Tratamiento con Cánulas Nasales de alto flujo (CNAF) de la Insuficiencia Respiratoria Aguda en...

Tratamiento con Cánulas Nasales de alto flujo (CNAF) de

la Insuficiencia Respiratoria Aguda en Adultos.

Dr Antonio MartínezServicio de Medicina Intensiva.Hospital General Universitario

Albacete

Insuficiencia Respiratoria

La función principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso: Aporte de Oxigeno al organismo. Eliminación del anhídrido carbónico, producto

del metabolismo celular. La realización de esta función requiere:

Concentración de gases en la atmósfera (FiO2) Ventilación (Caja torácica y pulmones) Control de la ventilación (Centros

respiratorios) Difusión Perfusión (Sistema cardiovascular) Ventilación/Perfusión lo mas proporcional

posible

AP. Respiratorio

FiO2

PERFUSIÓN

DIFUSIÓN

Vc

V/ Q=0 V/ Q<1

V/ Q=1 V/ Q=1

SHUNT

Disminución pO2

Relaciones Ventilación-Perfusión ( VA/Qc)Condiciones con una razón Ventilación- Perfusión baja.

V/ Q=∞ V/ Q>1V/ Q=1V/ Q=1

ESPACIOMUERTO

Aumento pCO2

Condiciones con una razón Ventilación/ Perfusión alta.

Insuficiencia Respiratoria. ClasificaciónClasificación.

Insuficiencia Respiratoria Crónica.

Insuficiencia Respiratoria Aguda.

Insuficiencia Respiratoria Aguda sobre Crónica; Ejemplo, Exacerbación Aguda de EPOC avanzado.

Insuficiencia respiratoria aguda.Insuficiencia respiratoria aguda.DefiniciónDefinición

Incapacidad del sistema respiratorio para realizar un intercambio gaseoso eficaz y adecuado a las necesidades metabólicas del organismo y que, además, se instaura en un corto periodo de tiempo. El hecho fundamental es la presencia de hipoxemia con o sin hipercapnia en ausencia de cortocircuitos intracardiacos.

Desde el punto de vista gasométrico se caracteriza por:

1. PaO2 < 60 mm.Hg.

2. PaCO2 > 45- 50 mm.Hg.

3. Respirando aire ambiente, en reposo, en ausencia de alcalosis metabólica y a nivel del mar.

Insuficiencia respiratoria aguda. Insuficiencia respiratoria aguda. Clasificación Clasificación

Dependiendo del mecanismo fisiopatológico y de las alteraciones predominantes en la gasometría arterial, se puede dividir en:

I: IRA hipoxémica (Parcial o de oxigenación).

Incapacidad del sistema respiratorio para mantener una

oxigenación adecuada con PaCO2 normal o disminuida.

II: IRA hipoxémica- hipercápnica (Global o ventilatoria)

Se caracteriza por una disminución de la PaO2,con

hipercapnia y acidosis respiratoria aguda.

Insuficiencia respiratoria aguda. Insuficiencia respiratoria aguda. ClasificaciónClasificación

III: Insuficiencia respiratoria Perioperatoria:

Aumento de atelectasias debido a disminución de la CFR en el marco de una mecánica abdominal anormal.

Puede dar lugar a una IRA Tipo I o Tipo II.

Mejora con técnicas quirúrgicas y anestésicas correctas, postura, espirometria incentivada, analgesia postoperatoria o disminución de la presión intraabdominal.

IV: Insuficiencia respiratoria en el shock:

Hace referencia a los pacientes que son intubados y ventilados en el proceso de resucitación por shock.

• El objetivo es estabilizar el intercambio gaseoso y descargar el trabajo de los músculos respiratorios, reduciendo su consumo de oxigeno.

IRA Hipoxémica. IRA Hipoxémica. Mecanismos FisiopatológicosMecanismos Fisiopatológicos

• Disminución de la fracción inspirada de oxígeno ( FiO2).

• Disminución de la presión parcial venosa mixta de oxígeno (PvO2).

• Alteraciones de la difusión.• Alteraciones de la ventilación-

perfusión (V/Q<1). • Shunt intrapulmonar (V/Q=0) • Shunt anatómico derecha-

izquierda.

