Tratamiento Endovascular de la Estenosis Aortica ......Tratamiento Endovascular de la Estenosis...

Tratamiento Endovascular de la Estenosis Aortica

Experiencia Argentina

Daniel Berrocal, MD, PhD, FACC Jefe de Cardiologia Intervencionista

[email protected]

BUENOS AIRES CLINICA BAZTERRICA Dr. Legizamon CLINICA DEL SOL Dr. V. Bernardi

FUNDACION FAVALORO

Dr. O.Mendiz, Dr. L.Valdivieso HOSPITAL ALEMAN Dr. J.Álvarez HOSPITAL BRITANICO DE BS. AS. Dr. J.Álvarez, Dr. G.Leiva HOSPITAL DE LA PLATA Dr. Bordagaray HOSPITAL ESPAÑOL DE BS. AS. Dr. M. Miceli, Dr. A.Scuteri HOSPITAL ESPAÑOL DE LA PLATA Dra. L.Grinfeld, Dr. D. Grinfled HOSPITAL JUAN A FERNANDEZ

Dr. M.Payaslian, Dr. G. Leiva, Dr. P. P.

Baliño HOSPITAL ITALIANO DE BS. AS. Dr. D.Berrocal, Dra.C.Agatiello HOSPITAL PRIVADO DEL SUR BAHIA BLANCA Dr. A. Alvarez Iorio INSTITUTO CADIOVASCULAR DE BS.AS. Dr. J:Belardi, Dr. F. Cura, Dr. G.Nau INSTITUTO FLENI Dr. Magariño INSTITUTO M. DE ALTA COMPLEJIDAD Dr. C.Sztejfman SANATORIO BURZACO Dr. M. Pettinari, P. Marina SANATORIO GUEMES Dr. M.Bettinotti , Dr. M. Sztejfman SANATORIO OTAMENDI Dr. A.Rodríguez, Dr. J.Mieres

CORDOBA CLINICA VELEZ SARDFIELD Dr. M. Rubio SANATORIO ALLENDE Dr. H. Londero HOSPITAL PRIVADO DE LA COMUNIDAD Dr. M. Ballarino

SANTA FE INSTITUTO DE DIAGNOSTICO SANTA FE

Dr. A. Licheri

ROSARIO INSTITUTO CARDIOVASCULAR DE ROSARIO Dr. Picavea -Dr. A. Damonte SANATORIO PLAZA DE ROSARIO Dr R. Piraino - Dr. D. Kirschmann

