Tratamiento Antitrombótico AMA, 31 de julio 2012
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Tratamiento Antitrombótico
AMA, 31 de julio 2012
Dr. Dardo RiverosSección Hematología
Departamento de Medicina Interna
GP IIb-IIIa
Tirofiban – Abciximab- Eptifibatide
Rc ADP
Ticlopidina-Clopidogrel
AAS Tx A2
Dipiridamol AMPc
Fármacos Antiplaquetarios (APLA)
Anticoagulantes parenterales
Indirectos -Heparina no fraccionada (HNF) -Heparina de bajo peso molecular
-(HBPM)
-Fondaparinux-Danaparoide
Directos -Hirudinas recombinantes-Bivalirudina-Argatroban
Acción de las heparinas
HBPM: Características que las diferencian de HNF
• Farmacocinética más predecible• > anti Xa que anti IIa• > vida media• < riesgo de efectos adversos no hemorrágicos
1- Aplicación subcutánea (1 a 2 veces x día)
2- Sin necesidad de monitoreo
Acción del pentasacárido (Fondaparinux)
Anticoagulantes orales
ClásicosWarfarinaAcenocumarol
NuevosDabigatranApixabanRivaroxaban
Dicumarínicos Dicumarínicos
Efecto de los Dicumarínicos (DICU) en el Metabolismo de la Vitamina K:
Tromboembolismo Venoso ( TEV )
“ ... La trombosis vascular es una enfermedad
multigénica y crónica desencadenada
por estímulos protrombóticos adquiridos.”
Andrew Schafer. NEJM.1999
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Epidemiología
• Incidencia anual : 1.22 - 1.83 / 1.000 adultos
• Mortalidad a los 30 días: 28 %*
• Recurrencia a los 10 años: 30 %
• Síndrome post- trombótico: 28 % a los 20 años
• Incidencia de hipertensión pulmonar sintomática: 3.8% a los 2 años
* Tercera causa de mortalidad en hospitalGoldhaber. Lancet,2004Pengo. N Engl J Med.2004
Factores de riesgo
1) Transitorios:
- cirugía
- inmovilización
- traumatismos
- embarazo
- terapia hormonal
Factores de riesgo
2) Persistentes:
Congénitos: - AT, PC-S- RPCA (Leiden , otros)- P G20210A
Adquiridos: - Edad- Neoplasias- Anticuerpos antifosfolipídicos- Antecedentes de trombosis- RPCA
Mixtos: - Hiperhomocistinemia- Aumento de F VIII, FIX, FXI y TAFI- Dis- hiperfibrinogenemia
TEV. Desde la Trombosis Venosa a la Embolia de Pulmón
TVP distal
TVP ilio-femoral
TEP silente
TEP clínico
TEP fatal
Modelo Clínico para Determinar la Sospecha de TVP
Condición clínica Puntaje- Antecedente de TVP 1- Cáncer activo 1- Parálisis, paresia o yeso en MMII 1- Inmovilización reciente > 3 días o cirugía mayor en las últimas 12 semanas 1- Tumefacción / dolor a lo largo trayecto venoso 1- Pierna entera edematizada 1- Pantorrilla edematizada (> 3cm) 1- Edema con godet en pierna comprometida 1- Dilatación venosa no varicosa 1- Diagnóstico alternativo - 2
• 2 o > : TVP probable• 0, 1 o 2 : TVP poco probable
Wells PS. N Engl J Med 2003
Metodología Diagnóstica para TVP
TVP Poco Probable
Doppler
NEGATIVA
NO TVP
POSITIVA
TRATAMIENTO
* Test de dímero-D: negativo excluye TVP
Dímero -D*
Metodología Diagnóstica para TVP
TVP Probable
Doppler
NEGATIVO
FLEBOGRAFIA oDOPPLER semanal
POSITIVO
TRATAMIENTO
Metodología Diagnóstica para TEP
Regla de decisión clínica dicotomizada
Variable Puntaje
Signos clínicos y síntomas de TVP 3.0Diagnóstico alternativo menos probable 3.0Frecuencia cardíaca mayor de 100/min 1.5Inmovilización > de 3 días o cirugía en las4 semanas previas 1.5TEV previo 1.5Hemoptisis 1.0Neoplasia en tratamiento 1.0
TEP poco probable: hasta 4TEP probable : > 4
Wells PS. Thromb Haemost.2000
Metodología Diagnóstica para TEP. Era de TAC h
TEP Poco Probable (Wells dicotomizado,2000)
<500 ug/L
No tratamiento
>500 ug/L
Pos.