IRA Hipoxémica- hipercápnica. IRA Hipoxémica- hipercápnica. Mecanismos FisiopatológicosMecanismos Fisiopatológicos

o Hipoventilación alveolar:– Disminución de los impulsos

ventilatorios centrales.– Trastornos neuromusculares.– Alteraciones musculares y de la pared

torácica.– Alteraciones de las vías aéreas.

o Aumento del espacio muerto alveolar (VD/VT ) por alteración severa de la relación (V/Q = ∞).

o Aumento de la producción de CO2.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.DIAGNOSTICO. CRITERIOS CLÍNICOS. Síntomas.DIAGNOSTICO. CRITERIOS CLÍNICOS. Síntomas.

• El síntoma fundamental es la disnea.

Por Hipoxemia Por hipercapnia

Taquicardia.

Taquipnea.

Ansiedad.

Sudoración profusa.

Confusión.

Cianosis.

Hiper o hipotensión.

Bradicardia.

Crisis convulsivas.

Coma.

Somnolencia.

Letargia.

Temblor.

Cefalea.

Asterexis (flapping).

Papiledema.

Coma.

• Otros síntomas y/o signos ( hipoxemia/ hipercapnia):

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.DIAGNOSTICO. CRITERIOS CLÍNICOS.DIAGNOSTICO. CRITERIOS CLÍNICOS.

SIGNOS.SIGNOS.

Utilización de musculatura accesoria de la ventilación: tiraje supraclavicular, supraesternal e intercostal. Aleteo nasal e hipertonía de músculo esternocleidomastoideo (aumento del trabajo respiratorio).

Movimientos ventilatorios anormales: respiración paradójica abdominal, asincronía de movimientos toracoabdominales (fatiga del diafragma).

Insuficiencia respiratoria aguda.Insuficiencia respiratoria aguda.Diagnostico. Criterios gasométricosDiagnostico. Criterios gasométricos

Los limites aceptados para definir la IRA son:

PaO2 < 60 mm.Hg. Respirando aire ambiente o < 65 mm.Hg.

con oxigenoterapia.

PaCO2 > 45 – 50 mm.Hg.

En los EPOC; PaO2 < 50 mm.Hg. y PaCO2 5 mm. Hg. por encima de los valores básales del enfermo.

Insuficiencia respiratoria aguda.Insuficiencia respiratoria aguda.Diagnostico etiológico (I)Diagnostico etiológico (I)

1. Patología alveolar aguda bilateral:

EAP Hemodinámico:• Valvulopatías• Disfunción ventricular

izquierda• Sobrecarga de volumen

EAP por aumento de permeabilidad capilar:

• SDRA• Neumonía• Embolismo Graso• Inhalación de humo

Mecanismos no aclarados:

– Edema pulmonar neurogenico

– Embolismo pulmonar

Miscelánea:– Síndrome de

hemorragia pulmonar.

– Fibrosis pulmonar.

– Neumonitis.– Neumonía

eosinofilica aguda.

Insuficiencia respiratoria aguda.Insuficiencia respiratoria aguda.Diagnostico etiológico (II)Diagnostico etiológico (II)

2.- Patología alveolar aguda unilateral:

• Neumonía• Contusión pulmonar• Atelectasia• Infarto pulmonar

3.- Enfermedades de las vías aéreas:

• Superiores:• Parálisis cuerdas vocales• Edema de glotis• Epiglotitis• Tumores• SAOS

• Inferiores:• Bronquitis• EPOC. Asma• Fibrosis quística

4.- Patología SNC:• ACVA• Infecciones• Sobredosis de drogas

5.- Enfermedades neuromusculares

• G.Barré, Miastenia Gravis.

• Esclerosis Múltiple. ELA.• Traumas medulares.• Tétanos. Botulismo.• Relajantes musculares• Alteraciones

electrolíticas.6.- Alteraciones de

estructuras torácicas:

• Traumatismos torácicos.

• Neumotórax. Derrame pleural

• Cifoescoliosis. Obesidad mórbida.

Insuficiencia respiratoria aguda. Insuficiencia respiratoria aguda. TratamientoTratamiento

Medidas generales: Mantener permeable la vía aérea. Rehidratación Tratamiento sintomático de la fiebre Evitar medicación depresora del SNC, etc.

