Tratamiento combinado anticoagulante con antiagregante Muchas dudas, algunas respuestas

Tratamiento combinado anticoagulante con antiagregante

Muchas dudas, algunas respuestas

Gijón, Centro de Salud Laviada18 de Diciembre de 2015

TeresaGonzálezSánchezServiciodeCardiologíadelHospitaldeCabueñes

PabloPérezSolísCentrodeSaludLaviada,Gijón

NOTA:Recomendamosrevisarfuentesoriginales

Muchas dudas, algunas respuestas

Antiagregación

Exposicióndecomponentesdelamatrizvascular

Adhesión,acKvaciónyagregacióndelas

plaquetas

Formacióndeltapón

hemostáKco

Anticoagulación

ModelocelulardelaanKcoagulación:•  Víaextrínseca:iniciador(FT)•  AcKvidadensuperficiescelulares

(elementosesenciales):amplificaciónypropagación(superficieplaquetaria)

•  Víaintrínsecacomoamplificador

NovelanKplateletagentsinacutecoronarysyndrome.FrancescoFranchi&DominickJ.AngiolilloNatureReviewsCardiology12,30–47(2015)doi:10.1038/nrcardio.2014.156

Formación de trombos en la aurícula izquierda: ¿solo por turbulencia y estasis sanguínea?

•  Estasis sanguínea•  Alteración de función endotelial•  Estado protrombótico-inflamación

sistémica

CirculaKon.2011Nov15;124(20):2264-74.IwasakiYK1,NishidaK,KatoT,NaielS.AtrialfibrillaKonpathophysiology:implicaKonsformanagement.

Tres mecanismos propuestos en la isquemia en la enfermedad intracraneal aterosclerótica:

•  Embolismo de arteria a arteria•  Extensión de placa sobre orificio de

arterias perforantes•  Hipoperfusión

ElprincipalproblemadeltratamientoanKtrombóKcoeselaumentoderiesgodehemorragia,yelusoconcomitantedeanKagregantesplaquetariosconlosanKcoagulanteselevademanerasignificaKvaesteriesgo.

HansenML,SørensenR,ClausenMT,etal.RiskofBleedingWithSingle,Dual,orTripleTherapyWithWarfarin,Aspirin,andClopidogrelinPa@[email protected];170(16):1433-1441.doi:10.1001/archinternmed.2010.271.

Mayorriesgodesangradoenlacombinaciónwarfarinayclopidogrel,yenlatriplecombinación.Esascombinacionesnoañadíaneficaciaenlaprevencióndeictusisquémico.Dosestudiosobservacionalesmostraronquelosresultadosdewarfarinayclopidogrelsoncomparablesalatripleterapia.

UnarevisióndeRubbolietalconcluyóquelatripleterapiaesmuyefec@vaysuperioraladobleanKagregaciónyalaanKcoagulacióncombinadaconaspirina.AlmismoKemporeconocíaquelatripleterapiaKeneunperfildeseguridadbajo,publicandounaincidenciaacumuladadesangradograveprecozdel5%traslaintervencióncoronariapercutánea,aumentandoamásdel10%entratamientodemayorduración.

Estudiocohortes

FA

HRparariesgodeictusmortalonomortal(pacientesconFA)

HRparaelriesgodesangradomortalonomortal(pacientesconFA)


Estudiocohortes

FA

SANGRADOMORTALONOMORTALElresultadocombinadosepresentóenel11.4%delospacientes,10.3%sangradonomortaly1,2%sangradomortal.LamayorparteerangastrointesKnales.Latasadeincidenciacrudacombinadaeramayorenlosprimerostresmesestraselalta.


