Tratamiento de la Diskinesia Tardia · 2008. 8. 7. · los movimientos anormales significativos en...

Tratamiento de la Diskinesia Tardia1

Maria Anahi Brizuela

1 Maestría en Neuropsicofarmacología Clínica. Instituto Universitario de Ciencias de la Salud. Fundación H. A.Barceló. Facultad de Medicina. Director: Prof. Dr. Alberto Monchablon Espinoza. Padrino: Prof. Dr. AlbertoMonchablon Espinoza. Año: 2006

Alcmeon, Revista Argentina de ClínicaNeuropsiquiátrica, Año XVII, Vol. 15, Nº 1,septiembre de 2008, págs. 50 a 81.

“Si el médico busca modificar, de la formalo más electiva posible, ciertos [...] síntomas-blanco, hay que conocer bien el hecho que elmedicamento neuroléptico modifica, de hechoy al mismo tiempo, el comportamiento delenfermo en su conjunto, el campo de laconciencia y la comunicación del enfermo consu entorno social. Dicho de otro modo,modificamos también de esta forma, todo elmodo de “ser en el mundo” del enfermo.Modificando sus síntomas mórbidos eindeseables, modificamos igualmente supersonalidad entera, modificando su humor,reduciendo su eficiencia intelectual, suactividad psicomotriz, su potencia sexual. Peroademás - y ésto es lo esencial - lo privamosdel único compromiso que había imaginado -y que tornaba su existencia vivible - entre suspulsiones liberadas y la realidad social que lorodea. Es decir, que lo privamos de lossíntomas a los cuales el paciente se aferracon todas sus fuerzas, y que al mismo tiempo,se han transformado en nuestros “blancos”,sobre los cuales tiramos, no sin menos fuerza,a golpes de neurolépticos. En esas condiciones,debemos preguntarnos que se vuelve elpaciente desposeído de su delirio e inevita-blemente sacudido por una “falta”. [...] El

empleo de neurolépticos no permite nunca, porlo tanto, dejar de lado la relación psicoterápicaque debe acompañar toda terapéutica biológicaen psiquiatría”.

Henri Ey(17).

El interés por este tema surgió a partir deun estudio retrospectivo realizado en unaInstitución Geriátrica en referencia al uso deNL y la posible existencia de Trastornos delmovimiento en la tercera edad. El trabajo fuepresentado en un Poster en la muestrarealizada en la AMA para la materia Investi-gación Científica dictada por el Prof. Dr.Alvarez Bermúdez en la Maestría de Neuro-psicofarmacología Clìnica. Se muestra unresumen del trabajo realizado que luego llevóa la temática de esta Tesina: Tratamiento dela Diskinesia Tardía.

En la pagina 81 se observa el Posterrealizado y presentado en la AMA.

DT y Tercera edad. Herederos de untratamiento.

Resumen

La aparición de los NL revolucionó eltratamiento de las enfermedades mentales. Sinembargo la aparición de temblor, rigidez,bradikinesia, diskinesias espontáneas ensom-breció el panorama de su uso. A través delpresente trabajo y utilizando una población

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51Tratamiento de la diskinesia tardía, M.A. Bririzuela

anciana en un estudio retrospectivo sedelimitan los campos de aparición de DT. Seevalúa asimismo en un caso de DT la eficaciadel Tocoferol en la disminución de algunossíntomas.

Palabras claves

Diskinesia Tardía. Transmisión dopami-nérgica. Síntomas exrtrapiramidales- Anti-psicóticos

Introducción

El estudio de la DT en una población deancianos nos muestra por una parte su rápidaaparición en pacientes que nunca habían sidoexpuestos al tratamiento con NL y otrasubpoblación de pacientes que por susantecedentes tuvieron contacto permanentecon neurolépticos desde la adolescencia y yaen la tercera edad presentan fenómenosdiskinéticos acentuados.

Dentro del estudio poblacional comenzadoy asentado el uso de AP atípicos en la terceraedad no se registraron fenómenos diskiné-ticos.

Alguna bibliografía aconseja la indicaciónde Vitamina E en los pacientes con DT. Dadala baja incidencia de efectos colaterales seríauna medicación de elección en pacientesancianos.

En este trabajo se intenta demostrar lamejoría clínica de la DT tomando parámetrosfácilmente valorables.

Material y métodos

Pacientes

Se describe un caso de DT en una mujerde 76 años con historia de medicación con

NL y de un hombre con historia de síndromedelirante a quien el cambio de un neurolépticotípico por Risperidona mejoró en mucho susintomatología diskinetica.

Método

Este estudio es no intervencional, de tipoobservacional, los pacientes recibieron loscuidados habituales según la prácticasuniversalmente aceptadas ya que su objetivofue evaluar a los pacientes en su ámbitonatural.

El periodo de valuación fue de nuevemeses. Las evaluaciones fueron realizadas alos tres, seis y nueve meses y al año. Se utilizóla Escala AIMS para movimientos involun-tarios.

Al inicio y según correspondiera seregistraron datos demográficos de edad, sexo.Se exploró la historia de psicosis, y drogas/alcohol, patologías neurológicas concomi-tantes.

Se registraron los eventos adversos, enespecial efectos extrapiramidales y DT.

Se asentaron todos los medicamentosrecibidos, psiquiátricos y clínicos.

Se evaluó en ambos casos la repercusiónen las actividades de la vida diaria y elreconocimiento en ambos de las dificultadeso alteraciones motrices.

Conclusiones

La población geriátrica estudiada tiene unaprevalencia de 20 % por DT. Esto seríainevitable por el antecedente de uso de NLtípicos en la historia de pacientes cuyapatología, no atribuible a la senilidad, comenzóantes del uso de NL atípicos.

La suma de otras patologías neurológicasy clínicas hace a esta población vulnerable por

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ALCMEON, 57, año XVII, vol. 15, Nº 1, septiembre de 200852

lo que debería usarse medicación paliativa conescasos efectos colaterales.

El uso de anticolinérgicos no está recomen-dado.

El uso de Vitamina E resultó alentador porsu eficacia en mayores tomando como criterioel no-agravamiento de las patologías subya-centes.

El uso de NL atípicos no demostró enprimera instancia la aparición de ningún casode DT.

Definición

El término “tardía” o diskinesia tardía fueintroducido en 1964 y se refiere a unaenfermedad iatrogénica asociada al uso dedrogas neurolépticas. (American College ofNeuropsychopharmacology FDA Task Force1973, Fann and Lake 1976).

La diskinesia tardía (DT) es una enfer-medad que causa movimientos anormalesrepetitivos incontrolables después del empleoa largo plazo de medicamentos antipsicóticosusados para tratar la esquizofrenia y otrostrastornos psiquiátricos relacionados. Eltérmino “tardía” se emplea porque elpadecimiento aparece después de un usoprolongado de estos medicamentos, queincluyen clorpromazina, tioridazina y trifluo-perazine. Diskinesia significa “movimientoanormal”.

Se la define con más precisión delimitandoel tiempo de instauración: “...Estas DDTT sedefinen como la presencia de al menos unmovimiento anormal de intensidad media o dosmovimientos de intensidad ligera después dela administración de un tratamiento neuro-léptico durante un período de 3 meses comomínimo en ausencia de cualquier otra razónpara explicar estos movimientos anor-males.”(20)

Este movimiento anormal tendría elcarácter de una estereotipia motora, es decirconsiste “... en una o varias secuencias demovimiento de carácter reiterativo, que noconfigura un programa de acción especí-fico...”. Esta singular modalidad de movimientoanormal está presente en trastornos psiquiá-tricos y neurológicos. Puede ser secundaria afármacos antipsicóticos (diskinesia tardía) oal uso abusivo de sustancias psicoestimulantescomo la cocaína o anfetamina (punding).

Cuando se trata de la reiteración insistentede pensamientos, acompañada de unaviscosidad en el desplazamiento atencional yrigidez ideativa, se constituye la forma clínicacognitiva, que puede o no acompañar a lamotora. Esta perseveración cognitiva es unsigno deficitario o negativo del propio cuadroclínico de la esquizofrenia. Sin embargo el usoal largo plazo de agentes antipsicóticos típicospuede generar el síndrome deficitario porneurolépticos que incrementa el fenómeno dela perseverancia cognitiva y causa un déficitmotor simultáneo(7).

Monchablon en una exhaustiva revisión delos movimientos anormales significativos enPsiquiatría acerca la especialidad a laneurología y define a las Diskinesias tardías(DT) como: “la complicación crónica por eluso prolongado de neurolépticos. Sabemos quecon la administración de los denominadosantipsicóticos típicos, crónicamente adminis-trados (al menos 2 años), la posibilidad deproducir síntomas disquinéticos tardíos es el20-30%. Es una secuela motora coreicapredominantemente buco-lingual. Por ello todopaciente así tratado debe ser examinadomensualmente buscando:

1) pedirle que abra la boca sin sacar lalengua y tratar de ver el signo de la vermi-culación o temblor lingual (como si hubieselombrices dentro de la misma). 2) pedirle que

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protruya la lengua y la deje quieta, si tiemblamanifiestamente es otro signo sospechoso.Pero no olvidemos que el temblor fino distalse observa regularmente en estos pacientes,trastorno que también se extiende a la lenguaprotruida. Estos pueden considerarse datosprecoces e incipientes de DT. Acá deberáplantearse un cambio en el tratamiento. Aveces cuando se suspende la medicaciónneuroléptica puede suceder que empeore elsíntoma, esto por una parte corrobora eldiagnóstico y debe obligar al tratamiento deeste problema. Una vez instalada la DT, quecomo sabemos también la puede producir elconsumo crónico de AD tricíclicos, exageradoa veces por una prótesis dental mal adaptaday por sequedad bucal crónica. Cuando no hahabido consumo alguno de psicofármacos debederivarse a Neurología para evaluar otrascoreas bucolinguales. El hecho más destacablees no confundir la DT bucolingual con:iteraciones motoras, paracinesias ni extra-vagancias motoras todas del círculo psiquiá-trico y catatónico. Esto ha llevado a creer queuna estereotipía de actitud, o un manierismomotor catatónico, o una extravagancia motorahebefrénica sean DT. Y viceversa, síntomascomo el bléfaroespasmo, muecas faciales,desviación tónica de la mandíbula, bruxismos,tortícolis espasmódico y numerosas combina-ciones, creer que son esquizofrenias catató-nicas, cuando son en realidad DT. Eltratamiento es la suspensión gradual delmedicamento involucrado y su reemplazo porantipsicóticos atípicos, CBZ, ácido valproico,Vitamina E, BDZ, etcétera(23).

Algunas definiciones sobremovimientos involuntarios

Movimientos anormales

Los movimientos anormales pueden ser dedos variedades principales: a) Hipokinéticos(disminución anormal en los movimientos); yb) Diskinéticos o Hiperkinéticos (aumentoanormal en los movimientos). Las alteracionesen los movimientos pueden tener un origenorgánico (o estructural), o un origen funcional(o psicogénico), es decir, puramente psiquiá-trico.

Resulta a menudo difícil definir un limitepreciso entre estas dos situaciones, por lo quedeben tenerse presentes los diagnósticosdiferenciales, las características clínicas(frecuencia, amplitud, factores precipitantes,etcétera), y los hallazgos en diversos métodosdiagnósticos (electroencefalograma, topogra-fía computada, resonancia magnética nuclear,etcétera), para definir el tratamiento indicado,ya que en ocasiones estos son excluyentes(por ejemplo el uso de neurolépticos en unpaciente excitado con Parkinson con diskinesiaasociada a L-Dopa: Diskinesia tardía).Por otro lado, muchas veces un mismopaciente puede presentar movimientosanormales con definido origen estructural,asociado con movimientos anormales deorigen funcional.

