Tratamiento en el Duelo Infantil

Introduccin.

El duelo es la reaccin normaldespus de la muerte de un ser querido. Supone un proceso ms o menos largo y doloroso de adaptacin a la nueva situacin. Elaborar el duelo significa ponerse en contacto con el vaco que ha dejado la prdida, valorar su importancia y soportar el sufrimiento y la frustracin que se presentan. La intensidad y duracin del duelo depende de muchos factores: tipo de muerte (esperada o repentina, apacible o violenta.), de la intensidad de la unin con el fallecido, de las caractersticas de la relacin con la persona perdida (dependencia, conflictos, ambivalencia), de la edad. La duracin del duelo por la muerte de una persona muy querida puede durar entre 1 y 3 aos. Se puede decir que se ha completado un duelo cuando se es capaz de recordar al fallecido sin sentir dolor, cuando se ha aprendido a vivir sin la persona fallecida, cuando se ha dejado de vivir en el pasado y se puede invertir nuevamente la energa en la vida y en los vivos.

Las decisiones acerca de informar al nio de la muerte de un ser querido deben estar acorde con las creencias, religin y cultura de la familia, as como con su edad y comprensin. Cuando los adultos responden a las preguntas de los nios es importante que no digan cosas que no acepten o crean, ya que el nio acabar descubriendo las mentiras y. Debe evitarse mantener la muerte en secreto el nio debe apreciar la tristeza y el comportamiento alterado de los adultos en el hogar ya que esta situacin slo aumentara sus fantasas y pensamiento mgico.Tratamiento en el Duelo InfantilLa muerte es una situacin de gran dolor para una familia. En trminos generales nos torna vulnerables, quiebra proyectos de vida y nos obliga a una reestructuracin profunda. El inicio de los estudios psicolgicos del fenmeno del duelo surge del trabajo del psicoanlisis desde donde se investigaron los trastornos emocionales asociados a la perdida de un ser querido, centrndose en el proceso que vive el individuo frente a la prdida, la cual ocurre en presencia de vnculos previos afectando a los sujetos que los experimentan, de los cuales se espera que se reorganicen ante sta nueva realidad, situando la problemtica a procesos esencialmente relacionales. Freud platea que el duelo es una reaccin a la prdida de un ser amado o de una abstraccin equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etc. El duelo permitira, mediante un proceso muy lento y doloroso que se imponga la nocin de realidad y se acepte que el objeto no existe mas, descargndolo de libido. (Acua y Vidal, 1992).El proceso de duelo se refiere a la secuencia de estados subjetivos que sigue a la prdida, y que tienden a la aceptacin de sta y a una readaptacin del individuo ante la realidad que ya no incluye al ser querido. Es un proceso de adaptacin, cargado de dolor y sufrimiento, pero que abre la posibilidad subjetiva de reanudar nuevos vnculos. Se puede caracterizar, entonces como una crisis profunda que permite el crecimiento, la reestructuracin de un sistema, la redefinicin y revisin de las premisas asentadas en el individuo. El duelo representa una desviacin del estado de salud y bienestar, por lo tanto es necesario de volver al cuerpo su equilibrio, sin embargo necesita un perodo de tiempo para que la persona en duelo vuelva a su estado de equilibrio. ngel ve el proceso de duelo similar al proceso de curacin, es decir que al igual que la curacin fsica se puede restaurar el funcionamiento total o casi total, pero tambin se dan casos de funcionamiento o de curacin inadecuados. Es un proceso que lleva tiempo hasta que tiene lugar la restauracin del funcionamiento. (Worden, 2004)El duelo es un proceso que implica la superacin de cuatro tareas bsicas: Aceptar la realidad de la prdida: se debe afrontar plenamente la realidad de que la persona est muerta, que se ha marchado y no volver. Parte de la aceptacin de la realidad es asumir que el reencuentro es imposible, al menos en sta vida. Llegar a aceptar la prdida lleva tiempo porque implica no solo una aceptacin intelectual sino tambin emocional. La creencia y la incredulidad son intermitentes mientras se intenta resolver esta tarea a veces las personas en duelo parecen estar bajo la influencia de la realidad o se comportan como si aceptarn plenamente que el fallecido se ha ido otras veces se comportan de manera irracional, bajo el dominio de la fantasa de u reencuentro final. El enfado se dirige al objeto perdido, al si mismo, a otras personas que se creen han causado la prdida, e incluso a los benvolos que con buena intencin le recuerdan que la realidad de la prdida es una caracterstica omnipotente (Krupp, citado en Worden, 2004, pp.30).

Trabajar las emociones y el dolor de la perdida: es necesario trabajar el dolor fsico, emocional y conductual asociado a la prdida, se debe reconocer y trabajar este dolor o ste se manifestar mediante algunos sntomas u otras formas disfuncional. La interaccin entre la persona afectada por el duelo y su entorno pueden dificultar la superacin de esta etapa, puesto que el entorno puede llevar a la persona afectada a negar la necesidad de elaborar los aspectos emocionales, puesto que vivenciar el dolor esta estigmatizado como algo mrbido, insano y desmoralizador, ya que se considera apropiado que el entorno de una persona en proceso de duelo lo distraiga de su dolor. (Worden, 2004).

