Tratamiento de Las Secuelas de La Quemaduras de Las Extremidades

Tratamiento de las secuelasde quemadurasde las extremidades

A. Mojallal, J.-P. Comparin, A. Chichery, D. Voulliaume, J.-L. Foyatier

Las quemaduras, sin tener en cuenta su etiología, no suelen afectar a las articulaciones.No obstante, las secuelas cutáneas alteran muchas veces la función articular. Laretracción y la falta de elasticidad de la placa cicatrizal, ya esté en la zona articular o no,provoca una limitación de los movimientos articulares. La prevención de estas secuelasnecesita una escisión tangencial de las quemaduras y un injerto fino de piel en las tresprimeras semanas, seguido de una rehabilitación funcional precoz y prolongada. Eltratamiento quirúrgico de estas secuelas se realiza por la liberación de las bridas o laescisión de las placas cicatrizales, seguido de una cobertura mediante un injerto cutáneode espesor total o colgajos cutáneos (locales, regionales o libres). El artículo describe lassecuelas estéticas y funcionales de las diferentes articulaciones de las extremidades(excepto de la mano) y detalla las técnicas de reconstrucción de cada una.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Quemadura; Extremidades; Bridas retráctiles; Colgajo; Injerto cutáneo

Plan

¶ Introducción 1

¶ Etiologías 1

¶ Principios terapéuticos 1Análisis de la demanda 1Retraso del tratamiento 2

¶ Tratamiento 2Alteración funcional 2Alteración estética 9

■ IntroducciónEl tratamiento de los pacientes quemados en centros

especializados, con instalaciones asistenciales adaptadas,la escisión e injerto cutáneo realizados de forma inteli-gente y adecuada, así como, sobre todo, la rehabilita-ción funcional precoz sostenida y prolongada, hanlogrado la regresión de las secuelas graves de las quema-duras de las extremidades en los países desarrollados.

La reparación de las secuelas de las quemaduras de losmiembros requiere numerosas técnicas quirúrgicas quevan del injerto cutáneo de espesor total al colgajo libre.Sin embargo, en ningún momento debe darse prioridada la intervención quirúrgica sobre la recuperaciónfuncional y estética final a largo plazo.

■ EtiologíasPor definición, todas las quemaduras que superen el

primer grado pueden originar secuelas estéticas y/o

funcionales. La retracción y flexión de las articulacioneses la que aparece con más frecuencia en las extremida-des. Esta retracción se relaciona con el decúbito prolon-gado y la inactividad física de los grandes quemadosdurante su ingreso. Además, el incumplimiento devarias reglas puede favorecer las secuelas:• la ausencia de tratamiento quirúrgico de una quema-

dura profunda antes del 21.er día es el origen defenómenos inflamatorios y retráctiles considerables;

• la escisión demasiado profunda de la quemadura,como «la escisión al nivel de la aponeurosis», exceptoen las carbonizaciones, origina una esqueletización dela extremidad con «escalones» de piel adyacente yadherencias masivas de los injertos de piel;

• un protocolo de rehabilitación no adaptado, nocumplido o no continuado agrava las secuelas, cual-quiera que sea su profundidad inicial.El conocimiento y respeto de estas reglas permite en

parte reducir a la larga las principales secuelas de lasquemaduras.

■ Principios terapéuticos

Análisis de la demandaDe forma esquemática, el problema estético siempre

está presente, pero no representa de forma obligatoria elmotivo de consulta, que puede ser bien de tipo funcio-nal, estético o ambos.

La alteración funcional de las secuelas de las quema-duras de las extremidades muy pocas veces se relacionacon una lesión tendinosa u ósea. La quemadura sóloaltera de forma infrecuente las articulaciones, pero sufunción se ve afectada por la quemadura cutánea. Las

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reducciones de las amplitudes articulares y las deforma-ciones se relacionan con la retracción de la placacicatrizal. Las soluciones terapéuticas propuestas sondiferentes en función del tipo de secuelas. No obstante,debe conservarse el espíritu de que una reparaciónfuncional debe ser a la vez estética.