Tratamiento
Neg.
TAC h
Dímero - D
Metodología diagnóstica para TEP. Era de TAC h
TEP Probable ( Wells dicotomizado,2000)
Positiva Negativa
Tratamiento
TAC h
Doppler
Positivo Negativo
Angiografía?
Diagnóstico en Enfermos con Shock/Hipotensión
NO SI
Ecocardiograma
TAC h disponible?
TAC h
Neg. Pos.Pos. Neg.
Trombolisis /TrombectomíaOtra causa Otra causa
TEV Profilaxis y Tratamiento
Terminología y abreviaturas
• Heparina no fraccionada: HNF
• Heparina de bajo peso molecular: HBPM
• Profilaxis:HNF: 0.1 a 0.3 UI/ml
heparinemia HBPM: 0.2 a 0.6 UI/ml
• Anticoagulación:HNF: 0.3 a 0.7 UI/ml
heparinemiaHBPM: 0.5 a 1.2 UI/ml
Tratamiento Antitrombótico Fármacos
MODALIDADES Y DOSIS
• Anticoagulación con heparina (ACHEP) :
- HNF bolo (ev): 80 U / kg mantenimiento (ev): 18 U / kg / hora
- HNF (sc) 250 U/kg/ 12 hs
- HBPM (sc) 1 mg / kg. c / 12 hs
• Profilaxis con heparina (PROHEP) :
- HNF (sc) 5.000 U c / 8 ó 12 hs
- HBPM (sc) 40 mg / 24 hs
Tratamiento AntitrombóticoControl de Laboratorio
• HNF : KPTT 60 – 80 segundosheparinemia: 0.3 a 0.7 U / ml (anti X a)recuento plaquetario( dosaje de AT III )
• HBPM : heparinemiarecuento plaquetario
• DICU : RIN = ( TP paciente / TP normal )ISI
Tratamiento Antitrombótico
Modalidad
• TEV sospechado: HNF 5.000 U (ev)o HBPM 1 mg /kg (sc)
• TEV confirmado: - ACHEP HNF (ev) HBPM (sc)*- inicia DICU día +3 ó 4#
- suspende ACHEP cuando RIN 2-3
* Sólo para trombosis venosa no complicada# la duración del tratamiento con DICU es de 3- 12 meses o permanente de acuerdo a existencia o no de los factores de riesgo pro- trombótico
Tratamiento Antitrombótico
Otros Anticoagulantes
• Tinzaparina 175 U/Kg una vez al día
• Fondaparinux (Según peso corporal) 5 mg /7,5 mg/10 mg Una vez al día
Tratamiento AntitrombóticoSituaciones Especiales
Trombolisis• TEP masivo o sub- masivo con falla hemodinámica• Trombosis iliofemoral oclusiva (?)• Trombosis axilar (?)• TEP con falla de VD ( por ecocardiograma o marcadores sistémicos) (?)
Fármacos-Estreptoquinasa: 250.000U ev en 30 min y luego
100.000 U / hora por 24 hs
-Uroquinasa: 4.400 U / kg ev en 10 min y luego4.400 U / Kg / hora por 12 horas
-Alteplase: 10 mg en bolo ev y 90 mg en infusión de 2 horas
Tratamiento AntitrombóticoSituaciones Especiales
Interrupción de circulación en vena cava inferior
• Falla de tratamiento bajo heparinización
• Contraindicación absoluta de anticoagulación
Profilaxis del TEV
Bases racionales para tromboprofilaxis en enfermoshospitalizados:
• Alta prevalencia del TEV (impredecible, subclínico)
• Consecuencias adversas
• Eficacia de la tromboprofilaxis
Profilaxis del Tromboembolismo Venoso
Pacientes quirúrgicos:
1) Cirugía menor:anestesia < 40 minutos (excepto abdominal)
2) Cirugía mayor:anestesia > 40 minutos
3) Situaciones especiales:
cirugía ortopédicaneoplasiaantecedente de TEV trombofilia
Riesgo de tromboembolismo en pacientes quirúrgicos sin profilaxis
Niveles de riesgo
• Bajo
Cirugía menor en < de 40 años, sin FR*
• Moderado
Cirugía menor, con 40-60 años o hasta 3 FR Cirugía mayor en > 40 años
• Alto
Cirugía menor en > 60 años o FR > 3
Cirugía mayor en > 40 años y otros FR *Factores de riesgo
Riesgo de tromboembolismo en pacientesquirúrgicos sin profilaxis
Niveles de riesgo
• Muy Alto
Cirugía oncológica.Trombofilia o antecedentes de TEVCirugía ortopédica.
