TRASTORNOS DE LA INGESTIN Y DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA O LA NIEZ

Sntomas persistentes de alimentacin insuficiente, regurgitacin recidivante y nueva masticacin de la comida o ingestin de sustancias no nutritivas. Abarca la pica, el trastorno por rumiacin y el trastorno de ingestin de la infancia o la niez.

A. Pica. Ingestin repetida de una sustancia no nutritiva durante al menos un mes. El comportamiento debe resultar inadecuado para el desarrollo, ajeno a la cultura y suficientemente grave como para merecer la atencin clnica.

A.1 Diagnstico.

Ingestin de sustancias no comestibles despus de los 18 meses de vida. Estas sustancias no comestibles abarcan la pintura, el yeso, cuerdas, pelo, ropa, suciedad, heces, piedras y papel. Suele comenzar entre los 12 y 24 meses de vida y la incidencia disminuye con la edad. La implicacin clnica puede resultar benigna o muy peligrosa segn los objetos ingeridos

A.2. Epidemiologa

a. Ms comn en los preadolescentes.b. Afecta hasta el 15% de aquellos con retraso mental grave.c. Se distribuye por igual en ambos sexos.

A.3. Etiologa

a. Asociada a retraso mental, des precio y carencias nutricionales {p. ej., hierro o cinc). b. Suele empezar entre el primero y el segundo aos de vida.c. Incidencia mayor de la esperada entre los familiares.

A.4. Diagnstico diferencial

a. Carencias de hierro y de zinc.b. Puede asociarse a esquizofrenia, trastorno autista, sndrome de Kleine-Levin y anorexia nerviosa.

A.5. Evolucin y pronstico.

El pronstico es variable. Los nios con inteligencia normal remiten espontneamente. La pica infantil suele desaparecer con la edad; entre las mujeres embarazadas, se limita habitualmente al perodo de gestacin. La pica de algunos adultos, sobretodo de aquellos con retraso mental, puede persistir durante aos.

6. Tratamiento.

En caso de desprecio o malos tratos, estas circunstancias deben corregirse. Hay que eliminar la exposicin a sustancias txicas (p. ej., plomo). Los tratamientos comprenden medidas psicosociales, ambientales, conductuales y de orientacin familiar. La terapia suave o de refuerzo negativo (es decir, una descarga elctrica ligera, un ruido desagradable o un frmaco emtico) han resultado tiles. Tambin se han empleado el refuerzo positivo, la modelacin, el moldeamiento conductual y la sobreconeccin.

B. Trastorno por rumiacin. Regurgitacin o nueva masticacin repetidas del alimento despus de un perodo de alimentacin normal. Los sntomas duran al menos un mes, no se deben a una enfermedad mdica y revisten la intensidad suficiente como para atraer la atencin clnica. B.1. Diagnstico.

La manifestacin esencial es la regurgitacin repetida del alimento durante al menos un mes despus de un perodo de alimentacin normal. No se debe a ningn trastorno gastrointestinal ni es secundario a la anorexia nerviosa o a la bulimia nerviosa. El alimento deglutido es regurgitado hacia la boca sin nuseas, eructos o repugnancia. Luego, es expulsado o masticado y deglutido nuevamente

B.2. Epidemiologa

a. Raro. Ocurre entre los 3 y los 12 meses. b. Posiblemente se da ms en el sexo masculino.

B.3. Etiologa

a. Asociado a madres inmaduras y emocionalmente descuidadas.b. Implicacin de un sistema nervioso vegetativo disfuncional.c. Posible vnculo con reflujo gastroesofgico o hernia de hiato.d. Se han propuesto sobreestimulacin y tensin.

B.4. Diagnstico diferencial.

La estenosis pilrica se acompaa de vmitos en proyectil y suele manifestarse antes de los 3 meses.

B.5. Evolucin y pronstico.

La tasa de remisin espontnea es alta. En la evolucin pueden tambin observarse desnutricin, fallo de medro o incluso muerte.

B.6. Tratamiento.

A menudo, se precisan la gua parental y tcnicas conductuales. El anlisis de la relacin maternofilial puede revelar defectos, susceptibles de correccin mediante gua materna. Las intervenciones conductuales, como verter zumo de limn sobre la boca dcl nio, pueden reducir este comportamiento de manera eficaz. Los frmacos, como la metoclopramida, la cimetidina y los antipsicticos (es decir, haloperidol) han resultado tiles.

C. Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez.

Incapacidad persistente para alimentarse de forma adecuada durante al menos 1 mes.

C.1. Diagnstico.

Incapacidad para comer adecuadamente durante al menos un mes sin que exista ninguna enfermedad mdica o psiquitrica y con la imposibilidad posterior de ganar peso o incluso con adelgazamiento subsiguiente.

C.2. Epidemiologa

a. Afecta al 1,5% de los lactantes, al 3% de los lactantes con sndromes de fallo de medro y al 50% de los lactantes con trastornos de la ingestin alimentaria.b. Comienza antes de los 6 aos.

C.3. Etiologa.

Los estudios genticos denotan una alta concordancia entre los gemelos monocigotos.

C.4. Diagnstico diferencial.

Debe diferenciarse de las anomalas gastrointestinales que contribuyen a las molestias durante la alimentacin.

