Tratamiento de las fracturas talámicas del calcáneo...trágalo en el calcáneo. Angulo de Bohler...
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Rev. Esp. de Cir. Ost., 14, 77-87 (1979)
CENTRO MÉDICO NACIONAL MARQUÉS DE VALDECILLA. SANTANDER
Jefe de Departamento: Dr. F. GONZALO VIVAR
Tratamiento de las fracturas talámicas del calcáneo
G. GAQCIA SUAUEZ,2 M..VILLALBA VAQUEUO,2 F. GONZALO VIVAR,l
C. LANDALUCE UGAUTE 3 y J. MANTECON CARRAL 3
RESUMEN
Revisión de 35 fracturas del calcáneo con hundimiento talámico grado II yII l. Son intervenidas realizando la reconstrucción artrodesis de la subastragalinasegún indicaciones y técnicas de Stulz.
Descripción de la técnica. Estudio de la serie, ll~gando a diversas conclusiones, siendo las más características: reconstrucción de la forma y sitio delcalcáneo para un buen resultado; tiempo de evolución y curación más largaen los accidentes de trabajo; buenos resultados en un 79'9 por 100; poca incidencia de artrosis en la articulación mediotarsiana, etc.
Descriptores: Calcáneo. Fracturas talámicas.
SUMMARY
An evaluation of the results in 35 fractures 01 the calcaneus with depression01 the Thalamus of grade II and 111, during the! last 7 years, treated by Sultz'stechnique:, are analized.
Key words: Calcaneus. Fractures depresed invalving the subtalar joint.
Las fracturas talámicas del calcáneo,las clasificamos en el Centro Médico Nacional Marqués de Valdecilla, según la gravedad del hundimiento talámico, que sibien es verdad no es completa, nos parecela más sencilla y práctica:
Grado 1, hundimiento parcial, ángulode Bohler normal o subnormal. Trazadosimple de la fractura.
Grado 11, hundimiento total del tálamo.Angula de Bohler disminuido o anulado.Trazado múltiple de la fractura. Hay fisurade la cortical plantar, pero su continuidadestá respetada.
1, Jefe de Departamento, 2, Jefe de Sección! 3,Médicos adjuntos.
Grado 111, penetración masiva del astrágalo en el calcáneo. Angulo de Bohleranulado o invertido. La cortical plantarestá fracturada y acortada.
En las fracturas grado 1, nuestros métodos terapéuticos son: reducción y osteosíntesis o tratamiento funcional.
En las de grado II y 111, practicamosla reconstrucción artrodesis de la subastragalina según indicaciones y técnica deSTULZ. Dicha técnica está basada en losprincipios de restaurar una forma anatómica al calcáneo y de dar una funciónindolora lo más precoz posible. Justificamas el sacrificio de la articulación subastragalina, ya que en est&S fr&ctul"&S sus
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superficies articulares están muy alteradasa pesar de que se consigan muy buenas reducciones; la función que se anula no impide una vida normal y, por el contrario,suprime el síndrome doloroso consecutivoa la artrosis subastragalina que en nuestra opinión existe siempre que los trazosde fractura alteren la estructura articulardel tálamo y por último, consideramos muyimportante la reconstrucción de la morfología del calcáneo, ya que constituye elpilar posterior de la bóveda plantar y soporta el peso del cuerpo en determinadasfases de la marcha.
Por lo tanto, realizamos una reconstrucción lo más perfecta posible de la forma y dimensiones del calcáneo asociándolaa una artrodesis calcáneo-astragalina mmediata.
Para su realización, consideramos mdispensable que se reúnan las siguientescaracterísticas:
Buen estado general del paciente.Piel en buenas condiciones_Generalmente enfermos jóvenes.Fracturas talámicas grado JI y IJI.
