Trastorno psicótico con ideas delirantes y alucinaciones inducido ...

El casoSe trata de una paciente de 74 años de edad,

atendida en el Hospital Psiquiátrico dependientede la Caja Nacional de Salud.

La paciente era consumidora habitual de hojasde coca (“acullico diario”), en una cantidad aproxi-mada de una libra por semana. Fue internadadebido a un cuadro de 3 días de evolución, iniciadodespués del “acullicado” de una cantidad de hojasde coca mayor a la habitual (aproximadamentemedia libra –8 onzas- en una noche).

El cuadro se caracterizó por alteración de laconducta, irritabilidad, agresividad verbal (esespecial con la hija), logorrea, insomnio, presenciade ideas delirantes de tipo persecutorio y místicoy alucinaciones visuales, que se incrementan demanera progresiva. Estas manifestaciones se in-tensificaron de manera notable la noche antes dela consulta, provocando importante desadaptación.La alteración de la conducta, al no poder sercontrolada, motiva a los familiares al traslado dela paciente al Hospital de Psiquiatría de la CajaNacional de Salud, donde se decide su internación.

Al ingreso, la paciente presentaba un importantedescuido en el aseo y arreglo personal, restos dehojas de coca en las comisuras labiales. No co-operaba con la entrevista. En la mano tenia unpañuelo de color rojo que, según ella, era “eldiablo”. Estaba parcialmente orientada en tiempoy espacio y orientada persona. La memoria pasadaconservada y la memoria reciente con olvido dealgunos acontecimientos. Presentaba distractibili-dad, se mostraba desconfiada y hostil (sobre todocon la familia). Mostraba aceleración psicomotriz,logorrea y lenguaje asindético. Manifestaba ideasdelirantes de daño y perjuicio (decía “que loshijos querían matarla, deshacerse de ella”) y decontenido místico (en su casa “habían diablos” yella debía luchar contra ellos). En la entrevista seevidenciaron alucinaciones visuales e ilusiones.

Al examen físico, su estado general era regular;estaba hidratada y sus signos vitales eran normales.En la boca existían residuos de hojas de coca ydientes manchados por el acullico. Resto delexamen físico en parámetros normales.

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A su ingreso fue medicada con antipsicóticos(clorpromazina, hasta 300 mg/día, haloperidolhasta 4 mg día) y biperidreno 4 mg (PRN).

Progresivamente la agresividad fue disminuyen-do. Al segundo día de su internación mejoró suorientación en tiempo y espacio, disminuyó lalogorrea, el lenguaje era más comprensible. Ya nomanifestaba ideas delirantes ni alucinaciones ysolicitó la visita de sus hijos, de quienes empezóha hablar bien, resaltando la paciencia que teníanpara cuidarla. Sonrió al confrontarla con las ideassobre “la presencia de demonios en su casa”,demostrando que ya no presentaba ideas fuerade la realidad.

A los seis días de internación (noveno día delinicio del cuadro), se verificó la remisión completadel cuadro. Solicitó salir del hospital acompañadade sus hijos.

Las dosis de antipsicóticos se fueron reduciendoen forma progresiva y fue dada de alta al novenodía de internación, en buenas condiciones y asin-tomática.

DiscusiónLa paciente presentó un característico cuadro

de psicosis con aceleración ideativa y psicomotriz,atribuido al acullico de una excesiva cantidad dehojas de coca, muy por encima de la cantidaddiariamente acullicada, y en un tiempo relativa-mente breve.

Los efectos del acullico sobre el organismo nohan sido suficientemente estudiados y aun, al igualque el consumo del “mate de coca”, provocanpolémicas discusiones; sobre todo con relacióna la presencia del principal metabolito de la cocaínaen la orina (benzoilecginina) luego del acullico oingestión del mate.

La masticación de la coca fue estudiada porvarios científicos. Chopra en 1958 comprobódepresión, fatiga, toxicidad y alucinaciones comosíntomas de abstinencia al suspender el acullico.

Trastorno psicótico con ideas delirantes y alucinaciones inducidopor acullico de hojas de coca

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Negrete (1967) y Borck (1968) reportaronlesiones cerebrales en un porcentaje de consumi-dores habituales de coca mediante la práctica delacullico.

La hoja de coca no procesada tiene 0,5 a 1,5%de alcaloides; de los cuales el 80% correspondea la cocaína. La práctica del acullico puede llevar,según algunos autores, a una “dependencia” leve;sin embargo otros consideran que ésta prácticano es un problema de salud publica, debido a queno existirían las condiciones suficientes para quela coca libere el alcaloide hacia la circulación, yaque para esto se requiere la existencia de variasreacciones químicas través de un complejo pro-ceso, el cual estaría ausente en el acullico.

Carter y Mamani (1986) establecieron que losgrandes consumidores (mineros y campesinos)consumen 13 onzas semanales (390 gramos) dehojas de coca, repartidos en tres a cuatro vecesal día cuando el trabajo es muy arduo. Si no setiene a la mano la hoja, el consumo puede serdejado de lado indefinidamente, sin causar ningunamolestia. Incluso, si mientras se mastica se ofreceal acullicador algo de comer, deja la coca paraalimentarse. En general, el deseo de masticar hojasde coca puede ser abandonado indefinidamente,sin que por ello se sufran consecuencias físicas opsicológicas o surjan conductas compulsivas deconsumo.

Como se puede apreciar existen dos corrientesde opinión, en relación al acullico, que estáninfluenciados, en menor o mayor grado, porintereses económicos, sociales y políticos, quedificultan un análisis objetivo y totalmente científicodel tema.

Volviendo al caso de nuestra paciente, pasamosa enunciar las siguientes conclusiones:

• El presente cuadro es muy inusual, el únicoreportado en los registros revisados corres-pondientes a los 10 últimos años

• El consumo habitual, moderado de hojas decoca, mediante acullico, no le produjeron cam-bios

comportamentales desadaptativos ni alteracio-nes en su vida personal y laboral.

• El incremento agudo de la cantidad de hojas“acullicadas”, le produjo un cuadro mental concaracterísticas psicóticas, el cual evolucionófavorablemente hasta la resolución total en unbreve período de tiempo.

• Remitido el cuadro psicótico, no presentó sín-tomas de abstinencia ni dependencia.

• Es posible que la edad avanzada de la pacientehaya despeñado un rol en la presentación delcuadro descrito, debido a los cambios propiosde la tercera edad.

Reconocemos la falta de un examen de labo-ratorio que demuestre la presencia de bezoilec-gonina en orina para sustentar el diagnóstico;aspecto que debe ser corregido ante la presenciade casos similares.

Finalmente, consideramos necesario profundizarlos estudios dirigidos hacia este patrón tradicionalde consumo de coca y el desarrollo de cuadrosmentales secundarios al consumo agudo de gran-des cantidad de hojas de coca.

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IntroducciónEl stress describe algunas veces la causa, una

acometida violenta que culmina con displacer, dehecho responde a una egodistonía del sujeto consu entorno ambiental, y expresa a la vez enviolencia y la respuesta a esta agresión.

La adaptación cuyo termino procede de la jergadarwiniana evolucionista y que hace referencia ala interacción saludable del sujeto y su medio pero,si esta interacción resulta ser nociva se acuñaracomo resultante un trastorno adaptativo queequivaldría a síndromes reactivos banales y cotidia-nos como una reacción o respuesta de angustia.

Diferenciando entre el significado manifiestoy latente de los agentes agresivos tendrían expe-ditas la vía a ser un alivio o una catástrofe unelemento estresante o agresivo, devastador otener escasa repercusión en un individuo, mientrasque uno sutil o leve pudiera ser vivenciado comocaótico o catastrófico por otra persona.

La auto lesión deliberada pudiera ser la fasciesevidente de una conducta perniciosa adaptativa,en una carrera cuya meta impredecible cuyosmecanismo falsos impugnarían una tendencia noidentificada con la vida y con lo salubre.

Presentación del casoEn un mes de la estación de invierno acude a

solicitar atención por el servicio de emergencias

RELATO DE UN CASO

Síndrome de Münchhausen

Dr. Juan Carlos Sandoval - Médico Psiquiátra C.P.S.Dr. Antonio F. Flores Serna - Médico Internista C.P.S.

RESUMEN

El presente caso es una secuela de un deambular peregrino de un paciente, varón de treinta y seis años,paramédico de ocupación, que se inicia a mediados del año 1993.Bajo un encuadre cuya dimensión la circunscribe el pánico el miedo y la ira que crean también un estilode afrontamiento para con la enfermedad, que sin embargo una vez bajo la luz terapéutica, esta es eludidaprefiriendo la recurrencia y la continuidad terapéutica tradicional clínica por opción e inofensivo para conel propio síndrome.