Sólo se comentaran aspectos básicos delas características de los desórdenes demovimiento de origen psicogénico en virtudde la gran difusión de la red (Internet) paraevitar posible uso indiscriminado de estosconocimientos para conseguir beneficiossecundarios de parte de algún particular.

Diskinesias: Los desordenes del movi-miento Diskinéticos se clasifican según lascaracterísticas semiológicas en diferentescategorías como distonías, corea, atetosis,

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hemibalismo, hiperekplexia, tics, estereotipias,mioclonías, espasmos y temblores.Se deben valorar en primer término si losmovimientos son involuntarios, voluntarios odesencadenados por movimientos voluntarios.Luego se debe reconocer las diversascaracterísticas que definen al movimiento.Para esto, se ha establecido niveles jerárquicosde reconocimiento de las diferentes desor-denes diskinéticos. Estos niveles son tres y seorganizan de manera tal de establecer lascaracterísticas de los mismos:

Primer Nivel:

1.-Rítmicos vs. Arrítmicos2.-Sostenido vs. no- sostenido3.-Paroxístico vs. Contiguos vs. Continuos4.- Sueño vs. Vigilia.Segundo Nivel:1.- En reposo vs. con acción.Tercer Nivel:

1.- Velocidad: Lento vs. Rápido2.- Amplitud: Balístico vs. no-Balísticos3.- Potencia: Gran potencia (dolorosa) vs.

fácil de dominar4.- Supresibilidad5.- Vocalización6.- Auto-mutilación7.- Movimientos complejos8.- Combinación de diferentes variedades

de movimientosUna vez que se determinó la categoría del/

los movimiento/s debe estudiarse la etiologíaque lo produce, teniendo en cuenta lascaracterísticas etarias (sexo, edad) y evolutivasdel proceso para finalmente dar el tratamientoadecuado.

Distonías: Movimiento anormal, sinuoso,repetitivo, con co-contracción de músculosagonistas y antagonistas, que progresa hastaun pico en el cual el movimiento tiende a sersostenido adoptando posturas anormales.Arrítmico / sostenido / paroxísticos, continuos

-posturas distónicas- / en reposo o acción -define el tipo de distonía- / de velocidadvariable / de gran potencia / moderadasupresibilidad / vocalizaciones -distoníascraneales.

Corea (del griego danzar) movimientoinvoluntario, abrupto, rápido y aleatorio; sinpropósito que afecta fundamentalmente demanera distal a los miembrosArrítmico / no-sostenido / en reposo y continuacon movimiento / alta velocidad / gran amplitud(menor que los movimientos balísticos) / granpotencia / moderada supresibilidad/ Vocaliza-ciones (Corea de Huntington) / combinaciónde variedad de movimientos (corea deHuntington).

Atetosis (del griego cambiante) movimien-to involuntario muy lento y sinuoso, continuoy con imposibilidad de mantener una posturafija. Generalmente distal aunque puede serproximal comprometiendo lengua, cuello ycara. Puede combinarse con movimientosdistónicos. Arrítmico / no-sostenido / continuos/ en reposo y continua con acción / bajavelocidad / baja amplitud / moderada potencia/ moderada supresibilidad.

Balismo: movimiento involuntario de granamplitud, violento y proximal; frecuentementeunilateral (hemibalismo), en raras ocasionesbilateral (bibalismo). Arrítmico / no-sostenido/ continuo / en reposo y continua con acción /alta velocidad / gran amplitud / gran potencia/ baja supresibilidad.

Hiperekplexia: Reacción motora desobresalto exagerada como respuesta a unestimulo inesperado. La respuesta motorapuede ser corta o prolongada con un actomotor complejo. Es común que se produzcancaídas. Es poco frecuente y puede tenerpresentación familiar o esporádica.

Tics: Pueden ser tics motores, ticsfonatorios (frecuentes en el Síndrome de Gilles

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de la Tourette) o una combinación de ambos.Generalmente paroxísticos, excepto en casossevero que son continuos, y repetitivos. Lostics pueden ser simples (debe hacersediagnostico diferencial de mioclonus osacudidas coreicas) o complejos. Habitual-mente son precedidos por síntomas sensitivosde disconfort que se aplaca con el movimiento.Los tics varían en severidad con la evolución,presentando remisiones y exacerbaciones.

Arrítmicos / sostenidos / paroxísticos(continuos) / en reposo y continua con acción/ velocidad variable / variable amplitud /moderada potencia / moderada supresibilidad/ vocalizaciones (simples o complejas) /movimientos complejos.

Estereotipias: Movimientos repetitivoscontinuos e idénticos, simples o complejos.Arrítmicos / no-sostenido / continuos / enreposo / velocidad moderada a alta / amplitudmoderada / baja supresibilidad / movimientoscomplejos / combinación de variedad demovimientos.

Mioclonus; movimientos involuntarios,súbitos, rápidos producido por contracciónmuscular (mioclonus positivo) o por inhibiciónmotora (mioclonus negativo: por ejemploasterixis). Es sincrónico cuando afectadiferentes partes del cuerpo. No desaparececon el sueño. Rítmico (puede ser arrítmico) /no-sostenido / continuo / de acción (mioclonusde acción) o en reposo y continua con acción(mioclonus de reposo) / alta velocidad / bajasupresibilidad.

Hemiespasmo Facial: contraccióncontinua de hemicara superior e inferiorasociado a periodos de reposo.

Bases neurobiológicas de la DT

Los ganglios de la base son estructurascruciales en el control y la modulación de los

movimientos y son los que estarían involu-crados en los movimientos patológicos, tantolos que son inducidos por fármacos como losque no. Dentro de los circuitos córtico-tálamoestriados-tálamo- corticales el motor es elencargado de procesar y modular la informa-ción proveniente de las cortezas motoras,aunque ejerce su acción en forma coordinadacon otros circuitos no motores, por lo tantouna alteración en estos circuitos puede afectarla motilidad(1).

Para Medina(10) la hipótesis dominanteinvolucra una hipersensibilidad dopaminérgicasecundaria al bloqueo D2 crónico por aumentodel número y afinidad de los receptores.

Otra hipótesis supone una insuficienciagabaérgica y una tercera plantea que lasDiskinesias tardías son el resultado de lesionesestructurales directamente causadas por el usocrónico de fármacos bloqueantes de losreceptores D2 debido a que el aumento delturn-over de dopamina daría lugar a la síntesisde peróxido de hidrógeno y radicales libres.

Fisiopatología

Se han elaborado distintas teorías etiopa-togénicas:

1) La fisiopatología del proceso podríaresidir en una hipersensibilidad funcionaldopaminérgica a nivel de los receptorespostsinápticos, que son activadas por ladopamina liberada por las neuronas nigro-estriadas. La existencia de un mayor númerode receptores D2 y de una mayor densidaddopaminérgica observada en sujetos que hansufrido disquinesia tardía, apoya la hipótesisde la hipersensibilidad.

2) Dentro de la línea gabaérgica hay doshipótesis:

a) Los neurolépticos destruirían lasneuronas gabaérgicas en el estriado, lo queinterrumpiría la inhibición por feedback.

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b) Habría una reducción en la actividad delas neuronas gabaérgicas en la sustancia nigraque inhiben los movimientos involuntarios pormedio de sus conexiones con el tálamo, elcolículo superior y la formación reticular,debida a los neurolépticos.

3) Otra teoría vincula este trastorno con laliberación de radicales libres tóxicos, debida ala administración prolongada de neurolépticos:éstos causarían la disquinesia tardía aldesestabilizar las membranas neuronales.

4) Otra hipótesis indica que los neurolép-ticos causarían un aumento en los mecanismosde conducción del potasio, activados por elcalcio, en ciertas neuronas asociativas deestímulos sensoriales. De este modo elpaciente reduciría su susceptibilidad a losestímulos ambientales.

5) Una de las hipótesis más antiguasrelacionaba la disquinesia tardía con unaumento desmedido en la actividad de lasneuronas noradrenérgicas.

6) Los mecanismos inmunes han sidoinvolucrados en la etiopatogenia de esteproceso, apoyándose en que por ejemplo laclorpromazina induce anticuerpos antinu-cleares e inmunoglobulina M policlonal sérica.Estas alteraciones inmunes se asocian convarios trastornos motores, por ejemplo la coreade Sydenham. La vulnerabilidad a la apariciónde los movimientos involuntarios tiene un grancomponente orgánico. Como se ve por lapresentación de mayor incidencia de trastor-nos cognitivos y de los síntomas negativos dela esquizofrenia en pacientes que presentandisquinesia tardía. Esta asociación es másimportante en presencia de disquinesiasbucolinguomasticatorias. Se ha visto unaasociación entre la disquinesia tardía y laseveridad del trastorno cognitivo, síntomasnegativos y la liberación de reflejos primitivos

en pacientes psicóticos. Así, se asociaría conla disfunción cerebral orgánica.

Ciertos neurolépticos tienen actividadbloqueante cálcica que se asocia a trastornosen la neurotransmisión sináptica. La desre-gulación cálcica se asocia con procesosdegenerativos neuronales. En pacientes condisquinesia tardía, los niveles séricos de calciose encontraron por debajo de los nivelesnormales, a diferencia del grupo sin disquinesiatardía. Estos trastornos cálcicos han sidoasociados con trastornos de la vitamina D(11).

Oscar Bullosa señala que “... en el TOCno hay inhibición adecuada del tálamo. Unade las principales funciones de los gangliosbasales es filtrar las entradas motoras ysensoriales y cognitivas para configurar asílas percepciones. Los ganglios basales estaríaníntimamente involucrados; a nivel del estriadoel caudado estaría involucrado en el TOC y elputamen con síndrome de Gilles de la Tourette.

Por la disfunción del estriado puedenaparecer pensamientos e impulsos genera-dores de obsesiones e compulsiones, debido ala falta de control del sistema córtico-estriado.Consignemos además que los volúmenesestriatales correlacionan inversamente con laseveridad de los síntomas TOC pero no conla duración de los síntomas de la enferme-dad...”(36) por lo tanto se aproxima a patologíascon síntomas repetitivos y compulsivos de lamotricidad y el pensamiento.

Importancia de la conexión nigro-

estriosomal-corteza cingulada

Con el uso crónico de psicoestimulantes ocon el tratamiento crónico con L-Dopa en laenfermedad de Parkinson en forma intermi-tente, se puede producir plasticidad neuronal,con cambios en la expresión genómica, sobretodo en la vía directa de salida del estriado. Elaumento en la producción de IEG (inmediate-

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early genes) para la codificación de losfactores de transcripción de la familia Fos-Fra no se verifica en igual proporción en losdos compartimentos del estriado, compuestopor los estriosomas y la matriz.

La activación genómica es generalmentemayor en el compartimento estriosomal. Elcambio en dicho compartimento se realiza aexpensas de un menor cambio en el matrio-somal. La mayor plasticidad verificada en losestriosomas por sobre la matriz, es predictordel desarrollo de estereotipias. Esto se debe ala conexión con la sustancia nigra parscompacta (SNc) y que constituye el caminonigro-estriosomal. La dopamina provenientede la SNc influirá sobre las neuronasgabaérgicas estriosomales. A su vez lasneuronas estriosomales constituyen el link conel sistema límbico, jerarquizándose laparticipación de la corteza cingulada ante-rior(33). Es así como al estar vinculada con lagratificación o reward la dopamina generamemorias que promoverán la repetición(60).

