados sobre los incisivosinferiores que presentaban apiñamiento.
El hecho más relevante del tratamiento es eldesarrollo transversal del maxilar superior de 10 mm,que permitió un tratamiento sin extracciones, ladisminución del espacio negativo a nivel de lascomisuras labiales durante la sonrisa, y una respues-ta favorable del crecimiento mandibular.
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CONCLUSIÓN
En los tratamientos interceptivos tiene una im-portancia especial el enfoque terapéutico que se déal maxilar superior.
En los casos clínicos anteriormente presentadosse ponen de manifiesto las posibilidades ortopédi-cas en el maxilar superior. Ello redundará en bene-ficio del paciente; al reducir la duración del trata-miento, evitar extracciones, simplificar el uso de laaparatología fija multibrackets y generalmente con-seguir una respuesta favorable del crecimientomandibular.
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