La negacin de trabajar el dolor, es no sentir. La persona puede bloquear sus sentimientos y negar el dolor presente, evitando pensamientos dolorosos, utilizando procedimientos de detencin del pensamiento para evitar sentir la disforia asociada con la prdida. Algunas personas estimulan solo pensamientos agradables del fallecido, que les protegen de la incomodidad de los pensamientos desagradables. Idealizar al fallecido, evitar las cosas que le recuerden a l y usar alcohol y drogas, esto es lo opuesto a permitirse a si mismos dar rienda, suelta al dolor: sentirlo y saber que algn da pasar. Bowly seala Antes o despus aquellos que eviten todo duelo consciente, sufren un colapso, habitualmente con alguna forma de depresin, es por esto que uno de los propsitos del asesoramiento psicolgico en proceso de duelo es ayudar a facilitar esta tarea para que la gente no arrastre el dolor a lo largo de su vida. (Worden, 2004, pp.31) Adaptarse a un medio en el que el fallecido est ausente: adaptarse a un nuevo medio significa cosas diferentes para personas diferentes, dependiendo como era la relacin con el fallecido y los distintos roles que desempeaba. Este darse cuenta empieza alrededor de tres meses despus de la prdida. La persona que enfrenta el duelo no es conciente de todos los roles que desempeaba el fallecido hasta algn tiempo despus de la prdida, resistindose a tener que desarrollar nuevas habilidades y asumir roles que antes desempeaba el fallecido. Las personas en duelo no slo se deben adaptar a la prdida de los roles que desempeaba el fallecido, sino que la muerte les confronta tambin el cuestionamiento que supone adaptarse a su propio sentido de si mismo, haciendo que las personas se perciban como intiles, inadecuadas, incapaces, infantiles. Los intentos de cumplir con los roles del fallecido pueden fracasar y esto lleva a un a sensacin de baja autoestima.(Worden,2004)La prdida puede cuestionar los valores fundamentales de la vida de cada uno y sus creencias filosficas, creencias influidas por la familia, amigos, la educacin y la religin as como por las experiencias vitales. Se puede llegar a sentir que se ha perdido la direccin de la vida. La persona busca significado y su vida cambia para darle sentido a esta perdida y para recuperar cierto control. Detener sta tarea es no adaptarse a la prdida, no desarrollando las habilidades de afrontamiento necesarias o aislndose del mundo y no asumiendo las exigencias del medio. Sin embargo, la mayora de la gente no sigue este curso negativo sino que decide que debe asumir los roles a los que no sta acostumbrada, desarrollar habilidades que nunca haba tenido y seguir adelante con un nuevo sentido del mundo.

Recolocar emocionalmente al fallecido: La disponibilidad de la persona que enfrenta el duelo para empezar nuevas relaciones depende de no renunciar al fallecido sino encontrarle un lugar apropiado en su vida psicolgica, un lugar que es importante pero que deja espacio para los dems. La tarea del psiclogo no es ayudar a la persona en duelo a renunciar al fallecido sino ayudarlo a encontrar un lugar adecuado para l en su vida emocional, un lugar que le permita continuar viviendo de manera eficaz en el mundo. Freud seala que El duelo supone una tarea psquica bastante precisa que hay que realizar: su funcin es desvincular las esperanzas y los recuerdos del muerto. (Worden, 2004, pp.34).

La cuarta tarea se entorpece manteniendo el apego del pasado en vez de continuar formando otros nuevos. Algunas personas encuentran la perdida tan dolorosa que hacen un pacto consigo mismos de no volver a querer nunca mas. sta tarea es la mas difcil de completar, algunas personas se quedan bloqueados en este punto y mas tarde se dan cuenta de que su vida se detuvo cuando se produjo la prdida.

Es necesario que las personas que se encuentran afrontando un duelo completen las cuatro tareas antes mencionadas, previos a poder acabar el duelo. Aunque estas tareas no necesariamente siguen un orden especifico, sin embrago se sugiere cierto ordenamiento, por ejemplo no se puede controlar el impacto emocional de la prdida hasta que no haber asumido que se ha producido. Debido a que el duelo es un proceso y no un estado, estas tareas requieren esfuerzo, es posible que alguien realice algunas de estas tareas pero no otras y por lo tanto tenga un duelo incompleto, tal como podra tener una curacin incompleta.

Para poder determinar cuando se ha finalizado el duelo uno de los puntos de referencia es cuando la persona es capaz de pensar en el fallecido sin dolor, sin experimentar manifestaciones fsicas como el llanto intenso y la sensacin de opresin en el pecho. El duelo acaba cuando la persona puede volver a invertir sus emociones en la vida y en los vivos. Uno de los propsitos en el tratamiento del duelo, es alertar a la gente del hecho de que el duelo es un proceso a largo plazo y su culminacin no ser un estado como el que tenan antes del mismo. Se debe informar al doliente que aunque el duelo progrese habr malos das, pues no se trata de un proceso lineal, puede reaparecer y habr que volver a trabajar. El duelo se puede acabar en cierto sentido, cuando la persona recupera el inters por la vida, cuando se siente mas esperanzada, cuando experimenta gratificacin de nuevo y se adapta a nuevos roles, sin embrago hay un sentido en el cual nuca se acaba Freud sealo Encontramos un lugar para lo que perdemos. Aunque sabemos que despus de dicha perdida la fase aguda de duelo se calmara, tambin sabemos que permanecemos inconsolables y que nunca encontraremos un sustituto. No importa que es lo que llena el vaci, incluso si lo llena completamente, siempre hay algo mas. (Worden, 2004, pp. 38).No todo proceso de duelo sigue su curso normal. Existe una variedad patolgica en donde el individuo no es capaz de lograr la reestructuracin vital y permanece con un serio deterioro de la capacidad para entablar y mantener relaciones afectivas. Todo proceso de duelo contempla dos aspectos centrales: la culpa de sobrevivencia y la necesidad de rehabilitacin del fallecidoDuelo Normal: Se experimentan vividamente sentimientos de intenso dolor debido al anhelo de tener a la figura perdida y la rabia, la cual se puede dirigir hacia la persona perdida, hacia otras personas o hacia s mismo. En un duelo normal es fundamental la expresin de los sentimientos. Las personas capaces de mostrar y compartir la tristeza y el sufrimiento, reciben apoyo y desarrollan menos sntomas que los que ejercen control sobre las emociones. (Acua y Vidal, 1992).

La elaboracin de la culpa es un elemento clave en el desarrollo de un duelo normal. La culpa corresponder a la reactivacin de ansiedades tempranas ligadas a la fantasa omnipotente de haber daado al objeto. El tipo de culpa experimentado marcar la diferencia en el tipo de duelo que desarrollar; en el duelo normal se vive una culpa depresiva, que es un fenmeno consciente a travs del cual el sujeto se hace cargo de sus tendencias, reconoce el dao y la responsabilidad que le cabra en l, y busca mecanismos de reparacin. En el duelo patolgico, en cambio, el sujeto no es capaz de hacerse cargo conscientemente de este sentimiento y por lo tanto no logra reparar la prdida.

Lindenman (Citado en Worden, 2004), realiz una investigacin con 101 pacientes con un duelo reciente donde descubri patrones similares que identific como las caractersticas del duelo normal o agudo estas son:

Algn tipo de malestar somtico o corporal.

Preocupacin por la imagen del fallecido.

Culpa relacionadas con el fallecido o con las circunstancias de la muerte.

Reacciones hostiles.

Incapacidad para funcionar como lo hacia antes de la prdida.

Desarrollo de rasgos del fallecido en la propia conducta.

Sin embargo se pueden identificar cuatro categoras generales manifestaciones en el duelo normal que se deben tener en cuenta al momento de trabajar con una persona afectada por un duelo, estas son:

Sentimientos.

Tristeza : Es el sentimiento mas comn que se ha encontrado. No se manifiesta necesariamente a travs de la conducta de llorar, pero si se hace as es una seal que evoca comprensin y proteccin.

Enojo : Es uno de los sentimientos mas desconcertantes por lo que se encuentra a la base de muchos de los problemas relacionados con el proceso de duelo. ste proviene de dos fuentes; la sensacin de frustracin ante el hecho de que no haba nada que se pudiera hacer para evitar la muerte y de la experiencia regresiva que se produce despus de la perdida de alguien cercano. Tendencia hacia el desamparo y la incapacidad de existir sin la persona fallecida experimentando enojo y ansiedad. Para elaborar de forma sana el duelo el enojo se debe dirigir hacia el fallecido, al dirigir el enojo hacia si mismo se puede desarrollar conductas suicidas. Culpa y autorreproche : la culpa aparece respecto de algo que se descuido o que ocurri alrededor de la muerte. Generalmente la culpa es irracional y se mitiga a travs de la confrontacin de la realidad.

Ansiedad : sta oscila entre una ligera sensacin de inseguridad a fuertes ataques de pnico cuanto mas intensa y persistente la sensacin de ansiedad ms sugiere un duelo patolgico. Proviene dos fuentes. La primera es que la persona afectada por el duelo temen que no podrn cuidar de si mismos solos. La segunda, la ansiedad se relaciona con una consciencia mas intensa de la sensacin de muerte personal; la consciencia de la propia mortalidad por la muerte de un ser querido. Soledad: Es uno de los sentimientos mas comunes sobretodo entre los cnyuges del fallecido. Fatiga : Se puede manifestar como apata o indiferencia. Impotencia : se presenta en las primeras fases de la prdida y se encuentra asociado a la ansiedad, presentando impotencia por los nuevos roles que se deben asumir.

Shock:principalmente se manifiesta en aquellas muertes que han sido repentinas, por ejemplo se puede experimentar al levantar el telfono para llamar a la persona fallecida. Anhelo:Es una reaccin normal a la perdida, al disminuir es seal que el duelo esta finalizando. Emancipacin: Este sentimiento se puede desarrollar cuando la persona en proceso de duelo tuvo una relacin marcada por las restricciones con la persona fallecida. Al principio se sentir incomoda con este sentimiento pero finalmente podr aceptar como una respuesta normal a este nuevo cambio.

Alivio : ste sentimiento aparece en familiares de personas aquejadas por una enfermedad dolorosa. Normalmente a esta sensacin de alivio se asocia una sensacin de culpa.

Insensibilidad : ocurre al principio del proceso, porque existen muchos sentimientos que afrontar y permitir que se hagan concientes todos al mismo tiempo seria muy desbordante, por lo que se experimenta como una proteccin al flujo de sentimientos.Sensaciones fsicas

Vaci en el estomago.

Opresin en el pecho, Presin en la garganta.

Hipersensibilidad al ruido.

Sensacin de despersonalizacin.

Falta de aire.

Debilidad muscular.

Falta de energa.

Sequedad de Boca.

Cogniciones

Incredulidad : Es el primer pensamiento tras la muerte la persona se dira: no puedo creer que ha ocurrido, no ha ocurrido debe ser un error. Confusin:sensacin de pensamiento confuso, sensacin de no poder ordenar su pensamiento, demostrar dificultad para concentrarse o que olvidan las cosas. Preocupacin:Obsesin con pensamientos hacia el fallecido, incluyendo pensamientos obsesivos de cmo poder recuperar a la persona fallecida. Sentimiento de presencia : Es el equivalente cognitivo de la experiencia de anhelo. La persona puede pensar que el fallecido esta de algn modo en la dimensin de espacio y tiempo de los vivos. Alucinanciones : Alucinaciones visuales y auditivas. Son experiencias pasajeras e ilusorias, que no predicen un cuadro anormal de duelo. Se presentan generalmente durante la primera semana de la perdida.Conductas. Trastornos alimenticios Conducta distrada Aislamiento social. Soar con el fallecido Evitar recordatorios del fallecido, evitando lugares y cosas que le recuerde al fallecido. Buscar y llamar en voz alta. Suspirar. Hiperactividad desasosegada. Llorar. Atesorar objetos que pertenecan al fallecido.Etapas del duelo.