Medidas especificas: Oxigenación (Oxigenoterapia de bajo o alto flujo) Tratamiento postural VMNI ( PS, CPAP, BIPAP) Ventilación mecánica invasiva

Tratamiento etiológico; Drenaje pleural - Antibioterapia Broncodilatadores - Diuréticos, inotrópicos, Corticoides - Anticoagulación, TBL

OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA

Oxigenoterapia I.Oxigenoterapia I.

• La oxigenoterapia es la administración de oxígeno a concentraciones superiores a las del aire ambiente (20,9%) con la intención de tratar o prevenir los síntomas y manifestaciones de la hipoxemia/hipoxia tisular.

• Sistemas de administración:– Sistemas de bajo flujo:

• Cánulas nasales convencionales.• Mascaras faciales simples.• Mascaras con reservorio con o sin reinhalación.

– Sistemas de alto flujo: • Mascaras faciales Venturi.• Cánulas nasales de alto flujo.

RELACIÓN FIO2 Y FLUJO DE O2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA

FiO2 Flujo O2

24% 1 l/min

28% 2 l/min

32% 3 l/min

36% 4 l/min

40% 5 l/min

44% 6 l/min

40% 5-6 l/min

50% 6-7 l/min

60% 7-8 l/min

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

Máscara

Venturi

Cánula nasal

Máscara de O2

Máscara-Reservorio Con reinhalación

Sin reinhalación

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

25% 3 l/min

26% 4 l/min

28% 5 l/min

30% 7 l/min

35% 10 l/min

40% 12 l/min

60% 15 l/min

60-80% 10-15 l/min

> 80% 10-15 l/min

Oxigenoterapia I Oxigenoterapia I (Cánulas nasales).(Cánulas nasales).

CN de bajo flujoCN de bajo flujo No proporcionan la totalidad de las demandas de gas inspirado del paciente y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente ( se produce una dilución del O2 en el AA. FiO2 no conocida e inestable y dependiente del patrón respiratorio)

CNAFCNAFProporcionan la totalidad de las demandas de gas inspirado del paciente por lo que se produce una menor dilución de O2 con AA. La FiO2 permanece estable e independiente del patrón respiratorio.

Oxigenoterapia I.Oxigenoterapia I.

Oxigenoterapia en pacientes Oxigenoterapia en pacientes adultos con Cánulas nasales de adultos con Cánulas nasales de

alto flujo (CNAF)alto flujo (CNAF)

Cánulas nasales de alto flujo Cánulas nasales de alto flujo (CNAF)(CNAF)

• Las CNAF se han estudiado más extensamente en los pacientes pediátricos y neonatales.

• Sin embargo las CNAF que es una tecnología terapéutica relativamente nueva se puede utilizar en adultos con enfermedad respiratoria grave.

• Estos sistemas proporcionan oxígeno humidificado y calentado a través de cánulas nasales cortas y que proporcionan tasas mucho mayores y predecibles de flujo de gas y FiO2s que las cánulas nasales y mascarillas tradicionales.

• Estos dispositivos pueden proporcionar velocidades de flujo de gas de al menos 60 L por minuto con FiO2s de 21% a 100% a una humedad relativa cercana al 100% .

Configuración básica de CNAF.Configuración básica de CNAF.Cuestiones técnicasCuestiones técnicas

Las CNHF requieren 3 componentes:• Una interfaz de paciente. •Un dispositivo de suministro de gas para controlar el flujo y FiO2. •Un humidificador.

CNAF. Cuestiones técnicas.CNAF. Cuestiones técnicas.Interfaz del pacienteInterfaz del paciente

CNAF de Fisher- Paykel

Banda de sujeción

Púas tamaño estándar

Tubo corrugado de gran diámetro

CNAF. Cuestiones técnicas.CNAF. Cuestiones técnicas. Medidores/mezcladores calibrados de alto flujo de oxigeno Medidores/mezcladores calibrados de alto flujo de oxigeno

Max Venturi Flow generator iMAx FLO2hf

CNAF. Cuestiones técnicas.CNAF. Cuestiones técnicas.HumidificadoresHumidificadores

Fisher & Paykel Optiflow Vapotherm humidifier

CNAF. Cuestiones técnicas.CNAF. Cuestiones técnicas.DispositivosDispositivos

Optiflow System Vapotherm 2000i System

CNAF. Cuestiones técnicas.CNAF. Cuestiones técnicas.DispositivosDispositivos

AIRVO device Flowrest device

Como funcionan las CNAF.Como funcionan las CNAF.Efectos fisiológicosEfectos fisiológicos

• Lavado del espacio muerto faríngeo.• Reducción de la resistencia nasofaríngea.• Presión positiva al final de la espiración

(efecto CPAP).• Humidificación, mayor confort y mejor

tolerancia.• Mejor control de la FiO2 y mejor aclaramiento

mucociliar.

Efectos fisiológicos de CNAF.Efectos fisiológicos de CNAF.Lavado del espacio muerto faríngeoLavado del espacio muerto faríngeo

Dewan NA, Bell CW. Effect of low flow and high flow oxygen delivery on exercise tolerance and sensation of dyspnea. A study comparing the transtracheal catheter and nasal prongs. Chest. 1994; 105:1061-5.

Chatila W, Nugent T, Vance G, Gaughan J, Criner GJ. The effects of high-flow vs. low-flow oxygen on exercise in advanced obstructive airways disease. Chest. 2004; 126:1108-15.

Lomholt N et al. J Danish Med Ass, 1996; 158 (28).

VA= ( Vc – VD) x FR

En condiciones normales el espacio nasofaríngeo (que supone el 30% del volumen corriente inspirado) esta compuesto por gas de la espiración anterior. Al llenar el espacio nasofaríngeo con gas limpio, la OAF contribuye a reducir este espacio muerto y por tanto a disminuir el Vc o la FR para alcanzar un determinado volumen minuto disminuyendo el trabajo respiratorio y mejorando la oxigenación, pero no influye en el lavado de CO2.

Efectos fisiológicos de CNAF.Efectos fisiológicos de CNAF. Reducción de la resistencia nasofaríngea Reducción de la resistencia nasofaríngea• El volumen nasofaríngeo tiene una distensibilidad que contribuye a la

resistencia de la vía aérea.

• La CPAP reduce la resistencia supraglótica hasta un 60% al estabilizar mecánicamente las vías respiratorias.

• Debido a que la CNAF proporciona suficiente flujo como para igualar o exceder el flujo inspiratorio del paciente, lo más probable es que disminuya la resistencia inspiratoria relacionada con el paso de aire por la nasofaringe.

• Este cambio en la resistencia se traduce en una disminución en el trabajo resistivo de la respiración.

Ricard JD. High flow nasal oxygen in acute respiratory failure. Minerva Anestesiol. 2012; 78:836-41.

Efectos fisiológicos de CNAF. Efectos fisiológicos de CNAF. Presión positiva al final de la espiración Presión positiva al final de la espiración

(efecto CPAP)(efecto CPAP)Algunos estudios han demostrado que la administración continua de altos flujos de gas a través de cánula nasal podría asociarse a un incremento de la presión en vía aérea, debido a la resistencia espiratoria que generan. Este efecto proporciona un cierto nivel de distensión pulmonar y reclutamiento alveolar.

Parke R, McGuinness S, Eccleston M. Nasal high-flow therapy delivers low level positive airway pressure. Br J Anaesth. 2009; 103:886-90. Groves N, Tobin A. High flow nasal oxygen generates positive airway pressure in adult volunteers. Aust Crit Care. 2007; 20:126-31. . Parke RL, Eccleston ML, McGuinness SP. The effects of flow on airway pressure during nasal high-flow oxygen therapy. Respir Care. 2011; 56:1151---5.

Efectos fisiológicos de CNAF.Efectos fisiológicos de CNAF.Calentamiento y Humidificación adecuadosCalentamiento y Humidificación adecuados

• Mejora la Compliance y Elasticidad pulmonar en comparación con el gas seco y frío.

• Los receptores de la mucosa nasal responden al gas frío y seco provocando una respuesta broncoconstrictora de protección en sujetos normales y asmáticos.

• El aire calentado y humidificado genera un efecto beneficioso, independiente de la concentración de oxígeno, sobre el movimiento ciliar y el aclaramiento de secreciones.

• Reduce el trabajo metabólico necesario para calentar y humidificar el aire externo, más frío y seco que la temperatura y humedad corporal.

Evidencia clínica de CNAFEvidencia clínica de CNAF

Principales evidencias clínicas Principales evidencias clínicas disponibles de CNAF.disponibles de CNAF.

• Insuficiencia respiratoria aguda Hipoxémica. • Apoyo respiratorio en el período post-extubación.• Retirada y/o empleo alterno con VMNI.• Procedimientos invasivos Broncoscopia y otros.• Cuidados paliativos.• Insuficiencia cardiaca aguda.• Enfermedad de las vías respiratorias crónicas.

CNAF en el manejo CNAF en el manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda de la Insuficiencia Respiratoria Aguda

Tipo ITipo I

Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria aguda Hipoxémica (1)Hipoxémica (1)

Estudio Diseño Resultados Comentarios

Roca et al. 2010

20 pacientes en insuficiencia respiratoria aguda tratados con máscara facial (FIO2 .0.5) durante 30 min seguido de CNAF a 20-30 lpm durante 30 min.

CNAF se asoció significativamente con mayor PaO2 (127 mm Hg vs. 77 mm Hg, P = 0,002) y con frecuencia respiratoria inferior (21 rpm vs. 28 rpm, P<0,001), sin diferencia significativa en la PaCO2, pH, PAM, o frecuencia cardiaca. La CNAF fue mejor tolerada y más confortable que la mascarilla facial (puntuación de 9 vs 5, respectivamente; p = 0,002)

La neumonía fue la causa de la insuficiencia respiratoria en el 65% de los casos. El noventa y cinco por ciento de los pacientes estaban en una UCI. Los resultados se obtuvieron 30 minutos después de cada método de suministro de oxígeno

Roca O, Riera J, Torres F, et al. High-flow oxygen therapy in acute respiratory failure. Respir Care 2010;55:408–13.



Parke et al. 2011

60 pacientes en la UCI cardíaca con insuficiencia respiratoria leve / moderada aleatorizados a CNAF a 35 lpm (ajustada para alcanzar SpO2 ≥ 95%) o MFAF (ajustada para lograr SpO2 ≥ 95%)

El tratamiento se considero exitoso si el sujeto se mantuvo en o fue destetado de su tratamiento de oxígeno asignado dentro de las 24 horas. Más pacientes en CNAF (26/29) tuvieron éxito en comparación con los pacientes con MFAF(15/27) (P =0,006). La tasa de VNI en el grupo CNAH (10%) fue menor que el grupo con MFAF (30%) (P= 0,10). El grupo CNAF tuvo un menor número de desaturaciones (p = 0,009). PaO2 / FiO2 no fue significativamente diferente entre los 2 grupos (p = 0,08); Sin embargo, un análisis de regresión utilizando otras covariables reveló una diferencia fue significativa a favor de CNAF (P = 0,03)

En 12 pacientes del grupo MFAF fracaso el tratamiento; 3 fueron cambiados a VNI y 5 iniciaron CNAF(1 posteriormente requirió NVI)

Parke RL, McGuinness SP, Eccleston ML. A preliminary randomized controlled trial to assess effectiveness of nasal high-flow oxygen in intensive care patients. Resp Care 2011;56:265–70.



SztrymfEt al. 2011

38 pacientes en insuficiencia respiratoria aguda o Distrés respiratorio persistente en UCI tratados con CNAF con FIO2 de 88% después de un período de mascarilla facial con FIO2 de 100%

La PaO2 y la relación PaO2 / FiO2 se mejoraron significativamente 1 hr después de comenzar CNAF (141 ± 106 vs 95 ±40 mm Hg, P= 0.009 y 169 ±108 vs. 102 ±23, P = 0,036, respectivamente); estos persistieron durante todo el estudio. Se objetivo una reducción significativa de la frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, puntuación de disnea, retracción supraclavicular y asincronía toracoabdominal tan precozmente como 15 minutos después de comenzar CNAF.

La neumonía fue la causa de la insuficiencia respiratoria en el 39% de los pacientes . Nueve pacientes requirieron ventilación mecánica. Una frecuencia respiratoria elevada, la persistencia de la asincronía toracoabdominal y una PaO2 y la relación PaO2 / FiO2 bajas fueron identificados como indicadores precoces de fracaso de la CNAF.

Sztrymf B, Messika J, Bertrand F, et al. Beneficial effects of humidified high flow nasal oxygen in critical care patients: a prospective pilot study. Intensive Care Med 2011;37:1780–6.



Sztrymfet al. 2012

20 pacientes de UCI con insuficiencia respiratoria aguda persistente a pesar de oxígeno a través de mascarilla facial y sin indicación de intubación inmediata tratados con CNAF con 49 ± 9 lpm.

La CNAF disminuyó la FR (p = 0,006) y aumentó la saturación de oxígeno (p = 0,0003), la PaO2 aumentó de 8.73 (7.13 -11.13) a 15,27 (9,66 - 25,6) kPa (P = 0,001) y PaCO2 aumentó de 5,26 (4,33-5,66) a 5.73 (4.8 - 6.2) kPa ( P = 0,005) sin que afectase el pH

La neumonía fue la causa de la insuficiencia respiratoria en 50% de los sujetos. Todos los parámetros respiratorios mejoraron después de 1 hora de CNAF. Seis pacientes necesitaron ventilación mecánica dando una tasa "fracaso" de CNAF del 30%; cifra similar a la tasa con ventilación no invasiva. La mediana de retraso para el inicio de ventilación mecánica fue de 17,5 horas tras el inicio de CNAF.

Sztrymf B,Messika J, Mayot T, et al. Impact of high-flow nasal cannula oxygen therapy on intensive care unit patients with acute respiratory failure: a prospective observational study. J Crit Care 2012;27:324. e9–13.



Cuquemelleet al. 2012

30 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda fueron asignados al azar a tratamiento estándar de oxígeno a 9 lpm sin humidificación o CNAF a 12 lpm durante 24 horas y luego se cruzaron al otro dispositivo durante 4 horas.

La resistencia de la vía aérea no difirió significativamente entre los 2 grupos en cualquier momento durante el estudio (P = 0,10 al inicio del estudio, P = 0,60 a las 24 horas, P = 0.20 a las 28 h). Las puntuaciones de sequedad fueron significativamente menores sólo para la CNAF (P = 0.007 a 4 hr, P =0.004 a las 24 horas). La exploración física mostró una mayor sequedad nasal en el grupo normalizado de oxígeno (p =0,05). Más pacientes prefirieron CNAF que la oxigenoterapia estándar (16 vs 5, P =0,01)

La sequedad aumentó rápidamente después de cambiar a oxigenoterapia estándar y disminuyó después de cambiar a CNAF.

Cuquemelle E, Pham T, Papon JF, et al. Heated and humidified High-flow oxygen therapy reduces discomfort during hypoxemic respiratory failure. Respir Care 2012;57:1571–7.



Lengletet al. 2012

17 pacientes en Urgencias con insuficiencia respiratoria aguda que requerían > 9 litros de oxígeno suplementario a través de mascarilla sin reinhalación. Comparación entreCNAF a 30-40 lpm con las mascarillas sin reinhalación a 9-15 lpm

Las CNAF se asociaron con una disminución significativa en la escala de disnea, FR y el aumento de SPO2 (P < 0,001) tras 60 minutos de CNAF.

La neumonía fue la causa de la insuficiencia respiratoria en el 53% de los sujetos. La CNAF se continuó en los 9 sujetos ingresados en la UCI, 7 fueron destetados con éxito después de una duración media de 13,5 horas, 2 requirieron ventilación mecánica invasiva (1 murió)

Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C, et al. Humidified high flow nasal oxygen during respiratory failure in the emergency department: feasibility and efficacy. Respir Care 2012;57:1873–8.



Schwabbauer N, et al. 2014

14 pacientes con IRA hípóxica fueron tratados con CNAF(FiO2 0.6, flujo de gas de 55 l / min), VNI (FiO2 0.6, PEEP 5 cm H2O Hg, volumen corriente 6-8 ml / kg de peso corporal ideal,) y máscara de Venturi (FiO2 0.6, flujo de oxígeno 15 l / min,) en un orden aleatorio durante 30 min cada uno. La recolección de datos incluyó parámetros respiratorios y circulatorios objetivos, así como una valoración subjetiva de la disnea y disconfort por los pacientes en una escala de 10 puntos. En una entrevista final, los tres métodos eranevaluados comparativamente por cada paciente utilizando una escala de 1 (= muy bueno) a 6 (= fracaso) y se les pidió a los pacientes a elegir un método para el tratamiento adicional.

La PaO2 fue más alta con la VNI (129 ± 38 mmHg) en comparación con CNAF (101 ± 34 mmHg, p <0,01 vs NVI) y MV (85 ± 21 mmHg, p <0.001 vs. NIV, p <0,01 vs CNAF, ANOVA). Todos los demás parámetros funcionales no mostraron diferencias relevantes. Por el contrario, la disnea fue significativamente mejor usando un CNAF (2,9 ± 2,1, 10 puntos escala de Borg) en comparación con VNI (5,0 ± 3,3, p <0,05), mientras calificación disnea bajo CNAF y MV (3,3 ± 2,3) no fue significativamente diferente. Se encontró un patrón similar cuandopacientes calificaron su disconfort en la escala de 10 puntos: CNAF 2,7 ± 1,8, MV 3,1 ± 2,8 (ns vs CNAF), NVI 5,4 ± 3,1 (p <0,05 vs. CNAF). En la evaluación final los pacientes dieron las mejores calificaciones a CNAF 2,3 ± 1,4, seguido de MV 3.2 ± 1.7 (ns vs. CNAF) y NIV 4,5 ± 1,7 (p <0,01 vs CNAF y p <0,05 vs. MV). Por otro tratamiento 10 pacientes optaron por CNAF, tres MV y uno NIV.

En la IRA hípóxica la CNAF ofrece un buen equilibrio entre la oxigenación y la comodidad en comparación con VNI y máscara Venturi y parece ser bien tolerado por los pacientes.

Effect on Functional and Subjective Respiratory Parameters Compared to Conventional Oxygen Therapy and Non-invasive Ventilation (NIV). Norbert Schwabbauer, et al. BMC Anesthesiol. 2014;14(66).



Jean-Pierre Frat et al. 2015

Estudio observacional prospectivo en una UCI de 12 camas de un hospital universitario. Todos los sujetos con una PaO2 / FiO2 de ≤ 300 con máscara de oxigeno estándar y frecuencia respiratoria > 30 rpm o signos de dificultad respiratoria fueron incluidos y tratados primero con CNAF y después con VNI. Los parámetros ventilatorios, gases en sangre, y la tolerancia se registraron durante 2 sesiones consecutivas de VNI y CNAF. El resultado se evaluó después de la continuación de esta estrategia no invasiva.

Se estudiaron 28 sujetos con IRA, incluyendo 23 (82%) con SDRA. En comparación con la terapia estándar de oxígeno, la PaO2 aumentó significativamente de 83 (68-97) mm Hg a 108 (83-140) mmHg utilizando CNAF y 125 (97-200) mmHg utilizando VNI (P <0,01), mientras que la frecuencia respiratoria disminuyó significativamente. Las CNAF fue significativamente mejor tolerada que la VNI, con una puntuación más baja en la escala analógica visual. Los sujetos no intubados recibieron CNAF durante 75 (27 a 127) h y VNI durante 23 (8-31) h. La intubación se requirió en 10 de 28 pacientes (36%), incluyendo 8 de 23 sujetos con SDRA (35%). Después de la iniciación CNAF, una frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm fue un factor asociado con la intubación precoz.

La CNAF fue mejor tolerada que la VNI y permitió una mejoría significativa en la oxigenación y la taquipnea en comparación con la terapia estándar de oxígeno en los sujetos con IRA, una gran mayoría de los cuales tenían SDRA. Por lo tanto, la CNAF puede utilizarse entre las sesiones NVI para evitar un marcado deterioro de la oxigenación.

