Tratamiento Antibiótico Parcial Oral en Endocarditis ... · Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri....
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Departamento de Cardiología
Clínica Las Condes
Tratamiento Antibiótico Parcial
Oral en Endocarditis Infecciosa
Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri
Estrategias Diagnostica de la Endocarditis
Infecciosa
Guía Europea de Cardiología 2015. Endocarditis
Endocarditis Infecciosa en Chile
Información Data Nacional
Rev Med Chile 2012; 140: 1517-1528
Principios Terapia Endocarditis Infecciosa
Erradicación Infección
Antibióticos
Cirugía Infección
Cirugía complicación mecánica
Manejo Complicaciones
( ICC-Embolias, etc)
Principios de la Terapia Antibiótica en
la Endocarditis Infecciosa
Erradicación
de la Infección
Efecto Inoculo
Asociado
Prolongado
Concentración Inhibitoria Mínima
Intravenosa
PK-PD
MIC (AUC24/MIC)
Bactericida / Bacteriostatica
Terapia Antibiótica
Antibiotico
Fármaco cinética
PK
CIM
AUC24 / CIM
Fármaco
Dinamia
PD
Farmacocinética y Farmacodinamia
Farmacocinética (PK)
❖ Nos explica los mecanismos de
acción, la potencia del fármaco, la
cantidad de fármaco necesaria para
conseguir cierto efecto y la interacción
del fármaco con los diferentes
receptores
Farmacocinética (PD)❖ Nos explica los cambios de
concentración del fármaco conforme
va pasando el tiempo dentro del
organismo. Los podemos dividir en:
-Absorción.
-Distribución
-Metabolismo
-Eliminación
CIM –Cmax- AUC/MIC-T>MIC
Criterios Inclusión
✓ Mayores de 18 años y Criterios Duke
modificado
✓ Con terapia ATB endovenosa
✓ EI válvula nativa o Protésica
✓ Con Hemocultivos
Streptococcus,
Enterococcus faecalis
Staphylococcus aureus, o
Staphylococci coagulase-negative
✓ Condición Estable
Respuesta satisfactoria a terapia ATB iv
- 10 días Sin Cirugía
- 7 Días post Cirugía valvular
✓ Sin signos de absceso en Eco
Criterios Exclusión
❖ IMC > 40
❖ Infección concomitante que requiere
terapia antibiótica intravenosa
❖ Incapacidad de otorgar consentimiento
informado
❖ Sospecha de absorción reducida por
alteración digestiva de ATB oral
❖ Inmunosupresión (Prednisona 10 mg)
❖ Mala adherencia
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Elegibilidad
➢ 20% de la Población
(400)potencialmente
elegible
➢ 428 sin Criterios Duke
➢ 303 incapaces de dar CI
➢ 174 otras bacterias
➢ 130 abscesos
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Farmacocinética y Farmacodinamia
Terapia Antibiotica Protocolo
Terapia Intravenosa
❖ Según Guías de la Sociedad
Europea de Cardiología
Terapia oral
❖ La Terapia oral basada PK y CIM para cada especie
de bacteria, publicada por la European Committee
on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST).
❖ La Sensibilidad ATB se realizo por disco difusión
de acuerdo EUCAST
❖ MIC determinada Etest VITEK2
❖ Terapia combinada: 2 ATB de diferente Clase , con
diferente mecanismo acción y metabolización
❖ Medición PK día 1 y 5, dosis ajustada
AntibióticoAplicación punto corte de concentracion plasmatica de niveles terapeuticos
Rifampicina <3 mg/L
Moxifloxacino <2 mg/LLinezolid <8 mg/LFusidic acido < 4 mg/LAmoxicilina, Streptococcus spp ≤2 mg/L in <50% de la dosis de intervaloAmoxicilina, E. faecalis ≤8 mg/L in <50% de la dosis de intervaloDicloxacilina ≤2 mg/L in <50% de la dosis de intervaloClindamicina <0.5 mg/L
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Esquemas de Antibióticos Orales según Germen
Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcusaureus and coagulase-negative staphylococci
1) Amoxicilin 1 g x 4 and fusidic acid 0.75 g
x 2
2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 0.6 g x
2
3) Linezolid 0.6 g x 2 and fusidic acid 0.75 g
x 2
4) Linezolid 0.6 g x 2 and rifampicin 0.6 g x
2
Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid
0.75 g x 2
2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 0.6 g
x 2
3) Linezolid 0.6 g x 2 and fucidic acid
0.75g x 2
4) Linezolid 0.6 g x 2 and rifampicin 0.6 g
x 2
Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci
1) Linezolid 0.6 g x 2 and fusidic acid
2) Linezolid 0.6 g x 2 and rifampicin 0.6 g x2
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Esquemas de Antibioticos Orales según Germen
Enterococcus faecalis
1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 0.6 g x
2
2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 0.4
g x 1
3) Linezolid 0.6 g x 2 and rifampicin 0.6 g
x 2
4) Linezolid 0.6 g x 2 and moxifloxacin 0.4
g x 1
Streptococci with a minimal inhibitory
concentration for penicillin of <1 mg/L
1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 0.6 g x
2
2) Linezolid 0.6 g x 2 and rifampicin 0.6 g
x 2
3) Linezolid 0.6 g x 2 and moxifloxacin 0.4
g x1
Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ≥1 mg/L:
1) Linezolid 0,6 g x2 and rifampicin 0.6 g x 2
2) Moxifloxacin 0.4 g x 1 and rifampicin 0.6 g x 2
3) Moxifloxacin 0.4 g x 1 and clindamycin 06 g x3
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Puntos Finales a Evaluar
Todos a los 6 meses de
termidada la Terapia ATB
1. Mortalidad por cualquiera causa.
2. Cirugía Cardiaca no planeada. Abierta o
percutánea de reparación valvular,
Implantación marcapaso, Drenaje pleural o
Pericardico
3. Eventos Embolicas: Síntomas y hallazgos
clínicos causados por una embolia, y
confirmados por imágenes.
4. Recaída de Bacteremia , con patógeno que
cause Endocarditis
Estadística
❖ Ensayo de NO inferioridad e intención
de tratamiento
❖ Variables continuas: t student o
Mann–Whitney
❖ Variables Categóricas: chi-square,
incluyendo corrección de Yates’ por
continuidad.
❖ Análisis de Regresión Logística para
calculo OR
❖ Prueba regresion de Cox
❖ Test proporcionalidad de Schoenfeld
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Características de los pacientes
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Resultados
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Resultados
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Análisis Sub-grupos
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Resultados
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Estudio POET
❖ 19 día de Terapia previo a Randomizacion
❖ Estadía Hospitalaria: 17 días IV y 3 días Oral
❖ Terapia oral 80% parcial o total manejo ambulatorio
❖ Tiempo de Terapia post Randomizacion: 19 días IV – 17 días Oral
Otros Resultados
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Futuro
❖ La Terapia oral es posible (20%)
❖ Depende de la estabilidad Clínica
y Respuesta inicial a la terapia IV
❖ Del Germen causante
❖ Ausencia de Abscesos
Departamento de Cardiología
Clínica Las Condes
MUCHAS GRACIAS
Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri