Endocarditis infecciosaa
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
JAVIER MOLINA C.
DEFINICIÓN
Enfermedad destructiva Múltiples Mx Clínicas
Naturaleza cambiante Compromiso cardiovascular Orgánica multisistémica.
Endocardio – generalizado –pancarditis.
Aguda - Crónica. Mx clínicas extracárdiacas.
Epidemiología • 3 – 9 CASOS X 100.000
• Años 70: 3,5/100.000 hab. Actual: 6,8/100.000 hab.
• Colombia: 2,5/100.000 hab. 150 – 200/100.000 hab – Droga. E.V.
• H:M 2:1 Con edad de presentación relativa.
• Altas tasas en:
Valv protésicas
DIC
En niños: cardiopatías congénitas
Historia de EI
Otros factores:
ER, edad, VIH, DM, hemodiálisis
Drogas IV
1/3 casos asociados a los cuidados de la salud
ETIOLOGÍA
• Lesión: Vegetación – Adherencia de microorganismos.
• Estreptococo y Estafilococo 80%
• Estafilococo el mas frecuente en EI asociada a los cuidados de la salud
• Estreptococo oral ha disminuido en países desarrollados
• casos de EI con cultivos negativos (10%) - (gérmenes fastidiosos)
• Bartonella, Brucella, Coxiella b., HACEK
CLASIFICACIÓN
V
FACTORES DE RIESGO
Enfermedad valvular
Enfermedad estructural
Cardiopatía congénita
Válvula protésica
Dispositivo intravascular
Hemodiálisis HIV
Edad > 60 años Sexo masculinoUso de drogas
inyectadas. Higiene dental
Patogénesis
Lesión endotelial-Deposito
Bacteremia
Adherencia –vegetación y perforación
ETNB
Pronostico
• Mortalidad intrahospitalaria 15-22%
• Por streptococos susceptibles a la penicilina (estreptococos A,
neumococos) suele poder tratarse eficazmente y con rapidez
• Por estafilococos, el tratamiento es muy lento.
• Empeora con: insuficiencia cardiaca, infección de la válvula aórtica o
varias válvulas, depósitos de coágulos sanguíneos dilatados o tras
cirugías de sustitución de válvulas
Criterios para el Diagnóstico
Criterios para el Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico
Manifestaciones
perifericas
• Hemorragia en astilla 8%
• Nodos de Osler
• Machas de Roth 5%
• Lesiones de Janeway 5%
• Hemorragia conjuntival 5%
Manifestaciones
sistemicas• Hematuria 25%
• Glomerulnefritis
• Esplenomegalia 11%
• Astenia, adinamia, anorexia,
deterioro del estado general,
otro.
Fiebre(80%) +Soplo (48%)
MANCHAS DE ROTH
HEMORRAGIAS EN ASTILLA
HEMORRAGIAS CONJUNTIVALES
LESIONES DE JANEWAY
NODOS DE OSLER
DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO
• Anemia
• Leucocitosis.
• VSG
• Proteína C reactiva-
PCR
• Uroanálisis
ECOCARDIOGRAMA
ETESeguro, más sensible (90%). Especificidad: 94%.
Permite:
• Ver vegetaciones Estudiar disfunción valvular y su mecanismo- Abscesos Fístulas intracardiacas Repercusión cardiaca de la infección. Tamaño y función ventricular.
ETT• No invasivo, muy específico
(98%), y sensible (65%).
Complicaciones
• Complicaciones cerebrales son las mas severas
• Mas ftes las extra cardiacas (15-20%)
• Stroke
• Embolismos
• Aneurismas micóticas
• Abscesos cerebrales
• Meningitis
Tratamiento
Erradicación del germen
Evitar complicaciones
Cirugía ?