Estudiocohortes

FA

CHA2DS2-VASc≥ 1 es indicación de anticoagulante (ACO)

Pacientes con HAS-BLED score ≥3, tienen alto riesgo de hemorragia, requieren vigilancia especial, aunque no excluye la indicación de ACO

An@coagulación An@agregaciónsimple ACO+AG DobleAG

E H E H E H E H

Enfermedadcoronariaestable,prevención2ªAnandSSetal1999(meta-analysis)HustedSEetal2006(review)

✔ ✗✗ ✔ ✗✔ ✗✗

vsACO:DentaliFetal2007(meta-analysis,incluyendoFA+CI)

Isquemiasintomá@caMMII,prevención2ªECV(ACCF/AHA2011,ACCP2012)

✔ ✗✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗✔+ ✗✗

vsAG:CHARISMA,2006

IsquemiaMMII,trasprocedimientoendovascularoquirúrgico(bypass) ✔ ✗ ✔ ✗ ✔ ✗✗

✔ ✗✔bypassdebajodelarodillaconinjertoprótesico,1año

ACCP2012

Isquemiaperiférica(inc.cerebrovascular)prevención2ªepisodiosisquémicosnoembólicos

•  WAVE(E.A.periféricaestable:MMII,ateromatosiscaroqdeasintomáKcaoictus-AIT>6mesesantes)

✔ ✗✗ ✔+ ✗✗✗

Enfermedadcerebrovascularsintomá@caestable(nocardioembólica),prevención2ª

•  2014GuidelinesforthePrevenKonofStrokeinPaKentsWithStrokeandTIA ✔ ✗

•  WARSS(ictusisquémico<30d)(excl:estenosiscaroqdeaquirúrgica) ✔ ✗ ✔ ✗

•  WASID(estenosisintracranealsintomáKca50-99%) ✔? ✗✗ ✔ ✗

Ateromatosisdelcayadoaór@co,trasictusoembolismo(ESC2014,aorKcdiseases) ✔ ✗ ✔ ✗

Losan@agregantesreducenlaincidenciadeeventoscardiovascularesmayoresenpacientesconenfermedadarterialperiférica.Losan@coagulantesorales,conosintratamientoanKagregante,reducenlatasadeeventoscardiovascularesmayoresenpacientesconenfermedadcoronaria.

Oralan9coagulantandan9platelettherapyandperipheralarterialdisease.NEnglJMed.2007;357:217-27.

Enfermedad vascular estable sin fibrilación auricular: se impone la antiagregación simple

Enfermedad cerebrovascular: doble antiagregación > antiagregación simple

•  Ictus minor/AIT reciente (<24 horas) è 21 días (CHANCE: 75 mg AAS, 75 mg clopidogrel)

•  Angioplastia-stent carotídeo è 30 días (Consenso 2011 ASA/ACCF/AHA...)

•  Estenosis intracraneal sintomática 70-99% è 3 meses (325 mg AAS+75 mg clopidogrel) (SAMPRISS*,

VISSIT*)

•  Stent intracraneal (WINGSPAN) è 3-6 meses* vs stent

Enfermedad vascular sin fibrilación auricular: situaciones especiales

Enfermedad coronaria: doble antiagregación > antiagregación simple

•  Stent metálico sin fármaco è 1 mes

•  Stent con fármaco è 6 a 12 meses•  IAMCEST sin colocación de stent è 12 meses

•  IAM anterior con trombo en VI è ACO + antiagregación al menos 3 meses

Modificadode:DaviniaLarrosaCampo.Presentación:GuíadeactuaciónenpacientesqueprecisananKcoagulaciónyanKagregación.ServiciodeNeurología,HUCA,2015.

ACO

vsACO+AGeficacia hemorragia

Prevención1ªdeeventosenFA

≈trifusal+acenocumarol

✔ (NASPEAF)

✔

Lip GYH, Boos CJ. Antithrombotic treatment in atrial fibrillation. Heart. 2006;92:155-61. Trifusal 600 mg/d (NASPEAF, RCT): el tratamiento combinado con moderada intensidad anticoagulante mostró mejor resultado frente a solo ACO en el brazo de riesgo alto y el de riesgo intermedio, en variable principal combinada: AIT, muerte vascular, ictus no mortal, embolia sistémica. �! Análisis post-hoc de las series de datos combinadas de los ensayos SPORTIF III y IV. Aspirina combinada con ACO en pacientes con riesgo moderado a alto de tromboembolia, no redujo ictus, embolismo sistémico o IAM en pacientes con AF. Aspirina con warfarina se asociaba con un aumento de la tasa de sangrado mayor (3,9% vs 2,3%-año).