Bowly caracterizo cuatro fases en el proceso del duelo normal:Fase de embotamiento de la sensibilidad: En un primer momento, la mayora de las personas se sienten aturdidas e incapaces de aceptar la realidad. Suelen seguir con su vida normal en forma casi automtica, lo cual se puede ver interrumpido por episodios de dolor y rabia, sumamente intensos. Generalmente esta fase dura desde algunas horas hasta una semana.Fase de anhelo y bsqueda de la figura perdida: Gradualmente comienza a aparecer la realidad de la prdida, surgen los pensamientos obsesivos respecto de la figura perdida: se la confunde en la calle, se la suea viva, se cree que es quien abri la puerta, etc. Otra caracterstica comn de esta segunda fase del duelo es la rabia. Al parecer es provocada por aquellos a quienes se responsabiliza de la muerte, y tambin por las frustraciones que surgen durante la bsqueda intil. "La ira se entiende como un elemento constitutivo inteligible del esfuerzo imperioso, aunque intil, por restablecer el vnculo que se ha roto. En tanto la rabia persiste, la prdida no se acepta como permanente y se conserva la esperanza" (Acua y Vidal, 1992, pp. 12)En esta fase, aparecen con fuerza los sentimientos de dolor y de rabia, que junto con la esperanza intermitente, la bsqueda inquieta y la ingratitud hacia quienes brindan ayuda, constituyen los rasgos que caracterizan a esta etapa, y que deben entenderse como expresiones de la necesidad de encontrar y recuperar a la persona perdida.Fase de desorganizacin y desesperanza: Al imponerse la nocin de realidad, parece inevitable que la persona afectada por un duelo caiga en una etapa de depresin y apata. Sin embargo, si el duelo es normal, esta fase pronto comienza a alternar con la siguiente, durante la cual el individuo empieza a examinar la nueva situacin en que se encuentra y a considerar las posibles maneras de enfrentarla, lo cual implica una nueva definicin de s mismo y de su situacin.Fase de reorganizacin: Una vez que la persona acepta la nueva situacin y se redefine a s misma en el nuevo contexto que excluye a la persona perdida, puede integrar el objeto ausente y adquirir nuevos vnculos, sin que tengan carcter compensatorio. As mismo, debe comenzar a desempear los nuevos roles que le exige la situacin, reestructurando su nueva situacin de vida.La elaboracin normal del duelo tiene estrecha relacin con la expresin social del mismo. Los ritos de duelo parecen ser claves, pues mitigan la separacin y enfatizan la muerte como un hecho crucial que hay que reconocer. Los rituales frente a la muerte inducen la expresin de las emociones y generan una situacin social en que a los deudos se les exime por un tiempo de sus obligaciones permitindoles aislarse, pero a la vez esperando que asuman los nuevos roles que corresponden a su nuevo situacin de vida, si el entorno no da espontneamente este apoyo, la persona afectada por el duelo puede buscar que se le permita ese perodo a travs de mecanismos, tales como el desarrollo de enfermedades, en que los sntomas propios del duelo son interpretados como si fueran parte de dolencias somticas.

El duelo normal es un proceso lento, repleto de emociones intensas que deben ser asumidas y expresadas para que se pueda asumir la realidad y reorganizar la misma. La duracin exacta de este proceso es imposible de definir, aunque se ha establecido el primer ao despus de la prdida como el periodo donde tienden a ocurrir la mayor parte de las etapas descritas. Al parecer, si la recuperacin no comienza ya al final del primer ao, no son positivas las perspectivas de evolucin.

Duelo Patolgico.

Freud distingui entre sujetos melanclicos y aquellos que se encontraban elaborando un duelo normal. Ambos cuadros se caracterizan por un estado de nimo profundamente doloroso, una cesacin del inters por el mundo exterior, prdida de la capacidad de amar e inhibicin de todas las funciones. Sin embargo, la melancola tendra una caracterstica particular: una severa disminucin de la autoestima. El melanclico se reprocha y espera el castigo, sin considerar esto como un cambio sino que extiende su autocrtica al pasado. Lo que se ha empobrecido es su propio yo. En el duelo normal, en cambio, es el mundo el que aparece desierto y empobrecido ante los ojos del sujeto. Por lo mismo, en la melancola la prdida que ha sufrido el sujeto es en su propio yo. Freud plantea que la prdida es de alguna manera inconsciente, ya que aunque el objeto de la prdida est muy claro, el sujeto no sabe lo que con l ha perdido. La prdida de una parte del yo tendra relacin con el mecanismo de identificacin: la libido que estaba en el objeto perdido no fue desplazada hacia otro vnculo sino retrada al yo, identificndose ste con la figura abandonada y evitndose as el sentimiento de prdida del objeto. (Acua y Vidal, 1992).

Freud plantea que esta situacin se produce por la ambivalencia en la relacin, expresada en el haber deseado la prdida del objeto amado o incluso ser culpable de ella. En vez de asumir estas tendencias de odio, el sujeto se identifica con lo perdido y reorienta su tendencia agresiva hacia s mismo.La culpa es un sentimiento propio de cualquier evolucin del duelo, las diferencias radican en el tipo de culpa que se desarrolle. En el duelo normal se vive una culpa depresiva, fenmeno consciente que permite la reparacin, mientras que en el duelo patolgico se vivencia una culpa persecutoria. En ella, el sujeto niega y disocia la responsabilidad que le cabe en la prdida, ya que debido a alteraciones en el curso de su desarrollo no puede asumir conscientemente la culpa. El individuo, entonces, proyecta la agresin al mundo exterior.Estas diferencias tienen relacin con las etapas del desarrollo infantil planteadas por Melanie Klein. Para ella, slo cuando se pasa a la posicin depresiva el yo queda ms integrado, adquiriendo mayor capacidad para soportar el dolor de la culpa y desarrollar la tendencia a reparar. En la fase anterior, en cambio, con un yo inmaduro, la culpa es vivida como persecucin. Las prdidas no son nicamente una reorientacin de la libido, sino que sita los objetos internalizados como parte del s mismo. En este sentido, toda prdida implica tambin una prdida del yo. El aceptar lentamente la muerte real del objeto externo es asumirlo tambin como objeto interno. (Acua y Vidal, 1992).Duelo Infantil.Los nios suelen quedar excluidos de expresar sus sentimientos de una manera determinada su dolor, su tristeza, su angustia, se les deja solos o se les evita, toda expresin de dolor. Se cree que los nios no sufren o se pretende que no tengan ninguna pena o dolor, cuando sufren una prdida, se ofrece rpidamente un sustituto algo que se pretende sustituya al objeto perdido, negndoles as la posibilidad de apreciar los beneficios que obtenan del objeto perdido y de la expresin, vivencia o afrontamiento de su dolor. El "sustituto" se convierte en un "distractor" de la realidad que ha observado y que no le permiten considerar y analizar segn sus propias posibilidades, pues hay que evitarles todo dolor.Cuando los nios preguntan o se refieren a la muerte, en lugar de la comprensin y el cario que otras preguntas habitualmente desencadenan; reciben indiferencia y evasivas hacia el tema. cuando se produce una muerte en la familia los nios son extrados del entorno familiar inmediato se les lleva a otra parte para que no presenciar el dolor y la angustia mientras los adultos sufren su propia pena, olvidndose de consolarlos.