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por un episodio de faringitis en septiembre delmismo año presenta retención urinaria se solu-ciona con una sonda foley, se le realiza citoescopiahabiéndose diagnosticado en esa ocasión cistitisen especifica descartándose TB.

Durante el verano de ese mismo año acude aconsulta por presentar según el personaje centralde este relato ictericia, coluria y acolia, se le realizoecografía la que es negativa, serología para virusde hepatitis A y B, las que resultan ser negativas.

Durante otro mes de esa misma estación, perodel año siguiente se le diagnostico síndrome deGlibert, que posteriormente se descarto, quedopendiente serología para el virus de hepatitis C.

En el decimoprimer mes de ese mismo año esinternado por presentar un cuadro diarréico,estaba afebril con presunto dolor a la palpaciónen el marco colónico, ictericia y antecedentes deintolerancia a los colecistoquinéticos, la ecografíahepatobiliopancreática era positiva para colelitiasis,en ese mismo mes se reporto la serología paravirus de hepatitis C siendo negativa, se realizacolón por enema dxs cuyos diagnósticos dieronDolicolón y Colón Irritable, se le realizo así mismoendoscopía dando como diagnostico presuntogastritis crónica superficial.

En otro mes de invierno del año 1995 se lediagnostico canal medular estrecho por lo quefue sometido a una foraminectomía y liberaciónde canal medular, 19 días más tarde acude a

emergencias por transgresión alimentaría; y du-rante la primavera del mismo año recibió trata-miento para Gastritis por Helicobacter con Rani-tidina, Metronidazol y Amoxicilina durante tressemanas en un día del mismo mes se le detectacolelitiasis y colicistitis aguda, realizándole lacolecistectomía en verano del mismo año.

Durante el invierno del ’96 acude a consultade reumatología por dolores articulares (noespecificados) se realiza prueba de ASTO estandoen 1400, y un cultivo de faringe del que reportaestreptococo beta hemoílítico del grupo A. En laprimavera del ’96 acude a la especialidad deotorrinolaringología donde se le detecta sinusitisfrontal.

Durante verano del ’97 acude a consulta deendocrinología por probable sintomatología dediabetes, descartándose aquella. En primavera del’97 acude al consultorio de urología por presentarpolaquiria y dolor lumbar.

En el verano del ’98 acude por rinorrea concultivo Estreptococo hemolítico.

En el otoño del ’99 acude a consulta porpresentar rinitis posteriormente en el mismo mesde esa estación consulta por faringitis; un mesantes del inicio del invierno de ese mismo año esdiagnosticado de Esteatosis Hepática en el veranodel mismo año se le práctica biopsia hepática porvía laparoscópica.

En otoño del año 2000 se le diagnostica tra-queitis siendo tratado con antibióticos y fluidifi-cantes, ese mismo mes es valorado y se le diag-nostica rinitis alérgica con hiperreactividadbronquial, tratado con beclometasona y astemizol,posteriormente diagnosticado rinosinusitis yfaringitis crónica, posteriormente diagnosticadocon rinosinusitis, faringitis crónica y bronquitisasmatiforme, con pruebas cutáneas positivas parael polvo de la casa y polen de gramineas, se lehallo incremento de gammaglobulinas recibiendotratamiento con antibióticos, fluidificantes y cor-ticoides con inhalador, presentando una evolucióncon periodos de remisión y exacerbación.

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En invierno del mismo año acude a la consultade neurocirugía por expresar dolor cervical, dorsalque se irradiaba a región de ambos hombros.Concluyéndose después de respectivos exámenesde síndrome psicofisiológico. Fue manejado enesa ocasión por fisioterapia en agosto de esemismo año se inicia tratamiento desensibilizantea polen de gramineas y continua con beclometa-sona y loratadina, en la primavera de ese año sele diagnostica incontinencia cardial y prolapso dela mucosa gástrica, gastritis antral, ese mismo meses tratado por reumatología por fiebre reumática,durante otro mes de primavera del mismo añose le encuentra sobre peso e hipertrigliceridimíaindicándole dieta de reducción calórica, en elepílogo de ese mismo mes cursa con un cuadrodiarréico, en el mes de noviembre presenta cuadrosde faringitis aguda, bronquitis asmatiforme, asmabronquial; recibiendo tratamiento con corticoideinhalatorio y antihistamínico, los últimos días deese año presenta un cuadro de hemorragia diges-tiva baja, se realiza biopsia de recto, tras rectosig-moidoscopía y se diagnostica E. histolytica se tratacon metronidazol.

En el verano del 2001 hospitalizado por dolorabdominal con el diagnostico de colitis amebiana,esteatosis hepática, gastritis y colon espástico, ellaboratorio destaca leucopenia, ese mismo veranopresenta cuadro de rino faringitis a repetición, enotoño consulta por limitación funcional de hemi-cuerpo derecho, durante ese semestre presentacuadros rinofaringeos asmáticos a repetición,todos controlados; en el invierno de ese año sele diagnostica epligotitis aguda, siendo tratadocon prednisona y salbutamol, fue internado portres días, durante otro mes de invierno de eseaño es valorado por urología por presentar te-nesmo vesical, basiloscopía seriada de orina nega-tiva.

En el advenimiento de la primavera de ese añoreumatología determina hipercortisismo por usode daxametasona. En verano del mismo año sedetermina candidiasis faringea, en el siguiente mesde esa estación el hepatograma muestra AST,


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ALT incrementados e Hiperbilirrubinemía predo-minio indirecta. En verano del 2002 alergologíarefiere que el paciente presento dos episodiosde Quinke secundario a reflujo gastroesofágico.Gastroenterología realiza el reflujo gastroesofágicosevero, dismotilidad importante, recomendándosevaloración por cirugía.

Durante el verano de ese año es valorado porla especialidad de reumatología por presentarpoliartralgias y síndrome de ojo seco, se realizaANA, anti DNA, T3, T4, TSH, ASTO, Freumatoide,PCR y RX todos normales. En un mes de inviernode ese año es tratado con ketoconazol por pre-sentar faringitis por candida, ese mismo mes serealiza centellografía de glándulas salivales diag-nosticandose sialoadenitis crónica, y síndrome deSjögren, fue tratado con prednisona 5 mg y clo-roquina. En primavera del mismo año expresa unnuevo cuadro de rinosinusitis tratado con amoxi-cilina más ácido clavulánico. Al próximo mes nuevocuadro de rinitis alérgica, bronquitis asmatiforme,el próximo mes presenta cuadro de seudo cruz,el cultivo de secreción reporta Klebsiela, esinternado. En ese mes es valorado por cirugía.

En el otoño del 2003, se le realiza ecografíade hombros detectándose tendinitis calciformedel supraespinoso a predominio derecho, en unmes previo al invierno se detecta hipertrofíaparatiroidea por ecografía, además de Hiperbili-rruminemía indirecta.

Durante el primer mes de invierno de ese añopresenta episodio de faringitis aguda tratado conpenicilina benzatínica. El paciente recibía trata-miento como profilaxis para fiebre reumática.

Cerca de la primavera de ese año presentodos episodios de laringitis aguda respectivamente,así mismo se le realizo fundoplicatura de Nissen para el reflujo gastroesofágico. En los albores delaño 2004 acude a la especialidad de dermatologíapor presentar eccema atópico. Cerca al otoñodel presente año exterioriza dos crisis asmáticas,un mes previo al invierno se informa resultadosde laboratorio que muestran niveles de proteínas

C4 y C1 bajos compatibles con angioedemahereditario, por déficit de C1, por lo que laergología recomienda transfusión de plasma ytratamiento con Danazol.

En el prólogo de invierno fue internado enterapia intensiva por una reacción alérgica alplasma presentando ulteriormente una evoluciónsatisfactoria.

El síndrome de MünchhausenEl síndrome de Münchhausen es el trastorno

facticio más conocido. Este termino fue acuñadopor Asher y se caracteriza por mentiras patológicasy una conducta errante, de hospital en hospital,fingiendo una enfermedad física inexistente. Paraexplicar este síndrome nos referiremos breve-mente a los trastornos somatoformes, que agrupanvarios trastornos psicopatológicos y psiquiátricosen los cuales los sujetos refieren síntomas físicos,pero niegan tener problemas psicológicos.

Trastornos somatoformesTrastorno somatoforme es un término relati-

vamente nuevo para referirse a lo que se sueleconocer como trastorno psicosomático.

En los trastornos somatoformes, los síntomasfísicos, su gravedad o duración no pueden serexplicados por ninguna enfermedad orgánicasubyacente. Los trastornos somatoformes incluyenel trastorno de somatización, el trastorno deconversión y la hipocondría.

El síndrome de Münchhausen, también llamado"simulación", no es un verdadero trastorno soma-toforme, pero sus características son parecidasa las de los trastornos psicopatológicos conapariencia de una enfermedad orgánica.

La diferencia está en que las personas quepadecen el síndrome de Münchhausen simulande modo consciente los síntomas de un trastornofísico. Inventan repetidamente enfermedades ysuelen ir de médico en médico en busca detratamiento.


Origen del nombre y descripción

El síndrome toma el nombre de Karl FriedrichHieronymus, Barón de Münchhausen 1, (1720-1797), famoso por contar historias de aventurasimpregnadas de gran fantasía. La propuesta paradesignar la entidad patológica como síndrome deMünchhausen fue de Asher (1951), quien señaló:Se trata de un síndrome que muchos médicoshan visto, pero sobre el que se ha escrito muypoco.

Karl Friedrich Hieronvmus, barón de Mün-chhausen, nació el 11 de mayo de 1720, en Bo-denwerder, Alemania. De familia aristocrática, hizocarrera militar como oficial de caballería en elejército ruso. Combatió contra los turcos en 1716y fue famoso por su hospitalidad y por las historiasde aventuras de caza y de guerra impregnadas degran fantasía, falleció en 1797 a la edad de 57años. Rudolf Erich Raspe recopila y ordena esashistorias en la obra “Las aventuras del barón deMünchhausen" (1785) Gottfried August Bürger(1747-1794) escribe una nueva versión en 1785.

Es el trastorno facticio más conocido. Se ca-racteriza por mentiras patológicas (pseudologíafantástica) y una conducta errante, de médico enmédico, fingiendo una enfermedad física. Lospatrones principales, según Asher, son el tipoAbdominal Agudo, el tipo Hemorrágico (hemop-tisis, hematemesis simulada) y el tipo Neurológico(cefaleas, pérdida de conciencia), aunque tambiénse implican otras áreas.

Criterios diagnósticos1) Fingir enfermedades, lesiones y otras condicio-

nes "patológicas", sin causa demostrada.

2) Historia dramática, plausible, mezcla de verdadesy falsedades.

3) Deseo de hacerse exámenes, investigaciones,intervenciones, etc.

4) En ocasiones, patrones de cuadros clínicosdemasiado típicos, como de un libro de texto.

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5) Evidencias de muchos procedimientos (cicatri-ces, resultados de exámenes, etc.)

6) Comportamiento agresivo, fuera de las reglasnormales de conducta, "elusivos y truculentos".

7) Antecedentes de múltiples atenciones e ingre-sos en muchos hospitales.

8) Altas de los hospitales a petición, o antes delo recomendado.

9) No adherencia a los consejos médicos.

Existe una gran confusión y dificultad paraclasificar estos enfermos con numerosas quejasy síntomas subjetivos no comprobables, mezcladosa veces con algunos signos objetivos al examenfísico y lo que es peor provenientes de exámenescomplementarios. En general, los clínicos másavezados les aplican adecuadamente el "pensa-miento popperiano" de no ir a verificar plantea-mientos, sino a descartar entidades en estos pa-cientes y así disminuir la incertidumbre diagnóstica.Generalmente, la opinión que se emite es: "No sérealmente lo que tiene el enfermo, pero casi estoyseguro que no tiene x, y, z... entidades". En otraspalabras, se agudiza la "especificidad" del diagnósticoclínico, identificando a los "verdaderos negativos"(casilla "d" de la matriz analítica).

Pero esta opinión no satisface habitualmentea este tipo de enfermos, ni muchas veces a susfamiliares, a pesar de las más prolongadas expli-caciones, pues ellos de alguna forma "aprendena vivir" la situación totalmente anormal que secrea. Por supuesto, este grupo de pacientes sonfuentes de las más diversas quejas por la atenciónrecibida, a menos que la situación real se confrontecon ellos de manera directa y se les plantee quese conoce que sus síntomas son ficticios, "o secapturen in fraganti" en un fraude. Entonces,generalmente, se marchan "bravos" a otra institu-ción, con todo su "andamiaje ficticio más o menosmontado".

Grupos de riesgoLa frecuencia del síndrome es baja. Predominan

las mujeres jóvenes y de edad media, aunque se


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han referido casos de todas las edades y en ambossexos. Algunos refieren que el síndrome clásicoes más frecuente en los hombres. Entre los pa-cientes más típicos, hay un alto porcentaje detrabajadores de la salud (médicos, enfermeras ytécnicos), o personal relacionado con los serviciosde salud.

Los pacientes con síndrome de Münchausentienen con frecuencia trastornos de la personali-dad, incluyendo poco control de sus impulsos,conductas autodestructivas y personalidad bor-derline o pasiva-agresiva. No está del todo clarala relación entre esta constelación de trastornosde la personalidad y el síndrome primario.

En la versión cinematográfica, Terry Gillian,creador del equipo cinematográfico creativoMonte Pitón, obra emblemática Kafkiana, Brasil,en su segunda obra. Las Aventuras del Barón deMünchhausen, consigue que su héroe el Barón,termine imponiendo sus fantasías a la realidad yhaciendo que sea esta la que se rinda ante ellasy no al revés.

En plena segunda guerra mundial los estudiosUFA de la Alemania Nazi estrenan la super pro-ducción, “Las Aventuras del Barón Münchhaüsen”,1943, realizada en el sistema AGFA color y lanzadacomo propaganda del cine ario, tres increíblesaventuras del barón Münchhaüsen (Hans Alhers)y su sirviente Cristian Kuchenreuter (HermanSpeelman), huyen en un globo a la luna, ahí eltiempo avanza más rápido, Cristian envejece ymuere (desvaneciéndose) pero no así el barónque en previa aventura había logrado la inmorta-lidad, se encuentra con la esposa del rey de laluna y un lacayo, por quienes se entera de quelos selenitas pueden estar en dos lugares a la vez,al poder separar sus cabezas de sus cuerpos. Adiferencia de lo explicado en la novela de Buerger,los selenitas no son gigantes ni sus cabezas sec-cionadas flotan en el aire y hay tantos hombrescomo mujeres.

DiscusiónCotejando con los criterios para el diagnóstico,

tenemos que nuestro caso cumple con 8 de ellos

a cabalidad, uno de ellos el que corresponde aatenciones en muchos hospitales no se cumple,ya que nuestro paciente aprovecho su seguro desalud, y circunstancialmente acudía a consultaexterna de privados.

Como se colige del relato fueron múltiples lasespecialidades médicas visitadas y numerosos lostratamientos que se prescribieron en cada unade las especialidades, como lo demuestran loscuadros y gráficas. Es posible evidenciar que elnumero mínimo de medicamentos utilizados fueen 1996 con seis tipo diferentes de fármacosempleados, y el extremo esta en el año 2000,donde el empleo llego a 19 medicamentos dife-rentes.

Ingredientes significativos a nivel de estrés,adaptabilidad, incluso automedicación se constatoel curso de la evolución nosográfica que sufre elpersonaje central de este relato.

CUADRO N° 1: Relación de la demanda efec-tuada por el paciente con respecto al número deconsultas medicas efectuadas, especialidades me-dicas, numero de cirugías y endoscopías a los quese sometió y un promedio de diferentes medica-mentos que consumía por mes, en un periodo dediez años de 1993 a 2002.

Cuadro en el que se detallan las especialidades visitadas y el número de los diferentes medica-mentos que se le prescribieron por año.


N° de N° de Nº de DiferentesAÑO Nº Consultas Nº Especialidades Cirugías Endoscopias Medicamentos

Realizadas Visitadas que tuvo tomados por mes

1993 20 7 0 2 10

1994 22 8 0 3 8

1995 56 10 2 1 15

1996 23 9 0 0 6

1997 14 8 0 0 10

1998 14 5 0 0 6

1999 52 10 1 1 12

2000 53 10 0 2 19

2001 107 18 0 1 14

2002 78 9 0 1 16

TOTAL 439 94 3 11

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120

100

80

60

40

20

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10

AÑOS

Relación de la demanda en número de veces, para laconsulta médica y las especialidades requeridas.