Prevención2ªdeemboliarecurrente

≈trifusal+acenocumarol

✔

✔

En los casos de embolia recurrente a pesar del correcto tratamiento ACO se ha planteado la asociación con AAS. No se han demostrado diferencias en la reducción de ictus o embolias sistémicas con la combinación de warfarina y AAS frente a warfarina sola, y sí un incremento de las complicaciones hemorrágicas. Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomendaciones según subtipo etiológico. Neurología. 2014;29(3):168—183

Prevención2ªdeenfermedadvascularperiféricaestable

≈ ✔

Pacientes con FA y enfermedad vascular estable (sin eventos agudos o revascularización en en 12 meses) sea enfermedad coronaria o periférica, pueden ser tratados con ACO [...]. En esos pacientes estables, no es precisa aspirina concomitante, que puede aumentar el riesgo de hemorragia grave , incluida la intracraneal. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

Enfermedadcoronariaestable ≈ ✔

CHAD2DS2VASc 1 o más: ACOPaciente seleccionados con muy alto riesgo (stent en tronco de coronaria izquierda, IAM recurrentes, etc), considerar ACO+clopidogrel (aspirina 75-100 mg como alternativa).(Class IIb, level of evidence B). �Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions. ESC 2014.

Coexistencia de fibrilación auricular: cuando predomina la anticoagulación simple

”Nuestro hallazgos ponen en entredicho la práctica actual de utilizar tratamiento combinado ACO-aspirina en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria concomitante o en pacientes con alto riesgo de ictus” (2007)Combinedaspirin-oralanKcoagulanttherapycomparedwithoralanKcoagulanttherapyaloneamongpaKentsatriskforcardiovasculardisease:ameta-analysisofrandomizedtrials.DentaliF1,DoukeKsJD,LimW,CrowtherM.ArchInternMed.2007Jan22;167(2):117-24.

CHA2DS2-VASc = 1 CHA2DS2-VASc ≥ 2

Fibrilación auricular +... HAS-BLED <3 HAS-BLED≥3 HAS-BLED <3 HAS-BLED≥3

Intervención percutánea en enfermedad coronaria estable

Triple terapia o

ACO+antiagregacióno

doble antiagregación ACO+clopidogrelo

doble antiagregación

Triple terapia o

ACO+antiagregación

Triple terapia o

ACO+antiagregación

ACO+antiagregaciónACO+antiagregación

odoble antiagregación

ACO+antiagregación

Síndrome Coronario Agudo sin Elevación de ST (PCI)*

* si manejo sin PCI: �ACO+antiagregación 12 meses (clopidogrel 1ª opción)

Triple terapia

Triple terapiao

ACO+antiagregación Triple terapia

Triple terapia o

ACO+antiagregación

ACO+antiagregaciónACO+antiagregación

ACO+antiagregaciónTriple terapia

oACO+antiagregación

Continuación tras 12 meses ACO �(salvo situaciones especiales)

6meses

6meses 6meses

6meses

1mes

1mes 1mes

EnterapiaACO+anKagregante,AASesalternaKvaaclopidogrel

12meses

12meses

Coexistencia de fibrilación auricular: en cardio...