La forma en que el nio se adapta a la prdida depende de muchos factores: La edad del nio en el momento de la prdida;

Caractersticas del objeto perdido: si se trata del padre, de la madre, del hermano, de la mascota, del juguete.

Relacin particular del nio con el objeto perdido (grado de apego o familiaridad con lo perdido).

Las caractersticas de la prdida (repentina, lenta o violenta).

Sensibilidad y ayuda de los miembros supervivientes de la familia ante sus sentimientos y necesidades emocionales

Su propia experiencia de prdidas anteriores.

Su herencia familiar, enseanza religiosa y cultural.

Actitud que ha aprendido a travs de la observacin de la reaccin de sus padres, otros adultos y compaeros ante la muerte de otros.

El nio debe adquirir cinco conceptos previos para poder comprender el concepto de muerte tal cual lo entienden los adultos, estos supuestos se adquieren de forma gradual y son: Criterio de No-Funcionalidad: cuando el cuerpo se muere ya no funciona ms: no tiene dolor, fro, hambre, no tiene que ir al bao, no tiene que respirar o comer, etc. Es Permanente: es para siempre. Es Inevitable: nadie puede evitarla. Es Irreversible: no puede uno devolver o devolverse a la vida. Es Universal: le sucede a todo lo que est vivo, nadie escapa de ella.Desarrollo del concepto Muerte en la infancia.De 0 a 10 meses: Reaccionan con angustia ante la prdida de la principal persona que los cuidaba (madre). Es posible que capten el dolor de quienes les rodean cuando ste toma forma de llantos, de cambios en el programa y en las rutinas, ruidos y estmulos adicionales en el ambiente del hogar. La ausencia de rostros sonrientes y de perodos de juegos, y el que ya no lo sostengan en brazos, puede tener un efecto acumulativo.

Se debe mantener la misma rutina a la que el beb est acostumbrado; minimizando los sonidos y los sucesos inusuales que ocurran cerca de l (llantos, voces altas, gran cantidad de desconocidos), hasta que el ambiente familiar vuelva a tomar las costumbres que tenia antes de la perdida.

Antes de los 3 aos:

Llanto, apegamiento (se pega al cuidador), trastornos del sueo y la alimentacin, conducta regresiva (se orina en la cama, se chupar dedo), juego o lenguaje muy repetitivo. Reaccionan a la separacin, responden a los cambios en su mundo inmediato, si algo no est visible, no existe, la muerte es igual a inmovilidad

Se deben ofrecer explicaciones simples y en pocas palabras, utilizando elementos de la naturaleza en sus analogas. Relacionando la informacin con el propio mundo del nio, en trminos del sentido y actividades de la vida diaria: comer, dormir, escuchar, correr, hablar, cantar y rer. Esperando preguntas repetidas una y otra vez, como si la informacin no se le hubiera dicho antes. Adems se debe reasegurar al nio de que ellos sern cuidados y que los adultos estarn siempre a su alrededor para cuidarlos hasta que ellos sean lo suficientemente mayores como para cuidar de ellos mismos, manteniendo las rutinas tanto como sea posible. Tranquilizarlo y confortarlo en formas que sean familiares para l (mecerlo, acariciarlo, cantarle, jugar). Mantener lmites y involucrarlos en el juego. Usar fotos y libros de cuentos para explicarle los conceptos que estn a su nivel.

De 3 a 5 aos: Se presentan miedo a la separacin de los padres y otros seres queridos. Aferramiento, rabietas y explosiones de irritabilidad. Comportamiento de lucha, llanto y aislamiento. Conducta regresiva (se orina en la cama, se chupar el dedo). Trastornos del sueo (pesadillas, dificultad para dormir solo). Incremento en los temores usuales (oscuridad, monstruos). Pensamiento mgico. Creer que la persona reaparecer. Acta y habla como si la persona no estuviera enferma o todava estuviera viva.

Los nios de estas edades se enfocan en detalles concretos. Personalizan la experiencia y creen que pueden haberla causado la muerte es un castigo por malas acciones o palabras. Buscan el control de la situacin. Incapacidad para manejar el tiempo y el concepto de finalidad. Creen que la muerte es reversible. Creen que la persona muerta conserva cualidades de las personas vivas.

Se deben corregir la informacin errnea y las fantasas. Ser honesto y claro en las respuestas; usando explicaciones simples a cerca de la causa del evento o muerte cuando la gente muere no podemos verlas ms pero podemos mirar sus fotos y recordarlas, relacionando experiencias similares con la actual, haciendo distinciones entre la experiencia del nio y la del familiar fallecido, usando un vocabulario real para referirse a la muerte, a travs de trminos concretos.

