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Trastornos del sodio

Luz Angela Casas Endocrinologa FVL-CES-ICESI

Mecanismos reguladores de Sodio y Agua

Alcohol Medicaciones

Baroreceptor

Aortico

Barorecptor

Carotida

Dolor, Nausea,

Stress

ReceptorAtrial

Distencion

Tonicidad

Plasma

Hipofisis

posterior

Liberacion de vasopresina

PVN

SON

Osmolaridad Tonicidad

Regulacion de la liberacion de ADH

• Hipertonicidad

• Deplecion de Volumen

• Estimulacion Beta adrenergica

• Disfuncion de SNC

• Medicamentos/Stress

• Enfermedades pulmonares

• La osmolalidad plasmatica normal es de 280 a 295 mOsmol/kg

• Variaciones del 1 al 2% desencadenan los mecanismos necesarios para corregirla, que son fundamentalmente la sed y la capacidad de concentrar la orina para la hiperosmolaridad, y la excrecion renal de agua para corregir la hipoosmolalidad

• La osmolalidad urinaria oscila entre 50 y 1.200 mOsmol/kg

• Los mecanismos homeostaticos que regulan la volemia siempre dominan sobre los mecanismos que mantienen la tonicidad.

• Perdida de volumen del 5-10% estimulan los baroreceptores que conllevan a secrecion de ADH

Cambios en Osmolaridad y en Volumen disparadores de ADH

III

CRH VP

PVHpc

Hipofisis

Posterior

Balance agua

V2R

VP ACTH

GLUCOCORTICOIDES

ACCIONES DE VASOPRESINA

PVHmc

VP VP

VP

Hipofisis

Anterior

Gland Adrenal

Vasoconstriccion

V1R

Libera ACTH

V3R (V1b)

Receptores de Vasopresina

• V1

• Musculo liso vascular y hepatocito

• Protein Kinasa C/Phosphatidylinositol

• Vasoconstriccion y glycogenolysis

• V2

• Tubulo renal distal y ductos colectores

• Protein Kinasa A

• Reabsorpcion de agua via canales de agua acuaporina-2

• V3

• Corticotrofos en pituitaria Anterior

• Protein Kinasa C/Phosphatidylinositol

• Libera ACTH

Estructura y Mutaciones del Receptor V2

Endocrine Reviews, April 2013, 34(2):278–301

Estructura y Mutaciones de Acuaporina 2


Ca++

K+

Lithium

VP

Intersticio Medular Hipertonico

NaCl, urea

H20

VP permite que el agua fluya por su gradiente osmotico

Hiponatremia

• La hiponatremia ([Na] < 135 mEq/l) es una situacion relativamente frecuente en pacientes hospitalizados

• Tiene una incidencia y una prevalencia en adultos del 1 y 2,5%, respectivamente, siendo algo menor en ninos

• Su aparicion implica que existe una ganancia de agua libre en la mayoria de los casos, bien por una ganancia excesiva de agua o por dificultad para excretarla.

Causas de Hiponatremia

• El 73% de las hiponatremias por diureticos, segun algunas revisiones, se deben a tiazidas solas, el 20% a tiazidas en combinacion con farmacos ahorradores de potasio y el 8% a furosemida.

• Es caracteristico que la hiponatremia por tiazidas aparezca en mujeres ancianas, favorecida por la accion de estas en el tubulo distal, junto con un consumo de agua elevado.

Causas de SIADH

Manifestaciones clinicas

• La mayoria de los pacientes estan asintomaticos, y la aparicion de los sintomas, fundamentalmente neurologicos, depende de la gravedad y de la velocidad de instauracion de la hiponatremia

• Las mujeres y los ninos son los que presentan sintomas con mas frecuencia.

Manifestaciones Clinicas

• Clasicamente se considera que con una concentracion plasmatica de sodio (Nap) inferior a 125 mEq/l aparecen nauseas y malestar general

• Con cifras entre 115 y 120 mEq/l aparece cefalea, letargia y obnubilacion

• Las convulsiones y el coma se dan con concentraciones inferiores a 115-110 mEq/l

• Con natremias de 128 mEq/l pueden aparecer convulsiones si la hiponatremia es aguda, especialmente en el posoperatorio

Tratamiento de Hiponatremia

• Deben evitarse los fluidos hipotonicos y, en funcion de los sintomas, administrar el tratamiento mas adecuado

• Correccion de la hiponatremia cronica se recomienda realizarla a < 10-12 mEq/l en 24 horas y a < 18 mEq/l en 48 horas.

• si se corrige con demasiada rapidez puede producirse una desmielinizacion osmotica


• Hiponatremia sintomatica : siempre hay que utilizar soluciones hiper-

tonicas:

• Furosemida:1mg/kg/4-6h, especialmente en los estados edematosos y/o si la osmolalidad urinaria es superior a 400 mOsmol/kg

*0,5 en mujeres y ancianos.


• El tratamiento agudo debe interrumpirse cuando se alcance uno de los tres criterios siguientes:

• a) se resuelvan los sintomas;

• b) se alcance una [Na]p segura (> 120 mEq/l)

• c) se alcance una correccion total de 18 mEq/l

• El Sodio debe vigilarse a intervalos frecuentes (preferiblemente cada 2 h, y como minimo cada 4 h) durante las fases activas del tratamiento con objeto de ajustarlo a que la correccion se mantenga dentro de esos limites


• Hiponatremia Asintomatica : no constituye una urgencia terapeutica y el tratamiento debe efectuarse en funcion de la etiologia de la hiponatremia

• En caso de disminucion del volumen circulante eficaz e hipovolemia:

• administrar suero salino isotonico al 0,9%

• En caso de disminucion del volumen circulante eficaz e hipervolemia

(cardiopatia, sindrome nefrotico, cirrosis) esta indicada la restriccion de agua a una cantidad inferior a la de las perdidas insensibles mas la diuresis.