La estereotipia no constituye un movi-miento completo o acción específica. Sonrepeticiones de fragmentos de movimientosespecíficos. Es necesario recordar que elcompartimento matriosomal (M) del estriado,está conectado con la corteza motora, cortezasensorial y corteza asociativa y es el circuitomás importante para la planificación,programación, secuenciación y ejecuciónmotriz. Justamente el compromiso matrio-somal por los fenómenos de sensibilizaciónestriosomal, parece ser decisivo para lageneración de estereotipias. A su vez, serecordará que la conexión cortical delcompartimento estriosomal es con la cortezacingulada anterior, la corteza orbitofrontal yla corteza prefrontal medial.

En el caso del bloqueo dopaminérgico conantipsicóticos típicos en el largo plazo, se

pueden generar cambios genómicos en elcamino indirecto y ser causales de diskinesiatardía, donde la estereotipia motora puedepersistir a lo largo de la vida.

Por lo tanto, por los cambios molecularesdescriptos para la producción de estereotipias,se establece un disbalance entre lasconexiones cortico-estriato-tálamo-corticalesy los distintos caminos de salida estriatal(51)-, tanto para el directo como para el indirecto,reflejados por el uso de agonistas como porantagonistas dopaminérgicosrespectivamente.

Dicho disbalance, permite verificar que enel SNC no se producen reacciones lineales,dada la multiplicación de efectos en cascadaque se producen por las diferentes neuro-modulaciones y la neuroplasticidad(7).

1. Hemisferio cerebral, 2. Corteza premotora, 3.Area motora suplementaria, 4. Corteza motora, 5.Corteza somatosensorial, 6. Axones cortico-estriales,7. Tálamo, 8. Substancia nigra, 9 Núcleo subtalámico,10. Globus palidus, 11. Putamen

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Los ganglios basales comprenden el cuerpoestriado (núcleo caudado y putamen), el núcleosubtalámico, el globus palidus (segmentosinterno y externo) y la substancia nigra. Estosnúcleos están organizados en un sistema que,al igual que el cerebelo, están comunicadoscon la corteza cerebral a través del tálamo.El sistema de los ganglios basales es inhibidorde la corteza cerebral.

La mayor parte de la información quereciben los ganglios basales se origina en lacorteza cerebral y termina principalmente enel cuerpo estriado y en el núcleo subtalámico.La salida desde los ganglios basales se haceprincipalmente desde el globus palidus(segmento interno) y de la substancia nigra(parte reticulata) desde donde se origina víasque proyectan hacia el tálamo y hacia el troncocerebral.

Tanto la vía córtico-estriatal como lacórtico-subtalámica son excitatoriasinvolucrando como neurotransmisor alglutamato.

En el cuerpo estriado existen tres tiposprincipales de neuronas:

· neuronas espinosas de tamaño medio:representan un 95% de las neuronasestriatales, son gabaérgicas y proyectan alglobus palidus y a la substancia nigra.

· neuronas grandes no espinosas que soninterneuronas colinérgicas.

· células espinosas de tamaño medio, queson somastotatinérgicas.

Las neuronas espinosas medianas recibenademás de la inervación de la corteza,inervación excitatoria (probablementeglutamatérgica del tálamo), inervacióncolinérgicas de las interneuronas no-espinosasgrandes, inervación de las células espinosasde tamaño medio (somastotatinérgicas),inervación gabaérgica, de neuronas que liberan

substancia P y encefalina, e inervacióndopaminérgica desde la substancia nigra.

De la parte reticulata de la substancia nigrasalen axones inhibitorios (GABA) hacia eltálamo.

Diagnóstico

“El ultrasonido transcraneal es una nuevatécnica que permite imágenes del parénquimacerebral en forma bidimensional y escala degrises.

Los pacientes con enfermedad deParkinson, y en menor grado, algunos tiposde distonías pueden detectarse con este mediocon el propósito de demostrar los cambios quese producen en la sustancia negra. Estosresultados han conducido a la hipótesis que lahiperecogenicidad de la sustancia negra es unpatrón estructural observable como marcadorde vulnerabilidad para la enfermedad deParkinson y síndromes relacionados (como losproducidos por fármacos antipsicóticos)” (9).Florenzano refiere que es de suma importanciala susceptibilidad existente en los enfermosque reciben NL típicos o atípicos pordesordenes psiquiátricos mayores (porejemplo esquizofrenia) en desarrollar síndro-mes motores extrapiramidales. En estospacientes también hay alteración de laecogenicidad de la sustancia nigra, incluso conantelación a la aparición de los síntomas, porlo que el ultrasonido Transcraneal pasa a serun método de gran relevancia para sudiagnóstico y seguimiento(9).

El diagnostico diferencial que puede ponera prueba al Psiquiatra en la Clínica diaria esla aparición de Distonías en pacientesmedicados con neurolépticos. EugenioMedina(10) en su artículo remarca la diferenciaentre Distonías Tardías y Diskinesias Tardías.Para subrayar esta separación rescata lossiguientes criterios:

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Anormalidades cerebrales enpacientes nunca medicados

Daniel Sotelo cita autores que “subrayansignificativas anormalidades en la estructuray la función cerebral, principalmente en lasregiones temporal medial, prefrontal y talámicay en los ganglios de la base. Además, agregaque muchos años antes de que pudiera inclusoimaginarse el nivel de complejidad de losestudios actuales, las anormalidades en laestructura cerebral de los pacientesesquizofrénicos ya había sido descripta. En1809 Haslam y también Hecker reportaron elagrandamiento de los ventrículos laterales deestos pacientes. De esta manera tantos“nuevos” estudios (utilizando TAC y RNM)confirmarían aquello descrito en las citadas“viejas” demostraciones.

Estos hallazgos serían coincidentes conmuchos otros estudios e indicarían que: “la

esquizofrenia es una enfermedad cerebral enel mismo sentido que la enfermedad deParkinson, y la esclerosis múltiple lo son, yque las anormalidades cerebrales en laEsquizofrenia son inherentes a la enfermedady no relacionadas a la medicación”(1).

El mismo autor, tomando expresiones deGoldar dice que: “Algunos hebefrénicoscaminan con largos pasos y ampliosdesplazamientos de los brazos, mientras otrosse trasladan con rápidos y cortos pasos,manteniendo los brazos extendidos junto altronco erguido (...) La manipulación de objetostiene frecuentemente un perfil bizarro, aunquetambién posee la configuración de los síntomaspropios del cuerpo estriado, y esto se adviertesobre todo en el acto de fumar. Muchoshebefrénicos llevan el cigarrillo a la boca pormedio de exagerados o forzados movimientosde flexión y extensión de los codos, muñecas

Diskinesia tardía Distonía tardía

Movimientos coreoatetósicos

bucolinguofaciales.

Movimientos distónicos.

Prevalencia: 20% Prevalencia: 3%

Mujeres de mayor edad. Var ones jóvenes.

Mayor menoscabo funciona l.

Mayor conciencia del Trastorno.

Menor tiempo de exposición a los fármacos

bloqueantes de receptores D2.

Empeoran invariablemente con Anticolinérgicos Algunos mejoran con Anticolinérgicos.

Mayor índice de remisión de casos. Menor índice de remisión de casos.

Es común la aparición de DT luego de la

retirada de fármacos bloqueantes D2.

La aparición de los síntomas de distonía no es

frecuente con la retirada de fármacos.

La reaparición de síntomas psicóticos con el

abandono del fármaco es menos frecuente.

Es frecuente la reaparición de síntomas

psicóticos con el abandono del fármaco.

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y dedos, y estos movimientos pueden llamarseatetoides. No es raro, por otra parte, que laaspiración y la expulsión del humo tengan un“carácter extrapiramidal”(2).

“Los movimientos coreoatetoides de losmiembros e involuntarios de la región bucalpueden deberse a DT, pero antes deladvenimiento de los antipsicóticos se observa-ban en la esquizofrenia. El 10-25% de losesquizofrénicos exhibe anomalías motoras novinculadas con la medicación, continúaSotelo(1).

Y es aquí donde recuerdo el signo del“Hocico” descrito por los clásicos.

Definición del DSM IV

Trastornos motores inducidos pormedicamentos

Se incluyen los siguientes trastornosmotores inducidos por medicamentos debidoa su frecuente importancia en: 1) el tratamientode los trastornos mentales o de lasenfermedades médicas y 2) el diagnósticodiferencial con trastornos del Eje I (porejemplo, trastorno de ansiedad versus acatisiaprovocada por neurolépticos, catatonía versussíndrome neuroléptico maligno). Aunque estostrastornos se califican como inducidos pormedicamentos, es difícil establecer cuál es larelación causal entre la administración delmedicamento y la aparición del trastornomotor, especialmente porque estos trastornostambién aparecen en ausencia de medicación(...). Aunque los nuevos fármacos antipsicó-ticos presentan una menor probabilidad deproducir trastornos motores inducidos pormedicamentos, estos síndromes continúanapareciendo.

El término neuroléptico es utilizado parareferirse a medicamentos con propiedadesantagonistas sobre el receptor dopaminérgico.Incluyen: los antipsicóticos “típicos”, los nuevosagentes antipsicóticos “atípicos”, algunosfármacos que bloquean el receptor dopami-nérgico utilizados en el tratamiento de síntomascomo náuseas y gastroparesia (por ejemplo,procloperazina, prometacina, metoclopramida)y la amoxapina, que está considerado unantidepresivo.

Los trastornos motores inducidos pormedicamentos deben codificarse en el Eje I.

G24.0 Discinesia tardía inducida porneurolépticos [333.82]

Movimientos involuntarios de tipo corei-forme, atetoide o rítmicos (que duran variassemanas) de la lengua, la mandíbula o lasextremidades, que aparecen asociados alconsumo de NL durante varios meses (puedeser durante un corto período de tiempo en losancianos)(3).

Anticolinergicos

Los trastornos espontáneos del movimientopodrían ser equivocadamente tratados al serconsiderados efectos secundarios de losantipsicóticos. Esto podría llevar a unempeoramiento de la enfermedad ya que losanticolinérgicos, que se utilizan con finesterapéuticos en ciertos efectos extra-piramidales, se relacionan con la producciónde deterioro cognitivo y la aparición dedelirios, a lo que se suma la dificultad de tenerque distinguir, una vez más, si éstos síntomasson primarios de la enfermedad o secundariosde la medicación. Más aún, numerosasinvestigaciones han demostrado que eltratamiento prolongado con Anticolinérgicosen estos pacientes se asocia a lo que, en estoscasos, conformaría un verdadero círculo

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vicioso: la mayor predisposición a la apariciónde DT(1,4,5,6,7,8).

Los síntomas extrapiramidales

Son muy frecuentes en los pacientestratados con antipsicóticos, sobre todo conaquellos llamados de alta potencia, o sea querequieren de bajas dosis para lograr mayorbloqueo de los receptores dopaminérgicos D2.Algunos de los síntomas extrapiramidales sonlas distonías agudas, el parkinsonismo, lasDiskinesias y las distonías tardías. LaDiskinesia tardía puede contener todos ocualquiera de los numerosos movimientosanormales (movimientos de la boca y la lengua,principalmente y también de los miembros).Sin embargo estos últimos han sido amplia-mente descritos en pacientes quienes nuncahan recibido medicación antipsicótica(1).

Se relaciona en forma exclusiva a laadministración de antipsicóticos por periodosprolongados. Según Kaplan es una compli-cación tardía en pacientes que nunca habíanrecibido medicación a la que se asocia esta.En general en distintas series, la proporciónde pacientes que nunca han recibido medica-ción antipsicótica y que reúnen los criteriosde Diskinesia tardía varia entre el 4 y el 11%.Así los trastornos motores, particularmente alDiskinesia orofacial, parece ser parte de lapresentación clínica de la esquizofrenia,sugiriendo que puede ser intrínseco a lafisiopatología de esa condición.