Retraso del tratamientoLas secuelas funcionales de las extremidades pueden

mejorarse mediante intervenciones quirúrgicas relativa-mente sencillas y sin que sea necesario esperar al fin delcrecimiento. Al contrario, a veces deben realizarse antesdel crecimiento para permitir un buen desarrolloestatural.

Más aún cuando una interposición de piel sana enforma de colgajo local o de injerto cutáneo de espesortotal en una placa cicatrizal representan una gananciainmediata de piel, pero sobre todo la posibilidad deexpansión o de extensión fisiológica progresiva con eltiempo y el crecimiento [1].

■ Tratamiento

Alteración funcionalLas secuelas funcionales de las quemaduras de las

extremidades pocas veces se deben a lesiones directasarticulares, óseas o tendinosas. Son las retraccionescutáneas suprayacentes las que la mayoría de las vecescausan la impotencia funcional y la limitación de laamplitud articular. Estas retracciones cutáneas puedenestar sobre las articulaciones o en zonas no articulares.

Zona no articular

Pequeña superficie

Es infrecuente que las pequeñas placas cicatrizales enlas zonas no articulares provoquen una alteraciónfuncional, salvo si existen adherencias con los músculos,en cuyo caso debe realizarse una escisión e injerto de lazona de adherencias. Si esto no es posible, debe despe-garse la zona de adherencia, o realizar una lipoestruc-tura bajo dicha zona [2]. No obstante, siempre existeriesgo de recidiva.

Gran superficie

En ocasiones existen grandes bridas rectilíneas sobretoda la longitud de la extremidad. Cuando están rodea-das de tejido sano, su tratamiento recurre a técnicas deplastias locales (tridente, Z, IC, etc., cf infra). Cuando setrata de una gran placa cicatrizal y no existe tejido sanoalrededor, debe realizarse una incisión y después inter-poner un injerto cutáneo de espesor total.

Zona articular: extremidades superiores

Región axilar

De todas las articulaciones, la del hombro es la quedispone de mayor amplitud. La rehabilitación precoz yprolongada, además del uso de prendas compresivas yde férulas son los elementos primordiales en la preven-ción de las secuelas. La prevención no permite eliminartodas las secuelas, pero posibilita disminuir el número ysobre todo la gravedad. Las secuelas axilares son las másfrecuentes en el caso de los niños.

Ciertos autores proponen el tratamiento quirúrgico delas secuelas axilares desde la aparición de los primerossíntomas para prevenir la alteración de los tejidossubyacentes [3], mientras que otros, como Huang etal [4], han demostrado una mejoría evidente de lasretracciones locales después de presoterapia y del uso de

férulas durante un año. Los autores de este artículopiensan igualmente que el tratamiento quirúrgico debereservarse para los fracasos de un protocolo completo derehabilitación.

En caso de alteración funcional grave, de deformaciónconsiderable o en los ancianos con riesgo elevado deanquilosis, puede proponerse un tratamiento quirúrgicoprecoz. En caso contrario, es preferible comenzar eltratamiento por los medios no quirúrgicos. La noción dealteración asociada tiene la misma relevancia. Laslesiones de las manos, de la cara y del cuello se debenreparar en primer lugar. A excepción de estos casos,debe esperarse al fin de la maduración cicatrizal y delprotocolo de rehabilitación. Estas secuelas puedencorregirse antes o durante el crecimiento. La interposi-ción de un colgajo o un injerto cutáneo de espesor totalen una placa cicatrizal supone una ganancia de pieldinámica, que continúa creciendo con el tiempo [1].