0

20

40

60

80

100

120

20092010

20112012

28 60

116

90

VARIACION % POR AÑO

93,3 %

114,2%

Estimado 28%

≈ 140

CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS

ANTECEDENTES

ENFERMEDAD ACTUAL

CARACTERISTICAS DEL IMPLANTE VALVULAR

RESULTADOS DEL IMPLANTE

COMPLICACIONES

CARACTERISTICAS DEMÓGRAFICAS

Masculino, 50.6%

Femenino 49.3%

SEXO

R.I.A. 54.7%

Registro IberoAmericano

0

5

10

15

20

25

30

46 61 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 96

65 a 69: 15 p

70 a 74: 28 p

75 a 79: 44 p

80 a 84: 99 p

< 65: 4 p

90 o > 16 p

85 a 89: 86 p

R.I.A. 81.4 años

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

88%

71%

19%

35%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

HIPERTENSIONARTERIAL

DISLIPEMIA DIABETES TABAQUISMO

Insulinorequirientes: 29% Hipoglucemiantes orales: 36% Con dieta: 35%

R.I.A. 32%


ANTECEDENTES

ENFERMEDAD ACTUAL



COMPLICACIONES

ENFERMEDAD CORONARIA: 35%

23%

39%

26%

31%

3%

13%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

TCI DA CX CD TCI + 3VASOS

3 VASOS

R.I.A. 35%

ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES

11%

22%

12,5%

0,6%

4%

8,5%

5%

0,5%

6%

3%

6,4%

1%

1%

22%

0% 5% 10% 15% 20% 25%

INFARTO

ATC

CRM

REEMPLAZO VALVULAR

ENDOCARDITIS PREVIA

MARCAPASO PREVIO

ANEURISMA AORTA T-A

CIRUGIA AAA

ACV-AIT

ACV CON SECUELA

ENF. CAROTIDEA

CIRUGIA CAROTIDEA

ANGIOPLASTIA CAROTIDEA

ARTERIOPATIA PERIFERICAR.I.A. 13.5%

R.I.A. 11% 9%

R.I.A. 8.5%

R.I.A. 29.9% 34.5%

R.I.A. 11.4%

COMORBILIDADES

EPOC TOTAL EPOC SEVERO IRC DIALISIS CIRROSIS HTP TOTAL HTP >60 ONCOLOGICOS ONCOLOGICOSACTUAL

IRRADIACIONDE TORAX

AORTAPORCELANA

CIFOESCOLIOSISSEVERA

29%

12% 12%

2% 2%

60%

15%

10%

1% 5%

11% 8%

R.I.A. 34.6%

14%

R.I.A. 22.3%

R.I.A. 19.3%

R.I.A. 6.6%

SÍNTOMAS PREEXISTENTES

DISNEA 98%

ANGINA 29%

SINCOPE 10% 41%

48%

17%

NYHA

DISNEA CF IV

DISNEA CF III

DISNEA CF II

R.I.A. 79.8%

89%

EuroSCORE: 20.15% (2.88 a 68.9)

STS score: 14.7% (3.2 a 37.9)

R.I.A. 17.8%


ANTECEDENTES

ENFERMEDAD ACTUAL



COMPLICACIONES

ESTADO CLÍNICO EN EL INGRESO AL LARABORATORIO

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Asintomaticos I.CardiacaCongestiva

AnginaInestable

FV shockcardiogenico

I.Renal AgudaOligoanurica

72%

21%

5% 0,33% 1% 1%

ECOCARDIOGRAMA PRE-IMPLANTE

AREA VALVULAR 0.62 cm2

GRADIENTE PICO 81.22 mmHg

GRADIENTE MEDIO 50 mmHg

ANILLO 22.57 mm (19.5 a 27.5)

Fey% 53.84%

Fey% < 35% 13,25%

INSUF AORTICA MODERADA 22%

INSUF MITRAL MOD/SEVERA 25%

ESTENOSIS MITRAL MODERADA 1%

ESTENOSIS PULMONAR MODERADA 1%

INSUFICIENCIA PULMONAR MODERADA 0.67%

PAP 44.42 mmHg

INSUF TRICUSPIDEA MODERADA/SEVERA 26%

ESPESOR PARED 13.6

R.I.A. 18.7%

ELECTROCARDIOGRAMA PRE TAVI 76%

17%

7%

19% 15%

7% 10%

0,74% 0,34% 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

RitmoSinusal

FibrilaciónAuricular

MarcapasoDefinitivo

BCRI HBAI Bloqueo AV1er Grado

BCRD BAV 3erGrado

BAV 2doMobitz I

R.I.A. 21.4%

R.I.A. 8.5%


ANTECEDENTES

ENFERMEDAD ACTUAL



COMPLICACIONES

TIPO DE PROCEDIMIENTO

88%

10% 2%

PROGRAMADO

URGENCIA

EMERGENCIA

99%

1%

ENFERMEDAD VALVULAR

VALVULA NATIVA

VALVULA PROTESICA

R.I.A. 4%

ANGIOPLASTIA PREVIA: 21%

11%

8% 8%

1,45%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

DA CD CX TCI

TIPO DE ANESTESIA

81%

19%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

General NeuroLepto Analgesia

ACCESO VASCULAR

94%

2% 1%

17%

83%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Femoral Subclavia AortaAscendente

percutaneo disección

R.I.A. 95%

R.I.A. 4.9% R.I.A. 0.1%

DIAMETRO DE LA PROTESIS

50%

49%

1%

26 mm

29 mm

31 mm

R.I.A. 44.7%

R.I.A. 0.9%

R.I.A. 54.1%

TÉCNICA DE IMPLANTE

67%

33%

24%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Con Valvuloplastia Sin Valvuloplastia Postdilatación