En todos los casos, a su ingreso se lescoloca un vendaje almohadillado ligera-
FIG. 1. - Técnica quirúrgica. Incisión de piel.
mente compresivo, férula posterior y hielosobre zona lesionada, una vez decidida laoperación, la piel es tratada con solucionesantisépticas 48 horas antes de la intervención.
FIG. 2. - Visualización del nervio safenoexterno.
Técnica quirúrgica
El enfermo es colocado en mesa quirúrgica corriente. Isquemia preventiva. Su posición es en decúbito lateral contrario alpie que se va a operar y con un cajón osaco de arena, colocado debajo del tobillo,dejando el pie libre.
Incisión curvilínea de concavidad anterosuperior retro y submaleolar externaque llega hasta la base del quinto metatarsiano (fig. 1). Sin separar piel del celular subcutáneo, visualización del nerviosafena externo que es llevado hacia abajo(fig. 2).
A continuación, se separan hacia arribalos tendones peroneos sin abrir su vainapara evitar adherencias posteriores (fig. 3).
Después, practicamos a rt r o t o m í a delastrágalo calcáneo y limpieza del seno deltarso. Exploración de las líneas de fracturay apertura de la interlínea articular, for-
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zando el varo para extirpar el cartílago articular del astrágalo y calcáneo (fig. 4).
Reducción de los fragmentos talámicoscon la ayuda de una espátula, el calcáneose coloca en posición neutra y con una
FIG. 3. - Separación de tendones peroneos.
erina colocada en la cara superior de latuberosidad posterior, se corrige su ascensión descendiéndola a su sitio, si esto noes suficiente, se pasa provisionalmente unSteinmam por la tuberosidad posterior dedentro a afuera y con la ayuda de un estribo se corrige la ascensión e impacciónde dicha tuberosidad, pues es preciso queel calcáneo recupere forma y sitio. Fijaciónde los fragmentos talámicos al sustentáculum tali mediante un tornillo de esponjosacon arandela dirigido de afuera a adentro,de abajo a arriba y de atrás a adelante(fig. 5).
La cavidad residual subtalámica ~e rellena de hueso esponjoso (fig. 6).
Por último se estabiliza el calcáneo alastrágalo con dos agujas de Kirschner convergentes que penetrando en el talón pasana través de la tuberosidad mayor, tálamoy penetran en astrágalo (fig. 7).
Se cierra la herida operatoria y se coloca un yeso cruropédico, en ligero equino
el pie, inmovilizando la rodilla en flexiónde 45° para mayor confort del enfermo.
El postoperatorio es el siguiente:
- Miembro mantenido en elevación.A las 3 semanas ~e transforma el yeso
en bota.A las 5 semanas, se retiran las agujas
y se coloca a la bota tacón de marcha.Comienza el apoyo.- A los 3 meses aproximadamente, ~e retira yeso y comienza la rehabilitación.
Estudio de nuestra serie
Siguiendo este proceder, hasta el momento actual, hemos operado 41 pacientesafectos de fractura de calcáneo con hundimiento talámico grado B y lB, de éstos,hemos revisado los 33 primeros, ya quelos restantes no tienen «Follow-up» sufi-
FIG. 4. - Extirpación del cartílago articularde la subastragalina.
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que es un 9'1 por 100 y que igualmenteevolucionaron satisfactoriamente.
El tiempo transcurrido desde la operación a 's '1.1 alta laboral, tiene una media global de 9'3 meses, pero si desglosamos losaccidentes laborales y los accidentes casuales (ver figura 8), observamos la gran influencia, para comenzar el trabajo, de susituación laboral.
Consideramos que es importante resaltar el dato de su continuidad en la profesión que tenían antes del accidente, ya quede los 19 accidentes de trabajo, cambiaronde oficio 5 casos, que representa un 21'5por 100 y en los 14 accidentes casualescambiaron dos caSQS que representa un
Generalmente son operadas entre elquinto y séptimo día de su ingreso, salvo3 casos que fueron entre las 3 y 4 semanas,por no ofrecer la piel garantías para unacicatrización satisfactoria y un caso de unpolitraumatizado grave que se demoró hasta su estabilización biológica.