Período 1993 a 2002

N° de veces

N° consultas N° especialidades

AÑO Nº especialidades Nº medicamentos

1993 7 10

1994 8 8

1995 10 15

1996 9 6

1997 8 10

1998 5 6

1999 10 12

2000 10 19

2001 18 14

2002 9 16

120

100

80

60

40

20

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A Ñ O S

Tendencia de las consultas médicas efectuadas yespecialidades médicas - Período 1993 a 2002

N°

de v

eces

Consultas médicas Especialidades visitadas

20

15

10

5

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A Ñ O S

Tendendia de las Especialidades Médicas visitadas yel número de medicamentos diferentes

prescritos por añoPeríodo 1993 a 2002

N°

de v

eces

Especialidades visitadas Nº de medicamentos diferentes prescritos

1. Antecedentes históricosAristóteles –de padre médico– había recomen-

dado el uso de la poesía y la lectura como mediopara la “catarsis de las emociones”; la mismarecomendación encontramos en los médicosromanos y árabes. Los tratados y cartas de con-solación de la antigüedad y de la Edad Media ylas lecturas espirituales pueden considerarse comoprecursores de la moderna biblioterapia. Con elinicio de la Psiquiatría Moderna en los siglos XVIIIy XIX (Pinel, Tuke, Reil, etc.) se prestó especialatención a las lecturas que pudieran hacer lospacientes: “La selección de libros para el uso delos enfermos mentales requiere de un cuidadoespecial. Hay que evitar, en general, por razonesevidentes, los relatos fantásticos...; por el contrariolos conocimientos que el paciente posee y ofrecenmejores puntos de apoyo” (Tuke 1813, 183).Desde principios del siglo XIX se han fundadobibliotecas especiales en los hospitales. “Deberíahaber una pequeña biblioteca o, en todo caso,una parte de sus instalaciones debería estardestinada a entretenimientos y formación de lospacientes” (Rush 1811, 192). En los años 20 y 30

ARTICULO PARAMÉDICO

Psicopoética y biblioterapia

Dr. Víctor A. Selaya GonzálesMédico Residente I del Hospital de Psiquiatría “Belisario Díaz Romero” C.N.S.

RESUMEN

A través del presente artículo se revisan aspectos inherentes a la terapia por medio de la poesía y labiblioterapia, sus antecedentes históricos, las formas o procedimientos a los que recurre, los factoresterapéuticamente eficaces, el mismo proceso terapéutico que se asemeja al proceso de configuracióncreativa o de análisis de problemas, los métodos (el libro, los textos elaborados, la redacción de diarios ocartas, entre otros) y las indicaciones y aplicaciones. Esto, posteriormente, nos permitirá desarrollar ofertasterapéuticas específicas hacia la población donde desempeñamos nuestras funciones de asistencia.La terapia mediante la poesía y la biblioterapia utilizan textos literarios, escogidos o escritos por el propiopaciente, como medio de curación. La finalidad es provocar reacciones catárticas, presentar personajespara una identificación positiva con ellos y dar posibilidades para la resolución de los problemas mediantela expresión creativa, en la propia formación del texto o en la conversación individual o de grupo sobretextos.

Palabras clave: terapia por la poesía, psicopoética, terapéutica literaria, biblioterapia, biblioteca hospitalaria,terapia creativa, terapia ocupacional.

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se sentaron las bases de la biblioterapia actual,gracias a la labor de bibliotecarios y de psiquiatras,por ejemplo Meninger, Peterson–Delaney, y otros.Se trata de seleccionar para el enfermo, y deacuerdo con él, unos textos que pueden consolarlo,calmarlo, estabilizarlo o proporcionarle informa-ción, a modo de ayuda vital. La terapia por mediode la poesía y la biblioterapia se orientaron desdesus inicios, no solo a la curación y alivio de laenfermedad, en un enfoque reparativo, sino alcrecimiento personal o al desarrollo de la perso-nalidad (Petzold 1983). Combinan los objetivosterapéuticos y los objetivos educativos.

2. ProcedimientosLa terapéutica mediante textos escritos, llámese

terapia mediante la poesía, biblioterapia, terapéuticaliteraria, psicopoética, etc., puede recurrir a lossiguientes procedimientos:

Procedimiento receptivo

Se leen al paciente textos selectos, o se leenconjuntamente con él, o los lee el paciente solo;

la selección de los textos la hace le terapéutateniendo en cuenta el problema o la enfermedadde aquél. Las ofertas de identificación, la soluciónde problemas y las sugerencias del texto son losfactores terapéuticamente eficaces que debencomplementarse y profundizarse mediante eldiálogo no directivo, o basado en la psicologíaprofunda, sobre el texto (Leedy 1969, Rubin 1978).

Procedimiento productivo. Se anima a lospacientes a escribir textos en forma libre oajustados a determinadas normas. El “dominio dela buena forma” literaria, la promoción de laexpresión creativa y el estímulo para la autorre-flexión se consideran como agentes terapéuticos.El análisis de la “producción” se realiza individual-mente o en grupo, sobre la base de las concep-ciones teóricas del terapeuta (Lerner 1978).

Procedimiento dinámico

Aquí pueden combinarse el procedimientoreceptivo y el productivo en una indicación espe-cífica. Los factores terapéuticos mencionados seorientan hacia el acontecimiento de la relaciónterapéutica. Los textos se eligen o se creanpartiendo de la dinámica de la relación y del hechode la transferencia y la contratransferencia, y seelaboran en sentido interpretativo o en la líneade la –terapia guestáltica. La comprensión delproceso desde la perspectiva de la psicologíaprofunda es decisiva para la intervención (Petzold,Orth 1982). El libor o el texto literario creadosirven, por ejemplo, como objeto de transición(Winnicott) o como “objeto intermediario” (Ro-jas–Bermúdez 1982) que reduce y franquea lasresistencias y las defensas y permite la comunica-ción aun de pacientes difícilmente accesibles oretraídos.

3. Proceso terapéuticoMientras que la biblioterapia representa un

enfoque más bien receptivo y la terapia mediantela poesía posibilita un proceso receptivo y pro-ductivo a la vez, la elección del enfoque, del medio

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y la técnica del desarrollo dinámico se orientacon arreglo al cuadro patológico y a la situacióndel –proceso terapéutico. Éste se apoya, durantela fase inicial, en la formación de una alianzafecunda y en la recogida de informaciones diag-nósticas. El libro se convierte así en instrumentode contacto, en un “tercer elemento” medianteel cual se comunican el paciente y el terapeuta yposibilita por tanto la comunicación. El textocreado, el poema o los fragmentos de prosaaportan un rico material proyectivo que puedeanalizarse en el diálogo terapéutico. La creaciónliteraria misma, al producirse dentro del contextopsicodinámico, es a menudo una elaboración, unaautointerpretación que el paciente sólo reconocedespués de la fase productiva, cuando lee su textoal terapeuta o al grupo. En esta fase de integración,el acontecimiento catártico de la creación, quese realiza a menudo con gran participación afectiva,aparece clarificado, sintetizado y referido al procesovital pasado, presente y futuro. La experienciaemocional y el conocimiento se combinan, a vecescon ayuda de la discreta interpretación del tera-peuta, en una plataforma que posibilita la reorien-tación en la vida cotidiana. Este proceso en cuatrofases –“tetrádico”, según la terminología de Petzold(1982)–, que es característico de la mayoría delas formas de terapia dramática o creativa, seasemeja al proceso de configuración creativa ode solución de problemas conocido por la inves-tigación de la creatividad. El texto mismo es ya,muchas veces, la solución, porque en él se condensael acontecer terapéutico de la díada o del grupo.

4. Metodología, técnicas, mediosEl libro, como medio, transporta información

desde el espacio social, desde el caudal de expe-riencias de la humanidad, de la ciencia, etc., alpaciente. Transmite también una intención espe-cífica del terapeuta (Teirich 1962). El texto escritodel paciente (como el del terapeuta) transportamensajes recíprocos, conscientes e inconscientes,y esta comunicación interpersonal pasa a ser, en


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su manifestación literaria, objeto de la dialécticay del análisis. Pero el texto es también un mensajedirigido por el escritor a sí mismo, una “autoco-municación” donde el inconsciente se muestra ycobra figura (Petzold 1977, 1983). El medio quees el texto puede producirse y descubrirse me-diante diversos accesos metodológicos. Los pe-riódicos murales, la nonsense–poetry (poesíaabsurda) y los poemas colectivos estimulan losprocesos de creación individual y grupal. La dra-matización de textos mediante juegos de roles yla pantomima posibilita una forma de elaboraciónespecialmente apropiada para el grupo, que puederecurrir a los métodos del –psicodrama de Mo-reno, del teatro terapéutico de Iljine o de laexpression scénique (Petzold 1982). Se puedeinvitar al paciente al diálogo con textos o frag-mentos de textos, ofrecerle imágenes o personajespara la identificación (“Yo soy el viejo de la barca”,“Yo soy el ancho mar solitario”), animarle aemplear técnicas de la –terapia guestáltica quesean apropiadas para el trabajo con medios decomunicación (Stevens 1975). Otras posibilidadesde acceso son la asociación libre del individuo odel grupo sobre el texto y la ilustración gráficade éste. Una forma especial de biblioterapia y deterapia por la poesía es el análisis o la redacciónde diarios y cartas (Pogroff 1975), que puedenemplearse también, de modo complementario,en el marco de la terapia individual analítica oguestáltica.

5. Indicaciones y áreas de aplicaciónLa terapéutica mediante la poesía y los libros

es un método que aplican ciertos bibliotecarioscon formación terapéutica específica, ciertospsicoterapeutas muy especializados y otros pro-fesionales terapéuticos y sociales. Los correspon-dientes métodos se prestan especialmente parala labor con pacientes psiquiátricos agudos ycrónicos, como lo demuestra la abundante biblio-grafía (Rubin 1978, Leedy 1972, Petzold, Orth1983). La elección del texto debe adaptarse a lacapacidad comprensiva y analítica del paciente y

ha de perseguir, dentro del proceso terapéutico,una ampliación de la perspectiva vital. La lecturay la realización de textos se pueden integrar,como medio complementario, en la terapéuticaambulatoria de los trastornos de ansiedad dentrode las más diversas formas de la psicoterapiaprofunda y de la –psicoterapia humanista (Teirich1962, Lerner 1978), teniendo siempre en cuentala transferencia, las posibilidades de simulación yotros fenómenos de resistencia. Áreas de aplicaciónespecial de estos métodos son la gerontoterapia,la geriatría en residencias y hogares de ancianosy la ayuda a morir (Petzold y otros 1983). Larecitación de textos o la recomendación de unalectura apropiada y el diálogo posterior ofrecenun marco comunicativo cuando se trata de pa-cientes que apenas parecen accesibles; pero tam-bién la creación de textos, la escritura de cartas,de testamentos o legados para familiares y depoemas a modo de misivas encuentra mucho ecoen los ancianos e influye favorablemente en lasolución de los problemas (coping), en la actitudante el sufrimiento y en la confrontación con lamuerte. La terapia por la poesía y la biblioterapiaposeen gran importancia para la asistencia tera-péutica, pero también psicohigiénica (–psicohigiene)y preventiva, especialmente a largo plazo. Losplanteamientos de la terapéutica mediante lalectura y la creación literaria se han acreditadocomo una posibilidad de ayuda social a presos ygrupos marginados, y como instrumento de pe-dagogía creativa en la labor con niños, adultos,ancianos y familias (Leedy 1969). Habrá queotorgar en el futuro una mayor relevancia a lacreación de bibliotecas hospitalarias y al desarrollode ofertas terapéuticas específicas que vayan másallá del mero entretenimiento o de la terapiaocupacional.

Bibliografía1. LEEDY, J., Terapia por la Poesía. Filadelfia – Toronto, 1969.2. PETZOLD, H., Pedagogía Guestáltica. Munich, 1977.3. PETZOLD, H.; ORTH, I., Poesíaterapia. Padeborn, 1983.4. POGROFF, I., El Trabajo Diario. Texto y Guía Básicos

para uso intensivo en los procesos diarios. DialogueHouse, Nueva York, 1975.

5. ROJAS BERMÚDEZ, J., Terapia Integrativa. _ , 1982.


En prevención a cerca de drogodependenciasfaltan conceptos claros y definidos tanto en teoríacomo en metodología. Se acepta la multicausalidaddel fenómeno de drogodependencia, se deberáactuar sobre el individuo antes de que comiencenlos problemas y que los programas de prevenciónejerzan impacto sobre los factores de riesgoutilizando diferentes estrategias, educación afectiva,ofrecimiento de alternativas la adquisición dehabilidades de resistencia social, aprendizaje decompetencias a través del entrenamientoen habi-lidades de resistencia social. La promoción desalud y calidad de vida el fomento de valoresinfluencia en la cadena de consumos y la interven-ción en crisis.

Se ha señalado que los programas de prevencióndeberían ser diseñados para acrecentar los factoresde protección y reducir los factores de riesgocon la finalidad de que el individuo no consuma.Por eso el desarrollo de los programas de pre-vención se tiene que sustentar por un lado en laepidemiología y por otro en la etiopatogenia. Elideal de estas áreas de investigación seria conseguirevidencias y explicaciones acerca de los procesosque estimulan o inhiben el consumo de drogas yproporcionar datos y teoría para guiar los pro-gramas de prevención. Las intervenciones preven-tivas han ido evolucionando desde las técnicasalarmistas hasta los modelos educativos derefuerzo de la autoestima pasando por la tomade decisiones, el desarrollo de sentido critico, laresistencia a la presión de grupo y la habilidadpara el aumento de la capacidad interna y externa.

Es preciso tener en cuenta que existe un ciertoconsenso en el hecho de que la forma maseficiente de afrontar los desordenes relacionadoscon el consumo de las drogas es actuar sobre losindividuos antes de que comiencen los problemas,

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ARTICULO PARAMÉDICO

Necesidad de programas de prevenciónde drogodependencia en adolescentes

Dra. Libertad Pacheco Barrancos - Médica psiquiatra C.N.S.

y que los programas de prevención se llevan acabo para que ejerzan efecto sobre uno o masde los factores de riesgo, y por lo tanto endiferentes ámbitos y con diferentes estrategias

De ahí que las diferentes estrategias y ámbitos de intervención en prevención debe surgir de lahipótesis sobre los elementos que configuran losfactores de riesgo y protección para el consumode tóxicos.

Modelo y supuestos teóricosEl programa de la prevención se apoya por

lado en la hipótesis de la susceptibilidad quecomparte la característica de ser multifactorialpues contempla aspectos biológicos psicológicosy sociales. Cada individuo tiene un distinto nivelde susceptibilidad para que el uso de droga setrasforme en abuso y dependencia. En cuanto ala combinación de algunos elementos de suscep-tibilidad del sistema de recompensa, suceptibiliza-ción al proceso de separación individuación,susceptibilidad a los acontecimientos vitales es-tresantes, a la presión del grupo de iguales ydisponibilidad del toxico.

Los factores de protección vinculación, redesde apoyo social y auto concepto.

Por otro lado el programa de prevención sesostiene sobre el constructivismo que se basa enla premisa de que el ser humano realiza esfuerzosactivos para interpretar la experiencia buscandopropósito y significado constructor a los aconte-cimientos que le rodean, es decir que para losseres humanos como agente proactivo en relacióndialéctica con su entorno integrado en su mediosocial los humanos crean y construyen activamentesu realidad personal.

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Necesidad de programas prevención de drogodependenciaen adolescentes

Además se establecen ciertos supuestos teóricos.

1. La variable del sistema de recompensa, sirvepara explicar en parte la drogodependenciapero carece de la repercusión en la confecciónde los programas preventivos actuales. Sinembargo determinar la base biológica de laconducta adictiva abriría la puerta de nuevosmétodos de prevención.

2. Las iniciativa de prevención va dirigida a lapoblación de adolescencia temprana por quela edad critica para el consumo esta entre 12y 15 años es decir antes de llegar a la separaciónindividuación.

3. Los niños con cuidados infantiles inadecuadosse ven abocados a una cierta inestabilidadafectiva que suele verse acompañada de tras-tornos de carácter emocional y de comporta-miento, estos niños muestran dificultad paravincularse con los padres y una actitud antiau-toritaria hacia los adultos. Los padres son piezasimportantes como modelos de identificacióny transmisión de valores.

4. Prepara al adolescente frente a los psicoestre-santes que le esperan con el cambio físico,psicológicos y socioeducativos.

5. Intervenir con los padres para fomentar elautoconcepto que es la imagen que la personase forma de si misma y el externo es la imagenque los demás proyectan de nosotros y queinfluye en la persona de forma positiva onegativa. Seria conveniente la intervenciónsobre el autoconcepto ya que en la medidaque este se fermenta, la imagen que se da alos otros se modificara y como consecuenciala valoración que los demás harán de nosotrostambién cambiara.

Por eso una responsabilidad de padres es darsentido a la valoración de sus hijos porque el

autoconcepto se forma con las valoracionesque de ellos hacen personas significativas.

6. La independencia de los hijos repercute en lospadres que a menudo sienten temor y angustiaante la separación.

7. Los adolescentes que rechazan normas y valo-res tienen un alto índice de riesgo para iniciarseen el consumo.

8. Los programas de prevención tendrán quedesarrollar redes de apoyo social promocio-nando grupos y asociaciones juveniles y depadres con la intención de fomentar valoresy alternativas creando situaciones donde seafactible encontrar ayuda mutua entendida comoreciprocidad de ayuda practica y psicológicaentre personas que comparten situacionesvitales.

Bibliografía1. Wexler H.K. Crecer Libre de Drogas: Guía de Prevención

para los Padres, U. Department of Education, Washington,D.C., NCADI Publication Nº PHD541 (también dispo-nible en inglés).2000.

2. Hiller M. L. Comunidad Libre de Drogas, U.S. Departmentof Health and Human Services, Center for SubstanceAbuse Prevention, NCADI Publication Nº PHD587.2000.

3. Inciardi J. A. y col . De la Toma de Conciencia a la Acción:Qué Puede Hacer la Comunidad Respecto al Consumode Drogas En América, U.S. Department of Health andHuman Services, Center for Substance Abuse Prevention,NCADI Publication Nº PHD519. 1998.

4. Dr. Dionicio S. Zaldivar. Recursos Preventivos Para laComunidad Hispana, U.S. Department of Health andHuman Services, Center for Substance Abuse Prevention,NCADI Publication Nº VHS61.2003.

El titulo de este artículo, quiere, en lo posible,llamar la atención del lector para reflexionarsobre las bases teórico-prácticas de lo que con-sidero el proceso fundamental para llegar a serun terapeuta familiar. Sin duda la coherencia deuna formación ad hoc establece la comprensiónprioritaria de las diferencias entre teorías y practicade la terapia familiar y posteriormente de lacomplementariedad de estos dos elementos queno pueden considerarse por separados en laintervención terapéutica.

¿Pero a qué cosas se tendría que enfrentar, ensu practica profesional, un futuro terapeuta familiar?“Crisis conyugales, síntomas psicosomáticos ocomportamentales en niños adolescentes, abusosfísicos o afectivos, psicosis y depresiones sonalgunas de las formas con las cuales se expresael malestar de tantas familias que piden una ayudaen psicoterapia” (Andolfi, 1996, pág. 5). Así MaurizioAndolfi, uno de los pioneros en Europa de estemodelo presentaba a quienes como yo queríantransformarse en “especialistas de la familia”, peroque gran error habría sido el haber transformadouna práctica de la observación relacional que

ARTICULO DE ACTUALIZACION

La Terapia Familiar:Desde la formación a la IntervenciónClínica según un modelo Relacional-Sistémico

*Emilio Ricci (Psicólogo Clínico)

RESUMEN

Este artículo enfrenta algunas diferencias metodológicas respecto a las evoluciones de la terapia familiar.Propone una observación de los planteamientos teóricos y prácticos de la formación clínica del futuro“terapeuta de la familia” y de los cambios respecto a la formulación de una terapia familiar.Se repropone la idea de “terapia con la familia” como planteado por algunos pioneros de la terapia familiar,destacando la posición de actores principales que tendrían que cubrir las misma familias que concurren aterapia. Introduciendo prioritariamente la visión del grupo familia como generador de recursos mas quecomo portador de “incompetencias”. Así como también el desempeño del terapeuta mas bien como un“catalizador de recursos”, sensible a las expresiones del sufrimiento humano más que un simple y limitado“especialista de patologías”.

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“quiere considerar las dificultades de la familiacomo parte de su evolución, en vez de un bloqueo‘patológico’ de su desarrollo. Es mas, este modode hacer terapia quiere liberarse “de aquel sín-drome de profesionalismo, muchas veces legadode estudios médicos y/o psicológicos, que llevana interpretar, a explicar, a esconderse detrás demodelos y paradigmas, a encasillar hechos ysentimientos” (idem), para reconquistar, en cambio,la curiosidad del niño, logrando buscar y abrirnuevos conocimientos sobre si mismos y losotros.

Entonces para lograr entender, prioritariamentey posteriormente poder aplicar, eficazmente, esteenfoque en la practica clínica no es solamentenecesario hacer un trabajo personal sobre lapersona del terapeuta (el self) sino que tambiénes fundamental introducir la observación de lapropia familia de origen en vez de dirigir, predo-minantemente, la atención a familias en dificultadesque piden ayuda terapéutica. Esta modalidad deformación introduce la comprensión “auténtica”de un modo personal de estar en relación con“el/los otros”, además de comprender y respetar

La Terapia Familiar: Desde la formación a la Intervención Clínicasegún un modelo Relacional-Sistémico

el sufrimiento, otorgando un valor diverso quesimple índice de incapacidad a quien lo presenta.Se utilizan una infinidad de herramientas (teoríasy técnicas) como por ejemplo, el uso de la des-cripción de sus mitos familiares, de las metáforas,de la escultura, de las fotos de la familia, etc. Unsin numero de instrumentos que quieren transmitiry hacer adquirir un lenguaje capaz de describirlos procesos evolutivos de la familia. De estemodo se logrará apreciar y utilizar las “partessanas” que toda familia, tanto la del futuro tera-peuta como de las familias con las cuales trabajará,poseen, pero que, en algún modo, son opacadaspor la constante “aguda” búsqueda de aquelloque no funciona.

Este enfoque, ya conocido casi en todas susdimensiones, es considerado de tipo intergenera-cional o comúnmente conocido como trigenera-cional, porque observa al menos tres generacionesa la vez: abuelos, padre e hijos. Observa a la familiaen términos longitudinales, es decir, observandoal menos a tres generaciones para poder observarlos procesos de aprendizaje, como los mitos quese transmiten de una generación a la otra. Asimis-mo, considera a la familia, sobre todo, comoprotagonista del proceso terapéutico más quecomo un simple espectador pasivo a las ordenesde un “todopoderoso especialista de los sentimien-tos” interesado a desarrollar por sobre todas lascosas la “terapia” mas que el trabajo “terapéuticocon la familia”.

A este punto se hace necesario un paréntesishistórico-metodológico para poder lograr com-prender, en un cierto modo, los fundamentos deeste modelo. En sus comienzos el modelo de laterapia familiar se desarrollaba en presencia y conla participación activa de todo el grupo familiar.“En esos tiempos tal idea parecía revolucionariay estaba basada sobre observaciones de las inte-racciones verbales y no verbales, entre los miem-bros de la familia. (...) también estaba implícita laposibilidad de convocar a la sesión a las familiasde origen, para poder utilizar de esta forma los

recursos y las energías de todo el grupo familiar”(Andolfi, 1997, pág.1).

Si éstas últimas ideas, presentadas por VirginiaSatir, la mamá de la terapia familiar, eran losfundamentos del trabajo terapéutico con la familia,entonces la prioridad era basada en la constantepreocupación de comprender y utilizar el lenguajede la familia mas que introducir los objetivosteóricos, el lenguaje y las preferencias del espe-cialista.

Esto quiere decir enfocar nuestra prioridad aconocer a las familias en todo su desarrollo, masque limitar el trabajo a la sola defensa y desarrollode la “terapia” en donde, bajo este segundoaspecto, la familia pasa a ser un complemento, unsubordinado de la terapia. En muchos congresosen donde los “especialistas” se reúnen a discutirsobre la eficacia de tal enfoque en relación conla decadencia del otro, o simplemente cómoabordar tal patología con mas y eficaces resultados,han sido muy pocas veces en donde he escuchadoa colegas decir que han hablado con sus pacientesporque les gustaría presentar algo relativo alproceso que han desarrollado juntos, o simple-mente, invitarlos a participar al congreso; tal vez,porque esta “loca” idea, pondría en evidencia elinterés de los “especialistas”: desarrollar“únicamente la terapia” y hablar de su eficacia.Pero, las familias en todo este proceso, ¿donde seencuentran?. Sin duda muy afuera respecto a losfundamentos de la “terapia familiar conjunta”, endonde el sentido de la palabra “terapia”, (queestaba y tendría que estar al servicio de la palabrafamilia) se ha transformado en el elemento principaly lo que era la sustancia, el fundamento, “la familia”,se ha transformado lentamente en un elementosecundario que ha comenzado a perder impor-tancia o tal vez prioridad en la concepción deltrabajo clínico.

En Sudamérica en donde hace algunos añoshe comenzado una experiencia de intercambioformativo y sobre todo una creciente actividadclínica se me ha pedido reiteradas veces de hacer

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cursos sobre la terapia familiar porque el interéscreciente de muchos colegas y sobre todo estu-diantes es conocer “la terapia familiar”. Simple-mente yo les he dicho que no hago cursos sobrela terapia porque personalmente, no tengo ningúninterés en hacer conocer la enésima receta parahacer terapia. Yo hago cursos sobre la familia: esto,porque de modelos teóricos y recetas se encon-traran millones de libros, (desgraciadamente pocotraducidos o peor todavía, pésimamente interpre-tados); además, porque se desconoce, casi com-pletamente, el significado de la familia en lo quees la “terapia con la familia”. En las mismas sedesuniversitarias se estudia específicamente la pato-logía: cómo identificarlas, cómo curarlas en loposible; entonces, es lógico que el interés, priori-tario, de la mayoría de los futuros especialistas esde “reconocer” aquello que han aprendido abuscar: “¡las dificultades del mundo!”. “¿Qué es loque no va con esta familia?” “¿Qué les preguntopara que entiendan que sé lo que hago?”. “¿Y sime callo pensarán que no sé?” “¿Qué patologíapresentan? ¿Es grave? ¿Qué puedo hacer para quesigan viniendo?, ya que si no regresan significaríatener que enfrentar un gran dolor, en nuestraconcepción personal de “todopoderosos de lasalud”, ¡un fracaso terapéutico!.

Es mas, sobre todo, cuando el especialista esuna o un joven inexperto, se esfuerza de convencera las familias que se es capaces de desarrollar unabuena terapia; o peor todavía, cuando uno de losmiembros de la familia expresa abiertamente que“no cree a la terapia familiar”, el especialista comomínimo se ofende porque se siente “gravementeinsultado” en lo más íntimo de su ser profesionale inevitablemente, con una simétrica actitud defen-siva, explicará detalladamente la eficacia de éstemodelo de intervención. Desgraciadamente todoencaminado a desarrollar, por enésima vez, “laterapia”. ¿Por qué no transformar ese handicap enun recurso?. Aprender a utilizar el “sentido común”y tratar de conocer, realmente, a la familia, que porejemplo se tenga de frente, en vez de dar porconocido aquello que no es así.

Por qué se tendría que saber todo antes quela familia nos introduzca en su mundo, que sinduda alguna, “no es el nuestro”, pero hacemoscomo si lo fuera introduciendo preconceptos degenero, de modos de pensar y actuar; en fin, unaserie de errores metodológicos que no dan posi-bilidades a las familias de sentirse protagonistasdel proceso terapéutico que se quiere entablary de éste modo crear ese “tercer planeta”.

Por esto es necesario hacer un proceso per-sonal por un largo período, lo que fue particular-mente el mío mas de 6 años, para conocer prio-ritariamente nuestro mundo de valores, paralograr comprender nuestras dificultades de rela-ción, talvez con los símbolos del poder, de losmitos familiares etc.

A través de esta rica experiencia se llega conuna cierta libertad a usar la creatividad y laintensidad. Se Aprende, que es realmente esencial,como dice De Saint - Exupéry en el “Principito”:“... sé que a los grandes les gustan las cifras.Cuando Uds. les hablan de un nuevo amigo jamásse interesan por las cosas esenciales, y les pregun-tan: ¿qué edad tiene?, ¿Cuántos hermanos?, ¿Cuántopesa?, ¿Cuánto ganan sus padres?. Jamás se pre-guntan: ¿Cuál es el tono de su voz?, ¿Cuáles sonsus juegos preferidos?, ¿Hace colección de mari-posas?.

Si Uds. dicen a los grandes: He visto una her-mosa casa de ladrillos rozados, con geranios ensus ventanas y con palomas sobre el techo, ellosjamás logran imaginársela. Es necesario decir: hevisto una casa de cien dólares, y entonces excla-man: Como es hermosa”.

Entonces, antes de comenzar cualquier presen-tación del proceso de formación para ser terapeutafamiliar, o simplemente cómo llegar a ser un buenterapeuta familiar introduzco una receta que mefue leída hace muchos años en Roma cuando yocomenzaba mi training de formación. Esta es unametáfora creada por uno de los miembros de laAcademia de psicoterapia de la familia de Roma,María Adelaide Berardi (1995, pág. 67):

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“Terapeuta en Sopa”Tomar un licenciado en psicología o en psiquia-

tría bien maduro, pelarlo con cuidado sin destruirlos órganos sensoriales que son muy importantes.Preparar aparte los varios miembros de la familiade origen, limpiarlo, pulirlo de las incrustacionesemotivas y ponerlas en un preparado transparentey bien limpio.

Después, tomar el licenciado junto con sufamilia de origen y licuarlo por ocho horas;enseguida dejarlo reposar por lo menos un año,observando quincenalmente la decantación y laseparación.

Después de un año generalmente el futuroterapeuta familiar está listo para ser pasado enla harina de la técnica, cuando está bien enharinado,ocurre exprimirlo, escurrirlo bien, bajo la luz deuna telecámara y en presencia de una familiaexperimental.

Puede suceder que el proceso de relación desu familia no sea completo y que esto se evidenciecuando viene sometido al objetivo de la telecámara;se aconseja en este caso de repetir la primeraoperación con la astucia de trabajar mejor sobrelas incrustaciones emotivas precedentemente noextraídas.

Al tercer año de cocción utilizar el mismoprocedimiento para separar el futuro terapeutafamiliar de sus colegas del grupo; este procedi-miento le permitirá experimentar al desafortunadouna soledad insoportable; indispensable para lacocción final.

Si el terapeuta no se ha licuado, agregar algunostomatitos, para el color, un poco de aromas ydejar cocer como antes por otros dos años.

Al final de cuatro años tendrán un buen tera-peuta familiar”.

Ya desde esta receta se individualiza el estilode trabajo que identifica el modo de hacer terapiade quienes se han formado bajo el modelo de laAcademia de Psicoterapia de la Familia de Roma.

Podemos, utilizando las palabras de Andolfi(1997), conocer la esencia y el fundamento deutilizar la propia personalidad en el trabajo tera-péutico con las familias. Así como ya desde losaños sesenta cuando “se comienza a individuardos almas en el naciente movimiento de la terapiafamiliar: los conductos, es decir aquellos terapeutasque usan la propia personalidad, incluso el instintoy la creatividad, como instrumentos de evaluacióny de intervención (se vea a Ackermans, Satir,Whitacker, etc.) y los system purist, es deciraquellos terapeutas que estudian a la familia comosistema de relaciones, poniéndose en una posiciónde relativa distancia de cualquier tipo de implica-ción personal y/o resonancia emotiva (se vea algrupo de Palo Alto, Haley, Hoffman, la escuela deMilán en la primera fase de investigación etc.)”(pág. 2). Sin duda la posición como “terapeutascon la familia” es una orientación que considerala terapia como un proceso creativo, de creci-miento, con el objetivo de favorecer el desarrollode la familia y de su ecosistema.

Entender como los recursos de las familiasson, para la misma familia, un redescubrir nuevosmovimientos y sobre todo introducir nuevosaspectos significativos, de vitalidad a través de lacuriosidad respetuosa; capaz de permitir a lasfamilias de observar los “tipos de relaciones conlas propias familias de origen, los valores, lasexpectativas transmitidas, etc. Esto quiere decir,para el especialista, saber captar, apreciar y utilizar“las partes sanas” del sistema familiar, en vez debloquear a la familia en una “insoportable” síndro-me de incompetencia. Por esto el rol del “terapeutacon la familia” se tendría que entender como detraductor del lenguaje de las relaciones, de lossentimientos familiares, de las incomprensionesgeneracionales, como respetuoso y sincero cono-cedor del sufrimiento humano y sobre todo, como“activador de los recursos que la misma familiaposee” pero que es incapaz de utilizar desde elmomento que se siente como bloqueada.

Desgraciadamente si el mayor interés de loscolegas terapeutas es profundizar mayormente

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las teorías, de cómo hacer una buena intervención,y esto me parece óptimo, pero si esto no esacompañado con la atribución a las familias de unrol de protagonistas; de una cierta curiosidad, talvez, escuchando a las familias cómo se han sentidodespués de la misma intervención. Es lógicocomprender la posición de muchas familias que,algunas, no logran comprender el verdaderointerés de muchos terapeutas de la familia y otrasse sienten como no escuchadas respecto a lospropios modos de vivir un problema.

