Trastornos de Líquidos y Electrolíticos en el Paciente Quirúrgico

Dr. Rafael Angel Delgado MoralesResidente de 2do Año de Cirugía General

Equipo # 4

Trastornos de Líquidos y Electrolíticos en el Paciente Quirúrgico

Características del Agua•Excelente Solvente•Termorregulador y conductor Eléctrico•Estabiliza Las Membranas Celulares•Permite la Permeabilidad Celular

Agua Corporal Total

Edad Hombre Mujer

18-40 60% 50%

41-60 60-50% 50-40%> 60 50% 40%

Obesos ACT- 10%

ACT-10%

Distribución de los Líquidos en el Organismo

Trastornos de Líquidos y Electrolíticos en el Paciente Quirúrgico

•Osmolaridad

OsmP:(Na x 2) + Glu/18•Tonicidad:

Ley de Starling

Requerimientos Hidroelectroliticos Diarios

Requerimiento

Hídricos 30ml/kg

Sodio 1.5 mEq/Kg (60-150mEq)

Potasio 0.7-0.9mEq/kg (40-80 mEq)

Cloro 1.5mEq/kg (50-120 mEq)

Magnesio 20mEq

Calcio 1000-1200 mg

Fosforo 800-1200 mgFuente: Guzmán; Carrigoza; Jiménez: Líquidos y electrolitos en cirugía. Editorial Panamericana:2007

Balance Hídrico• Balance Hídrico: Ingresos / día – Egresos / día•Ingresos:• Líquidos Orales o EV• Agua Metabólica

•Egresos: • Vía Urinaria

• 1200-1500 ml/ día• Perdidas Insensibles (Respiratoria, Piel y Metabólica)

• 0.5cc/Kg/hora• Fiebre : 0.2cc/kg/hora/grado centígrado• Ventilación Mecánica

• Vía Gastrointestinal:• Heces: 200cc• Diarreas• Fistulas

Composición de Fluidos Gastrointestinales

FuenteVolumen(ml/24 horas)

Na+ mEq/lt

K+

mEq/ltCl-

mEq/ltHCO3

- mEq/lt

Saliva (500-2000) 10 -30 20-30 8-18 30

Estómago

pH<4

pH >4

1500-3000

60

100

10

10

130

100

0

0

Duodeno 1000 140 5 80 0

Yeyuno-Íleon

1000-3000 130 5 100 30

Colon 100-500 60 30 40 0

Páncreas 100-800 140 5.0 75 115

Bilis 50-800 145 5.0 100 35

Balance HídricoPaciente de 70kg con diagnostico de Abdomen Agudo Inflamatorio: colecistitis aguda en dieta absoluta: Ingresos ml/ día Egresos ml/ día

Líquidos EV 2000 ml

Orina 1300ml

Agua metabólica 300ml

Insensibles 840ml

Sudor(fiebre 38.5˚C x8Hrs) 168mlGastrointestinales: Heces 200ml Vomito 250ml

Total: 2300 ml Total: 2758ml

BH: -458 ml

Soluciones Hidroelectroliticas•Clasificación:

•Cristaloides:•Hipotónicas•Isotónicas•Hipertónicas

•Coloides:•Albumina•Dextran•Gelatinas•Hidroxietilalmidon

Soluciones HidroelectroliticasSolución Glucosa

(gr/lts)Na

(mEq/LtsCl

mEq/LtsK

mEq/ltsCa HCO3

D5% 50D10% 100D50% 500NaCl 0.9% 154 154NaCl 0.45% 77 77NaCl 0.30% 56 56NaCl 3% 513 513Ringer Lactato

130 109 4 3 27

Glucosal 0.45%

50 77 77

Glucosal 0.30%

50 56 56

Trastornos del Equilibrio Hídrico•Clasificación:•Sobrehidratación•Deshidratación:

Parámetros Deshidratación

Grado I

Deshidratación

Grado II

Deshidratación

Grado III

Osmolaridad 285-300 300-315 315-330

% Peso Perdido 4% 5-9% 10%

Presión Arterial

Normal-Alta Disminuida Muy Disminuida

Pulso Normal Aumentado Muy Aumentado

Gasto Urinario Normal Disminuido Muy Disminuido

PVC Normal Disminuido Muy Disminuido

Conciencia Normal Excitado Somnoliento

Sed Presente Presente Presente

Fuente: Borrero;Restrepo:Fundamentos de Medicina:Manual de Liquidos Y Electrolitos.2006