El tiempo de su estancia hospitalariatuvo una máxima de 54 días, que correspondía a un paciente con otras lesiones,una mínima de 13 días y una media de 26días, la explicación de esta última cifra, laatribuimos a que no damos de alta al enfermo hasta que comprobamos una cicatrización satisfactoria de la herida operatoria, siendo en muchos casos bastantelenta y en ocasiones nos plantea problemas,ya que tenemos un 25'5 por 100 de complicaciones locales, que son 5 casos de cicatrización tórpida, 3 casos de dehiscenciade sutura y 1 caso de infección superficial,aunque ninguna nos obligó a gesto quirúrgico alguno. Obsérvese que todas ellas soncutáneas.
Las complicaciones generales, fueronlas siguientes:
ciente, de estos 33, 2 eran bilaterales, porlo tanto el número de fracturas operadasson 35.
El tiempo máximo transcurrido desdela operación a la revisión, ha sido de 7años, el mínimo de 1 año y la media esde 3 años y 6 meses.
De los 33 pacientes operados, 27 eranvarones y 6 hembras. Un 81'8 por 100 afavor del sexo masculino. El calcáneo derecho estaba afectado 15 veces y el izquierdo 20.
Eran accidentes de trabajo 19 casos y14 accidente casual, hacemos esta salvedad,porque creemos influye en la evolución dela recuperación.
Referente al tipo de fractura, 10 casoseran fracturas con hundimiento talámicogrado 11, y los 25 restantes, correspondíanal grado 111. En cuanto a la edad, la mediaes de 34 años, siendo la mínima de 17 añosy la máxima de 66, comprobando que sonfracturas que ocurren en el período demayor actividad vital.
El mecanismo del accidente fue idéntico para todos, caída de altura sobre talón, abundando en nuestra casuística elobrero de la construcción.
Las lesiones óseas asociadas fueron lassiguientes:
Casos
Fractura calcáneo contralatera1. 7Fractura de colles ... ... ... ... 2Fractura de tibia ... .. . ... ... 2Fractura primera vértebra lumbar 1Fractura sacro ... ... ... ... 1Fractura bimaleolar ... ... 1Fractura pertrocantérea ... 1
Podemos ver la gran frecuencia de afectación del otro calcáneo que correspondíana fracturas extratalámicas o fracturas hundimiento talámico grado 1, que siguierontratamiento funcional o bien osteosíntesis.Es de destacar también la poca incidenciade la afectación vertebral, a pesar de quese busca sistemáticamente,
Neumonía ...Flebitis homolateral
Casos
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FIG. 5. - Reducción y osteosíntesis. FIG. 7. - Introducción de las agujas deKírschner.
FIG. 6. - Colocación del injerto.
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14'2 por 100. Siendo fundamentalmente losque cambian los obreros dedicados a laconstrucción.
Evaluación cUnico=radiográfica
Para valor a r los resultados, hemosadoptado los siguientes criterios:
Dolor
4, no existe.3, ligero; inconstante.2, medio a la marcha.1, intenso; impide trabajar.
Cojera
4, no existe.3, muy ligera.2, muy evidente.1, usa bastón.
Edema
4, no existe.3, leve; vespertino.2, durante el día.1, constante.
Mov. T. P. A.
4, normal.3, < 10°.2, < 20°.1, > 20°.
Adjudicamos la acotación máxima almejor resultado.
También incluimos en la valoración clínica:
Deformidad
Pie plano.Calcáneo valgo.Calcáneo varo.
Dolor medio-tarsiana
Sí.No.
Síndrome Sudeck-Leriche
Sí.No.
Desde el punto de vista radiográfico,pedimos radiografías lateral y axial de calcáneo lesionado y lateral del calcáneo con-
tralateral, para comprobar el grado de impacción longitudinal y vertical del calcáneosano con el calcáneo operado.