Riesgo de tromboembolismo en pacientesquirúrgicos sin profilaxis
Riesgo TVP (%) TEP (%) Distal Proximal Clínico Fatal
Bajo 2 0.4 0.2 < 0.01
Moderado 10-20 2-4 1-2 0.1-0.4
Alto 20-40 4-8 2-4 0.4-1
Muy Alto 40-80 10-20 4-10 0.2-5
Prevalencia en cirugía ortopédica mayor:
TVP (%) TEP (%) Total Proximal Total Fatal
Artroplastia 42-57 18-36 0,9-28 0,1-2de cadera
Artroplastia de 41-85 5-22 1,5-10 0,1-1,7 rodilla
Fractura de 40-60 23-30 3-11 2,5-7,5cadera
Profilaxis del TEV
Tratamiento Antitrombótico Grados de Recomendación (ACCP- 2008)
• Grados 1 ó 2 según claridad de la relación riesgos – beneficios
• A, B ó C según calidad metodológica de la evidencia
- A: estudios randomizados controlados, sin importantes limitaciones
- C+: extrapolación de otros estudios randomizados o resultados robustos de observacionales
- B: estudios randomizados controlados, con debilidades metodológicas
- C: estudios observacionales
Profilaxis del TEV Recomendaciones generales (ACCP,
2008)• Todos los centros de asistencia médica deben desarrollar una
estrategia formal y activa dirigida a la prevención del TEV (1A)
• Esa estrategia debe concretarse en una guía institucional escrita (1C)
• Debe garantizarse la adherencia a esas normas a través de: sistemas de soporte computarizados (1A), tarjetas pre-impresas (1B) y auditorias periódicas (1C)
• Los métodos educativos pasivos (distribución de material educacional o reuniones docentes) no se recomiendan como métodos únicos para mejorar la adherencia (1B)
Profilaxis del TEV Recomendaciones generales (ACCP,
2008)• Los métodos mecánicos deben ser utilizados
primariamente en enfermos con elevado riesgo hemorrágico (1A) y posiblemente como adyuvante de la profilaxis farmacológica (2A)
• La aspirina no debe ser usada como agente único en ninguna situación (1A)
• Tener en cuenta la función renal cuando se decide utilizar HBPM o fondaparinux (1A)
• Utilización cuidadosa de la tromboprofilaxis en pacientes que recibieron o recibirán anestesia neuroaxial o bloqueo de nervios periféricos (1B)
Profilaxis del TEV en Cirugía no Ortopédica (ACCP, 2012)
• Cirugía < , sin FR: Movilización precoz y/o métodos mecánicos (especialmente CNI)
• Cirugía > con riesgo moderado : HBPM o HNF x 2 o
métodos mecánicos (CNI) hasta el alta
• Cirugía > con riesgo alto o cirugía oncológica : HBPM o HNFx3 durante 28 días , y se sugiere el
agregado de métodos mecánicos (MEG o CNI)
• Cirugía con riesgo hemorrágico: Métodos mecánicos (CNI)
Profilaxis del TEV en Cirugía Ortopédica Mayor (ACCP, 2012)
1- HBPM
2- HNF
3- Fondaparinux
4- Dicumarímicos
5- Dabigatran, apixaban o rivaroxaban (excepto en fractura de cadera)
6- Aspirina
7- Métodos mecánicos (CNI)
Todas durante 35 días
Profilaxis del TEV en Condiciones no Quirúrgicas (ACCP, 2012)
• Insufic. Cardíaca congestiva
• Enf. Respiratoria severa
• Inmovilización (con ≥1 FR)
– HBPM – HNF x 2 o x 3– Fondaparinux ( no en el enfermo crítico)– Riesgo hemorrágico: Métodos mecánicos (MEG o CNI)
En todos los casos hasta el alta
HBPM: Recomendaciones para el uso
• No monitoreo de rutina
• Embarazo: monitorear anti Xa
• Obesidad: dosis basada en peso
• Insuf. Renal (>30 ml/min): se prefiere HNF (2C) ó HBPM a 50 % de la dosis (2C)
RecomendacionesNivel Riesgo (%) Tromboprofilaxis
Bajo <10 Ambulación precoz
Cirugía menor sin FR
No quirúrgicos (activos)
Moderado 30 HBPM, HNF x 2 fondaparinux
Cirugía mayor
No quirúrgicos (reposo)
Alto-Muy alto40-80
HBPM, HNF x 3Fondaparinux, anti-K
AAS y nuevos anticoagulantes
Ortopedia-Oncología