55% Valvuloplastia previa 45% Sin Valvuloplastia previa

R.I.A. 18.5%

96%

4%

Numero de Valvulas Implantadas

Una Válvula

Dos VálvulasAltura de la Prótesis en

relación al Anillo Aórtico

85%

10% 5%

Optima

Baja

Alta


ANTECEDENTES

ENFERMEDAD ACTUAL



COMPLICACIONES

TASA DE EXITO DEL IVAP

97%

3% Si

No

R.I.A. 96.2%

INSUFICIENCIA AORTICA POST-IMPLANTE (LEAK VALVULAR)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Porcentaje de pacientes con IA

23%

55%

19%

3%

Grado 0

Grado 1

Grado 2

Grado 3

R.I.A. 19.2%

R.I.A. 55.6%

R.I.A.20.2%

R.I.A. 3.5%

GRADIENTE TRANSVALVULAR POST TAVI

81

12 14 15 0

20

40

60

80

100

120

140

160

Pre Post 30 dias 6 meses 12 meses

7


ANTECEDENTES

ENFERMEDAD ACTUAL



COMPLICACIONES

MARCAPASO DEFINITIVO 20%

89%

3,4% 8,7%

BAV Completo

B Bifascicular

Nuevo BCRI

R.I.A. 24.7%

Permanent Pacemaker Implantation

P = 0,018

Corevalve Ibero-American Registry Cesar Morice. PCR 2012

20%

ECG PACIENTES CON MARCAPASO DEFINITIVO

Electrocardiograma Pre TAVI Cantidad

Sinusal 82%

Fibrilación Auricular 18%

BAV 1er Grado 28%

BCRI 14%

BCRD 28%

HBAI 15%

BAV 2do Mobitz I 1,7%

BAV 1er Grado + BCRD 10.5%

HBAI+BCRD 9%

81%

16% 3% 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

OPTIMA BAJA ALTA

RELACION DE LA INDICACION DE MARCAPASO CON LA ALTURA DEL IMPLANTE

0

5

10 8%

4%

0%

2%

9%

5%

R.I.A. 0.6%

R.I.A. 2.5%

R.I.A. 9.8 %

TASA DE EVENTOS A LOS 30 DIAS

R.I.A. 9.2 %

R.I.A. 7.3%

OTRAS COMPLICACIONES

1%

1,7%

3,4%

1%

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%

4,00%

CONVERSION ACIRUGIA

CARDIACA

MIGRACIONPROTESIS

DERRAMEPERICARDICO

ROTURA ANILLOAORTICO

R.I.A. 0.6% R.I.A. 0.6%

100 92 92

85

82

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 MES 6 MESES 12 MESES 24 MESES

158 p 91p 32p 287p ♯ Pac. Reg. Argentino

R. AR.

73 R.I.A.

SOBREVIDA ACTUARIAL

1321

6851 6127

5331 5527

6661

8883

10025

9010 7821

7620 8209

9495

11407

10059 9395

9163 8358

3490

652 121 8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105

Distribución por edades – Año 2010

Numero de Afiliados 22.000

15%

© HarperCollins Publishers 2012 Maps © Collins Bartholomew Ltd 2012

2011

Subgrupo N

pacientes N operados

(%) HR de cirugía (IC al 95%)

p Interacción

cirugía-subgrupo

Euroscore<15 164 77 (47.0%) 0.44 (0.23 – 0.86) 0.016 p=0.37

Euroscore≥15 148 16 (10.8%) 0.74 (0.30 – 1.82) 0.51

1236 pts (0.8%)

RVAo quirúrgico

93 pts (29.8%)

EAO severa + >70años + Disnea

219 pts (70.2%)

140000 afiliados

Estenosis Aortica

312 pacientes (0.2%)

Tratamiento médico

Evolución de 312 pts con estenosis aórtica severa sintomática: Rol del Reemplazo Aórtico Percutaneo.

Agatiello C, Toledo G, Berrocal D & col. Abstract SAC2010

= RVAOquirurgico

= Comorbilidad extrema (tto medico)

= Asintomáticos (Stand by)

N:30pts

= Anillo < 20 mm (demasiado pequeño)

= Anillo > 25 mm por balon y 27 mm por TEE)

= Dificultades de acceso

(criterio de exclusión en el 50%?)

N:219ptes

TAVI

N:70ptes

48%

8%12%

11%

2%5%

14%

(2 cada 10000 afiliados)

(2 cada 100 Estenosis aórticas)

(9 cada 100 Estenosis aórticas + >70 años + disnea)

(la mitad de los elegibles clinicamente)

Predictores de la decisión de no operar considerando el Euroscore

Predictor(1) “Odds Ratio” (IC al 95%) p

Edad(2) 0.75 (0.69 – 0.81) <0.0001

QX previa 0.051 (0.01 – 0.29) 0.0007

FEY(3) 2.36 (1.05 – 5.28) 0.037

EPOC 0.19 (0.04 – 0.98) 0.047

Situación crítica 0.23 (0.05 – 1.01) 0.052

PSP>60 0.19 (0.04 – 1.05) 0.056

Insuf. Renal 0.26 (0.06 – 1.07) 0.062

Alt. Neurológ 0.21 (0.03 – 1.36) 0.101

Euroscore(4) 0.31 (0.18 – 0.54) <0.0001

(1) área bajo la curva ROC de este modelo: 0.895, coeficiente de Akaike 249.96 (2) el “odds ratio” de edad está informado por cada año (3) la fracción de eyección se la consideró como numérica (1,2,3)

Prótesis de Dacron

TAVI transAortico altísimo riesgo

94años ♂

Estenosis Aortica severa

Enfermedad Coronaria de 3 vasos

FE 25%

EPOC

Fragilidad severa

Euro SCORE Log: 45%

STS: 10%

Febrero 2011 Valvuloplastía Aórtica con balón

Diciembre 2011 Valvuloplastía Aórtica con balón

Marzo 2012 Dos internaciones por EAP

Esternotomia Mini Toracotomía

Abordaje Trans-Aórtico

TAVI Trans Aórtico

Case #3

49

# 001 S.D. ♂

88 años

E Ao severa

EPOC severa

EUROscore 28%

Posicionamiento de Bioprotesis ACURATE TA (SYNECTYS)

# 001 S.D. ♂ 88 a

Berrocal D y cols. Datos no publicados

49 pacientes 2009 -2012

Euroscore Log 26% Corevalve 44 TF 36 Tao 4 TSc 2 Tiliac. 2 Acurate TA 5

0

5

10 8,10

6,10

0,00 0,00

4,00

0,00

TASA DE EVENTOS A LOS 30 DIAS

OTRAS COMPLICACIONES

2%

0%

4%

0% 0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%

4,00%

4,50%

CONVERSION ACIRUGIA

CARDIACA

MIGRACIONPROTESIS

DERRAMEPERICARDICO

ROTURA ANILLOAORTICO

100 92 92

85 82

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 MES 6 MESES 12 MESES 24 MESES

73 R.I.A.

R. AR.

SOBREVIDA ACTUARIAL

91.9 87.8

87.8


[email protected]

El TAVI ha demostrado ser seguro y eficaz con una tasa de éxito superior al 97%

Los registros concuerdan con los datos obtenidos en el registro TAVI de la Republica

Argentina sobre mortalidad y evolución clínica.

La evidencia muestra mejoría clínica y hemodinámica a mas de 3 años.

El IVAP esta indicado en pacientes de alto riesgo, octogenarios y en pacientes que

presentan comorbilidades.

Los abordajes alternativos son predictores de riesgo ya que implican pacientes mas

complejos pero estan acabando con las contraindicaciones ligadas a la falta de accesos


[email protected]

REFLEXION!!!!!!!!!

Que demuestra la total comparabilidad de los resultados?

Que el procedimiento es repetible y por lo tanto no excesivamente

complejo

Que Medtronic ha hecho un muy buen trabajo de iniciación en los

programas CoreValve® con excelentes “proctors”

Cortesía Dr. Roberto Battellini

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