La diskinesia tardía es un síndromecaracterizado por movimientos involuntariosestereotipados de tipo coreo-atetósicos queafectan a diversos grupos musculares,ocasionado por el uso de neurolépticos enforma crónica. Los más comunes son losmovimientos de la lengua, el inflamiento delos carrillos y el chupeteo de los labios(síndrome del conejo). Otras manifestaciones

incluyen: movimientos de los músculosmasticatorios, y de la mímica, tortícolis,retrocolis, movimientos de torsión del tronco,pelvis y diskinesias respiratorias.

Este síndrome se observa después de untratamiento neuroléptico prolongado, comen-zando no antes de los 6 meses de tratamiento.

Los movimientos anormales desaparecendurante el sueño y son exacerbados por elestrés. El curso de la diskinesia tardía esvariable, pero frecuentemente no es progre-siva(11).

Incidencia-prevalencia

Se calcula que aproximadamente el 20%de los pacientes que reciben neurolépticosincisivos en forma crónica sufrirán diskinesiatardía; esta incidencia se eleva en pacientescon internaciones prolongadas; Casey (1987)y Kane (1985) dan un 15%, siendo sólo el 8%de los casos moderados o severos. Sepresenta con mayor frecuencia en pacientesmayores de 50 años, mujeres, niños, pacientescon daño orgánico cerebral o con trastornosafectivos. Gerlach y Casey, en el año 1988indicaron una prevalencia del total de lasdiskinesias en esquizofrenia del 5,9%. Ladisquinesia tardía verdadera sería del 13,9%.La prevalencia de la diskinesia tardía es pordebajo del 20% para todos los grupos etarios,excepto en la 7ª década(15).

Continúa debatiéndose si la aparición dela diskinesia tardía en pacientes esquizo-frénicos es precipitada o promovida por losneurolépticos o si se relaciona con el procesode la enfermedad esquizofrénica. Kraepeliny Bleuler destacan la presencia de movi-mientos involuntarios anormales similares a losque aparecen en la diskinesia tardía antes deluso de los neurolépticos(11).

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Para otros autores, como LLorca “Lasestimaciones sobre la prevalencia de las DDTvarían entre el 0,5 y el 62% ([27], Egan ycols.,1997), con una prevalencia media del30%, debiéndose esta desviación significativaa las variaciones en los criterios diagnósticosutilizados, la metodología usada en los diversosestudios, la duración de la exposición a losneurolépticos en los pacientes observados, laedad de las poblaciones estudiadas y lacomorbilidad potencial con una enfermedadneurológica...”(20).

En estudios de poblaciones psiquiátricasinstitucionalizadas Villalobos y otros laprevalencia general de DT fue del 54%.Manteniendo la superioridad del porcentaje enmujeres y aumentó en los grupos de mayoredad y con tratamientos prolongados. Lasmujeres presentaron discapacidad más severaque los varones. La edad avanzada y años detratamiento con neurolépticos, se asociaroncon una discapacidad menos severa. Seencontró un riesgo significativo de sufrir DTy discapacidad moderada por movimientosanormales, 1,06 veces más frecuente por cadaaño de tratamiento, y de total dependenciapara ABVD(actividades de la vida diaria),10,07 veces más frecuente en mujeres queen varones(19).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de este cuadro hanvariado a lo largo de las distintas investiga-ciones. En la actualidad hay consenso acercade los siguientes elementos: edad avanzada ysexo femenino. Con menor grado deaceptación: trastornos afectivos y pseudo-parkinsonismo causado por neurolépticos. Dosfactores que han perdido parte de su vigenciason: las altas dosis de antipsicóticos y laduración prolongada del tratamiento(11).

Edad

La edad avanzada es el factor de riesgocon capacidad de predicción más consistente.Smith y Baldessarini (1980) encontraron unafuerte relación entre edad y prevalencia yseveridad de los síntomas de DT. Ademásellos encontraron que la DT descripta enpacientes menores de 60 años tendía a remitirespontáneamente con tres veces másfrecuencia. Gureje (1988) pudo confirmar quehabía una relación del tipo de DT en suubicación orofacial o troncal. Los pacientesmás años mostraban más síntomas orofacialesen tanto que los más jóvenes más síntomastroncales. Estudios más recientes confirmanla relación edad riesgo de DT. Woerner ycolaboradores (1998) reportó que los rangosacumulados de DT para pacientes > de 55años eran 25%, 34%, y 53% después de 1, 2,y 3 años respectivamente(15).

Duración del Tratamiento

Neuroléptico

Alrededor de tres meses de tratamientose han reportado como antecedentes de la DTcuando los pacientes son gerontes (Sweet etal 1995). Dos estudios que examinaron estepunto han concluido que un tratamiento de unaduración mayor que 5 (Chouinard y col. 1988)o 6 (Morgenstern 1987) años es un factor deriesgo de ocurrencia de DT. Sin embargo esteriesgo se torna confuso por la edad. Sweet ycol (1995) examinaron 386 pacientes geronto-psiquiátricos (promedio = 75 yo, 60-100 yo)para evidenciar Diskinesia Tardía. De estos,234 habían sido expuestos a neurolépticos. Elrango proporción para los pacientes sinexposición a NL fue 10% (15/152). Laproporción de Diskinesia Tardía para losexpuestos fue en función a la duración deltratamiento NL. La prevalencia de DiskinesiaTardía fue 16% para pacientes con menos detres meses de exposición, 29% para los de

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tres a doce meses de exposición, 30% para 1a 10 años, y 41% para más de 10 años deexposición. El riesgo de Diskinesia Tardíavaria simultáneamente con la edad y laduración de la exposición al antipsicótico, porlo tanto no es posible determinar cuánto seincrementa el riesgo de Diskinesia Tardía overtime es debido a cada uno de estos factores(15).

Diabetes

Hay una evidencia en primera instancia deque la Diabetes puede ser un factor de riesgopara el desarrollo de Diskinesia Tardía. Treintay ocho pacientes diabéticos tratados conneurolépticos, fueron comparados con ungrupo de no diabéticos que tambien recibíanneurolépticos. La prevalencia de DiskinesiaTardía fue 79% en los pacientes del grupo conDiabetes y 53% en los del grupo control deno diabéticos. Además, el rango AIMS scorefue 7.6 en el grupo de diabéticos y 5.2 en elgrupo de no diabéticos. Ambas de estasdiferencias fueron estadísticamente significa-tivas (Ganzini et al 1991). Es de interés, elrango de DT en un grupo control de nopsicóticos diabéticos que fue de 21%. Esto esconsiderablemente más alto que lo esperado(un rango de 10%) y sugiere que los pacientescon diabetes pueden tener un porcentajeespontáneo mayor de Diskinesias. Sinembargo, la diabetes sería independiente delos neurolépticos como un factor de riesgopara diskinesia(15).

Diagnóstico

Se supone que la esquizofrenia podríaasociarse con movimientos anormales y quelos neurolépticos aceleran y exacerban esteproceso.

Esto es especialmente cierto en lospacientes cuya enfermedad se caracteriza poruna mayoría de síntomas negativos (torpezaafectiva, retraso social y emocional, retardopsicomotriz, descuido de si mismo, y mutismo).

Se ha observado que estos pacientes tiendena tener un peor pronóstico y son resistentes ala terapia farmacológica (Barnes 1987).

Reportes que involucran pacientes conesquizofrenia han sugerido que tanto unahistoria familiar de desordenes afectivos comola presencia de síntomas depresivos sonmarcadores para un probabilidad creciente depacientes que desarrollen Diskinesia Tardíaasí como parkinsonismos medicamentosos. Sinembargo, los intentos de replicar estoshallazgos no han sido logrados (Barnes 1987).

Luego de seis años de exposición a lasdrogas neurolépticas, los pacientes, pacientescon enfermedad afectiva o esquizoafectivademostraron un rango de 26% DT contras-tando con 18% en pacientes esquizofrénicos.Puede ser que los neurolépticos cuando secombinan con los tratamientos paradesordenes afectivos como TEC, litio, yantidepresivos tricíclicos podrían producir amayor riesgo de desarrollar DT (Barnes1987).

Estudios realizados en los años 60encontraron que la Diskinesia Tardía era másprevalente en pacientes con síndromes

cerebrales orgánicos que en esquizo-frénicos (Barnes 1987). Actualmente, estehallazgo permanece verdadero. Yassa et al(1984), luego de valorar el riesgo de DiskinesiaTardía en más de 300 pacientes tratados conneurolépticos, encontraron que pacientes consíndrome cerebral orgánico (retardo mentalcon psicosis, alcoholismo, epilepsia conpsicosis) demostraban un significativo aumentode la prevalencia prevalence rate deDiskinesia Tardía que lo que hacían lospacientes con esquizofrenia (Smith andBaldessarini 1980)(15).

Clase de neuroléptico

De 13 estudios, ninguno indico mayor omenor ocurrencia de Diskinesia Tardía con

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ningún neuroléptico o clase de neuroléptico(Tepper and Haas 1979). Cseransky et al(1981) reportaron una relación entre deca-noato de flufenazina y la dosis total deneuroléptico. Los autores concluyeron que unNeuroléptico de larga duración inyectablepodía traer más de Diskinesia Tardía que otrosneurolépticos. Sin embargo, estudios previossugieren que los neurolépticos fuertementeantagonistas D2 (haloperidol, flufenazina,flupentixol) conllevan un mayor riesgo dedesarrollo de Diskinesia Tardía que los másdebiles antagonistas D2 (clozapina, tioridazina)(Barnes 1987). Por lo menos en lo querespecta a la Clozapina (Small et al 1987,Lieberman et al 1991) y olanzapina (Tollefsonet al 1997) esto parece ser verdad. Rispe-ridona ha sido asociada con Diskinesia Tardía(Casey 1999)(15).

Historia de reacciones extrapira-

midales y agentes anticolinérgicos

Seis estudios señalan la relación deaparición temprana de Extrapiraidalismos(distonía, acatisia, y /o pseudoparkinsonismo)y Diskinesia Tardía. Tres estudios nodemostraron asociación, dos mostraron unarelación, y uno no fue terminado (Tepper andHaas 1979). Además, el uso de agentesanticolinérgicos ha sido postulado como factorque incrementa la prevalencia en el desarrollode Diskinesia Tardía.. Sin embargo, tresestudios encontraron que los anticolinérgicosno estaban asociados con un aumento de laincidencia de Diskinesia Tardía (Tepper andHaas 1979). Entonces la pregunta que surgees si el factor de riesgo es la predisposiciónpara Extrapiramidalismo temprano e o eltratamiento del extrapiramidalismo tempranocon drogas anticolinérgicas. Kane et al (1988)luego de examinar esta pregunta han notadoque los pacientes con parkinsonismo clínica-mente significativo por uso de neurolépticos

tienen dos veces más riesgo de desarrollarDiskinesia Tardía que los pacientes sin eseantecedente. Obviamente la mayoría de estospacientes están más expuestos a recibiranticolinérgicos. Esta observación conduce ala falsa conclusión de que la administraciónde anticolinérgicos aumenta el riesgo dedesarrollar Diskinesia Tardía. Por tanto lapredisposición para parkinsonismo inducidopor drogas es el factor de riesgo y no el usode anticolinérgicos(15).