Trauma-Trombofilia
Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica
Prevención primaria con APLA
Aspirina (AAS) vs placebo
• Análisis de 5 estudios randomizados ( más de 50.000 enfermos)
• Edad entre 40 – 75 años
• Dosis de 75 – 500 mg / día
• No hay estudios que comparen distintas dosis de AAS entre sí
NEJM 2002, 346: 1468. Ann Intern Med 2002, 136: 157
AAS vs placebo
Riesgo relativo
Infarto de miocardio (IAM) 0.72Muerte por enfermedad coronaria (EC) 0.87Isquemia cerebral (IC) 1.02Mortalidad total 0.93Hemorragia cerebral 1.4Hemorragia digestiva mayor 1.7
Prevención primaria con APLA
AAS vs placebo
Número necesario a tratar por 5 años
Riesgo basal Para prevenir Para prevenirde EC 1 IAM 1 IAM sin
hemorragia >
0.5 % / año 133 256
1 % /año 67 88
1.5 % / año 44 53
Prevención primaria con APLA
Prevención primaria con AAS según riesgo basal
CONTRAINDICACIÓN PARA AAS No AAS
Calcular el riesgo absoluto de enfermedad coronaria a 10 años
Riesgo < 0.6% año
Riesgo 0.7-1,4% año
Riesgo> 1,5% año
- HTA con daño de órgano blanco- diabetes - pobre estado funcionalNo AAS AAS
100 mg/día
SI
NO
NOSI
Lauer S, N Engl J Med. 2002
Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Task Force Recommendation Statement
- Hombres de 45 a 79 años, cuando el potencial beneficio de reducir el riesgo de IAM sobrepase el peligro potencial de un aumento de la hemorragia degestiva
( Recomendación grado A )
- Mujeres de 55 a 79 años, cuando el potencial beneficio de disminuir el riesgo de isquemia cerebral sobrepase el peligro potencial de la hemorragia cerebral
( Recomendación grado A )
Ann Intern Med. 2009;150:396
Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the Primary Prevention of
Vascular Disease: Meta-analysis-El análisis de 6 estudios ( más de 95.000 pacientes)
demuestra que la magnitud del descenso absoluto en la incidencia de los eventos trombóticos es pequeña, y cuantitativamente similar al aumento de las complicaciones hemorrágicas
-Su uso no estaría recomendado como estrategia general
-Faltan consideraciones farmacoeconómicas y análisis de grupos especiales.
Lancet 2009; 373:
1849-60
Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica
Prevención secundaria con APLA
Antithrombotic Trialists Collaboration
• Meta-análisis de 287 estudios randomizados ( 212.000 enfermos)
• Se analizaron 5 grupos de riesgo: - IAM previo
- IAM actual- IC previa- IC actual- otros
BMJ, 2002, 324: 71-86
Antithrombotic Trialists Collaboration
Resultados globales (en los 5 grupos)
-IAM no fatal 34%
-IC no fatal 25%
-Muerte vascular 15 %
Prevención secundaria con APLA
Antithrombotic Trialists Collaboration
Resultados por grupos (eventos cada 1000)
-IAM previo 36 %
-IAM actual 38 %
-IC previa 36 %
-IC actual 9 %
-Otros 22 %
Prevención secundaria con APLA
Antithrombotic Trialists Collaboration
Otras conclusiones:
• Exceso de hemorragia no fatal
• Dosis de AAS : 75 – 100 mg / día
• Dosis mayores de AAS no son más efectivas e incrementan el riesgo de sangrado
• Clopidrogel (CLOP) 75 mg/ día es una alternativa cuando existe alergia o intolerancia a AAS
Prevención secundaria con APLA
Antithrombotic Trialists Collaboration
Más conclusiones:
• En otros síndromes coronarios agudos, el agregado de CLOP previene eventos trombóticos adicionales, pero aumenta el riesgo de sangrado
• Por el momento y hasta que no sean completados estudios en IAM* , no debe utilizarse rutinariamente la combinación de AAS y CLOP
BMJ. Marzo 2004* Second Chinese cardiacstudy. J Cardiovasc Risk. 2000.