Antibioticoterapia• EI de valvula nativa:
2 a 6 semanas ( Estrepto suceptible - enterococo)
• EI val proteisca: 6 semanas, siempre incluir rifampicina
(estafilicoco)
• Si paciente se realiza Cx de reemplazo val debe
continuar manejo de EI inicial para val nativa y no
debería ser cambiado
• Si cultivo de val positivo, se debe iniciar nuevo ciclo
completo de AB
Antibiotico Duracion
Ampicilina sulbactam
O
Amoxacilina calvulanato
MAS
Gentamicina
Alergico a b-lactamico
Vacomicina
MAS
Cipofloxacina
MAS
Gentamicina
4-6 semanas
4-6 semanas
Tratamiento empírico en válvula
nativa ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN
Ampicilina Sulbactam
ó
Amoxacilina clavulanato
+
Gentamicina
Alérgico a B– lactamico
Vancomicina
+
Ciprofloxacina
+
Gentamicina
12g/día IV en 4
dosis
12g/día IV en 4
dosis
3 mg/kg/día IV o
IM en 2 ó 3 dosis
30 mg/kg/día IV en
2 dosis
3 mg/kg/día IV o
IM en 2 ó 3 dosis
800 mg/día IV en 2
dosis
4 a 6 sem
4 a 6 sem
Antibiotico Duracion
Si cx < a 12 meses:
Vacomicina
MAS
Gentamicina
MAS
Rifampicina
Si cx > a 12 meses
Tto igual a
Valvula
Nativa
6 semanas
2 semanas
6 semanas
Tratamiento empírico en válvula
protésicaANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN
Si Cx < a 12 meses
Vancomicina
+
Gentamicina
+
Rifampicina
Si Cx > a 12 meses
Tto igual a
Válvula
Nativa
30 mg/kg/día IV en 2
dosis
3 mg/kg/día IV o IM
en 2 ó 3 dosis
200 mg/día oral en 2
dosis
6 sem
2 sem
6 sem
Tratamiento endocarditis por
Estafilococo ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN
Meticilino sensible en
válvula nativa
Oxacilina
+
Gentamicina
Meticilino resistente
válvula nativa
Vancomicina
+
Gentamicina
12 g/día IV en 4-6
dosis
3 mg/kg/día IV o IM en
2 ó 3 dosis
30 mg /kg/día IV en 2
dosis
3 mg/kg/día IV o IM en
2 ó 3 dosis
4 a 6 sem
3-5 días
4 a 6 sem
3-5 días
Tratamiento endocarditis por
Estafilococo ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN
Meticilino sensible en
válvula prostética
Oxacilina
+
Gentamicina
+
Rifampicina
Meticilino resistente
válvula prostética
Vancomicina
+
Gentamicina
+
Rifampicina
12 g/día IV en 4-6 dosis
3 mg/kg/día IV o IM en 2
ó 3 dosis
1200 mg/día IV u oral en
2 dosis
30 mg/kg/día IV en 2
dosis
3 mg/kg/día IV o IM en 2
ó 3 dosis
1200 mg/día IV u oral en
2 dosis
> 6 sem
2 sem
> 6 sem
> 6 sem
2 sem
> 6 sem
Tratamiento endocarditis por
Estreptococo oral o Estreptococo D
ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN
Penicilina G
ó
Amoxicilina
ó
Ceftriaxona
y/o
Gentamicina
Alérgico a
B- lactamicos
Vancomicina
12-18 millones U/día IV
en 6 dosis
100-200 mg/kg/día IV en
4-6 dosis
2 gr/día IV o IM en 1
dosis
3 mg/kg/día IV o IM en
1 dosis
30 mg/kg/día en 2 dosis
4 sem
4 sem
4 sem
2 sem
4 sem
Tratamiento endocarditis por
Enterococo
ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN
Amoxacilina
+
Gentaniicina
Ó
Vacomicina
+
Gentamicina
200 mg/kg/día en 4-6
dosis
3 mg/kg/día IV o IM
en 2 ó 3 dosis
30 mg /kg/día IV en 2
dosis.
3 mg/kg/día IV o IM
en 2 ó 3 dosis
4-6 semanas
6 semanas
Indicaciones quirúrgicas INDICACIÓN TIEMPO
FALLA CARDIACA
• Insf aortica o mitral severa y/o obstrucción y
edema pulmonar refractario – shock
cardiogénico
• Endocarditis mitral o aortica con fistula a
pericardio + edema pulmonar refractario
INFECCION NO CONTROLADA
• Fiebre persistente con hemocutivos positivos
> 7 días
• Absceso, Fistula, falsa aneurisma,
dehiscencia de prótesis valvular
PREVENCION EMBOLISMO
• Vegetación > de 10 mm + falla cardiaca o
episodios embólicos
• Vegetación aislada > de 15 mm
Emergencia
< 24 hs
Emergencia
< 24 hs
Urgente
En pocos días
Urgente
En pocos días
N Engl J Med 368;15 april 11, 2013
Profilaxis
• Pacientes con prótesis valvular
• antecdente de EI
• C. congénita cianosante no reparada
N Engl J Med 368;15 april 11, 2013
2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline
¡GRACIAS!