En las radiografías, valoramos: ángulode Bühler. Artrodesis sí o no conseguida.Artrosis mediotarsiana. Impacción del calcáneo que puede ser vertical o longitudinaly la existencia o no de osteoporosis.
La impacción del calcáneo es un concepto que incluimos porque creemos influye en el resultado final. Para medir la longitudinal, trazamos una línea que vaya desde el punto medio de la carilla ,articulardel calcáneo en su articulación con el cuboides, hasta el borde posterior de la tuberosidad mayor en su punto saliente, esla línea a-b (fig. 9). Esta distancia la comparamos con la encontrada en el calcáneosano. Para determinar la impacción vertical, trazamos una línea que se extiendedesde el punto más alto del tálamo hastala cara plantar del calcáneo descendiendoverticalmente, de esta manera, medimos laaltura del calcáneo que se compara, igual-
. mente, con el calcáneo sano, correspondeen la figura 9 a la línea c-d.
Según estos parámetros, hemos obtenido los siguientes resultados clínicos y radiográficos :
En cuanto al dolor, 23 casos eran indoloros, 8 lo tenían ligero y 4 dolor medioa la marcha y sobre todo cuando es prolongada y por terreno desigual. Dolor severoque impide el trabajo no ha habido ninguno.
Cojera, era inexistente en 22 casos,muy ligera en 10 y muy evidente en 3casos. Estos últimos correspondían a unpaciente que ihabía sufrido anteriormenteuna amputación traumática del cuarto yquinto dedo del mismo pie y que le obligaba a una ligera cojera antes de su fractura de calcáneo; otro era un politraumatizado grave que había sufrido fractura bilateral de calcáneo, fractura conminuta detibia y peroné, fractura de fémur y fractura
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A.TRABAJO A CASUAL
FIG. 8. - Comparación del tiempo de baja laboral entre los accidentes de trabajo y losaccidentes casuales.
FIG. 9. - Líneas para medición de la impacción longitudinal y vertical.
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de primera vértebra lumbar; el otro casoes una mujer que inicia artrosis en la mediotarsiana y que radiográficamente se observa impacción vertical del calcáneo. Notenemos ningún caso en los cuales estuvieseobligado a usar ba,tones.
Solamente tenemos un caso que presenta un edema con acotación 2, es decir,durante el día, y que corresponde a unenfermo con secuelas en la misma extremidad por lesiones de guerra.
En cuanto a la movilidad, encontramos: normal en 22 casos; disminuciónmenos de 10° en 10 casos; dos casos presentaban una limitación entre 10° y 20°Y 1 caso tenía una limitación de más de20° que correspondía a una fractura grado III, conminuta, con fractura de la apófisis mayor del calcáneo que había producido una artrosis espontánea de la articula-
FtG. 10. - Proyección lateral del calcáneo.Fractura de II grado.
ción calcáneo-cuboidea y además, le habíaquedado una impacción longitudinal delcalcáneo.
Deformidades encontramos un pie pla-
FIG. 11. - Radiografía postoperatoria.
no que correspondía al politraumatizadoarriba reseñado y que tiene un resultadofinal mediocre; dos casos con calcáneovalgo, que presentaban un resultado finalbueno (conserva el ángulo de Bohler a 38°),otros dos casos el resultado final muy bueno, era un varo muy ligero aunque uno alos 4 años y 5 meses está iníciando unaartrosis mediotarsiana que en la actualidades a,intomática.
Dolor en la articulación mediotarsianaencontramos en 5 casos que representa un14 por 100; de estos, en 3 casos aparecíaartrosis sólo en la calcáneo-cuboidea, peroen ellos la fractura del calcáneo se extendía hasta la superficie articular del calcáneo en su articulación con el cuboides, enlos otros dos caws restantes, se observabauna impacción vertical del calcáneo.
No hemos observado ningún caso deSudeck-Leriche.
Atendiendo a los resultados radiográficos observamos:
Artrodesis conseguida en 34 casos, enun caso el resultado es dudoso radiográficamente, ya que clínicamente es indoloro.
Artrosis mediotarsiana en 6 casos, un
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Resultados globales
Los casos mediocres y malos, presentaban en la revisión las siguientes características:
1. Politraumatizado (ya mencionadoanteriormente), que tiene como secuelas unpie plano, hundimiento vertical, ángulo deBühler S". Inicia artrosis mediotarsiana y
Damos preferencia al resultado clínicosumando las acotaciones dadas a los parámetros empleados.
Consideramos:Muy bueno, cuando la suma es 16 ó 15,
cuando la resta de ese punto no corresponde al dolor o a la cojera.
Bueno, cuando la suma es 15, 14 ó 13.Mediocre, cuando la suma es de 12 a 9.Malo, cuando es menos de 9.Atendiendo a esto, hemos obtenido los
resultados finales siguientes:
FIG. 12. - Proyección axial del calcáneo a lossiete años de la operación. Colocación exacta
del tornillo.
es accidente de trabajo. Sin embargo, suacotación en el dolor es de 3.
2. Fractura bilateral de calcáneo, confractura de apófisis mayor. Impacción longitudinal y también es accidente de trabajo.
3. Secuelas en extremidad, por acci·dente de guerra. Incapacidad previa. En laacotación del edema tiene un 2. Cicatrización tórpida de la herida e impacción longitudinal del calcáneo.
4. Impacción vertical del calcáneo,ángulo de Bühler lO". Inicia artrosis. Esaccidente casual.
5. Artrosis calcáneo-cuboidea. Fractura apófisis mayor. Es accidente de trabajo.
6_ Impacción vertical del calcáneo,ángulo de Bühler lO". Artrosis mediotarsiana. Accidente de trabajo.
y por último el caso revisado como re-
48'5 79'9 o/31'4> /0
17'12'8
171161
Casos Por 100
Muy buenos .Buenos .Mediocres .Malos oo. oo. oo.
caso es asintomático, en 4 está afectada laarticulación calcáneo-cuboidea y el casorestante se encontraba afectada tanto lacalcáneo-cuboidea como la astrágalo-escafoidea, siendo en estos 5 casos dolorosa laarticulación mediotarsiana.
El ángulo de Bühler estaba disminuidopor debajo de 25" en 9 casos que corresponden a los mismos en que hay impacción vertical. Observamos 3 casos que presentaban una impacción longitudinal quecorresponden a un resultado bueno y dosmediocres.
En cuanto a la osteoporosis, encontramos 5 casos pero en todos es ligera yasintomática.
sultado malo, presentaba una deformidaden valgo, una impacción vertical del calcáneo con ángulo de Bohler 12°. y presentaba anterior a su fractura de calcáneo unaamputación traumática de los dos últimosdedos del pie, que le obligaba a cojear ligeramente con discretos dolores. Es aCCIdente de trabajo.
Puede observarse que de los 7 casos,en tres ocasiones la causa no es imputablea la fractura ni al tratamiento empleado,por lo tanto quedan 4 casos en los que nose ha conseguido el resultado previsto yque constituye el 11'4 por 100 de nuestraserie.
Conclusiones
Resultados buenos en un 79'9 por 100.Regularmente concuerdan los resulta
dos clínicos con los radiográficos.
FIG. 13. - Radiografía lateral a los siete añosde la operación.
FIG. 14. - Radiografía lateral. Fractura diII grado.
FIG. 15. - Control radiográfico a los cuatroaños.
G. GARCÍA y OTROS. - FRACTURAS DEL CALCÁNEO 87
Complicaciones de la herida bastantefrecuentes, 25'5 por 100, aunque ningunatuvo consecuencias grave3. Nos parece muyimportante el tratamiento esmerado de laspartes blandas.- Las complicaciones locales, que fuerontodas cutáneas, no influyen en el resultadofinal.- Tanto la impacción longitudinal comola vertical, influyen decisivamente en elresultado final, por lo tanto, es fundamental una reducción lo más perfecta posibledel calcáneo.- Todos los casos que presentan una impacción longitudinal, tienen unadisminución de la movilidad de la articulacióntibio-peronea-astra¡galina.- A pesar de realizar la artrodesis subastragalina, poca incidencia de artrosis enla medio-tarsiana.- No hemos encontrado relación entre eltipo de hundimiento (vertical u horizontal),inicial y el resultado final, pero sí con respecto al grado de hundimiento, pues delos 7 casos mediocres y malos, 5 teníanuna fractura grado 3.- Como ocurre casi generalmente, el factor laboral influye en los tiempos de curación y también en los resultados finales, yaque de los 7 casos considerados como m-ediocres y malos, 5 eran accidentes laborales.- y por último, en este tipo de fracturas,la calidad del resultado obtenido, dependede la pericia del equipo, ya que no es unaintervención fácil.
Presentamos a continuación una seriede casos operados en el Departamento deTraumatología y Ortopedia del Centro Médico Nacional Marqués de Valdecilla. (Figuras de la número 10 a la 15).
BIBLIOGRAFIA
ALI KALAMCHI; WILMINGTON ; DE LA WAREAND EVANS, J. G. (1977): "Posterior subtalar fusion". J. Bone Jt. Surgery, 59-B, 3.
BIGA, N. Y THOMINE, J. M. (1977): "La fracture luxation du calcaneum. A propos de4 observations". Rev. Chir. Orthop., 63,2.19lo
CAFFINIERE, J. y DE LA; MAZAS, F. Y SERINGE,R. (1972): "Resultats du traitement fouctionel dans les fractures articulaires ducalcaneum". Rev. Clin. Orthop., 58, 3, 217.
DUPARC, J.; KEMPF, Y.; MAZAS, F., Y FORUM(1970): "Les fractures du calcaneum". Rev.Chir. Orthop., 56, 1, 89.
FORSTER, E.; MOLE, L., Y MÜLLER, J. (1960):"Stude critique du traitement des fracturesdu calcaneum". Rev. Chir. Orthop., 46, 3,348.
GUILLÉN GARCÍA, P. (1976): "Artrografía subastragalina en las fracturas de calcáneo".Anales de la Sociedad Española de Medicina y Cirugía del pie.
JUDET, R. y LAGRANGE (1954): "Traitementdes fractures du calcaneum comportant unedisjonction astragalo calcaneenne". M emeAcad. Chir., 80, 158.
McREYNOLDS, 1. S. (1972): "Open reductionand internal fixation of calcaneal fractures". J. Bone Jt. Surgery, 54 B, lo
MOURGUES, G. DE; MOURGUES (A. DE) Y COMTET, J. J. (1960): "Traitement des fracturesdu calcaneum place de la reconstructionarthrodese". Rev. Chir. Orthop., 46, 71lo
NADE, S. y MONAHAN, P. R. W. (1972): "Fractures of the calcaneus. A study of the longterm prognosis". J. Bone Jt. Surgery, 54 B, lo
SALAMA, R.; BENAMASA, A., y WEISSMAN, S. L.(1976): "Functional treatment of intraarticular fractures of the calcaneus". Clin.Orthop., 115, 236.
SCHOENBANER, H. R. Y VALENTIN, P. (1960):"Traitement des fractures thalamiques ducalcaneum". Rev. Chir. Orthop., 46, 3, 384.
STULZ, E. (1956): "Du traitement chirurgicaldes fractures par enfoncement du calcaneum". Lyon Chir., 52, 388.
STULZ, E; FOLSCHNEILER, J., y KEMPF, l.(1960): "Traitement des fractures du calcaneum". Rev. Chir. Orthop., 46, 3, 342.