Dosis de Neurolépticos

Cuatro estudios revisados mostraron unarelación positiva entre dosis y DiskinesiaTardía, mientras que siete fueron incapacespara confirmar una relación (Tepper and Haas1979). Sin embargo, los neurolépticos siendoadministrados al tiempo de la observaciónpueden enmascarar la Diskinesia Tardía,especialmente los antagonistas más fuertes deD

2 si la dosis ha sido incrementada recien-

temente (Branchey et al 1982).“Vacaciones de drogas”

Se ha sugerido que la prevalencia DTpuede disminuir con periodos libres demedicación o “vacaciones” (Crane 1973). Jusy cols. (1976) encontraron esto cierto parapiperazina y fenotiazinas y butirofenonas perono para otros tipos de neurolépticos. Unestudio de Jeste y col. (1979) en un pequeñonúmero de pacientes sugirió que las vaca-ciones de medicación estaban asociadas a unapersistencia de la diskinesia persistentes. sinembargo, estos pacientes recibieron dosismáximas de neurolépticos y por largosperiodos de tiempo, sobretodo en relación algrupo de comparación. Deberá recordarsecuando al discontinuar el neuroléptico inicialse observa una mejoría o un empeoramientoque luego es seguido posteriormente por unalenta mejoría.

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Historia familiar

Yassa y Ananth (1981) sugieren que si unmiembro de una familia desarrolla DT, esprobable otros miembros que se expongan enforma crónica a tratamiento neuroléptico ladesarrollarán.

Terapia electroconvulsiva

Cinco de seis estudios no encontraronasociación entre exposición previa a TEC ypredisposición a DT (Tepper y Haas 1979).

Sexo

Doce de diecisiete estudios encontró unamás alta proporción de DT en mujeres,mientras cinco no encontraron esta asociación.(Barnes 1987). Se debería notar en varias delas poblaciones estudiadas, las mujeres eranalgo mayores que los hombres.

Glazer y cols. (1981) investigaron larelación entre los niveles de prolactina enplasma y la severidad de la diskinesia tardía.Mujeres posmenopáusicas con DT severatenían niveles más altos de prolactina quemujeres con DT suave y hombres con o sinDT. Los autores especularon que la hiper-prolactinemia persistente y bajos niveles deestrógenos por menopausia en un subgrupode mujeres pueden agravar sus DT.

Tabaco

Tres diferentes grupos han demostradoque fumar incrementa el riesgo de DT (Kirch1988). Se ha postulado que la nicotinadisminuye el recambio de DA estriatal ydisminuye la cantidad de catecolaminas quese metabolizan resultando en un aumento deradicales libres que pueden dañar las neuronasdopaminérgicas.

Factores predictivos

Un trabajo realizado sobre 10000 pacientesen EE.UU concluyó en 2006 que aunque laasociación de la disquinesia tardía y lossíntomas extrapiramidales es significativa, los

síntomas extrapiramidales no identificanfuertemente a los individuos con un alto riesgode disquinesia tardía (13).Monchablon dice de la DT: “...Es lacomplicación crónica por el uso prolongadode antipsicóticos típicos (35 % de los pacientestratados con antipsicóticos típicos durante dosaños). Es una secuela motora coreicapredominantemente buco-lingual. Eltratamiento es muy difícil (clozapina, L-Dopay carbidopa, buspirona, ácido valproico,clonazepan, vitamina E, etcétera). En principiose debe suspender el antipsicóticoinvolucrado...” Remarca en su trabajo que:“...Lo esencial es la prevención. Examinar alpaciente con la boca abierta y con la lenguaadentro, una vermiculación precoz ytemblorosa es un signo a tener presente. Debeevaluarse siempre, luego de superado el broteagudo y cuando la ingesta supere los 6meses...”(27).

Escala de movimientos involuntariosanormales

(abnormal involuntary movement scale,

aims)

Instrucciones. Antes o después decompletar el examen, observe al paciente nointerfiriendo el descanso (por ejemplo, en lasala de espera).

La silla para ser utilizada en este examendebería ser dura, firme, sin brazos.

1. Pregunte al paciente si tiene alguna cosaen su boca (como chicle o caramelo) y, si esasí, que lo saque.

2. Pregunte por el estado actual de ladentadura del paciente. Pregunte si llevadentadura postiza. Pregunte si los dientes o ladentadura molestan al paciente ahora.

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3. Pregunte al paciente si nota algúnmovimiento en su boca, cara, manos o pies.Si es así, invite al paciente a describirlos y aindicar hasta qué grado actualmente molestan

al paciente o interfiere con actividades.4. Indique al paciente que se siente en la

silla con las manos en las rodillas, las piernasligeramente separadas y los pies apoyados enel suelo. (Mire todo el cuerpo para detectarmovimientos del paciente en esta posición.)

5. Invite al paciente a sentarse con lasmanos colgando – si es hombre, entre suspiernas, si es mujer y lleva un vestido, que lasdeje suspendidas sobre sus rodillas. (Observelas manos y otras áreas del cuerpo.)

6. Invite al paciente a abrir su boca.(Observe la lengua en reposo dentro de laboca.) Hacer esto dos veces.

7. Invite al paciente a sacar su lengua.(Observe anomalías del movimiento de lalengua.) Hacer esto dos veces.

8. Invite al paciente a golpear el dedo gordocon cada dedo tan rápidamente como seaposible durante 10 a 15 segundos, primero conla mano derecha, después con la manoizquierda. (Observe los movimientos facialesy de las piernas.) [activado]

9. Flexione y extienda los brazos izquierdoy derecho del paciente, uno cada vez.

10. Invite al paciente a levantarse.(Observe el perfil del paciente. Observe todaslas áreas corporales, incluso las caderas.)

11. Invite al paciente a extender los brazoshacia el frente, con las palmas hacia abajo.(Observe el tronco, piernas y boca.) [activado]

12. Indique al paciente que camine unospocos pasos, gire y vuelva a la silla. (Observelas manos y la marcha.) Esto dos veces.[activado]

Para las puntuaciones del movimiento (lastres primeras categorías de abajo), evalúe lamayor gravedad observada. Se resta un punto

si los movimientos son vistos solamente en

activación.

0. No1. Mínimo/extremo normal2. Leve3. Moderado4. GraveNA. No valorable/no aplicableMovimientos faciales y orales

1. Músculos de expresión facial. Ejemplo:movimientos de la frente, cejas, áreaperiorbitaria, mejillas; incluye fruncir el ceño,parpadear, hacer muecas con la parte superiorde la cara.

0 1 2 3 4 NA2. Labios y área perioral. Ejemplo: fruncir,

hacer muecas, hacer pucheros.0 1 2 3 4 NA3. Mandíbula. Ejemplo: comiendo,

apretando, masticando, abrir la boca,movimiento lateral.

0 1 2 3 4 NA4. Lengua. Puntúe solamente aumento en

ambos movimientos dentro y fuera de la boca,no la incapacidad para mantener elmovimiento.

0 1 2 3 4 NAMovimientos de las extremidades

5. Superiores (brazos,muñecas, manos,dedos). Incluyendo movimientos coreicos (porejemplo, rápido, objetivamente a propósito,irregular, espontáneo), movimientos atetoides(por ejemplo, lento, irregular, complejo,serpenteante). No incluye temblor (porejemplo, repetitivo, regular, rítmico).

0 1 2 3 4 NA6. Inferiores (piernas, rodillas, tobillos, dedos

del pie). Ejemplo: movimiento lateral de rodilla,golpeando con el pie, dejando caer el talón,retorciendo el pie, inversión y eversión del pie.

0 1 2 3 4 NAMovimientos del tronco

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7. Cuello, hombros y caderas. Ej.: balanceo,torsión, retorciendo, giros pélvicos.

0 1 2 3 4 NAJuicio global

8. Gravedad total de movimientosanormales.

0 1 2 3 4 NA9. Incapacidad debida a movimientos

anormales.0 1 2 3 4 NA10. Conciencia del paciente de

movimientos anormales. Puntúe solamente elinforme del paciente.

0. No conciencia1. Conciencia, sin malestar2. Conciencia, malestar leve3. Conciencia, malestar moderado4. Conciencia, malestar graveEstado dental

11. Problemas actuales con dientes y/oprótesis. SÍ NO

12. ¿Está gastada la dentadurahabitualmente? SÍ NO

Tratamiento

Los intentos de instaurar una terapéuticaeficaz han dado resultados escasos, sobre todoen aquellos pacientes en los que persiste ladisquinesia tardía, una vez retirados losneurolépticos, y en los que deben continuar eltratamiento debido a la persistencia de lasintomatología psicótica. Las alternativasterapéuticas que se han intentado para lamejoría de este trastorno son:

1) La reducción o suspensión de losneurolépticos; esta maniobra puede aumentartemporariamente la sintomatología durante 10a 15 días. Este aumento sería causado por laliberación de receptores dopaminérgicoshipersensibles. La supresión de los

neurolépticos mejora la sintomatología en másdel 50% de los pacientes.

Se ha comprobado que el uso de otrastácticas preventivas como el tratamientointermitente con reinstauración de losneurolépticos en pacientes con cuadrosagudos, alternando con la suspensióntemporaria de los neurolépticos, la frecuenciade la disquinesia tardía disminuyemínimamente. También es de destacar que alemplear la menor dosis efectiva deneurolépticos hay una reducción significativaen la aparición de la disquinesia tardía.2) El aumento en la dosis de neurolépticosdisminuye la sintomatología en formatemporaria, pero con el paso del tiempo hayun aumento de otros efectos adversos y ladisquinesia tardía tiende a reaparecer.

Una compilación de los resultados deestudios sobre la efectividad de losneurolépticos en la supresión de la disquinesiatardía muestra que aproximadamente el 66%de los pacientes experimentó una mejora delos síntomas en un 50% o más. Estas mejorasson mayores que las que se dan con otrasdrogas sedativas o con placebo.

Jeste, en un estudio de 1988, indica quelos neurolépticos tienen probablemente unahabilidad intrínseca para suprimir los síntomasde la disquinesia tardía, pero sus resultadosestán en discusión.

3) En años recientes ha habido un mayorinterés en el uso de neurolépticos atípicos parael tratamiento de la disquinesia tardía. Enestudios realizados en los Estados Unidos seobservó que la clozapina tuvo un efectobeneficioso (más del 50% de reducción en laseveridad de los síntomas) enaproximadamente el 43% de los pacientes coneste trastorno.

Los pacientes más beneficiados con elcambio a neurolépticos atípicos, por ejemplo

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clozapina, risperidona, remoxipride, tiaprida ysulpirida, son los que presentan formasseveras o distónicas de este tratamiento. Nose ha aclarado aún la existencia de un efectodirecto específico. Los estudios con tiapridey sulpirida han dado resultados dispares; conefectos beneficiosos en dosis equivalentes amás de 600 mg/día de tiapride. Otros autoresrecomiendan dosis intermedias de Sulpirida(150 mg/día)(11).

Para Llorca la “... discinesia tardía es aúnun problema de salud pública importante y lamejor prevención es la primaria.

Sin embargo, numerosos pacientesnecesitan tratamiento regular a largo plazo,que debe ser eficaz y bien tolerado. Así, sedan en primera instancia los nuevosantipsicóticos, pues estas moléculas tienen encomún:

- eficacia real sobre los síntomas psicóticos(tanto sobre los positivos como sobre losnegativos);

- la capacidad para inducir pocos efectosextrapiramidales, incluso para disminuir losexistentes;

- el bajo aumento en la tasa de prolactinacomparado con los neurolépticos clásicos.

Por consiguiente, la mejor aceptaciónproduce una mejoría significativa en lasescalas de calidad de vida.

Al mismo tiempo, los diversos datosmencionados aquí implican que las tresmoléculas –clozapina, risperidona yolanzapina- podrían tener la propiedad doblede inducir menos DT y de tratarla. Comoalgunos autores indican, los antipsicóticostienen un lugar de elección en el tratamientode la DT.