•  ManagementofanKthromboKctherapyinatrialfibrillaKonpaKentspresenKngwithacutecoronarysyndromeand/orundergoingpercutaneouscoronaryorvalveintervenKons[...]ESC2014•  GuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpaKentspresenKngwithoutpersistentST-segmentelevaKon2015ESC

Fibrilación auricular +... HAS-BLED <3 HAS-BLED≥3

Angioplastia primaria (SCACEST)

Triple terapia

Triple terapia**

ACO+antiagregación**

ACO+clopidogrel*

Continuación tras 12 meses ACO �(salvo situaciones especiales)

6meses

1mes

*EnpacientesseleccionadosCHAD2DS2-VASc2omás,considerartripleterapia12meses**Enalgunospacientesconbajoriesgodetrombosis/eventosisquémicosrecurrentes,unaalternaKvaparaelprimermesesACOyclopidogrel(ClassIIb,levelofevidenceB)Tras12meses,puedeconsiderarsetratamientocombinadoACO+anKagreganteenpacientesdemuyaltoriesgocoronario(stententroncodecoronariaizquierda,bifurcaciónproximal,IAMrecurrentes,etc)

12meses

Coexistencia de fibrilación auricular

ManagementofanKthromboKctherapyinatrialfibrillaKonpaKentspresenKngwithacutecoronarysyndromeand/orundergoingpercutaneouscoronaryorvalveintervenKons[...]ESC2014

Prótesis valvulares

Mecánicas ACO permanente (AVK) Antiagregación asociada si:

Guías europeas (2012): Considerar añadirla si enfermedad aterosclerótica concomitante (IIaC), o tromboembolismo con un INR adecuado (IIaC)Guías americanas (2014): AHA (2014) recomienda añadirla (IA), y ACCP (2012) si bajo riesgo de sangrado (IB)

Sobre todo si embolias previas bajo tratamiento con AVK, enfermedad vascular conocida o hipercoagulabilidad.

- Si ICP (urgente o electiva) o SCA se intentará mantener durante el mínimo tiempo posible la terapia combinada (según lo anteriormente citado)

Biológicas No indicación estricta de ACO o antiagregación permanente.

Guías europeas: •  ACO 3 meses si mitral (IIaC) tricúspide (IIaC) o aórtica (IIbC).•  Antiagregación 3 meses si prótesis aórtica (IIaC).

Guías americanas: •  Antiagregación permanente (IIaB) sobre todo si prótesis mitral.

Si FA +/- enfermedad arterial coronaria = pacientes sin prótesis

En reparaciones valvulares y la implantación valvular aórtica transcateter, las indicaciones de tratamiento combinado ACO con antiagregante son excepcionales

•  Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012).ESC/EACTSguidelines.EuropeanHeartJournal(2012)33,2451–2496•  AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPaKentswithvalvularheartdisease:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociaKonTaskForceonPracKce

Guidelines.CirculaKon2014;129:e521–e643•  AnKthromboKcandthrombolyKctherapyforvalvulardisease:anKthromboKctherapyandprevenKonofthrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinical

PracKceGuidelines.Chest2012;141:e576S–e600S

No ACO previa ACO previa

Fibrilación auricular +... HAS-BLED <3 HAS-BLED≥3

Estenosis intracraneal 70-99% sintomática

ACO ACO + antiagregación

ACO

ACO + antiagregación 3 meses

ACOACO + antiagregación

(¿tiempo?)ACO

Stent intracraneal

Doble antiagregación 3 meses *

Doble antiagregación 3 meses *

Triple terapia 3 meses

ACO + antiagregación (¿tiempo?)

Stent extracraneal

Doble antiagregación 1 mes *

Doble antiagregación 1 mes *

Triple terapia 1 mes

ACO + antiagregación (¿tiempo?) ACO

Tras3meses

Tras3meses

Tras1mes

* No ACO, se considera que en esos primeros 3 meses, el riesgo de hemorragia por asociación de ACO puede superar el riesgo de trombosis de la FA

Coexistencia de fibrilación auricular: y en neuro...