Tratamiento de la Deshidratacion•Historia Clínica Completa

•Diagnosticar posibles causas•Clasificar la deshidratación

•Exámenes Complementarios Básicos•Establecer Monitoreo continuo de signos de deshidratación: (FC, Pulso, FR, Diuresis, PVC)

•Establecer Esquema de Hidratación:•Perdidas Preexistentes(Pacientes Con 70Kg)

•% Peso Perdido(PP): ACT 42lts- 10%PP=4.2lts•Hct= Vol.Perdido=1-Hct nor/Hct Act x volumen extracelular(14Lts)•Na= Deficit de Agua= (Na Pac-Na nor)/Na Nor x Volumen Extracelular=(160-140)/140 x 14=2.2 Lts

Tratamiento de la Deshidratacion•Perdidas Patológicas

•Determinar características de las perdidas Patológicas

•Mantenimiento Diario•Calcular requerimientos Hidroelectroliticos diario

Trastornos del Metabolismo del Sodio•Catión extracelular mas importante•Importancia Fisiológica:

•Osmolaridad•Volumen circulante efectivo

•Niveles normales:•LEC = 135-145mEq/lt•LIC= 10mEq/lt

•Metabolismo normal del sodio•Hormona antidiurética(ADH)•Sistema renina-angiotensina-aldosterona•Peptico Natriuretico Atrial

Hiponatremia

Hiponatremia

•Manifestaciones clínicas:•Pacientes asintomáticos con cifras 125mEq/lt•Manifestaciones Gastrointestinales Leves•Manifestaciones del Sistema Nervioso Central:

•Cefalea•Alteración de la conciencia•Convulsiones•Mareos•Síndrome de Hipertensión endocraneana

Hiponatremia

Tratamiento de la Hiponatremia•Realizar Historia Clínica •Exámenes Complementarios: H/C, glic,creat,Na,K,Ph y gases

•Identificar y tratar la causa Especifica•Tratamiento Dependerá del tipo de Hiponatremia•Establecer tiempo de evolución del desequilibrio•Correcciones de emergencias se realizan en pacientes con síntomas neurológicos•Velocidad de Corrección:

•0.5 mEq/lt/hora en las Primeras 12 horas•No mas de 10 mEq/ día en las Primeras 48 horas

Tratamiento de la Hiponatremia

Hiponatremia

Hipovolemica

Soluciones salinas Isotónicas(estable

cer Volumen Circulante Efectivo)

Euvolemica

Restricción de Líquidos, Diuréticos

Hipervolemica

Restriccion de

Liquidos

Tratamiento de la Hiponatremia•Paciente femenina de 35 años a las 24 horas de postoperatorio por oforectomía izquierda de ovario debido a cistoadenoma seroso, actualmente somnolienta con cifras de Na 115mEq/Lts. Sin signos de Hipovolemia. Peso 60kg

•Hiponatremia Euvolemica Aguda sintomática.•Conducta Terapéutica: Restitución con Soluciones Hipertónicas•Calculo:

•Deficit de Na = (Na ideal-Na real)x ACT•Deficit de Na = (135-115)x (60x0.55)•=660 meq Na/2= 330 mEq Na/24horas•Calculo de la Infusion: (Sl Nacl 20% 3.4mEq/Lt – 1cc)•500 cc de Sl 0.9% (77Meq/lt) Sl Nacl 20%•= 330 mEq/Lts-77 mEq/lts= 253mEq/lts•=500cc NaCl 0.9%75cc Sl NaCl 20% en 24 Horas

Hipernatremia

Hipernatremia•Manifestaciones Clínicas:

•Síntomas Neurológicos:•Irritabilidad, Inquietud, Espasticidad y alteración del estado de la conciencia

•Hipo o Hiperventilación•Grupos de Riesgos:

•Ancianos, Niños, pacientes en UCI y Pacientes con enfermedades crónicas

•Hipernatremias >160mEq/lts =Mortalidad 75%

Hipernatremia

Tratamiento de la Hipernatremia•Realizar Historia Clínica •Exámenes Complementarios: H/C, glic,creat,Na,K,Ph y gases

•Identificar y tratar la causa Especifica•Tratamiento Dependerá del tipo de Hipernatremia•Establecer tiempo de evolución del desequilibrio•Correcciones de emergencias se realizan en pacientes con síntomas neurológicos•Velocidad de Corrección:

•0.5 mEq/lt/hora en las Primeras 12 horas•No mas de 10 mEq/ día en las Primeras 48 horas

Tratamiento de la Hipernatremia

Hipernatremia

Hipervolemica

Diuréticos Sl

Hipotónicas o Agua Libre

Euvolemica

Soluciones Hipotónicas o Agua Libre,

Derivados de ADH

Hipovolemica

Restablecer el volumen circulante efectivo, Soluciones hipotónicas o Agua

Libre

Tratamiento de la Hipernatremia•Formulas:

•Deficit de Agua= (Nareal-Naideal/Naideal)x ACT

•Cambio de Na= Nainfundido-Na serico/ACT1

Trastornos del Metabolismo del Potasio

•Catión mas importante del cuerpo humano•Niveles Normales:

•K = 3.5-5.5mEq/lts •Funciones Metabólicas de K

•Determina el Potencial de Membrana de Reposo•Participa en la síntesis de glucógeno y proteínas

•Homeostasis del K:•Movilización intra -extracelular•Eliminación Renal

Homeostasis del Potasio

Hipocalemia•K < 3.5mEq/lts•Causas:

•Ingesta Inadecuada: <40mEq/ día•Aumento de la entrada de K a la célula:

•Alcalosis Metabólica•Terapia con Insulina•Aumento de la actividad adrenérgica•Hipotermia

•Aumento de las Perdidas:•Gastrointestinales: Diarreas; laxantes y Vomito •Urinarias: Diuréticos, Poliuria•Sudor•Diálisis

Hipocalemia

•Manifestaciones Clínicas:•Asintomáticos hasta aprox 3 mEq/lt•Musculares:

• Musculo Esquelético:• Debilidad muscular, Fatiga, Calambres y Rabdomiolisis

• Musculo Cardiaco:• Arritmias Cardiacas

•Renales• Poliuria y Nicturia

•Neurológicos:• Polidipsia• Parestesias • Encefalopatías

Hipocalemia•Manifestaciones EKG

Clasificación de la Hipocalemia

Niveles(mEq/lt) Clasificación Déficit Corporal

3-3.5 Leve 5%

2.5-3 Moderada 10%

<2.5 Grave 15%

Tratamiento de la Hipocalemia•Realizar Historia Clínica Completa•Exámenes Complementarios(H/C, glic,crea,Na,K,Mg, sericos y en orina, Ph)

•Tratar la Causa desencadenante•Evaluar la gravedad del déficit•Calcular déficit de K= (K ideal- Kreal) x 0.3x Peso•Determinar vía de corrección

•Oral•Endovenosa:

• Diluir en Sln NaCl• Cantidad a diluir entre 300-500cc• Velocidad de administración de 10 mEq/lts/hora• Velocidades de infusión mayores solo se permiten por vía central

• Concentración Máxima de 60 mEq/lts por ser muy irritante

Hipercalemia•Definicion:

•K > 5.5mEq/lts•Causas:

•Hipercalemia Ficticia•Mala toma de muestra•Leucocitosis o Trombocitosis

•Hipercalemia por aumento de la Ingesta•Hipercalemia por redistribución

•Acidosis, Bloqueadores B, IECA, Deficiencia de insulina, Catabolismo, Ejercicio Severo, entre otros

•Hipercalemia por disminución de la excreción Renal

Hipercalemia•Manifestaciones clínicas:

•Neuromusculares•Parestesia•Debilidad•Parálisis Flácida

•Endocrinas:•Acidosis Metabólica

•Cardiacas:•Despolarización de la membrana celular•Disminución de la velocidad de conducción

Hipercalemia

Grados de Severidad

Niveles K Grado

5.5-6.5 mEq/lts Leve

6.6-7.5 mEq/lts Moderada

>7.5 mEq/lts Severa

Tratamiento de la Hipercalemia

Tratamiento de la Hipercalemia•Realizar Historia Clínica Completa•Exámenes Complementarios(H/C, glic,crea,Na,K,Mg, sericos y en orina, Ph)

•Evaluar la gravedad del déficit•Aparición súbita•K 6.5mEq/lts•Manifestaciones EKG

•Descartar anormalidades metabólicas asociadas•Tratar la causa desencadenante

Tratamiento de la HipercalemiaAgente Dosis Inicio Duració

nComplicacion

es

Estabilizadores de la Membrana Gluconato de Ca Sln NaCl 3%

10ml EV en 10min50ml EV Stat

InmediatoInmediato

30-60 minDesconocido

HipercalcemiaHipernatremia

Redistribución del Kp Bicarbonato Salbutamol Insulina Cristalina Sln Glucosada

50 mEq/lts ev c/8hrs

0.5mg(20gotas) nebulizaciones c/6hrs

Insulina 10UI 50gr de Glucosa en infusión continua

30-60 min

15-30min

20min

Durante la infusión

2 hrs

6 hrs

Hipernatremia, alcalosisTaquicardia

Hipoglicemia

Eliminación: Resinas de Intercambio cationico(sulfonato de poliestireno sodico)

Furosemida

Hemodiálisis

30gr via oral o 100gr via rectal100 de Sln o sorbitol c/8hrs

40-80 mg EV stat

2hrs

20min

Inmediato

4-6hrs

2-3hrs

3hrs

Evacuaciones liquidas

Deshidratación

Arritmias

Trastornos del Metabolismo del Calcio•Distribución del Calcio corporal total: 99% unido al hueso•Ca plasmático: 45% en forma ionizada(biologicamente activo)•Niveles Normales

•Ca total: 8.5-10.5 mg/dl•Ca iónico: 4-5 mg/dl

•Variaciones de los niveles de Ca Total• Ph• Albumina:

• Calcio Corregido =(alb.ideal-alb.real)0.8 Ca total pac

•Sustancias Reguladoras:•Hormona Paratiroidea• Vitamina D•Calcitonina

Hipocalcemia•Niveles de Ca Corregidos < 8.5 mg/dl o Ca ionico < 4mg/dl•Causas:

•Hipoparatiroidismo( Déficit, inefectiva o resistencia de PTH)•Insuficiencia Renal Crónica•Neoplasias•Osteomalacia•Hipomagnesemia•Pancreatitis•Transfusiones•Diuréticos

Hipocalcemia. Manifestaciones clínicas.

1. Parestesias2. Signos de Trousseau y Chvostek.3. Irritabilidad, letárgia, confusión mental 4. Convulsiones.5. Coma.6. Muerte.7. Cataratas (formas crónicas.)8. ECG: Alargamiento del QT

Tratamiento de la Hipocalcemia•Pacientes Asintomáticos:

•Carbamato de Ca•Citrato de Ca

•Pacientes Sintomáticos:•Gluconato de Ca 10% 20cc 30cc sln Glucosada 5% Ev Stat, posteriormente preparar infusión de 1-2 mg Kg/hora

Hipercalcemia•Niveles de Ca corregido 10.5 mg/dl o Ca iónico >5mg/dl•Causas:

• Endocrinopatias:• Hiperparatiroidismo• Hipertiroidismo• Feocromocitoma

• Enfermedades Malignas• Ca de Mama, Pulmón, tiroides, Riñón y hematológicas

• Fármacos• Tiazidas• Litio• Teofilina• Antiacidos

• Inmovilización prolongada

HipercalcemiaManifestaciones clínicas:

1. Anorexia, Vómitos o Enfermedad Ulcero Peptica .2. Apatía.3. Disminución de la fuerza muscular.4. Constipación.5. Depresión y psicosis.6. ECG: Acortamiento del QT. 7. Poliuria y polidipsia.8. Urolitiasis

Tratamiento de la Hipercalcemia1. Disminuir la absorción:

1. Esteroides en el caso de enfermedades granulomatosas.: Metilprednisolona: 1 mg/kg/EV en bolo, luego: 20 mg/EV/QID.

2. Aumentar la excreción: 1. Sol. 0.9% a razón de 200-300 ml/hora2. Furosemida: 40-80 mgs/EV QID.

3. Aumentar reasorción ósea:1. Bifosfonatos:

1. Palmidronato(AMINOMUX): 20-90mg /dia EV2. Alendronato: 10mg EV /dia

2. Mitramicina: 25 mg/kg diluidos en 50 ml de Dextrosa 5% y pasar en 3-6 horas.

3. Calcitonina:4UI/KG SC /12hrs4. Hemodiálisis en IRC

Trastornos en el Metabolismo del Magnesio

•Cation predominantemente intracelular•Niveles Normales: 1.7-2.2mg/dl(1.5-2mEq/lts)•Distribucion:

•55% Tejido Oseo•44% Intracelular•1% Extracelular

•55% Mg iónico (biológicamente activo)

•Metabolismo normal del Mg

Hipermagnesemia•Mg sérico 2.2 mg/dl o 2mEq/lts•Poco Frecuente•Manifestaciones Clínicas:

mg/dl mEq/lts Manifestaciones< 1.2 <1 Tetania, Convulsiones, arritmias

1.2-1.8 1-1.5 Irritabilidad neuromuscular, ↓ K, ↓Ca1.8-2.5 1.5-2 Niveles Normales

2.5-5 2.1-4.2 Asintomático

5-7 4.2-5.8 Somnolencia, Rubor Facial, Hiporeflexia, nauseas y vomito

7-12 5.8-10 Estupor, Arreflexia, hipotensión cambios EKG

12 10 Coma, Parálisis Flácida, apnea, bloqueo AV completo y paro cardiaco

Hipermagnesemia

•Causas: •Insuficiencia Renal Aguda y Crónica•Rabdomiolisis•Tratamiento con compuestos de Magnesio(Laxantes y Enemas)•Iatrogénica

•Madres con Preeclampsia-eclampsia•Recién nacidos de Madres tratadas con Mg

•Insuficiencia adrenal

Hipermagnesemia•Tratamiento:

•Suspender la Administración o aporte del mismo•Aumentar la eliminación por vía renal

•Hidratación parenteral 200 cc/hora•Diuréticos de Asa

•Manifestaciones Severas: Gluconato de Ca 10%: 10cc diluido ev en 30min; luego 15mg/kg a pasa en 4 horas

Hipomagnesemia•< 1.7mg/dl o <1.5mEq/lts•Coexiste con Hipocalemia e Hipocalcemia •Alteración Frecuente:

• 15% Pacientes hospitalizados• 65% Pacientes en UCI

•Causas:• Perdidas Gastrointestinales

• Vómitos, Diarreas, Fistulas• Perdidas Renales

• Estados Poliúricos• Enfermedades endocrinas

• SIADH, DM, Hipertiroidismo• Medicamentos

• Aminiglicosidos, diuréticos, etanol• Pancreatitis

Hipomagnesemia

mg/dl mEq/lts Manifestaciones< 1.2 <1 Tetania, Convulsiones, arritmias

1.2-1.8 1-1.5 Irritabilidad neuromuscular, ↓ K, ↓Ca1.8-2.5 1.5-2 Niveles Normales

2.5-5 2.1-4.2 Asintomático

5-7 4.2-5.8 Somnolencia, Rubor Facial, Hiporeflexia, nauseas y vomito

7-12 5.8-10 Estupor, Arreflexia, hipotensión cambios EKG

12 10 Coma, Parálisis Flácida, apnea, bloqueo AV completo y paro cardiaco

Hipomagnesemia•Tratamiento:

•Hipomagnesemia leve(1-1.5mEq/lts): Dosis Máxima diaria 1mEq/kg/ dia•Hipomagnesemia severa(< 1mEq/lts: Dosis Máxima diaria 1.5mEq/kg/ día•Sln Sulfato de Magnesio disponibles:

•Sln 24%: 1ml= 4mEq•Sln 6%: 1ml=1mEq

•Esquema:•8-16 meq de Sul Mg Sln 0.9%NaCl 50cc Ev en 30min luego administrar cada 4-6 horas•Monitoreo continuo de manifestaciones clínicas y valores de laboratorio