Sin embargo, no se deberían pasar por altoestos dos aspectos:

- la doble propiedad mencionada aquí estárelacionada con las condiciones de uso de

estas moléculas y, más específicamente,depende de la dosis; hay también un riesgo enel caso de una reducción repentina ointerrupción del tratamiento (clozapina,risperidona).

- hay otro aspecto, debido a los efectossecundarios de las mismas moléculas. Desdeel punto de vista de la calidad de vida, lasexperiencias y los sentimientos de los pacientesbajo tratamiento no se pueden ignorar:

- riesgos de vértigo, sedación e hipotensiónortostática con algunas de estas moléculas;

- a menudo, ganancia de peso significativacon la clozapina y la olanzapina;

- la limitación de la vigilancia hematológicacon la clozapina, con el aumento del riesgo deagranulocitosis.

Por tanto, en ningún momento podemosignorar la noción de riesgo-beneficio; lavigilancia regular y la escucha a la experienciasubjetiva de los pacientes debe

estar en primer plano en la elección de unau otra terapia.

Estos antipsicóticos atípicos sonprometedores sin duda, pero se necesitatodavía conocer mejor su modo de acción ymás estudios a largo plazo y observaciones

antes de llegar a una conclusión. Así, estasterapias podrían ser el primer estadio en unaestrategia de supresión antes de utilizar otrostratamientos(20).

4) Se intentó la combinación de Levo-dopacon carbidopa; en algunos estudios se verificóque los pacientes presentaron mejorías sólodespués de tres meses de tratamiento. Otrofármaco del grupo dopaminérgico que ha sidoutilizado es la amantadina, obteniendo disparesresultados.

El empleo de estos fármacos se basa en laautoadaptación de los receptores. Se hanusado dosis de hasta 6 g de L-dopa y hasta

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600 mg de carbidopa en forma experimental,con buenos resultados.

5) Luego de varios estudios se llegó a laconclusión de que la suspensión de lamedicación anticolinérgica trae aparejada unadisminución de la sintomatología disquinética.

6) Un estudio con oxipertina, una agenteque depleciona los neurotransmisoresdopaminérgicos y noradrenérgicos, tuvo unéxito inicial, pero de corta duración.

7) La administración de diversas drogasgabaérgicas ha incluido experimentalmentebaclofen, valproato sódico, muscimiol,progarbide, THIP y varias BZDZ. De todasellas, sólo el baclofen y las BZDZ presentaronalgún efecto inespecífico debido a su acciónsedativa, ansiolítica o relajante muscular. Elclonazepan tuvo efectos más beneficiosos enpacientes con predominio de movimientosdistónicos que en pacientes con predominiode los coreoatetoides. Sin embargo, estosefectos desaparecían después de los 6 mesesde tratamiento continuado.

8) La vitamina E (a tocoferol) demostróser efectiva en los estadios iniciales de ladisquinesia tardía, o sea en los pacientes condisquinesia tardía de menos de 5 años deduración. Tal vez sería útil su uso de manerapreventiva. La dosis recomendada en losEstados Unidos es de 1.200 UI/día, divididaen tres tomas durante diez semanas comomínimo. La mejoría obtenida no alcanzóresultados mayores al 50% en el AIMS (Escalade Movimientos Involuntarios Anormales).Los resultados obtenidos con la vitamina Eapoyan la hipótesis etiológica de los radicaleslibres.

9) Se han realizado varios estudiosutilizando bloqueantes de los canales de calcioen el tratamiento de la disquinesia tardía.Dichos estudios dieron como resultado una

eficacia que no superó el 50% en el AIMS. Elmás efectivo de este grupo es la nifedipina.

10) Las drogas adrenérgicas tales comoel propranolol, la clonidina y el pindolol no hanpresentado mayores efectos beneficiosos enel tratamiento de este trastorno.

11) La buspirona en dosis altas podríadisminuir la severidad de la disquinesia tardía.Esta mejoría se vio también en elparkinsonismo y acatisia causadas por losneurolépticos. Esta acción no se asocia a susefectos ansiolíticos. La droga actúa por unefecto mixto agonista-antagonista sobre elreceptor dopaminérgico D2. Su acciónansiolítica se ejerce sobre los receptoresserotoninérgicos. La hipótesis se apoya en unamodulación de los receptores D2 por mediode un efecto agonista parcial. La dosis utilizadaha llegado a ser cuatro veces mayor que lausada para trastornos de ansiedad.

12) Otras medidas terapéuticas: se hanempleado con escaso éxito drogas de diversaestructura química tales como la naloxona, eldinitrato de isosorbide, la tioridazina, lapimozida, la a metil-dopa, la reserpina, el litio,la fisostigmina y el citalopram. Bueno incluyela psicocirugía y el electroshock, conrespuestas poco satisfactorias(11).

Terapia farmacológica

No hay un tratamiento único para ladiskinesia tardïa. Tanto discontinuando elantipsicótico que la provocó o cambiando aun antipsicótico atípico (con la posibleexcepción de risperidona) se puede aliviar lostrastornos del movimiento.

Casi todas las estrategias farmacológicasde tratamiento están dirigidas a reducir laactividad dopamínica o a aumentar los efectoscolinérgicos del SNC. Si la etiología de la DTse relaciona con el bloqueo crónico del sitioreceptor dopaminérgico y la fisiopatología

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remite a la hipersensibilidad por denervación,los agentes que interrumpan esta secuenciatendrían, teóricamente, que ser potencialmentebeneficiosos. Muchas drogas se probaron enel tratamiento de la DT inducida por drogas.Por las diferencias de población de pacientes,de los diseños de se estudios, y de las dosis delos agentes estudiados, los resultados poragentes individuales son contradictorios. Lamayoría de las drogas que se han usadointentando un tratamiento de la DiskinesiaTardía usando la hipótesis de lahipersensibilidad de la Dopamina como laracionalidad de su uso han sido ineficaces enel tratamiento de Diskinesia Tardía(15). LaTabla I resume la farmacología diferencial dela DT.

Agentes depresores de las Aminas

Estos agentes por ejemplo, reserpina,tetrabenazina, actúan por bloqueo de larecaptación de la Dopamina, norepinefrina, yserotonina en las vesículas presinápticas, portanto privando al cerebro de estas sustancias.Estudios con estos agentes han indicadodisminución de DT pero los efectoscolaterales han limitado su uso y los estudiosson de corta duración.

Bloqueantes de la sintesis de

Catecolaminas

Alfa-metildopa no ha demostrado unefecto benéfico sobre la DT.

Antagonistas de la Dopamina

Habitualmente, DT era tratada poraumento de la dosis de los neurolépticos. Estoen principio trata la fisiopatología de la DTpero puede agravar la patogénesis por unamayor denervación y subsecuentehipersensibilidad. Por tanto, los movimientospueden disminuir y aún desaparecer al

principio pero luego reaparecen más tarde.Este modo de tratamiento con losneurolépticas típicos como las fenotiazinas ybutirofenonas no es recomendable.Sinembargo, el uso de los atípicos p.ej. clozapina,puede ser útil en ciertas circunstancias en lasque los pacientes con DT desfigurantesnecesitan tratamiento neuroléptico alternativo.Simpson y cols.(1978) fueron los primerosinvestigadores en observar la potencial utilidadde la Clozapina en el tratamiento de 12pacientes esquizofrénicos crónicos con DT.El primer estudio controlado que evaluó elvalor de la Clozapina (Caine 1979) en eltratamiento de trastornos involuntariosanormales del (Huntington, Tourette yDT,n=12) encontró que sólo 2 pacientes noexperimentaron ninguna mejoría. Small usóClozapina para tratar 7 pacientes con DTsevera en un estudio de 7 semanas de duracióncon una dosis promedio 269 mg/d y redujo elscore AIMS de 18 a 4. liberman por su partetrató 30 pacientes con un resultadop de 30pacientes uqe redujeron un 50% su AIMS y10 que remitieron completamente la DT.

Olanzapina, de acuerdo a diversos estudios,tiene un riesgo significativamente más bajo deprovocar DT en relacion a los antipsicóticostípicos.

La clozapina y la olanzapina a diferenciade los típicos no enmascaran la DT y por elcontrario producen efectos sustancialmentebeneficiosos en la DT.

En una revisión publicada por Verónica

Larach Walters confirma esto al decir que:“...En ese estudio se caracteriza la clozapina,porque no produce síntomas extrapiramidalesagudos, no produce diskinesia tardía: no hayun soo reporte en la literatura donde aparezcaun caso de diskinesia tardía que permita decirque la clozapina la indujo(30);

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Distintos estudios muestran a laRisperidona como segura en relación a la DTen el tratamiento da ancianos “... Enseguimiento mayor a un año también se haobservado baja o nula aparición de SEP,ausencia de alteraciones hematológicas,hipotensión leve que no obligó a suspender elrisperidone, aumento de peso ehiperprolactinemia, cambios insignificantes enECG, no habiendo registrado ningún caso dediskinesia tardía...”(31).

La risperidona tiene un antagonismocombinado a los receptores serotoninérgicosy dopaminérgicos.

Causa bloqueo parcial de los receptoresD2 y bloqueo completo de los receptores5HT2A.

Esta molécula parece tener pocos efectosextrapiramidales

Sin embargo, algunos autores han descritola inducción de DT con risperidona(20).

Entre ellos se destaca el trabajo de BruceAlexander quien consigna la historia de unpaciente de 38 años con trastorno depresivomayor presentó “rabbit síndrome”. Estetrastorno extrapiramidal poco frecuente secaracteriza por movimientos rítmicos de laboca y podría esta causado por antipsicóticostípicos y risperidona como consecuencia delbloqueo de los receptores D

2. El síndrome,

cuyo mecanismo exacto es desconocido,respondió a tratamiento anticolinégico en estepaciente. Una revisión indicó que los casosmás recientes han ocurrido como reacción alantipsicótico atípico risperidona. Cambiandoel tratamiento a un atípico distinto arisperidona, como la Olanzapina 10 mg. / día,podría conducir a la supresión o eliminaciónde este síndrome(34).

En el otro extremo de la vida autores(35)

realizaron estudios de DT en la niñez: Laclásica forma de diskinesia tardía con

movimientos orobucolinguales se ha descritoen forma infrecuente en niños siendo la reglasu completa resolución al suspender la terapia,lo que lamentablemente no sucede siemprecon los adultos, en quienes es algo másfrecuente la forma distónica. En niños ladiskinesia tardía frecuentemente toma laforma de diskinesia por suspensión,expresándose por un corea generalizado quepuede durar 6-8 semanas y que aparece enforma precoz al retirar bruscamente losneurolépticos. Por eso es importante ladisminución gradual de estas drogas, lo quesiempre debe intentarse para observar si seha producido una remisión espontánea de lostics.

Tratamiento a corto plazo con clozapina de

sintomas extrapiramidal

Diversos estudios realizados a pacientesque presentaban resistencia a antipsicoticosatipicos y que presentaban DT, SEP y acatisiacrónica y que fueron rotados a Clozapinademostraron una mejoría en la escala PANNSse demostró una fuerte relacion inversamenteproporcional entre la dosis de Clozapina y laEscala AIMS, Simpson Angus y BAS. Es decircuanta más alta la dosis de Clozapina se asociócon menos síntomas extrapiramidales.