C.5. Evolucin y pronstico.

El fallo de medro puede evitarse con la intervencin. Los nios con un comienzo ms tardo manifiestan a veces defectos en el crecimiento y desarrollo si el trastorno se extiende durante varios meses. El 70% de los nios con un trastorno persistente durante el primer ao contina con ciertos problemas de alimentacin a lo largo de la niez.

C.6. Tratamiento.

El asesoramiento del cuidador es fundamental si existen retrasos asociados del desarrollo o un temperamento difcil. La intervencin cognitivo-conductual puede resultar til.

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN

Estos tras tornos se sospechan cuando el nio ha traspasado la edad cronolgica y la etapa del desarrollo en las que cabe esperar un control de las funciones excretoras. Estos trastornos comprenden la encopresis y la enuresis.

A. Encopresis.

Patrn involuntario o intencionado de deposicin en lugares inadecuados.

A.1. Diagnstico.

Emisin repetida de heces en lugares inadecuados, bien de forma involuntaria o intencionada, que ocurre, como mnimo, a los 4 aos de edad de una manera regular (al menos, una vez al mes) durante 3 meses. En el DSM-IV-TR se establecen dos tipos: con estreimiento e incontinencia por rebosamiento y sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento.

A.2. Epidemiologa

a. La prevalencia se aproxima al 1% entre los nios de 5 aos. b. De tres a cuatro veces ms frecuente en el sexo masculino, cualquiera que sea el grupo de edad. A.3. Etiologa

a. El estreimiento con incontinencia por rebosamiento puede obedecer a una alimentacin equivocada; enfermedad estructural del ano, recto o colon; efectos secundarios de la medicacin, o trastornos endocrinos. b. Los nios si n estreimiento ni incontinencia por rebosamiento (con control) suelen manifestar un trastorno negativista desafiante o un trastorno disocia.c. Adems (sin control), la educacin insuficiente de los esfnteres o las razones emocionales pueden contribuir al control inadecuado de los esfnteres. El nacimiento de un hermano o la separacin parental pueden precipitarlo.

A.4. Diagnstico diferencial

a. Enfermedad de Hirschsprung. El paciente puede tener el recto vaco y ningn deseo de defecar pero sigue presentando rebosamiento fecal; los sntomas aparecen poco despus del nacimiento. b. Efectos fisiolgicos de una sustancia, como un laxante.

A.5. Evolucin y pronstico.

La evolucin depende de la causa, la cronicidad de los sntomas y los problemas conductuales asociados. Muchos casos remiten espontneamente y rara vez persisten ms all de la etapa central de la adolescencia.

A.6. Tratamiento. Para corregir la causa y la vergenza se recurre a la psicoterapia individual y a tcnicas de relajacin.Las tcnicas conductuales son tiles. En general, se precian gua parental y terapia familiar. Los trastornos, como el fecaloma y las fisuras anales, requieren la consulta con un pediatra.

B. Enuresis.

Miccin repetida en la cama o en la ropa.

B.1. Diagnstico.

Miccin repetida en la cama o en la ropa, tanto involuntaria como intencionada, que sucede como mnimo a los 5 aos. El comportamiento puede ocurrir dos veces por semana durante un perodo de al menos 3 meses. Se desglosa en tres tipos: slo nocturna, slo diurna, y nocturna y diurna.

B.2. Epidemiologa

a. 7% a los 5 aos; 3% a los 10 aos, y 1% a los 18 aos.b. Mucho ms frecuente en el sexo masculino.c. El subtipo diurno es menos prevalente y ms comn entre las nias. d. Los trastornos psiquitricos se dan en un 20% de los casos.

B.3. Etiologa

a. Componente gentico fuerte; mayor concordancia entre gemelos monocigotos que entre los dicigotos. b. La educacin esfinteriana puede resultar insuficiente y algunos pacientes tienen vejigas pequeas que necesitan vaciar con frecuencia.c. Los elementos psicosociales estresantes. Como el nacimiento de un hermano o la separacin parental, pueden precipitarla.

B.4. Diagnstico diferencial

a. Lesiones genitourinarias del tipo de uropata obstructiva, espina bfida oculta y cistitis.b. Diabetes inspida y diabetes mellitus. c. Crisis convulsivas, sonambulismo y efectos secundarios de frmacos como antipsicticos o diurticos.

B.5. Evolucin y pronstico.

Generalmente, autolimitada; las remisiones son frecuentes entre los 6 y los 8 aos y durante la pubertad.

B.6. Tratamiento

a. Terapia conductual. El tratamiento ms eficaz es el condicionamiento clsico con una alarma de enuresis. Otros enfoques consisten en gratificaciones por la demora en la miccin y restringir" los lquidos antes de acostarse. b. Psicoterapia. No es un tratamiento eficaz por s solo, pero ayuda a solucionar los problemas psiquitricos coexistentes y las dificultades emocionales y familiares. c. Farmacoterapia. La medicacin no representa el tratamiento inicial, debido a la elevada tasa de remisiones espontneas y al xito de las intervenciones conductuales. La imipramina y la desmopresina (DDAVP) han resultado tiles para reducir o eliminar la enuresis.

BIBLIOGRAFIA DSM-IV; Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.