Tratamiento Conservador de La Plexopatía Braquial. PBO y Traumáticas

TRATAMIENTO REHABILITADORPLEXOPATÍA BRAQUIAL

Dra. Cristina López FigueresHospital San Francesc de Borja

Gandía

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana deMedicina Física y Rehabilitación. Alicante 2009


!PARÁLISIS BRAQUIAL TRAUMÁTICA

!PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA

XVIII Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación

Andrea BialocerkowskiIn J Evid Based Health 2005; 3:27-44

Controversia con respecto al tratamiento primario más apropiado

Muestras sesgadas

Concepto de recuperación

Tiempo

Escalas de valoración

Conflicto de resultados

Necesidad de nuevas investigaciones que determinenla eficacia del tratamiento conservador

“Effectiveness of primary conservative management for infants with obstetrical brachial plexus palsy”


”Natural history of obstetrical plexus palsy: asistematic review”

Pondaag wDev Med Child Neurol 2004.

46:138-44

TRATAMIENTO ACTIVO MEJOR QUE NADA


”Long term follow-up of children with obstetricbrachial plexus palsy I: Functional aspects”

Strömbeck CDev Med Child Neurol 2007.

49:198-203

”Long term results of primary repair of braquialplexus lesions in children”

Gilbert AMicrosurgery 2006. 26:334-342

”Improving shoulder and elbow function inchildren with Erb’s palsy”

Price ASem in Pediatric Neurology

2000. 7:44-51

IMPORTANCIA DE REHABILITACIÓN (2 años)


!Mantener movilidad articular completa

OBJETIVOS

!Mantener la potencia de la musculatura sana

!Estimular la contracción de los músculos paréticos

!Mejorar la circulación

!Evitar alteraciones posturales y deformidades articulares

!Mantener modelos motores corticales adecuados

!Funcionalidad según capacidad muscular


INICIO TRATAMIENTO

Inicio de TTº

7 días

Alfonso I

Van OuwerkerkW.J.R

21 días 1º día

Price AGilbert A

Dimitrios I

MOVILIZACIÓN PASIVA

Serán suaves, evitando la flexión de hombro > 90º


ObjetivosMantener el arco articular

Mantener el desarrollo de una congruencia articular correcta

FLEXIÓN CODO

EXTENSIÓN DEDOS Y MANO

FLEXIÓN DE METACARPOFALÁNGICAS

ABDUCCIÓNFijando bien escápula

ROTACIÓN EXTERNABrazo aduccido

RETROPULSIÓN

HOMBRO SIGNO DE LA CORNETA

Estiramiento pectoral mayor

ENSEÑANZA A PADRESRealizar durante tiempo de aseo

Agnes F Hoeksma

TRATAMIENTO POSTURAL

Mediante vendajes, ir modificando a lo largo del día


Aducción-rotación internaCodo flexión

Antebrazo indiferente

Objetivo Evitar retracciones posturales

Abducción-rotación externa Codo flexión

Antebrazo indeferente

Abducción-rotación internaCodo flexión

Antebrazo pronación

Abducción-rotación externaCodo extensión

Antebrazo indeferente

ORTESIS


Retraso de recuperaciónSever JW

Obstetric paralysis:

report of eleven hundred cases

Jama 1925: 1862-5

FÉRULA EN AVIÓNFÉRULA EN ESTATUA DE LIBERTAD

Adler JBErb´s palsy. Long term results of

treatment in eighty eight cases.

J Bone Joint Surg (Am) 1967, 49A: 1052-64

Contractura en abducción

Secuelas tardías

Milgram JEDiscussion of Lépiscopo.

New York J Med 1939: 39

ORTESIS


FÉRULAS DE MANO Y MUÑECA

•Muñeca en extensión y pulgar en abducción

Lorna E. Ramos Rehabilitation program for children with

brachial plexus and peripheral nerve injury.

Seminars in Pediatric Neurology 2000, 7: 52-57

•Sólo indicadas en afectación radial (C6-C8)

•Mal toleradas

•Estáticas o dinámicas

A PARTIR DE 4ª SEMANA A 3er MES


!MASAJE SUPERFICIAL CENTRÍPETO

•Produce aceleración del proceso reparador neuronal•Evita retracción muscular

!ENTRENAMIENTOMOTOR

!ESTIMULACIÓN DE MUSCULATURA SANA Y PARÉTICA

!ESTIMULACIÓNSENSITIVA

•Estimulando apoyo en antebrazo•Coordinación mano-boca/mano-mano

•Mejora el rendimiento motor•Podrá ser táctil, visual, propioceptiva

•Empleando diferentes texturas,temperatura, formas

•Normaliza tono y contracturas•Previene atrofia y retracción


Galvanización longitudinal (proximal a distal)

OBJETIVO

PRÁCTICA CLÍNICA

!GALVANIZACIÓN

Acción analgésicaAcción antiespasmódicaAtrofia muscular

!EXPONENCIALES

Riesgo de quemadura

OBJETIVO Estimulación

músculo denervado

E-200E-100

A PARTIR DE 4ª SEMANA A 3er MES

CONTROLES


Cada 15 días(primeros 3 a 6 meses)

3º MES

Cada 30 días(primeros 3 meses)

Alfonso I Clinical presentations, differential diagnosis

and management of obstetric brachial palsy.

Rev Neurol 1998 ,27: 258-63

W.J.R. Van Ouwerkerk Management of obstetric brachial plexus lesions:

State of the art and future developments.

Child´s Nerv Syst 2000 ,16: 638-644

¿ Qué hacer?

RECUPERACIÓNCOMPLETA

RECUPERACIÓNMODERADA

RECUPERACIÓNNULA

3% 70-92% 5%

FACTORES PRONÓSTICOS


TIPO DE LESIÓN ANATÓMICA

SEVERIDAD DE LA LESIÓN Dodds and Wolfe

RECUPERACIÓNMODERADA

RECUPERACIÓNNULA

Nº DE AVULSIONES Strömbeck

SD. HORNER

ASOCIACIÓN A FRACTURAS

PESO ELEVADO AL NACER

ClarkeGilbert

Strömbeck

Nehme

Al-Quattan

INDICACIÓN QUIRÚRGICA


FALLORECUPERACIÓN BÍCEPS

StrömbeckO´Brien D.F.Smith N.C.

A LOS 3 MESES Gilbert an TassinWaters

Nehme

Al-QuattanA LOS 4 MESES

A LOS 6 MESES

No extensiónCodo, mano, dedos, Michelow B.J

A LOS 6-9 MESES Lesión C7

Elevado peso al nacer

INDICACIÓN QUIRÚRGICA


LESIÓN DE HORNER

Gilbert

INDICACIÓN QUIRÚRGICA Al-Quattan

Yi-GangChuang

FACTOR PRONÓSTICO

EVIDENCIA DE AVULSIÓN DE RAÍCES MIELOTAC/RMN

A PARTIR DEL 4º MES


Mediante uso de juegosHincapié músculos más débiles

Lorna E. Ramos

HOMBRO

!EJERCICIOS “ CARGA DE PESO”

CODO

ROTACIÓN EXTERNA

FLEXIÓN

ANTEBRAZO SUPINACIÓN

MANO EXTENSIÓN

!MOVILIZACIÓN ACTIVA

Estimulación del crecimiento óseo

A PARTIR DEL 4º MES


Corriente pulsátil alternante (musculatura inervada)

Lorna E. RamosGilbert A

OBJETIVO

CONTROVERSIA !ELECTROESTIMULACIÓN

Mantener rango de movimientoFacilitar contracción muscularAliviar necesidades de ortesis

Atrofia muscular Price A

!TERMOTERAPIA

Aumenta tasa metabólicaDisminuye dolorAumenta extensibilidad de tejidosAumenta movilidad pasiva

Lorna E. Ramos

Cuidado en alteraciones sensitivas


Insistiendo en la manipulación y el alcance de objetos

!ENTRENAMIENTO MOTOR

!ESTIMULAR SEDESTACIÓN SIN MANOS

!INTEGRACIÓN DEL MIEMBRO AFECTADO EN EL ESQUEMA CORPORAL

DEL 4º MES A 12º/18º MES

DEL 4º MES A 12º/18º MES


!ESTIMULAR MARCHA AUTÓNOMA

!HIGIENE POSTURAL

!TERAPIA OCUPACIONAL

Evitando maniobrascompensatorias y posturas aberrantes

Movimiento correcto y coordinado con objetivofuncional en el desarrollo de las AVDCortar, modelar, armar…

PROGRAMA DOMICILIARIO

PERIODO DE SECUELAS


Los niños que han recuperado la función del bíceps posterior a los 3 mesestienen una peor funcionalidad en la escala de Mallet

!LIMITACIÓN AMPLITUD MOVIMIENTO( DEFORMIDADES RESIDUALES)

Fijación en actitud viciosa

Siempre tiene lugar un disbalance muscular, si no se produce recuperación de lamusculatura, antes de los 6 meses

GilbertTassinWaters

Strömbeck

Disbalance muscular

Deformidad residual

Dolor en edad avanzada

PERIODO DE SECUELAS



CONTRACTURA ROTACIÓN INTERNA

Se produce en 1/3 niños con retraso de recuperación y en 2/3 con recuperación incompleta

Smith N.C

HOMBRO

Déficit rot ext y abd

Cambios patológicos enla articulación glenohumeral

Luxación posterior

Si existe contractura enrotación interna significativa

antes de los 4-5 meses de edadPrice A

Alta probabilid

ad

QX

Factor independiente al pronóstico neurológico

PERIODO DE SECUELAS



CONTRACTURA ROTACIÓN INTERNA

100 U en Pectoral Mayor

HOMBRO

Cinesiterapia

Ejercicios domiciliarios

Rot ext <20º

QX

Toxina botulínica

+

MEJOR TTº RHB POSTQX

Price A

PERIODO DE SECUELAS



CONTRACTURA ROTACIÓN EXTERNAHOMBRO

Mucho menos frecuente

CAUSAS

Iatrogénica: uso de férula en avión

Secundaria a cirugía

Luxación inferiorglenohumeral

CLÍNICA Escápula alada

Imposibilidad para llevar mano a boca

osteotomía en rot extcapsulotomía art. glenohumeral

Tachjan

PERIODO DE SECUELAS



CONTRACTURA EN FLEXIÓNCODO

"Discapacidad funcional y cosmética (dismetría)

Aitken

-Subluxación posterior cabeza radial

Déficit ext pasiva

"Es la más frecuente, evolucionando a deformidad fija sin corrección pasiva Gilbert

-codo en posición hiperflexionadapara compensación limitación hombro

"Producida Tachjan

PERIODO DE SECUELAS



CONTRACTURA EN FLEXIÓNCODO

" Se asocia a rotación interna de húmero

" Si bíceps incapaz de flexionar contra gravedad 90º-100º

QX

Déficit ext pasiva

"Férula con muelle de extensión, (tardes/noches)Price ASi flexo> 30º (Normal 10º-15º)

Price A

Al-Quattan

PERIODO DE SECUELAS



CONTRACTURA EN PRONACIÓNCODO

Discapacidad funcional (Higiene y deporte)

Luxación posterior cabeza radial

Price A

Se asocia a rotación interna de húmero

Ocurre principalmente en parálisis C5-C7

Price A

QX

PERIODO DE SECUELAS



CONTRACTURA EN SUPINACIÓNCODO

"Discapacidad funcional (escribir) y estética peortolerada

Luxación anterior cabeza radial

"Lesión completa del plexo

Price A

Retracción Mb interósea

"Rapidamente irreductible Gilbert

QX

PERIODO DE SECUELAS



DÉFICIT DE EXTENSIÓNMANO

"Cinesiterapia

"Lesión completa del plexo

"Son muy discapacitantes

"Difíciles de tratar

"Ortesis si dedos<3

QX

PERIODO DE SECUELAS



DESPUÉS DE CIRUGÍA PALIATIVA

Completo desarrollo del brazoFomentar actividades bimanuales

"Incrementar ejercicios paramejorar músculos

transferidos

"Ejercicios de integracióncortical de los nuevos

movimientos

¿Hasta cuándo?

Gilbert

Mejor resultado, si existe rehabilitación pre y posquirúrgica

Price A

PERIODO DE SECUELAS


!COCONTRACCIONES

"Menos frecuente, si cirugía nerviosa precoz

"Contracción simultánea de músculos antagonistas

"Producidas por reinervación aberrante

"Suelen encontrarse en recuperación tradía

"Producen articulaciones congeladas

PERIODO DE SECUELAS


!COCONTRACCIONES

TOXINA BOTULÍNICA

HOMBRO

"Inicio de respuesta 8´5 días"Mejoría EMG"No recurrencia de cocontracción tras 1 año

Johnstone B.R.

4-10 U/Kg

Mejora en la fisoterapia, reduciendo displasiaglenohumeral y subluxación posterior

REDONDO MAYORDORSAL ANCHO

CODO2-3U/Kg BOTOX

TRÍCEPS

40 U/Kg DYSPORT Rollnik J.D.

Heise C.O.

2-3 veces/año

PERIODO DE SECUELAS


!DISCAPACIDAD

Dolor y discapacidad aumentan con la edad

Desiato T

Parálisis

¿Justificada por la pobreregeneración?

Partridge C

DeMateo CReclutamiento subóptimo unidades motoras

Momento críticodesarrollo del niño

Lesión área motora(construcción programas)

Lesiónapráxica

PERIODO DE SECUELAS


!DISCAPACIDADTOXINA BOTULÍNICA

Músculos antagonistas

Mejorando laintegración en el

esquema corporal

Facilita movilidad del hombro y codo

Desiato T

DeMateo C

PERIODO DE SECUELAS


Guarda relación con amplitud y gravedad de la lesiónNo se modifica con cirugía precoz

DERECHA

!CAMBIO DE DOMINANCIA

!ACORTAMIENTO MIEMBRO AFECTADO

!ACTITUD ESCOLIÓTICA

!DOLOR

IZQUIERDA

90% población general

17% PBO

No diferencias significativas Yang

Raimondi

Secundario a contracturas y deformidades

¿HASTA CUÁNDO SUPERVISAR?


Disminución de la función del codo, rotación externa hombro

Strömbeck.

Seguimiento permanente más allá de la edad preescolar

PROTOCOLO


Revisión cada mes

Inmediato

2-3 primeras semanas

INICIO

" Movilización pasiva suave y tratamiento postural Enseñanza padres

" Estimular movilidad activa musculatura sana, parética

" Estimulación sensitiva

" Galvanización y/o exponenciales

PROTOCOLO


3º MES

" Exploración clínica

Recuperación nula Valoración QX

Recuperación correcta Supervisión

Recuperación moderadaValoración

factores pronósticosPruebas complementarias

Valoración QX Supervisión mensual

Mal PxBuen Px

PROTOCOLO


6º MES

" Entrenamiento motor

A PARTIR 4º MES

" Exploración clínica

Valoración QXRecuperación

moderada

Supervisión

" Electroestimulación

Simejoría

Nomejoría

" Ortesis

" Cocontracciones Toxina

" Control de deformidades Valoración QX

" Terapia ocupacionalEvolución hasta 5 años


"Escasos artículos que hagan referencia a tratamiento rehabilitador

TRATAMIENTO REHABILITADOR EN PARÁLISIS TRAUMÁTICA DEL ADULTO

"No existe evidencia científica

"OBJETIVOS

Mantener movilidad articular completa

Mantener potencia musculatura sana

Evitar deformidades

Mejorar la circulación

Control del dolor



FÉRULA

"CODO

1º a 3º semana

"HOMBRO

Abducción 80º

Anteversión 40º

Rotaciones neutras

90º

"DEDOS Semiflexión

"PULGAR Abducción-oposición6-8 HORAS/ DÍA



CINESITERAPIA

1º a 3º semana

Evitando traumatismos/ frío/ calor

Todos los arcos

MOVILIZACIÓN ACTIVA

Analítica de musculatura indemne

PROTECCIÓN ZONA DENERVADA

MOVILIZACIÓN PASIVA

ELECTROTERAPIA

EXPONENCIALES EXCITOMOTORAS

E-200


TRATAMIENTO ANALGÉSICO

PARÁLISIS TRAUMÁTICA DEL ADULTO

1º ESCALÓNGABAPENTINA

/PREGABALINA

AMITRIPTILINACLOMIPRAMIA

IMIPRAMINA

2º ESCALÓN

ANTIEPILÉPTICO+

ANTIDEPRESIVO TRICÍCLICOO

VENLAFAXINA O DULOXETINA

TRAMADOL

OPIOIDES

3º ESCALÓNCENTRO ESPECIALIDADES

OTROSANTIDEPRESIVOS/ANTIEPILÉPTICOS

BACLOFENO

KETAMINA

MELIXETINE

Vannier J.-L



3º semana

NeurológicaEMGEMG

TT

º R

HB

6º semana

No mejoría

Sí mejoría

Neurológica: Tinel (+)EMG/ MieloTAC/RMN

Neurológica: Tinel (+)

TT

º R

HB

10º-12º semana

Sí mejoría

No mejoría

QX

ALTA

Palazzi S.



QX

QX

SÍ

6º-18º meses

No mejoría Sí mejoría

QXTTº RHB

TTº RHB

DUDOSA

TTº RHB

TTº RHBControl postQxEMG

2 años Secuelas funcionalesReparación QX

10º-12ºsemana

No Reparación

SecuelasDefinitivas

4 años

Palazzi S.


FRACASO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

PARÁLISIS TRAUMÁTICA DEL ADULTO

ORTESIS MIOELÉCTRICA

"Permite movilidad activa de codo, rango (60º-140º)

Ögce F

"Estabiliza el hombro en posición neutral

Aprendizaje uso

1º- 3º mes

Rehabilitación

Extensión muñeca

Flexióncodo

Flexión muñeca

Extensión codo

3º- 6º mes PotenciaciónMayores

Pequeños

1kg

0.5kg

MUCHAS GRACIAS


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