Tratamiento de SIADH

• El tratamiento cronico se basa en la restriccion de liquidos

• La intervencion farmacologica se reserva para los casos refractarios

• El manejo diario consiste en aumentar, ademas de la ingesta de sal, el aporte de proteinas mediante suplementos hiperproteicos, que finalmente tambien inducen un aumento de la eliminacion de urea en orina.

• En algunos casos se puede utilizar Antagonistas selectivos del receptor V2 (tolvactan) que produce un aumento de la diuresis, reduccion de la osmolaridad urinaria y aumento de la natremia

CASO CLINICO 1

• Mujer de 45a con historia de depresion se presenta con desorientacion y comportamiento inapropiado. Su esposo nota que ha tenido ella recientemente nauseas, poco apetito pero ha continuado tomando la amitriptilina .

• EF: TA 125/70. letargica , orientada solo en persona , sin compromiso de pares craneanos, pero habla arrastrado

• Nap : 108 Nau : 28. Osmolaridad serica 221 y Urinaria 685

CASO CLINICO 1

• Esta la Osmolaridad serica:

• a. Normal

• b. Anormal

• Se le debe realizar correcion rapida ?

• a. si

• b. No

CASO CLINICO 1

• Se inicio correccion de la hiponatremia de manejo agudo y se hizo un calculo hasta llevar el sodio a 120, con solucion salina hipertonica, sinembargo solo se realizo control electrolitico a las 24 horas del inicio del tratamiento encontrandose un Nap : 130

• La paciente entro en coma . Que pudo haber ocurrido en esta paciente?

Mielinolisis Pontina Central

Gracias a Dios

nosotros tenemos

ADH

Etiologia de Hipernatremia

Causas de Diabetes Insipida

Manifestaciones clinicas de hipernatremia

• Los sintomas son fundamentalmente neurologicos y se relacionan con la deshidratacion celular.

• Los primeros en aparecer son la letargia, la debilidad y la irritabilidad, y pueden progresar a convulsiones, coma y muerte en casos graves.

• Signos de expansion o deplecion de volumen

• En pacientes con diabetes insipida, poliuria, nicturia y polidipsia.

• Los sintomas se relaciona tanto con la gravedad como con la velocidad de instauracion.

Loss of Posterior Pituitary Bright Spot (T1-weighted MRI)

Resonancia Magnetica de Hipofisis

Tratamiento de Hipernatremia

• La correccion rapida de la hipernatremia puede producir edema cerebral, convulsiones, lesion neurologica permanente e incluso la muerte

• Para disminuir el riesgo se aconseja corregir la [Na]p lentamente, a no ser que existan sintomas de hipernatremia

• El deficit de agua se calcula de acuerdo con la siguiente formula:

• Esta formula no tiene en cuenta las perdidas isosmoticas que se hayan producido, las cuales habra que valorar en su contexto clinico, y es fundamental la monitorizacion de la concentracion plasmatica de sodio.

• El descenso de la osmolalidad plasmatica debe ser de 0,5-1 mOsm/l/h

• En casos graves (> 170 mEq/l), la natremia no debe descender a menos de 150 mEq/l en las primeras 48- 72 horas

• En las formas cronicas no debe descender a menos de 8-12 mEq/dia.

Tratamiento de Diabetes insipida

• Tratamiento de DIC:

• El tratamiento mas adecuado consiste en el aporte de ADH exogena

• La desmopresina es una sustancia sintetica analoga a la ADH que se administra por via intranasal 1 o 2 veces al dia (dosis de 5-20 μg)

• Maximo riesgo con la aplicacion de DDAVP es la hiponatremia y retencion de agua si continuan con la alta ingesta de agua.

Tratamiento de DIN

• Tratamiento de DI nefrogenica (DIN):

• La principal forma de tratamiento es el uso de tiazidas con una dieta pobre en sodio y proteinas y en algunos casos AINE.

Estrategias potenciales en el tratamiento:

• Antagonista que se une al receptor V2 mutante y mejoran senalizacion

• Agonistas que entran a la cel y mejoran la senalizacion del receptor V2 en la membrana plasmatica

• Mecanismos de Bypass del receptor V2 y translocacion de ACP 2


Tratamiento de DIN


CASO CLINICO 2

Una mujer de 18 anos es remitida por sospecha de DI, con síntomas de polidipsia, poliuria y nocturia 3 veces en la noche y se le había descartado DM. Se le encontró un volumen urinario de 8,5 litros/dia de orina diluida. Se decide hospitalizar para realizarle estudios y un test de deprivacion de agua. Despues de iniciado el test a las 4 horas resulto en caída del peso de 57 a 54,3 kg . el sodio paso de 141 a 154meq/L y la osmolaridad sérica de 282 a 310 sin cambios en la osmolaridad urinaria permaneciendo baja. Se le administra 2 microgramos de DDAVP y se incrementa la osmolaridad urinaria de 300 a 450 mosmoles/kg y disminuye el sodio a 138 y se normaliza la osmolaridad sérica.

CASO CLINICO 2

Que tipo de DI tiene la paciente?

a. DI Psicogenica

b. DI Neurogenica

c. DI Nefrogenica

CASO CLINICO 2

. Que estudio de imagen le realizaria ?

a. Ecografia Renal

b. Rx del Torax

c. Escanografia Cerebral

d. Resonancia M de Hipofisis

Que tratamiento le daria?

cuando me siento

hinchado practico el

antiguo arte de la

Osmoregulacion

GRACIAS

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