Una clasificación de las secuelas de las quemaduras dela región axilar es útil para homogeneizar las alternati-vas terapéuticas. Huang et al [4] propusieron una clasifi-cación basada en el grado de movilidad del hombro.Una alteración menor del 25% se clasifica como ligera,una del 25-50% como moderada y una superior al 50%como grave. Law et al [3] han establecido una clasifica-ción basada en los elementos anatómicos y Achauer [5]

ha descrito una clasificación inspirada en las dos enti-dades precedentes. Los autores de este artículo hanretomado esta clasificación para clarificar el tratamientoy proponen un tipo de técnica quirúrgica para cadaestadio. Sólo se trata de una orientación terapéutica y laintervención quirúrgica realizada debe adaptarse a cadacaso.

Clasificación de las secuelas de las quemadurasaxilares (Fig. 1)

Alteración aislada del pilar anterior o posterior(Fig. 1A). La existencia de bridas aisladas de uno de losdos pilares es bastante frecuente. La exploración clínicapreoperatoria debe ser completa y precisa. La brida debeexplorarse en todas las posiciones del hombro y durantelos movimientos de pronosupinación del antebrazo conel codo en flexión y después en extensión. Se debenbuscar el núcleo central y el eje de máxima tracción dela brida. La posición de la placa areolomamilar debecompararse con el lado opuesto, porque la tracción delpilar axilar anterior puede desplazarla, en cuyo caso, lamovilidad del hombro está poco limitada. En funcióndel estado de los tejidos adyacentes, el desbridamientoo la incisión de la brida se siguen de un injerto cutáneode espesor total obtenido de una zona no quemada, ode una plastia local. Pueden realizarse una plastia en Z,múltiples Z, una doble Z asimétrica, una plastia en IC,en tridente o en Y-V (Fig. 2). En estos casos, el riesgo delas Z plastias es la presencia de una placa cicatrizal enla base del colgajo o la aparición de necrosis de la puntasi se obtiene una zona cicatrizal con el colgajo. Unasolución más atractiva en las bridas simples es la plastiaen Y-V. En este tipo de plastia, el colgajo triangular nose despega del plano profundo; simplemente se avanzapara formar una V. Esta plastia sólo se utiliza para lasbridas moderadas. Del mismo modo, se pueden utilizarotros colgajos locales del tipo de la plastia en V-W. Debevigilarse que no se desplace la zona pilosa axilar sobrela parte torácica lateral. El conocimiento de los colgajosde transposición denominados igualmente plastia en ICo plastia en Z asimétrica es de gran utilidad. Utilizan lapiel no quemada de la cara medial del brazo o de lapared torácica (Fig. 3). Deben realizarse fuera de laszonas pilosas (a ambos lados del vértice del huecoaxilar). Cuando las plastias locales no son suficientes,puede ser útil un colgajo fasciocutáneo de la cara medialdel brazo. Budo et al han utilizado este colgajo en las

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2 Cirugía plástica reparadora y estética

bridas axilares anteriores [6]. Se describió por primera vezpor Kaplan y Pearl como un colgajo axial centrado enla arteria colateral cubital cutánea [7]. Song et al handescrito otros dos vasos que pueden incluirse en estecolgajo: la colateral radial y la rama anterior de la arteriabicipital [8].

Alteración de los dos pilares anterior y posteriorsin lesión del vértice del hueco axilar (Fig. 1B). Eneste caso, existe una disminución moderada o inclusoconsiderable de la movilidad del hombro. La reparaciónes más compleja. Para estas secuelas más amplias, loscolgajos locales no son adecuados. Debe realizarse unaincisión para liberar la brida y después la pérdida desustancia creada por la separación de los bordes de laincisión se recubre mediante:• Un injerto cutáneo de espesor total.• Colgajos locorregionales fasciocutáneos:

C el colgajo torácico lateral. Tras la descripción delcolgajo fasciocutáneo que recubre el músculo dorsalancho [9-11] y de los de la región escapular y paraes-capular, se ha abierto una nueva vía en la repara-ción de las secuelas axilares. Se trata de un colgajofasciocutáneo con pedículo superior, cuyo bordeanterior corresponde al borde anterior del músculodorsal ancho. Su parte distal tiene una vasculariza-ción aleatoria. Este colgajo puede obtenerse sobrezonas ya cicatrizales sin riesgo vascular (Fig. 4);

C de igual modo se han descrito los colgajos derotación escapulares y paraescapulares en islote enla región axilar [12, 13]. Los colgajos fasciocutáneosse adaptan bien a la región axilar. Se trata decolgajos delgados que se adaptan bien al vértice dela región axilar y la zona donante se cierra de

Figura 1.A, B, C, D. Clasificación de las secuelas de las quemaduras axilares.

Figura 2. Brida del pilar axilar anterior (tipo 1). Realización de dos colgajos de transposición de tipo IC, uno proveniente de la cara medialdel brazo (A) y el otro de la región torácica lateral (B). (Colección del Dr. Foyatier).

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forma directa. Las secuelas quirúrgicas inmediatasson más leves que para el injerto cutáneo de espe-sor total. Se realiza una movilización inmediata y lahospitalización es más breve;

C el colgajo fasciocutáneo de la cara medial del brazo(Fig. 5).

• Los colgajos musculocutáneos pediculados (pectoralmayor, dorsal ancho, etc.) o libres (glúteo mayor,etc.) [14, 15] se han descrito para la cobertura de laregión axilar, pero estos colgajos son muy gruesos yse adaptan mal, por lo que causan verdaderas moles-tias funcionales a largo plazo. Su indicación se limitaa la exposición de los elementos nobles axilaresdurante el desbridamiento.Alteración de todo el hueco axilar (Fig. 1C). Es la

lesión más grave del hueco axilar. Se asocia a una gravelimitación de los movimientos del hombro. Cuandoexiste una quemadura de todo el hueco axilar se precisaun gran desbridamiento, que debe completarse pres-tando atención a los elementos nobles axilares. Eldesbridamiento del vértice axilar es el momento máspeligroso de la disección. Una de las formas de evitareste problema es una doble incisión de ambos lados delhueco axilar mientras se deja la placa cicatrizal en susitio. Cada incisión debe acabar en «V» para evitar lasbridas laterales. A veces es necesario seccionar lasaponeurosis musculares para obtener mayor flexibilidad.

Al realizarlo de este modo, el vértice se respeta y lostejidos potencialmente infectados (glándulas pilosebá-ceas) de la región axilar no se tocan. Si se trata de unadoble incisión, puede realizarse una cobertura medianteun injerto cutáneo de espesor total; si se ha realizado undesbridamiento completo, es necesario un amplio tejidode recubrimiento. Los colgajos fasciocutáneos querepresentan la mejor solución terapéutica son a menudodemasiado estrechos. A veces es posible realizar uncolgajo fasciocutáneo torácico lateral preexpandido(Fig. 6). Las otras posibilidades quirúrgicas son losinjertos cutáneos de espesor total, expandidos o no, olos injertos de espesor parcial (injertos en espejo). Loscolgajos libres sólo están indicados como últimorecurso.

Alteración extrínseca (Fig. 1D). Se trata de lascicatrices de las regiones cercanas que causan unareducción de la movilidad articular. Deben tratarsecomo todas las lesiones aisladas, mediante incisión odesbridamiento y después con la interposición o cober-tura con un injerto cutáneo de espesor total o uncolgajo (cf supra).

Codo

Las secuelas más frecuentes de las quemadurasencontradas al nivel del codo son las bridas retráctilesde la cara anterior. Las otras alteraciones que aparecenson las periosteoartropatías (POA) y las úlceras crónicasolecranianas.

Figura 3. Niña de 6 años, brida axilar posteriorde tipo I (A, B) donde asienta una herida crónicapor tracción. Realización de un colgajo en IC tras laincisión de la brida (C). Resultado a los 4 meses (D)tras el uso de una ortesis (E). (Colección del Dr.Mojallal).