Permitirles clasificar y rotular sus reacciones y sentimientos, reforzando el hecho de que el nio no es culpable, que sus pensamientos, comportamientos o palabras no hacen que la gente se muera, reforzando el hecho de que la muerte no es una forma de castigo.

Se deben aceptar los cambios de humor en el nio y aceptar las conductas regresivas, sin embargo se debe ayudar a recuperar el control, proporcionando lmites a sus conductas. Establecer un cuidado consistente, seguro y estable. Permitir la participacin del nio en las actividades del funeral. Se pueden utilizar el uso de historias y confeccin de recuerdos de la persona que muri para crear conexin. Se deben enfatizar la expresin de sentimientos en el juego, pintura, gritar, romper o rayar papel y usos de recursos externos, tales como libros.De 6 a 9 aos: Enfrentan la prdida con rabia, pelea, comportamiento envalentado, negacin, irritabilidad, culpa, fluctuaciones en el humor; miedo a la separacin, a estar solo, aislamiento, regresin, quejas fsicas (dolor de estmago o de cabeza). Problemas escolares (ausentismo, dificultades acadmicas, dificultades de concentracin).

Aumenta el vocabulario y la compresin de los conceptos. Mayor comprensin respecto a la propia salud y seguridad. Se tiende a personificar la muerte (cree en el hombre del saco). Relacin dispareja entre las emociones y su comprensin de la muerte. Presencia del Sndrome del nio perfecto el nio que previene o corrige la muerte o del Sndrome del nio malo ser malo como castigo por muertes pasadas y anticipacin de futuros castigos. Deseos de reunirse con el muerto.

Se debe otorgar informacin clara y honesta, describiendo lo que el adulto sabe entorno al tema, admitiendo que no se conocen todas las respuestas. Describir los hechos, con detalle, evitando lo grotesco. Preguntar acerca de lo que el nio piensa y sabe acerca de lo sucedido; no emitir juicios de sus necesidades sin conocerlas. Ser concreto usar fotos o dibujos para explicar las cosas. Preparar al nio para futuros cambios y hablar sobre el de estos.

Ser capaz de captar los mensajes de culpa del nio y corrigiendo mitos y concepciones errneas. Monitoreando los cambios en otras reas de su vida (acadmica, social, deporte,).Solicitar colaboracin de otros adultos de la red de apoyo del nio y que pueden ayudar con los cambios en su vida (profesores, entrenadores, padres de un amigo, etc).

Animar el compromiso en actividades recreativas familiares y sociales apropiadas a la edad, expresando sentimientos (verbalmente, en el juego, privadamente, con padres o compaeros). De 9 a 12 aos:

Se observa en los preadolescentes como reaccin a la perdida llanto, nostalgia, agresividad, irritabilidad, comportamiento envalentado (de matn) o de payaso, resentimiento, tristeza, soledad, aislamiento, miedos, ansiedad, pnico; supresin emocional, negacin, evitacin, culpa, vergenza; trastornos del sueo, preocupaciones acerca de su salud, quejas fsicas; bajo rendimiento acadmico, rechazo escolar, trastornos de memoria; pensamientos repetitivos o hablar persistente con los compaeros, demanda exagerada de preocupacin y necesidad de ayuda.

Los nios a esta edad son capaces de comprender la muerte, teniendo en cuenta que es permanente, reversible, inevitable, universal y no funcional, dando respuestas de tipo adulto, mostrando intentos por proteger y ayudar a los cuidadores y miembros de la familia. Muestran sentido de responsabilidad en los conflictos familiares y deseo de continuar con el compromiso social. Se sienten diferentes a otros que no han experimentado una muerte.

Al trabajar la perdida con estos nios se debe animar una discusin acerca de la causa de la muerte y a hacer preguntas; permitir la expresin del relato de los hechos. Buscar oportunidades para manejar sentimientos cuando el nio est listo, dejando que el nio escoja su propio ritmo, apoyando y aceptando la expresin de todo tipo de sentimientos. Educar al nio acerca de las reacciones comunes (tristeza, soledad, dolor, rabia, etc.) y los riesgos involucrados al evitar los sentimientos difciles.Busque a otras personas o salidas que lo ayuden a la expresin de sus emociones.

Discutir los cambios que ocurrirn en la casa; pedir sugerencias al nio cuando se negocien nuevas formas de manejar situaciones. Ayudar a manejar nuevas responsabilidades. Animar la conmemoracin de la persona que muri de forma que sea para ellos personalmente significativo.Procedimientos teraputicos en procesos de duelo.

Descartar enfermedades fsicas: Si el paciente se presenta con un sntoma fsico es importante descartar la existencia de enfermedades fsicas. Algunos sntomas aparecen como equivalentes del duelo, no se debe empezar una terapia de duelo en el que el sntoma fsico sea el factor ms destacado a no ser que se pueda excluir plenamente que hay una enfermedad fsica detrs del sntoma. Establecer el contrato y la alianza teraputica: Aqu el paciente est de acuerdo con volver a explorar su relacin con la persona o personas implicadas en la prdida previa. El terapeuta refuerza la creencia del paciente de que esto ser beneficioso, y que sta es un rea que vale la pena explorar. El objetivo es exploran slo si afectan directamente a la respuesta de duelo actual. Temporalmente, el terapeuta se convierte en el .sustituto de la persona perdida e intenta darle esperanza y consuelo. Revivir recuerdos del fallecido: Hablar de la persona que ha muerto: quien era, como era, que recuerda el cliente de l/ella, de qu cosas disfrutaban juntos. Es importante empezar a construir un entramado de recuerdos positivos que ayuden al paciente, ms adelante, si se resiste a experimentar algunas de las emociones ms negativas. En las primeras sesiones se dedica un tiempo considerable a hablar del fallecido, particularmente de las caractersticas positivas, cualidades y "actividades" que el doliente comparta con l. Gradualmente se habla de algunos de los recuerdos, ms dolorosos. Finalmente, se anima a la persona a comentar recuerdos llenos de dolor, rabia y desilusin.