Antagonistas de la Dopamina

Habitualmente la DT era tratada poraumento de la dosis de los NL. Estoinicialmente trata la fisiopatología de la DTpero puede agravar la patogénesis por mayordenervación y subsecuente hipersensibilidad.Por tanto, los movimientos pueden disminuiry aun desaparecer al principio pero luegoreaparecen más tarde. Este modo detratamiento que se usó en ciertascircunstancias en algunos pacientes que teníanDT desfigurantes y que necesitaríantratamiento neuroléptico alternativo con NL

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típicos como las fenotiazinas y butirofenonasno es recomendable porque resulta en uninfinito ciclo de escalada de la dosis. El usode atípicos como la clozapina puede ser útil.Simpson y cols. (1978) fueron los primerosinvestigadores en observar la potencial utilidadde la Clozapina en el tratamiento de 12pacientes esquizofrénicos crónicos con DT.El primer estudio controlado (Caine y otros1979) que evaluó la utilidad de la Clozapinaen el tratamiento de los trastornos delmovimiento anormales involuntarios(Huntington, Tourette y DT, (n = 12)encontraron que sólo 2 pacientes conHuntington no experimentaron beneficio conclozapina. Small y otros (1987) usaronclozapina para tratar 7 pacientes con DTsevera. En 7 semanas de tratamiento conclozapina con una dosis final de 269 mg diariosredujo los puntajes AIMS de 18 a 4. Libermany otros (1991) trataron 30 pacientes con DTsevera con una dosis promedio de 486 mgdiarios de Clozapina por 36 meses. 16 de los30 pacientes experimentaron más de 50% dedisminución en sus síntomas de (SimpsonDiskinesia escala) mientras 10 tienen unacompleta remisión de la DT luego de unseguimiento de 100 semanas. Como semuestra en la fig.2, se presenta que cambiandode NL típico a atípico, como Clozapina, a unpaciente esquizofrénico solo parcialmenteafectará el índice de remisión espontánea.

Si el NL es discontinuado en forma total,el índice de remisión se estima que está en el60% a los 2-3 años de seguimiento. Sinembargo, la clozapina acelera en realidad elporcentaje de remisión en contrario a lo quesucede con el índice si el paciente permanececon un típico como la Clorpromazina la queincrementará el índice de DT. El tratamientocon Clozapina no enmascara la DT como lodice los hallazgos de Lieberman (1991).Los

síntomas de DT no reaparecen por encimadel período de seguimiento. Los hallazgos másimpresionantes que sugirieron un efectoterapéutico de la Clozapina sobre la DT fueronlos de Gerbino (1980). 24 pacientes con DTfueron tratados con clozapina en un ensayoabierto por un tiempo mínimo de 4 semanas.Ellos luego siguieron a 17 pacientes por unaño manteniendo la clozapina.- El promediode dosis en la fase aguda del estudio fue de650 mg diarios. Los 24 pacientes experimen-taron por lo menos una mejoría del 50% dedisminución de sus puntajes de AIMS. En laparte de seguimiento del estudio, ninguno delos 17 pacientes experimentó una recurrenciade la DT cuando se suspendió la clozapina.Tolefson (1997) analizó el seguimiento de tresestudios fase III de olanzapina. Los pacienteseran tratados con olanzapina (n= 707, <0 = 20mg diarios, median= 237 dias) o haloperidol(n= 197, <0= 20 mg /d, median= 203 dias).De acuerdo a los registros de AIMS, 16(2.3%) pacientes tratados con olanzapina y15 (7,6%) pacientes tratados con haloperidoltuvieron DT(p<0.001). La olanzapina tiene unsignificativo menor riesgo de DT que elhaloperidol. Así Clozapina y olanzapina adiferencia de los neurolépticos típicos, sinenmascarar la DT, en cambio produce unsostenido efecto benéfico en la DT.

Tratamiento a corto plazo de SEP con

Clozapina

Veinte pacientes esquizofrénicos crónicoscon DT resistentes a NL (definidos como confracaso de la respuesta al tratamiento con 3agentes NL de diferentes clases durante seissemanas de tratamiento para cada uno y sinepisodios de remisión sintomática durante los5 últimos años), parkinsonismo y acatisiacrónica fueron incluidos en un estudio de 18semanas con Clozapina, la edad promedio era

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43.1 (+-) 7.1 años, con una duración promediode la enfermedad de 17 (+-) 8.7 años y unnro. de hospitalizaciones de 4.5(+-) 3.6.(Spivak 1997).La DT fue medida de acuerdoa la Escala de Movimientos InvoluntariosAnormales (AIMS), el parkinsonismo fuemedido por la Escala clasificadora de Efectoscolaterales extrapiramidales y acatisia deSimpson-Angus acorde a la Escala de Barnespara acatisia inducida por Drogas (BAS).Estas Escalas y la PANNS, HAMD y HAM-A se aplicaron semanalmente. La línea de basepara PANNS fue 114.9 (+-) 24.2.El promediode dosis de Clozapina en la semana 18 fue208.7 (+-) 176.6 mg/ día. En la semana 18,los porcentajes de mejoría fueron del 74% paraDT, 69 %para parkinsonismo y 78% paraacatisia. (p< 0.0001). Una significativareducción de DT y parkinsonismo se logró enla semana 6.En la semana 18 el PANSS habíadecrecido por 32%, la subescala positivadecreció por36% y la negativa a 27%. Lamejoría final en el HAM D y HAM-A fue57% y 48% respectivamente. Se vio una fuertecorrelación inversa entre la dosis de Clozapinay la AIMS, Simpson Angus y BAS. Las dosismás altas de Clozapina se asociaron conmenos síntomas extrapiramidales.

Bloqueadores de la liberación de

catecolaminas

El Litio interfiere con la liberaciónpresináptica de monoaminas así como tieneotras acciones en el SNC. Dos estudioscomunicaron pequeñas mejoras en DT conLitio mientras otros dos reportaron que nohabía ni mejoría ni empeoramiento.

Agentes colinérgicos

Hay un reconocido balance entre dopaminay acetilcolina en el estriado. Si la DT serelaciona con un aumento relativo del efectodopaminérgico, luego elevando el efectocolinérgico se podría restablecer la previa

homeostasis, en un nuevo nivel. Con estateoría en mente, muchos agonistas colinérgicosse administraron a pacientes con DT.

Clorine colina y fosfatidilcolina (lecitina),que pueden darse en forma oral y sonprecursores de la acetilcoloina, han sidoreportados como útiles en estudios de cortoalcance.La Lecitina puede ser preferida a lacolina porque tiene pocos efectos colaterales.

GABA Agonistas

Basándose en evidencias de estudiospreclínicos que muestran que el GABA, unNT del SNC, podría ejercer una influenciainhibitoria sobre la vía de las neuronasdopaminérgicas nigroestatriales, se realizaronvarios intentos de y tratar la Diskinesia tardíacon drogas que pudieran potenciar mecanismosGabaérgicos centrales. Thaker (1990) enestudio doble ciego con placebo controlencontraron que el Clonazepam entre 2 y4.5mg/d por 4 semanas era más efectivo queel placebo en el tratamiento de DT. La DTdecreció en severidad con un promedio de 37%. Los pacientes con distonías primarias másque las coreoatetosis respondieron mejor.Aunque la tolerancia desarrollada a largotiempo de uso de las drogas luego de nuevemeses, requirió un descanso de dos semanasy se restauró el efecto anti Diskinesia.

Sabiendo que la inhibición neuronal GABAproduce movimientos hiperkinéticos es lógicopensar que un Agonista GABA como elClonazepam podría disminuir los movimientosHiperkinéticos.

Ansiolíticos

La buspirona es otro ansiolítico que se haestudiado como una opción de tratamiento dela DT. En un estudio abierto, Lori (1993)encontró que en 8 pacientes en quienes habíanusado buspirona en dosis de más de 180 mg/día por 12semanas se produjo un descenso de4.4 de la línea de base en los puntajes AIMS

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(p<0.001). Los pacientes comenzaron con 10mg día y fueron aumentando la dosis de 10mgcada tres días según la tolerancia.. A dosismáxima se produjeron efectos colaterales quefueron mareos, nauseas, insomnio y diarrea.

Se piensa que el efecto de la buspironausa dos mecanismos serotoninérgicos ydopaminérgicos.. Además de ejercer efectosansiolíticos como agonista parcial del receptor5HT1A, la buspirona también ejerce efectosmixtos agonistas y antagonistas sobre losreceptores D2. En ratas la buspirona reviertela subsensibilidad del receptor DA inducidapor la administración crónica de NL, y puedeque este efecto se produzca también en loshumanos debido a los efectos como agonistaparcial del receptor D2.

Anticolinérgicos

En un estudio que incluyo 10 pacientes conDT por más de 6 meses de duración labenzotropina iv incrementó los movimientosdiskinéticos en 7 pacientes y redujo losmismos en los tres restantes.

Vitamina E

Doce estudios han examinado laefectividad del tratamiento con Vitamina E enla DT. Nueve de los doce estudios reportaronque la vitamina E era más efectiva que elplacebo. Cambios en el score AIMS del 18%al –47 % para la Vitamina E versus 20% a –31 % en el grupo placebo. Se presnta unresumen de los trabajos: Lohr en un estudiocruzado doble ciego controlado, evaluó laeficacia de la Vitamina E en el tratamiento dela DT. Quince pacientes con DT persistentefueron tratados con Vitamina E (1ra. Semana=400 IU/ d, semana 2= 400iU bid, semanas3y4=400 iU tid). La reducción más importanteen el puntaje AIMS con Vitamina E fue de43%, con siete pacientes es decir el 47% dela poblacion mostrando más de 50% dereducción de síntomas para DT.

Elkashef(1990) intentó replicar losresultados usando los mismos protocolos. Apesar de que los resultados fueron importantesestadísticamente, ellos fueron menos impre-sionantes que los de Lohr con una disminuciónen los puntajes AIMS de 21 % (de 8.56 a 6.75)entre el placebo y la vitamina E. Cinco de losocho pacientes estudiados merecieron a priorila definición de “buena respuesta” a laVitamina E, un 30 %de descenso en el puntajeAIMS. Shriqui comparó la Vitamina E a dosisde100 UI / día con placebo en un estudio deseis semanas doble ciego cruzado al azar de27 pacientes con DT. La Vit E no mostródiferencia con el placebo en el tratamiento dela DT. Ambos tratamientos produjeron unscore AIMS similar a las seis semanas detratamiento. variaciones similares en AIMSpuntajes luego de seis semanas de tratamiento.Un estudio reciente administro más de 1600UI /día de vitamina E por seis semanas. Enlos 18 pacientes con valores significativos devitamina E, no hubieron diferencias significa-tivas entre los puntajes AIMS luego de recibirVitamina E y los puntajes AIMS luego derecibir placebo. Sin embargo, nueve pacientesque tenían DT por menos de 5 años bajaronlos puntajes de AIMS luego de recibirVitamina E. De esta manera vitamina E teniaun menor beneficio en los puntajes de un gruposeleccionado de pacientes que habían tenidoDT por 5 años o menos. En un estudio al azardoble ciego controlado Adler (1993) trataron28 pacientes con DT con placebo y VitaminaE 1600 UI/ día por 8 a 12 semanas. Deacuerdo a los puntajes

AIMS, fueron significativos los resultadosfavorables para la Vitamina E (32.5% contra(_3.0%) del placebo. Un seguimiento posteriorde36 semana con Vitamina E 1600 UI /día,seguidos por12 semanas de placeboencuentra que si bien el tratamiento con

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vitamina E redujo los puntajes AIMS alrededorde un 21%,la sustitución por placebo resultóen que los puntajes volvieran a la línea de base.

Lohrusando (1996) un estudio doble ciegoparalelo con placebo con pacientes al azar con35 pacientes (29 esquizofrenias) y vitamina E800 UI o placebo durante 2 meses. El descensomás significativo fue del 4% en el score AIMScon Vitamina E en contrate con el descensodel 1% con placebo. Cuando los pacientesfueron divididos de acuerdo a la duración deltratamiento de la DT, los pacientes con DTde menos de 5 años de duración tenían un35% de disminución en el AIMS. En contratepacientes con DT por más de 5 años sólomejoraban el score en un 11%.(p<0.02).

El más reciente y más grande controlsegumiento de Vitamina E para DT involucróa 158 pacientes de nueve centros (Adler 1999)Los pacientes eran agrupados al azar en dobleciego y tratados con Vitamina E 1600UIdiarias o placebo por un año. Ningún efectosignificativo se observó con la Vitamina E. Losautores sugirieron que la diferencia deresultados se debía al tipo de paciente incluidoen los estudios anteriores. Además los autorescitaron una tendencia en la prescripción depracticas contra el uso de antipsicóticosatípicos y dosis más bajas de típicos, los cualespodrían haber minimizado el potencialbeneficio de la Vitamina E.

Hay dudas significativas en relación a laeficacia de la Vitamina E en el tratamiento deDT.

Sin embargo, la relativa seguridad de esteagente acrecienta el favor de los clínicos ausarlo en ensayos. Una adecuado ensayo deVitamina tendría que consistir en 1600 UI/ pordía por tres meses. Es importante que el clínicosuspenda la terapia con Vitamina E si noobserva mejoría. El monitoreo de AIMS scoreen la línea de base y las subsiguientes visitas

pueden ayudar al clínico en determinar laeficacia.

Los efectos positivos de la Vitamina E enDT son pensados como relacionados al efectode la Vitamina E como lípido antioxidante. Deacuerdo con esta teoría, los radicales libres(especies químicas altamente reactivas conun electrón impar más alejado) causan dañostisulares llevando a una lesión que llevara a laDT. Como un antioxidante, la vitamina Efunciona como un radical libre que previeneel daño estructural.

La eficacia profiláctica de la Vitamina Een la prevención de la DT fue especulada perono probada en ensayos controlados.

Reversibilidad de la DT

La vieja literatura podría llevarnos a laconclusión de que en la mayoría de lospacientes con DT el síndrome es permanentee irreversible. Sin embargo, esto no esnecesariamente el caso. Cuanto mástempranamente la DT se diagnostica y los NLse discontinúan, mejor es el pronóstico parala reversión del trastorno. Así, no sonsorprendentes los reportes de que en adultosjóvenes la DT desaparece en unas semanasdespués del retiro de la droga.

Aunque el primer reporte de DT porUhrbrand the Faurbye (1960) describió a laDT como irreversible, ésta sólo persistió en11 de 17 (65%) de los pacientes y ellossolamente fueron seguidos por entre 4 a 22meses luego de abandonar la droga. Hayactualmente una comunicación que describeun caso de un paciente cuya DT revirtió sola14 años después de dejar la droga NL. Itoh(1981) identificó 19 pacientes con DTaparentemente irreversible y siguió a estosindividuos por 5 años. Ellos observaron unlento alivio de la DT en la mayoría de los

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pacientes y en ningún paciente observaronempeoramiento. Significativamente todos lospacientes menores de 60 años mostraronmejoría. En los estadios iniciales del retiro delos AP varios cursos clínicos pueden esperarse,por ejemplo, mejoría, empeoramiento, ningúncambio, pero luego una lenta y gradualreducción de la sintomatología se observó enmuchos casos. Los estudios que hanexaminado el problema de si la DT esreversible o no demuestran diferenteshallazgos dependiendo de la longitud delseguimiento. Si la evaluación tuvo lugar 2 a 5años después de la discontinuación deltratamiento de los NL, 50 a 90 %de lospacientes mejoró un 50% en el AIMS. Enconclusión, es aceptado actualmente que lossíntomas de DT pueden desaparecer o mejorargrandemente en aproximadamente el 60% delos pacientes durante el curso de 2-3 años,esto reduce el grupo de las DT irreversibles ala cantidad de diskinesias espontáneas(Driesens 1988).

En un estudio de resultados de 10 años deduración, Gardos (1994) encontró lamayoritaria prevalencia de DT no cambiabasignificativamente en 63 pacientes usandoneurolépticos durante el periodo de estudio.En la línea de base la prevalencia de DT fuede 30.2%, a los 5 años era de 36.5% y a los10 años de seguimiento era de 31.7%. Es deinterés que de los 44 pacientes quecomenzaron el estudio sin DT, 72.2%mostraron un de crecimiento en los puntajesAIMS a los 10 años, y 27.3% desarrollaronDT con puntajes promedio AIMS similar aaquellos pacientes con DT crónica en losúltimos 10 años. También de los 19 pacientesque en la línea de base tenían DT, 42.1%continuó con DT a los 10 años, mientras57.9% tuvo una remisión de su sintomatologíaDT. La DT no se encontró como relacionada

en forma significativa con el tratamiento NLo con la edad. Los autores de este estudioconcluyeron que existen evidencias del largoperiodo de estabilidad de la DT y de lafactibilidad de mantener el tratamiento NL alos pacientes psicóticos crónicos con DT.

Prevención de la Diskinesia Tardía

Gerlach y Casey (1988) recomiendan lasiguiente guía para minimizar el riesgo de DT.

1. Restringir el uso de neurolépticos altratamiento de psicosis agudas. No tratardesordenes del sueño y ansiedad conantipsicóticos.

2. Ser especialmente cuidadoso en el usode antipsicóticos en pacientes añosos.

3. El efecto antidopamina puede serlimitado por el uso de las dosis mínimas deAntipsicóticos administrada por el más cortoperiodo de tratamiento con el mayor intervaloentre las dosis.

4. Usar un neuroléptico con baja actividadanti-DA, por ejemplo clozapina y olanzapina.Usar benzodiazepinas, carbamazepina, litio, opropranolol como agentes adjuntos parapermitir que el antipsicótico pueda ser reducidoal nivel mínino posible.

5. No hay evidencia que los neurolépticosde depósito produzcan un riesgo mayor de TDque oral neurolépticos. Sin embargo, estarseguro de disminuir la dosis total.

6. Sindrome Extrapiramidal agudo debeser evitado. Tener en mente que los agentesanticolinérgicos no aumenta el riesgo de DT.

7. “Vacaciones de drogas” deberían serevitados ya que no hacen decrecer yposiblemente hasta aumenten el riesgo de DT.

8. Agonistas Colinérgicos (deanol,fisostigmina, colina, lecitina), GABA agonistas,agonistas dopaminérgicos post-sinápticos,péptidos, litio, y papaverina no tienen efectosen el tratamiento de DT.

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La farmacología diferencial de la diskinesia tardía

Agentes que

suprimen la DT

Agentes específicos

Antagonistas DA Butirofenona, clozapina, metoclopramida (Karp 1981), papaverina

(mecanismo incierto), fenotiazinas, bromocriptina, pimozida

Dopamina D2

Agonistas

Buspirona

Agentes depresores

de las Aminas

Reserpina, tetrabenzina

Bloqueadores de la

síntesis de

catecolamina

Alfa-metildopa, Alfa-metiltirosina (AMPT)

Bloqueantes de la

liberación de

catecolaminas

Litio

Agentes

colinérgicos

Deanol (mecanismo incierto), fisostigmina, colina y lecitina

GABA agonistas Progabide (Bartholini 1983), valproico ac. (mecanismo incierto),

baclofen (mecanismo incierto), iazepam, clonazepam

Agentes

Anticolinérgicos

(Moore and Bowers

1980)

Benzotropina , trihexifenidilo

Agentes con

variable, negligible,

o inciertos efectos

Alfa-metildopa, Amantadina, Anticolinergicos Antihistaminicos,

Apomorfinae, Barbituricos, Benzodiazepinas, Metilfenidato,

Penicillamina, Fisostigmina, Piridoxina (B6), Triptofano,

tocofer ol (Vitamina E)

Agentes que

empeoran la

diskinesia tardía

Agentes anticolinérgicos, Agentes antiparkinsonianos (ej.

benzotropina), Agonistas de la Dopamina, Anfetaminas, L

Nuevos agentes

investigados

Endopioids, Substance P, Colecistokinina, Ceruletide, Neurotensina,

Cyclo-Leucine-Glycine

Tabla I: Farmacología diferencial de la DT. (Baldessarini y Tarsy, Klawans) tomado porBruce Alexander(15).

Algunas drogas aparecen en más de una categoría porque se encuentra disidencias entrelos distintos autores(15).

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Descripción de casos clinicos

RP de 77 años ingreso a una Institucióngeriátrica en 1999. Presentaba signos dedeterioro neurocognitivo, alteraciones de lamarcha, movimientos coreoatetósicos yorolinguales que cedían con el sueño. Estabamedicada con haloperidol por presentarsíndrome alucinatorio de seis meses deevolución. Había permanecido durante esetiempo internada en una Clínica polivalente porestado “depresivo e inercia motriz “. Antesde esos seis meses no había nunca presentadoantecedentes psiquiátricos.

Cuadro demencial incipiente medicadocon antipsicóticos típicos por el término de seismeses: disquinesia tardía

1) Luego de un periodo de adaptaciónclínica de la paciente (regulación de su DBT.Exámenes complementarios etcétera). Seintentó disminuir el antipsicótico.

2) En la medida que se disminuyeron sereducía el rocking y los movimientosanormales pero la paciente comenzaba aalucinar y progresivamente entraba ennegativismo no alimentándose.

3) Se mantuvo una dosis mínima de Atps.típicos y con ello la sintomatología alucinatoriay el consecuente negativismo cedió.

4) La diskinesia persiste.5) Hubo un episodio de acatisia ante el

incremento de la dosis mínima que luego cediócon la inmediata reducción de la dosis.

Fueron efectuadas algunas evaluacionesneurológicas sin que se encontraran signos defoco.

Se utilizó Vitamina E siendo el resultadoneutro con relación a la DT.

No se utilizó anticolinérgicos.

Las molestias subjetivas de la diskinesiase hallan solapadas por la patología cognitivade la paciente.

El uso de atípicos se vio restringido por noobtener mejoría en la producción alucinatoria.

Se utilizó Vitamina E por un periodo de tresmeses.

No se obtuvo variaciones en ninguno delos parámetros hemodinámicos. La Glucemiase mantuvo en valores normales.

Mantuvo el score AIMS en valoressimilares.

GO es un paciente de 77 años con uncuadro de megalomanía (Parafrenia). Tieneperiodos de excitación en que se poneagresivo de palabra y su delirio se hace másacentuado. Ingresa a los 70 años medicadocon Haloperidol. Tiene desde su ingresomovimientos bucolinguales y frotación de susmanos y blefaroespasmo repetitivo. Losmismos se acentúan en sus periodos deagresividad y delirio.

Llego al punto de no tolerar la prótesisdentaria.

Se realizó un reemplazo por Risperidona.El efecto antidelirante fue similar. Losmovimientos diskinéticos diminuyeron.

A modo de conclusión

En el transcurso de su carrera y a travésde los años el Psiquiatra es testigo de lasconsecuencias de los tratamientos en suspacientes. Efectos a veces no buscadossobrevivieron a la anhelada mejoría de unacrisis.

Alerta ésta al médico joven que en su afánde paliar el dolor no olvide el viejo principiohipocrático “Primum non nocere”.

Nuestro paciente envejecerá, que nocargue en su vejez la dolorosa y evitablesecuela de nuestra “locura juvenil”.

07_Brizuela.pmd 07/08/2008, 12:45 p.m.78

Tratamiento de la Diskinesia Tardia · 2008. 8. 7. · los movimientos anormales significativos en...

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