Como en todas las demás secuelas de las quemaduras,la prevención representa el mejor tratamiento. Cuandose ha realizado un injerto cutáneo, se precisa una férulaen extensión seguida de rehabilitación intensiva. Eltratamiento quirúrgico de estas lesiones varía en funciónde su estadio. Se han propuesto numerosas clasificacio-nes para las lesiones del codo. Stern et al. [16] hanpropuesto una clasificación anatómica y Baux et al [17],una de tipo funcional. Achauer [5] prefiere una clasifica-ción anatómica en cuatro grupos. Aquí se ha retomadola clasificación propuesta por este último autor.

Brida rectilínea. Para las bridas simples o complejasde poca longitud, el mejor tratamiento es la realizaciónde plastias locales de tipo Z, IC, etc., o una incisiónseguida de un injerto cutáneo de espesor total.

Alteración moderada. Se trata de bridas desarrolladasen menos del 50% de la cara anterior del codo. Estasbridas se tratan por igual mediante plastias locales o conincisión e injerto cutáneo de espesor total. El resultadopostoperatorio suele ser bueno.

Alteración grave. Afecta a más del 50% de la super-ficie del codo. El tratamiento exige por fuerza unaincisión seguida de un injerto cutáneo. Los colgajoslocales no son utilizables en este caso. Pueden realizarsecolgajos fasciocutáneos braquiales o antebraquiales [18-

21]. Los colgajos a distancia son inadecuados, salvo elcolgajo-injerto torácico. Estos pacientes no obtienen unaextensión completa postoperatoria. Si la alteración esposterior, puede realizarse un colgajo muscular delmúsculo braquiorradial o del extensor radial del car-po [22]. Si la superficie es mayor, o si la alteración afecta

a toda la extremidad, puede realizarse un colgajopediculado de dorsal ancho o un colgajo fasciocutáneodel oblicuo externo [23].

Osificaciones heterotópicas. Johnson [24] fue elprimero en describir las POA en los pacientes quemados.Los tres casos de su serie tenían una POA del codo yuna del hombro. Evans [25] señala una incidencia del 2%y Munster et al [26] han descrito un 13,6% de osificacióndel codo. Todo paciente que presente una disminuciónde la movilidad del codo 2 o 3 meses después de laquemadura debe hacer sospechar una POA. Las osifica-ciones se visualizan en la radiografía simple o en latomografía computarizada (TC), que permite observar laextensión de las lesiones. Una gran parte de estasosificaciones desaparece con el tiempo y sólo un 30%provoca una limitación grave de la articulación querequiera una intervención quirúrgica [5]. Estas lesionesson muy difíciles de tratar. Es precisa una liberaciónprofunda que llegue hasta la cápsula articular, a lasinserciones musculares y ligamentosas, así como laresección de los puentes óseos. A menudo se requiereuna cobertura cutánea mediante colgajo. Antes y des-pués de la intervención debe instaurarse una rehabilita-ción cuidadosa, pasiva e indolora.

Zona articular: extremidades inferiores

La destrucción masiva de los vasos linfáticos por laquemadura o por una escisión demasiado profundaagrava las secuelas. Pueden encontrarse lisis de losinjertos, edema crónico y retraso de la maduracióncicatrizal.

Figura 4. Brida de ambos pilares axila-res, anterior y posterior (tipo 2) (A). Reali-zación de un colgajo fasciocutáneo detransposición obtenido de la región torá-cica lateral (B). Resultado al año (C, D).Puede apreciarse la ganancia de amplitudarticular y la longitud del colgajo al ponerloen tensión (C, D). (Colección del Dr. Foya-tier).



Rodilla

Bridas poplíteas. Bridas laterales o mediales. Las bridasde la región poplítea son las secuelas más frecuentes anivel de las extremidades inferiores. La brida a menudoes única, situada a uno u otro lado del hueco poplíteo,con conservación de la integridad de los tejidos sanosde dicho hueco. En este caso la retracción cicatrizal deberepararse mediante una plastia local de tipo Z, IC, V-Yo en tridente. Estos colgajos proporcionan mejoresresultados que una incisión e injerto cutáneo, pues loscuidados postoperatorios son más sencillos y la rehabi-litación puede comenzarse con rapidez.