Sequential Application of Oxygen Therapy Via High-Flow Nasal Cannula and Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure: An Observational Pilot Study. Jean-Pierre Frat et al. Respiratory Care, 2015 vol. 60 no. 2 170-178



Jonathan Messika et al.

High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy in Subjects With ARDS: A 1-Year Observational Study. Respiratory Care , 2015 vol. 60 no. 2, 162-169

Estudio observacional en un solo centro de. Se analizaron retrospectivamente los datos obtenidos de forma prospectiva. Todos los pacientes ingresados durante 1 año en la UCI medicoquirúrgica de un hospital universitario fueron incluidos. La clasificación fue de acuerdo con el mayor soporte ventilatorio requerido. Las indicaciones de HFNC fueron revisadas, y los datos demográficos, características clínicas y la evolución de los pacientes con SDRA según necesidad de intubación fueron comparados.

De los 607 pacientes ingresados, 560 requirieron apoyo ventilatorio o de oxígeno, entre los cuales 180 recibieron apoyo ventilatorio no invasivo. La CNAF se utilizó en 87 sujetos y como tratamiento de primera línea en 51 sujetos (29% de la primera línea de los pacientes tratados de forma no invasiva), 45 de los cuales tenían SDRA (PaO2 / FiO2 de 137 mm Hg; 22 hombres, 57,9 años de edad). La neumonía representó el 82% de las causas de SDRA. La tasa de intubación en estos sujetos fue de 40 %. Simplified Acute Physiology Score II elevados. (SAPS II; 46 vs 29, p = 0,001), la aparición de insuficiencia orgánica adicional (76% vs 26%, P = 0,002), principalmente hemodinámica (50% frente al 7%, P =. 001) o neurológicas (22% vs 0, p = 0,01), y tendencias hacia la menor PaO2 / FIO2 y mayor frecuencia de respiración después de la iniciación de CNAF se evidenciaron en sujetos en los que la CNAF fracaso.. Las puntuaciones elevadas en el SAPS II se asociaron al fracaso de la CNAF en el análisis multivariado.

En el cuidado diario, más de una cuarta parte de los sujetos que requieren soporte ventilatorio no invasivo fueron tratados mediante HFNC, con una alta tasa de éxito en pacientes con SDRA grave. Concluimos que HFNC puede ser considerada como terapia de primera línea en ARF, incluyendo pacientes con SDRA.

CNAF en la Insuficiencia Respiratoria CNAF en la Insuficiencia Respiratoria Aguda Tipo I. ConclusionesAguda Tipo I. Conclusiones

• En la mayoría de los estudios la oxigenoterapia con CNAF mejoro los parámetros clínicos de la IRA.

• El uso de CNAF conlleva una mejoría de la oxigenación.

• El uso de CNAF es bien tolerado incluso durante periodos de tiempo prolongados.

• La tasa de éxito de esta técnica es elevada (70%).

CNAF. Contraindicaciones.CNAF. Contraindicaciones.

• Pacientes con obstrucción nasal.

• Pacientes con traumatismos o cirugía nasofaríngea.

• No esta indicada en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Tipo II ( hipercápnica).

CNAF. Efectos secundarios.CNAF. Efectos secundarios.

• Los efectos secundarios son escasos y generalmente están relacionados con el uso prolongado como rinorrea y erosiones nasales.

• Distensión abdominal. Algunos pacientes presentan distensión abdominal por meteorismo. El uso de SNG debe individualizarse en función del paciente y del flujo utilizado.

• Condensación de agua/obstrucción de la cánula nasal cuando se emplean flujos bajos.

• Barotrauma y neumotórax ( en niños y lactantes) con flujos elevados y cánulas que ocluyen completamente los orificios nasales.

• Infecciones (Sinusitis, Rinitis) muy poco frecuentes.

Manejo de la oxigenoterapia en pacientes Manejo de la oxigenoterapia en pacientes hospitalizados con IRA Tipo I.hospitalizados con IRA Tipo I.

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNMUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN¿ ALGUNA PREGUNTA O COMENTARIO?¿ ALGUNA PREGUNTA O COMENTARIO?

Tratamiento con Cánulas Nasales de alto flujo (CNAF) de la Insuficiencia Respiratoria Aguda en...

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