WASID �(ACO vs AAS)

SAMMPRIS (no FA)doble antiagregación 3 m

Modificadode:DaviniaLarrosaCampo.Presentación:GuíadeactuaciónenpacientesqueprecisananKcoagulaciónyanKagregación.ServiciodeNeurología,HUCA,2015.

Algunas conclusiones (I)

En paciente con FA y tratamiento combinado ACO+antiagregante

•  Evitarlapolimedicación,especialmentefármacosqueaumentenriesgodesangrado

•  EvaluarperiódicamenteHAS-BLEDyotrascircunstanciasqueafectenalbalanceriesgo/beneficiodeltratamiento

Algunas conclusiones (y II)

•  Stentintracranealoextracraneal•  EstenosisintracranealsintomáKca70-99%conbajoriesgodesangrado

•  Recurrenciapreviadeictus

•  Stententroncodecoronariaizquierdaobifurcaciónproximal

•  IAMrecurrentes

•  Prótesisvalvularmecánica

En paciente estable

Sin:

Con FA y tratamiento combinado ACO+antiagregante

Con: HAS-BLED>3

Considerar la suspensión del tratamiento antiagregante•  Información de riesgo-beneficio al paciente

Centro de Salud

Extra (material complementario)

WAVE(2007):ACO+an@agregantenofuesuperioraACO."hemorragias•  Enfermedadarterialperiférica:ateromatosissintomáKcaEEII,caróKdas(endarterectomía,AITo

ictus>6mesespreviosoestenosis>50%sintomáKca).Excluidosictus<6meses,altoriesgodesangradooindicacióndeACO(FA)

•  OP(compuesto,2,5-3,5años):IAM,ictusomuertecardiovascular•  Hemorragia:4%sangradogravedelacombinaciónvs1,2%

ACO+AG ACO

E H E H

✔+ ✗✗✗ ✔ ✗✗

MonacoMetal(2012):ACO+clopidogrel>aclopidogrel+AAS•  Cirugíaby-passfemoropoplíteo•  OP(compuesto,4-9años):permeabilidaddelinjertoeisquemiaarterialsevera•  Mássangradoleve-moderado(noingresootransfusión)2,85-añovs1,37-año

ACO+clopidogrel clopidogrel+AAS

E H E H

✔✔ ✗+ ✔ ✗

ACCF/AHAUpdatePeripheralArteryDiseaseManagementGuideline.AmFamPhysician.2012May15;85(10):1000-1001•  EnfermedadperiféricadeMMII:AñadirwarfarinaatratamientoanKagreganteparareducirelriesgo

deeventosisquémicoscardiovascularesnoaportabeneficioyaumentaelriesgodehemorragiasevera.

ACO+AG AG

E H E H

✔ ✗✗ ✔ ✗

SINFA

WASID(2005):Warfarinavsaspirina(1300mg/día)enestenosisintracraneal50-99%sintomá@ca.<recurrenciamientrassemantuvounINRterapéuKcoenACO.Nohubobeneficioneto,nienictusdeterritoriodearteriabasilarovertebral.

Warfarina AspirinaE H E H✔? ✗✗ ≈ ✗

WARSS(2001):Warfarinavsaspirina(325mg/día)enpacientesconictusisquémico30díasprevios.

Muerteoictusrecurrentesimilara2años(16-17%).Excl:estenosiscaroqdeasevera(qx)osiorigenembólico.

Warfarina AspirinaE H E H✔ ✗ ✔ ✗

SINFA

Extra (algunos estudios)

ManagementofanKthromboKctherapyinatrialfibrillaKonpaKentspresenKngwithacutecoronarysyndromeand/orundergoingpercutaneouscoronaryorvalveintervenKons[...]ESC2014

2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

LungB,Rodés-CabauJ.TheopKmalmanagementofanK-thromboKctherapyayervalvereplacement:certainKesanduncertainKes.EurHeartJ.2014Nov7;35(42):2942-9.

Tratamiento combinado anticoagulante con antiagregante Muchas dudas, algunas respuestas

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