Afrontar el afecto o la ausencia del mismo qu provocan los recuerdo : A veces la descripcin del fallecido es superlativa (por ejemplo, el mejor pap del mundo), es importante permitir al paciente describir al fallecido de esta manera al principio de la terapia. Sin embargo, suele haber un considerable enfado no expresado bajo la superficie, que se puede trabajar gradualmente explorando los sentimientos ms ambivalentes ayudando al paciente a estar en contacto con sus sentimientos de enfado. Una vez identificados los sentimientos de enfado, se ayuda al paciente a ver que stos no destruyen los sentimientos positivos y si esta en terapia es porque le importaba el fallecido.

Explorar y desactivar objetos de vinculacin: Son objetos simblicos que guarda el doliente y le permiten mantener externamente la relacin con el fallecido. Despus de la muerte, se puede investir algn objeto inanimado con un simbolismo que establece un vinculo entre la persona en duelo y el fallecido. Generalmente son pertenecidas del fallecido, algo con lo que la persona fallecida amplio sus sentidos, una cmara, una representacin del fallecido, como una fotografa, algo que estaba a mano cuando la persona en duelo recibi la noticia de la muerte o cuando la persona en duelo vio el cuerpo del fallecido.Reconocer la finalidad de la prdida. Aunque la mayora de la gente lo logra durante los primeros meses despus de la prdida, hay quien mantiene mucho tiempo despus que no es un final, que la persona volver en una forma u otra. Es importante ayudar a dichos pacientes a evaluar por qu no pueden reconocer el final de su prdida.

Tratar la fantasa de acabar el duelo: un procedimiento til al hacer terapia en el duelo es hacer que los pacientes exploren sus fantasas sobre cmo sera acabar el duelo o qu implicara para ellos. Qu perderan al acabarlo?.

Ayudar al paciente a decir un adis final: Decir adis a un ser querido que ha fallecido puede ser algo confuso para algunas personas: Suponen que decir adis significa olvidar a la persona que se ha ido, pero no es as. Sita al fallecido en un lugar menos central en la vida del superviviente de manera que este pueda continuar con su vida.Uso de metforas: ayudar al paciente a tomar distancia de sus pensamientos disfuncionales a travs de la reflexin por acerca de una situacin. Leerle cuentos o historietas (ver anexo)Legitimar sus sentimientos : ayudarlo a expresar sus emociones y sentimientos en compaa de un familiar, abrazarlo continuamente, animndolo a que no se esconda para llorar. Hablar con el nio de sus temores y angustias Hablar con el nio del ser querido que falleci

Hablarle sobre la muerte utilizando elementos de la naturaleza

Animarle a realizar alguna actividad fsica: caminar con el nio, visitar el cementerio con el nio si l lo desea

Estimularle a elaborar un homenaje personalizado: Hacer un lbum o una caja de recuerdos, escribir una carta, un poema, una caricatura, un cuento o un diario.Animarle a dibujar o pintar siempre y libremente lo que l siente

Terapia del Rasgado de Papel: se le pide al nio que dibuje o escriba, la pena o pensamientos entorno a la perdida se coloca lo dibujado o escrito en un sobre el cual se cierra y se destruye ya sea quemndolo o rompindoloEjercicio a la visualizacin: se le pide al nio que imagine la pena que hay en tu interior. Se le pregunta, si tuviese una forma, a qu se parecera?, Necesitas esa pena dentro de ti o te resulta demasiado dolorosa?, Aceptaras deshacerte de ese objeto, de esa pena?, imagina que encuentras esa cosa y la metes en una caja, Preferiras deshacerte de la caja o guardarla durante un tiempo? Dependiendo de la respuesta, podemos sugerirle que imagine que tira la caja a la basura o que la guarda en un lugar determinado.

Dibujo de camino con obstculos: Procedimiento a seguirPedimos al nio que dibuje una camino imaginando que l est en ese camino y que mira hacia delante (l elige qu tipo de camino, as como el decorado). Cuando acaba de dibujarlo, le pedimos que imagine que ha tenido un problema, que se ha producido un desprendimiento de tierras que ha creado un agujero enorme que est cortando el camino por delante de l. Se sugiere que aada el agujero al dibujo. A continuacin, se le seala que es muy triste ver un camino por el que resulta imposible avanzar y que valdr la pena arreglarlo para as poder volver a utilizarlo. Se sugiere que repare el camino y que haga desaparecer el agujero (poco importa si el nio decide dibujar camiones o maquinaria, si se limita a borrar el agujero que haba aadido anteriormente o que lo tape pintando encima; lo que importa es que acabe considerando que el agujero est arreglado). Tambin puede tomar otra hoja de papel y redibujar el camino una vez reparado. Si el nio afirma que el agujero es demasiado grande para poder arreglarse, podemos proponerle que dibuje un puente que permita pasar por encima. Le pediremos que compruebe si el paso es ahora slido y resistente. Preguntas que debe considerar el terapeuta al momento de trabajar el duelo.

La primera muerte que puedo recordar es la muerte de.

Mi edad era

Los sentimientos que recuerdo que tuve en aquellos momentos.

El primer funeral al que asiste fue el de. Mi edad era

Lo que ms recuerdote aquella experiencia es

Mi perdida mas reciente producida por una muerte fue ( persona, momento, circunstancia).

Afronte esta muerte mediante.

La muerte mas difcil para m fue la muerte de

Fue difcil porque

De las personas importantes de mi vida que estn vivas. La muerte mas difcil para mi seria la de.

Seria la mas difcil porque.

Mi estilo principal de afrontamiento de la muerte esSe que mi propio duelo se resolver cuando

Para mi es apropiado compartir mis experiencias de duelo con un paciente cuando.Conclusin.