Prevención secundaria con APLA
Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica
Estudio WARIS II: Características
• Multicéntrico, randomizado y abierto
• 3630 enfermos < de 65 años
• 4 años de seguimiento medio
• Ramas A – AAS 160 mg / día
B – DICU ( RIN 2.8 – 4.2 ) C – AAS 75 mg / día + DICU ( RIN 2 – 2.5 )
Antitrombóticos en cardiología
Estudio WARIS II : Resultados
Punto final1 Reducción del riesgo Hemorragia2
A 20 % ----- 0.17% año
B 17 % 19 % 0.68% año
C 15 % 29% 0.57% año
1 Combinado de muerte, re- infarto e isquemia cerebral2 Mayor no fatal
NO HUBO DIFERENCIAS EN MORTALIDAD TOTAL
Antitrombóticos en cardiología
Estudio WARIS II
DICU+AAS
DICU
AAS
DICU + AAS
DICU
AAS
DICU en IAM
Maximizando los beneficios y minimizando los riesgos
• Clínica de anticoagulación
• Monitoreo domiciliario
• Exclusión de mayores de 75 años Resultados:
- Disminución de un 50 % del riesgo de embolias, hemorragia mayor y visitas a unidades de
emergencia Becker R, N Engl J Med.2002
Antitrombóticos en cardiología
DICU en IAM
• Aunque el fármaco de primera línea es el AAS, los DICU deben ser considerados en enfermos de alto riesgo trombótico:
- estados trombofílicos
- resistencia al AAS
Antitrombóticos en cardiología
Prevención secundaria en IAMConclusiones
• AAS 75-325 mg/día en forma indefinida (1A)
• Alergia o contraindicación a AAS: CLOP 75 mg/día en forma indefinida (1A)
• Enfermos con aumento del riesgo trombótico (disfunción severa de VI, ICC, trombosis mural): DICU RIN 2-3 por 3 meses (2A)
• Otros riesgos trombóticos (trombofilia, resistencia al AAS): DICU RIN 2-3 por 4 años (2B)
Antitrombóticos en cardiología
Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica
Antitrombóticos en Neurología
Ataque cerebral
• 150 / 100.000 / año
• 1ra causa de incapacidad severa adquirida
• 2da causa de muerte
• 2da causa de demencia
• Causa mayor de depresión
• 5% del presupuesto de salud en Reino Unido
Thromb Haemost 2001, 86: 1
Ataque cerebral – etiopatogenia
• Isquemia (80%)
- Aterotrombótica 20%- Cardioembólica 20 %- Lacunar 25 %- Criptogénica 30 %- Otros 5 %
• Hemorragia (20 %)
- Intracerebral- Subaracnaoidea
Antitrombóticos en Neurología
Tratamiento antitrombótico en IC (<48 h)
Objetivos
• evitar la recurrencia temprana
• mejorar la recuperación neurológica
• disminuir la mortalidad
• disminuir la incidencia de tromboembolismo venoso
Antitrombóticos en Neurología
Tratamiento antitrombótico en IC (<48 h)
<3 h >3 h
Evaluar criterios Considerar para trombolisis etiopatogenia
Antiagreagación y/o anticoagulación
Antitrombóticos en Neurología
Antitrombóticos en Neurología
Isquemia cerebral aguda (<48 h)Tratamiento con APLA(AAS es el único evaluado)
• Meta-análisis del CAST, IST y MAST-1
- 160 –300 mg / día antes de las 48 hs
- previene 9 muertes o recurrencias sobre 1.000 pacientes tratados en 2 semanas (13 a los 6 meses)
- el beneficio absoluto es pequeño pero significativo y con bajo riesgo
CHEST 2004 Supp
Antitrombóticos en Neurología
Isquemia cerebral aguda (<48 h)Tratamiento con HEPA
• Meta-análisis de 7 estudios no mostró beneficios
• IST: en 19.435 enfermos HNF el riesgo sobrepasa a los beneficios
• CAST: en 308 enfermos, nadroparina no es eficaz
• TOAST:en 1281 enfermos, danaparoid no muestra beneficios
N Engl J Med. Agosto 2007CHEST 2004 Supp
Isquemia cerebral aguda (<48 h)Conclusiones ( I )• AAS mejora la evolución con modesto riesgo hemorrágico: (1A)
IST- Lancet, 1997, 349:1569 CAST- Lancet, 1997, 349:1641
• El rtPA por vía sistémica está aprobado para su uso dentro de las 3 horas, respetando las normas restrictivas: (1A)
NINDS- NEJM 1995, 333:1581
• Pro-uroquinasa intrarterial dentro de las 6 horas puede ser efectiva, pero a un costo elevado de hemorragia cerebral (10 %): (2C)
PROACT- JAMA 1999, 282:2003
Antitrombóticos en Neurología
Isquemia cerebral aguda (<48 h)Conclusiones ( II )
• Las heparinas son más peligrosas que eficaces (2B)
• Su utilidad se centra en la prevención del TEV (1A)
• Utilización en algunos escenarios especiales
- cardioembolia*
- IC en progresión
- disección arterial
- trombosis de senos venosos
* Sólo 1 trabajo mostró beneficio
IST – CAST- TOAST
Antitrombóticos en Neurología
Prevención secundaria de IC
Factores de riesgo modificables
• HTA• Dislipemia• DBT• Obesidad• Cardiopatías• Trombofilia• Tabaquismo• Alcoholismo• Estenosis carotídea
Antitrombóticos en Neurología
APLA en prevención secundaria
• Antithrombotic Trialists Collaboration
• Estudio CAPRIE
CLOP 75 mg fue superior a AAS 325 mg 19.185 enfermos con IC, IAM o arteriopatía perif.
• Estudio ESPS- 2
Dipiridamol 400 mg + 50 mg de AAS fue superior a AAS 50 mg para eventos vasculares en 6602 enf. con AIT y IC
Antitrombóticos en Neurología
J Neurol Sci 1996
APLA en prevención secundaria
Estudio MATCH
• 7599 enfermos
• CLOP 75 mg/día vs CLOP + AAS 75 mg
• La asociación no es de mayor eficacia, pero sí más insegura
Antitrombóticos en Neurología
Lancet 2004
DICU en prevención secundaria
Warfarina vs. AAS luego de IC no embólica
IC o muerte hemorragia hemorragiamayor menor
Warfarina 18 % 2 % 21 %
AAS 16 % 1 % 13 % ns ns s
NEJM, 2001, 345:1444
Antitrombóticos en Neurología
Conclusiones ( I )
1) Prevención primaria
- AAS para disminuir eventos vasculares totales
- No se ha demostrado en los estudios descriptos disminución en el riesgo de isquemia cerebral*
- No hay otros fármacos evaluados
*Excepto resultados del Women`s Health Study, que mostraron disminución del riesgo de IC
Antitrombóticos en Neurología
Conclusiones ( II )
2) Prevención secundaria en aterotrombosis
- AAS, CLOP o AAS + dipiridamol (1A)- DICU no son superiores a AAS y producen mayor riesgo hemorrágico
3) Prevención secundaria en cardioembolia
- DICU (1A)- AAS en FA crónica en < de 65 años sin factores de riesgo- AAS si hay contraindicación para DICU
- Nuevos anticoagulantes orales
Antitrombóticos en Neurología
Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica
Estudio WAVE ( The Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators)
• 2161 enfermos
• warfarina RIN 2-3 + APLA vs APLA
• 2-4 semanas de tratamiento
• Variables a evaluar: IAM, IC y muerte de causa cardio- vascular
Antitrombóticos en Arteriopatía Periférica
N Engl J Med. Julio 19, 2007
Estudio WAVE
APLA
Terapia combinadaP: 0.43
• Incidencia acumulativa de las variables analizadas : IAM, IC, muerte de causas cardiovasculares
• RR: 0.92, 95% IC, 0.73-1.16; P 0,48
APLA
Terapia combinada
• Incidencia acumulativa de hemorragia grave (fatal, SNC o con requerimiento transfusional)
• RR: 3,41; 95% IC; 1.84-6.35; P<0.001
Estudio WAVE
Conclusiones del estudio WAVE
• En pacientes con enfermedad arterial periférica, la combinación de un anticoagulante oral y APLA no fue más efectiva que APLA para prevenir complicaciones cardiovasculares mayores….. y se asoció con un incremento de las hemorragias graves
Antitrombóticos en Arteriopatía Periférica
Recomendaciones terapéuticas en isquemia crónica
• AAS 75-325 mg /día en enfermos con enfermedad vascular generalizada: 1A
• AAS 75-325 mg/día en enfermos sin enfermedad vascular generalizada: 1C+
• AAS debe ser usada en lugar de CLOP: 2A
• Cilostazol en enfermos que no responden a medidas conservadoras: 2A
• No se recomiendan pentoxifilina (1B), prostagland. (2B) ni anticoagulantes (1A)
Antitrombóticos en Arteriopatía Periférica
Antitrombóticos en Territorio Arterial
Escila y Caribdis
Hemorragia y trombosis
La Odisea. Homero siglo VIII aC