Bridas centrales posteriores. Las quemaduras más gravesde la región posterior provocan bridas a este nivel. Eneste caso, se requiere un desbridamiento seguido de unacobertura mediante un injerto cutáneo de espesor totalo con un colgajo fasciocutáneo. Dentro de los colgajos

fasciocutáneos, los más utilizados son el colgajo de pielde la cara posterior del muslo o el colgajo sural conpedículo proximal.

Pérdidas de sustancia. Exposición de las estructurasprofundas. La exposición de ciertas estructuras profundasdel hueco poplíteo requiere de forma obligatoria lacobertura mediante un colgajo. Se puede tratar de uncolgajo fasciocutáneo (colgajo posterior del muslo,anterolateral del muslo, poplíteo, etc.), muscular omusculocutáneo (gemelo, sartorio, recto femoral, etc.), obien de un colgajo libre.

Úlceras crónicas recidivantes. Las placas cicatrizalesulceradas e inestables son las principales secuelas en laregión prerrotuliana. Este trastorno es especialmentefrecuente en el caso de los niños y los adultos quetrabajan de rodillas. La cobertura mediante un simplecolgajo de piel no se adapta bien a esta localización,

Figura 5. Paciente de 48 años con una placa cicatrizal axilar (A, B, C, D). Realización de un colgajo de transposición en IC antes de 3 años.Este colgajo tiene una longitud insuficiente y persiste una brida en la parte posterior de la placa cicatrizal. Realización de un colgajofasciocutáneo de la cara medial del brazo. Brida posterior, resultado a los 15 días. (Colección del Dr. Mojallal).



porque el espesor del tejido prerrotuliano es insufi-ciente. Por tanto, el injerto sufrirá múltiples ulceracio-nes recidivantes. Si bien es posible la coberturamediante colgajos fasciocutáneos del tipo poplíteo,sural, anterolateral del muslo u otros [27-29]; no obstantela mejor solución para los autores de este artículo es eluso de colgajos musculares. El colgajo de músculogemelo medial o lateral es el más interesante en el casode la cara anterior de la rodilla (Fig. 7). Para el resto, seprecisa recurrir a un colgajo libre microanastomosado(Fig. 8). Sin embargo, si no es posible realizar estaintervención, debe realizarse un injerto cutáneo delmayor espesor posible para asegurar el máximo de tejidoprerrotuliano.

Pierna

Bridas simples. Las secuelas cicatrizales de las piernasdel tipo de bridas simples pueden ser el objeto de lasmismas plastias locales, sobre todo teniendo en cuentala escasa elasticidad de los tejidos a este nivel.

Placas cicatrizales. Cuando se trata de una placacicatrizal, existen numerosas posibilidades: la reduccióncicatrizal repetida, la expansión cutánea [30] (aunque siésta se realiza a nivel de las extremidades da lugar aresultados variables, con una alta tasa de complicacio-nes [31]), la sustitución de la placa cicatrizal por un

injerto cutáneo de espesor total o, de forma másreciente, mediante la utilización de dermis artificial.

Exposición de las estructuras profundas. Se tratacon frecuencia de una exposición ósea o tendinosa. Si lasuperficie ósea expuesta es de pequeño o medianotamaño, puede realizarse una corticotomía para lograr lagranulación, seguida de un injerto delgado de piel. Sifracasa, o si la superficie es muy extensa, se requiere unacobertura mediante colgajo. Lo ideal es realizar uncolgajo fasciocutáneo. No obstante, la pierna es asientofrecuente de quemaduras extensas o de injertos, por loque estos colgajos fasciocutáneos no son realizables. Enesos casos debe realizarse un colgajo muscular coninjerto, del tipo del colgajo de gastrocnemio (para eltercio superior), de sóleo (para el tercio medio) o deflexor del dedo gordo (tercio inferior). Como últimorecurso, pueden considerarse un colgajo libre microa-nastomosado o uno de tipo fasciocutáneo cruzado depierna (Fig. 9).

Placas cicatrizales inestables. Estas lesiones superfi-ciales crónicas y recidivantes suelen ser el origen devendajes prolongados que disminuyen la calidad de vidade los pacientes. Además, pueden aparecer a este nivelinfecciones de repetición del tipo de la erisipela. Segúnla localización, la profundidad y la superficie de estaslesiones, en general es suficiente un injerto cutáneo de

Figura 6. Placa cicatrizal de todo elhueco axilar (tipo 3) (A). Realización de uncolgajo torácico lateral expandido y de unaplastia en IC proveniente de la cara medialdel brazo (B). Resultado pasado un tiempo(C, D). (Colección del Dr. Foyatier).



espesor parcial o total. Si no, pueden realizarse todas lasdemás técnicas más complejas de cobertura.

Úlceras de Marjolin. Este autor describió en 1823 [32]

la aparición de un carcinoma sobre una placa crónica.La extremidad inferior es una de las localizacionespreferentes de este trastorno. Se trata, en la mayoría delos casos, de un carcinoma epidermoide. El tratamientoconsiste en la escisión amplia de la lesión seguida de sucobertura mediante un injerto cutáneo o un colgajo, enfunción de la profundidad de la pérdida de sustancia(Fig. 10).

Tendón de Aquiles (TA)

Brida de la región aquílea y retracción del TA. Laretracción del TA en los grandes quemados es un pro-blema frecuente. Dado el escaso espesor de los tejidossubcutáneos a nivel del cuarto distal de la pierna, laexposición tendinosa es frecuente. El uso de una férulaadaptada y la realización de sesiones de fisioterapiaprecoz y prolongada son fundamentales en la preven-ción de estos problemas. La férula debe respetar laregión posterior del tobillo y del talón para evitar lascompresiones. Las bridas de la región aquílea necesitana menudo una liberación cutánea seguida de un injertode piel. Esto permite en general corregir la deformación.

Si la retracción afecta igualmente al TA, éste deberáalargarse e incluso seccionarse si no es funcional.Ramarkrishnan et al [33] han presentado una técnica decolgajo fascial de rotación de la aponeurosis de la piernaque permite cubrir el TA.

Pérdida de sustancia cutánea de la región aquílea.Las pérdidas de sustancia de esta zona necesitan unacobertura mediante colgajo, pediculado, libre o cruzadode pierna [34, 35]. Se ha demostrado el uso de dermisartificial en pequeñas zonas de pérdida de sustancia deesta región. La neored vascular subdérmica permitepuentear la zona tendinosa (Fig. 11).

Pies

Quemaduras de la cara dorsal del pie. Las quema-duras de esta zona provocan bridas en extensión de lasarticulaciones metatarsofalángicas. Si tras la maduracióncicatrizal persiste aún cierta tensión cutánea, debenrealizarse una o dos incisiones transversales a nivel de lacabeza de los metatarsianos y en la cara anterior deltobillo, llegando más allá del tejido fibroso subcutáneo.Después, esta pérdida de sustancia creada por el alarga-miento espontáneo de esta incisión debe cubrirse conun injerto cutáneo de espesor total.

Figura 7. Placa cicatrizal inestable de la región prerrotuliana sobre una extremidad escindida e injertada por completo (A, B). Realizaciónde un colgajo muscular de gemelo medial injertado (C, D). (Colección del Dr. Mojallal).

Figura 8. Placa cicatrizal inestable de la cara medial de la rodilla, secuela de una quemadura eléctrica (A). Fracaso de la expansión y delcolgajo local de la cara medial del muslo. Realización de un colgajo musculocutáneo microanastomosado del dorsal ancho (B). (Coleccióndel Dr. Comparin).