Tanto los adultos como los nios deben tener un tiempo de duelo. Esto significa no reprimir sentimientos ni evitar el tema muerte de una persona querida.El miedo de desbordar al nio innecesariamente con un perodo de luto no posee validez . Si el dolor que el adulto superviviente sientes es muy profundo, no conseguir ocultarlo del todo. Si, por el contrario, no expresa los sentimientos, hacia la perdida esta intranquilizando a su hijo con las seales de dolor que emitir inconscientemente. Se debe reconocer con sinceridad los sentimientos y permitir que el nio haga lo mismo permitindole abrirse y hablar de su dolor sin problemas. No se debe caer en el error comn de querer consolar al nio con cualquier cosa; se debe corroborar primero sus sentimientos.No se debe esquivar el tema muerte, pero tampoco desbordar al nio con excesivas explicaciones. Se deben contestar a sus preguntas de forma clara y concreta, tal y como han sido formuladas. Hablar con la familia de la persona fallecida e intercambiar recuerdos agradables. Esto tiene un efecto desahogante siempre y cuando antes se haya permitido expresar abiertamente el dolor.Anexo.

La abuelita se ha muerto

La abuelita ha muerto. Ana no puede imaginarse que la abuelita, a partir de ahora, ya no estar con ellos. Ana quera mucho a su abuela y ahora no podr volver a verla nunca ms?En casa reina un ambiente triste, todo se ha vuelto silencioso y sus padres slo hablan susurrando. Mam se seca de vez en cuando las lgrimas y pap se aclara continuamente la voz. A Ana lo nico que le han dicho sus padres es: La abuela est ahora en el cielo. All est mucho mejor, porque ya no tiene dolores.Pero yo la quiero mucho. Por qu ya no est con nosotros? Por qu est mejor ahora? Por qu se ha muerto?, pregunta Ana, desconsolada. Ya sabes que la abuela estaba muy enferma. Y que ya era muy mayor. El corazn est cansado y un buen da deja de latir, contestan los padres mirando tristemente hacia un lado. Se muere slo la gente mayor que est enferma? Se morirn pap y mam .tambin de un corazn cansado? Yo creo que a veces tambin se mueren los nios, i Duele morirse? Qu significa estar en el cielo? Est all tambin el conejito que se me perdi el ao pasado? Est ahora jugando mi abuela con el conejito?. Todas estas preguntas preocupan a Ana. Pero no se atreve a molestar con ellas a sus padres, que tambin estn muy tristes.Ana da vueltas y ms vueltas nerviosa en la cama. De repente, ve la cara bondadosa y sonriente de su abuelita delante de ella. Ana recuerda las muchas historias y poesas que su abuelita le contaba con frecuencia. Todava se sabe de memoria la poesa preferida de su abuela. Se trata de un muchacho que ha muerto y desde el cielo enva un saludo a su madre para que se consuele y piense contenta en su hijo:Los angelitos pequeos se sientan por las tardes a la mesa con sus plumas blancas y resplandecientes. Construyen estrellitas deformas hermosas y las recubren con autntico polvo de oro. San Pedro mira de vez en cuando lo que hacen, vigila aqu y all sin tener un momento de tranquilidad. Mira por encima de cada hombro, alaba y regaa, interviniendo cal donde haga falta. All detrs de esa esquina est sentado un feliz angelito. Su estrella es casi ms grande que l, y la finta y la dibuja con un pincel. De repente resuena una llamada que cruza los cielos. Madre ma, qu es lo que ests haciendo?Todos miran y comprueban que el pequeo angelito est pintando su estrella de azul claro. Pedro le mira muy serio. Ay, nio, qu estas pintando?Este le contesta divertido que es una estrella especial para su mam. A mam le encanta el color azul claro y por eso pinto mi estrella de ese color en vez de color dorm. As cuando ella mire hacia el cielo y vea resplandecer mi estrella azul pensar feliz que esa estrella la ha pintado su querido nio.Aunque los angelitos slo pintan estrellas en los cuentos, Ana sabe que su abuela tambin le mandar saludos en forma de estrella de vez en cuando. Y corno Ana quiere mucho a su abuela, pensar en ella contenta tantas veces como quiera. Entonces, durante unos momentos, ser como si su abuela todava estuviera con ella.De pronto recuerda Ana que por algn sitio tiene que estar un dibujo que su abuela le haba regalado. Ana se pone a buscarlo y cuando lo encuentra quita de la pared un pster de Snoopy y cuelga el dibujo de su abuela. En ese momento entran los padres en su habitacin y, de repente, se ponen todos a llorar. Sienta bien poderse desahogar del todo. Cuando se han tranquilizado un poco, empiezan a contarse mutuamente muchas historias divertidas sobre la abuela y es ahora cuando Ana se atreve a formularles todas sus preguntas.Bibliografa.

Acua, J. Vidal, C. (1992). Proceso de duelo y Nivel de diferenciacin. Chile.Beck A. (2000). Terapia Cognitiva. Conceptos bsicos y profundizacin. Barcelona, Editorial Gedisa.Montoya Carrasquilla, J. El duelo sobre como ayudarnos y ayudar a otros a enfrentar la muerte de un ser querido Extrado el 17 de octubre del 2009 http://montedeoya.homestead.com/nino.htmlOrtner, G. (2007). Cuentos que ayudan a los nios. Buenos Aires, Editorial Sirio.

Reid, L. (2006). Cmo curar la ansiedad en los nios sin medicacin ni terapia. Buenos Aires, editorial SirioWorden, J. (2004) El tratamiento del duelo: asesoramiento psicolgico y terapia. Buenos Aires, Editorial Paidos.

Escuela de Psicologa Sede Puerto Montt.

Tratamiento del Duelo Infantil

Paulina Prez Nez.

Profesor: Ps. Maximiliano Arrau F.Puerto Montt, 20 de Octubre 2009.