Bridas de los dedos del pie. Las bridas en flexión delos dedos son infrecuentes. El aspecto típico es ladesaparición de los espacios plantares bajo los dedos.Estas bridas deben seccionarse y tratarse mediante uninjerto cutáneo o con colgajos locales. En caso deinjerto cutáneo, se precisa una fijación externa parainmovilizar los dedos. Sin embargo, si se trata de unareparación mediante colgajo, no es precisa dicha fija-ción, y basta con utilizar una férula de posición.

Deformaciones comisurales. Las deformacionescomisurales del pie pueden tratarse como las de losdedos de la mano. Las técnicas de corrección quirúrgicason idénticas a las de la mano. La incisión e injertocutáneo o una plastia en V-M permiten tratar estassecuelas en la mayoría de los casos.

Alteración estéticaCuando la demanda es sólo de orden estético, con-

cierne bien a anomalías superficiales o bien a alteracio-nes de contorno.

Anomalías superficialesEstas anomalías pueden afectar al color, la textura o

la flexibilidad de la piel. Las discromías, tanto a nivel de

la extremidad superior como de la inferior, pueden sermotivo de consulta.

• Cuando se trata de pequeñas zonas circunscritas,pueden beneficiarse de una resección repetida. Laexpansión pocas veces está indicada en las extremida-des. Puede considerarse la sustitución de la placacicatrizal por una unidad completa de injerto cutáneode espesor total. La utilización de dermis artificialrecubierta de un injerto delgado de piel puede repre-sentar una alternativa atractiva.

• Las grandes superficies no son accesibles al trata-miento quirúrgico. En estos casos deben utilizarsemedios como corticoides dérmicos, maquillajes, etc.

Anomalías del contorno

La cicatriz o la placa cicatrizal carecen de flexibilidaden comparación con la piel normal. Por tanto, esta zonacicatrizal no sigue los contornos de la silueta. En estecaso, a veces es preciso realizar una «siluetoplastia» ouna lipoescultura. Se debe hacer una liposucción de laszonas adyacentes y/o un injerto de adipocitos (lipoes-tructura) bajo la zona cicatrizal [36] (Fig. 12).

Figura 9. Placa cicatrizal con exposicióndel peroné, secuela de una quemaduraeléctrica (A). Realización de un colgajomusculocutáneo microanastomosado dedorsal ancho (B). (Colección del Dr. Com-parin).

Figura 10. Secuelas de quemaduras de la extremidad inferiorizquierda. Úlceras crónicas y transformación maligna tras 10 años (A).Escisión amplia de la lesión y cobertura con un colgajo microanasto-mosado de dorsal ancho recubierto con un injerto mallado (B),resultado a los 10 meses (C). (Colección del Dr. Mojallal).



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Figura 11. Quemaduras de la cara posterior de la pierna izquierda, con exposición del tendón de Aquiles (A). Granulación tras la escisión(B). Colocación de dermis artificial (C). Resultado con el paso del tiempo tras la cobertura con un injerto cutáneo de espesor parcial (D).(Colección del Dr. Voulliaume).

Figura 12. Paciente de 43 años con quemadura eléctrica por accidente de pesca. Punto de salida a nivel de ambos pies. Injerto inestabley placa dolorosa sobre la primera articulación metatarsofalángica, que impide calzarse al paciente (A). Realización de un colgajo muscularmediante el músculo extensor corto de los dedos con pedículo distal (B), injerto en el mismo acto quirúrgico (C). Resultado a los 10 meses(D). El relleno muscular sobre la articulación permite que el paciente se calce. (Colección del Dr. Mojallal).



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A. Mojallal.J.-P. Comparin.A. Chichery.D. Voulliaume.J.-L. Foyatier ([email protected]).Centre des brûlés, service de chirurgie plastique, centre hospitalier Saint-Joseph-Saint-Luc, 20, quai Claude Bernard, 69365 Lyon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mojallal A., Comparin J.-P., Chichery A., Voulliaume D.,Foyatier J.-L. Tratamiento de las secuelas de quemaduras de las extremidades. EMC (Elsevier SAS, Paris), Cirugía plástica reparadora yestética, 45-160-F, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Traitement des séquelles de brûlures des membres

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