Evolución del modelo de Terapiafamiliar

En relación con el modelo de terapia familiar,se ha profundamente cambiado, en estos ultimasdécadas, el modo de hacer terapia. Se ha pasadode un modo “provocador”, (años 70-80) dirigidoa descompaginar los aspectos de rigidez de lasfamilias nucleares, esto porque se pensaba a unmodelo familiar incapaz de introducir un propiocambio; a una modalidad (desde los años 90) de“comprensión” más evolutiva e histórica de lafamilia, porque sin duda, aunque con muchasdificultades, las familias presentan, en algún modo,una idea especifica de cómo enfrentar o hanenfrentado alguna dificultad emotiva o patológicade uno de sus miembros.

Así como también ha cambiado la posición delterapeuta familiar que ha “abandonado” su cen-tralidad como elemento propulsor y provocadora un transformarse, cada vez mas, en un “activadorde los recursos intergeneracionales” y en unmediador capaz de favorecer recomposicionesde cortes emotivos y afectivos, a distancias eincomprensiones relaciónales.

Este es el modo en el cual el trabajo clínicocon las familias se transforma de directivo a unomás “relacional”, en donde es la familia la prota-gonista del proyecto terapéutico y como prota-gonista es necesario una clara definición, individualque familiar, respecto a su posición relacional y

terapéutica. Si la curiosidad, respetuosa, del tera-peuta sabrá introducirse como elemento funda-mental de conocimiento, sobre todo, de un familiarque no es el suyo; entonces podrá aprender yconocer las propias modalidades relacionales através de la familia. Pero, como afirma Berardi(1996) para poder observar y enfrentar librementeel dolor de la familia es necesario haberse reapo-derado del propio dolor y esto para poder com-prender y utilizar, plenamente, el significado de“contener” y de esta forma lograr dar un inmensovalor al sufrimiento humano para poderlo abrazarsin preconceptos teóricos ni personales.

Es sin duda muy importante y significativocomprender que antes de lograr un buen desem-peño en ámbito clínico es necesario haber pasadopor un training clínico de formación en institucio-nes legalmente reconocidas y en donde los títulosadquiridos definan exactamente aquello que -elfuturo profesional- puede hacer y, obviamente,aquello que el titulo no permite. La fácil compren-sión de los modelos que fundamentan el trabajoclínico y sobre todo su, aparentemente, fácilaplicación terminan por hacer creer a los “lectoresprofanos” que solo basta una buena lectura dealguno de estos modelos que inmediatamenteuno se transforma en un “terapeuta familiar”.Estas son las ideas “salvajes” de incautos incom-petentes que –con las buenas intenciones- no hanhecho otra cosa que destruir núcleos familiarese individuos además de los fundamentos de laterapia familiar. Se necesita seriedad y responsa-bilidad en el momento de intervenir pero estaseriedad se adquiere en la formación y en aquellasinstituciones legalmente reconocidas.

Cuando un terapeuta familiar interviene en laclínica no solamente ejerce una profesión entrelas mas comprometedoras sino que además utilizaun modelo coherente de referencia que lo llevana organizar su desempeño a través de una obser-vación relacional -histórica-evolutiva- de losacontecimientos. Proponiendo modalidades deobservación con un atento respeto al grupo familiapero sobre todo con la responsabilidad de todo

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lo que pueda acontecer en el setting terapéutico.Estas son las ideas que siempre acompañan midesempeño clínico con las familias que vienen aterapia y estas son las ideas que constantementetransmito a estudiantes y colegas a familias eindividuos que se introducen en el fascinantemundo de la terapia familiar para comprenderjuntos “hipótesis de observación” mas que rígidasleyes que impiden reales percepciones de la familiay su mundo de relaciones.

Bibliografía1. Andolfi, M. Come restituire competenze alle famiglie:

un itinerario formativo difficile. Terapia Familiare, RivistaInterdisciplinare di Ricerca ed Intervento Relazionale,(52),1996. (páginas 5-21), Roma.

2. ______, “Il setting in psicoterapia familiare”. En La culturadell’ascolto. Ed. Unicolpi, Milan.1997.

3. Andolfi, M., Angelo, C., D’Atena, P. La terapia narratadalle famiglie. Raffaello Cortina Editore. Milan. 2001.

4. Berardi, M. A., (1995), “Lo specchio nello specchio: laricerca del peccato originale”. Terapia Familiare, RivistaInterdisciplinare di Ricerca ed Intervento Relazionale,(49), (páginas 67-73), Roma.1995.

5. Bowen, M. Dalla famiglia all’individuo. Ed. Astrolabio.Roma.1979.

6. Bertrando, P., Toffanetti, D. Storia della terapia familiare.Raffaello Cortina Editore. Milan. 2000.

7. Piperno, R. “La formazione per quale psicoterápia, lapsicoterapia di quale formazione?”. En Revista TerapiaFamiliare, N. 49-nov. Italia. 1995.

8. Ricci, E. ( “La terapia con la familia. Un encuentro conMauricio Andolfi”. En Revista: Perspectivas Sistémicas.Año 14, N° 70, marzo, Buenos Aires, Argentina. 2002.

9. Whitaker, C.Considerazioni notturne di un terapeutadella famiglia. Casa editrice Astrolabio. Roma. 1990.

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HistoriaEn Roma el 1938 se administra por primera

vez Terapia electroconvulsiva (TEC) llamándolacrisis inducida eléctricamente o electroshock porCerletti, Luigi Bini, Ferdinando Acornero y MarioFelici. En ese entonces se realizaba estas practicassin anestesia ni asistencia ventilatoria, ni relajantesmusculares. Puesto que las cianosis, el estado deinconciencia, la amnesia, la hipoxia, hipercapnia, eledema cerebral, así como las crisis convulsivasque algunas veces producían luxaciones articulares,fracturas óseas, sobre todo por aplastamiento delos cuerpos vertebrales y fracturas del cuello delfémur y del húmero, eran parte de la TEC.

Responsables de cambios psicológico, alteraciónde la memoria morbilidad y posible mortalidaden los días sucesivos.

En 1963 se fue modificando con la asistenciade oxígeno terapia asistida o controlada aconse-jable al 100% y el uso posteriormente de curarpor Bennett, psiquiatra quien utilizaba dosis muybajas que permitían al paciente mantener la ven-tilación principalmente por el músculo diafragmá-tico. Probablemente era la décima parte de ladosis de intubación llamada hoy dosis de sensibi-lización, Bennett comprobando o monitorizandocon la reacción de fasciculación del abductor largodel pulgar, con la presión inspiratoria máxima,presión clínica que desarrolla el diafragma.

Así con el pasar del tiempo y el avance de laciencia se vio que la elección de los anestésicosy otros influían en un mejor resultado como porejemplo las benzodiacepinas disminuían el tiempode las convulsiones por lo que se realiza una visitapreanestésica para la TEC.

ARTICULO DE ACTUALIZACION

Anestesia en terapia electroconvulsiva

*Dr. Hernán Peñaloza Navarro (Médico Anestesiólogo C.N.S.)**Dra. Rosario Paz Prado (Médico Anestesióloga C.N.S.)***Dr. Adhemar Huanca (Médico Anestesiólogo C.N.S.)

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Visita preanestésicaEl paciente debe acudir al anestesiólogo 24

horas antes de su tratamiento en buenas condi-ciones físicas, con una historia clínica completapsiquiátrica y examen físico, pruebas de laboratoriohemograma cuagulograma, glucemia en sangre,electrolitos séricos, nitrógeno ureico, examengeneral de orina, Rx de tórax y valoración cardio-lógico. El electrocardiograma debe ser indicadoen todos los pacientes.

Debemos tomar en cuenta todas las patologíasadyacentes sobre todo tumor cerebral, diabetes,hipertensión, coronariopatías u otra patologíascardíacas, también embarazo.

Tomar en cuenta la medicación que recibetanto para tratamiento psiquiátrico como paraotra enfermedad intercurrente.

Las patologías que se deben descartar son lassiguientes:

Patología neurológica, la TEC puede causardaño cerebral, pérdida de memoria, hipoxia ehipercapnia, con los mecanismos circulatorioscompensatorios a nivel cerebral que estas dosúltimas comportan. Se ha visto que continuas ysucesivas sesiones, incrementan los niveles delactato cerebral, lo que ocasiona reducción de lasreservas energéticas cerebrales y provocar undeterioro hístico irreparable.

En circunstancias normales durante la convul-sión provocada, existen mecanismos compensa-torios que incrementan el flujo cerebral, que tratade suplir las demandas metabólicas. La respuestacirculatoria pasa primero por una etapa de vaso-contricción, pero en seguida el flujo y metabolismo


cerebral se incrementan de 100 a 400% conrespecto a la basal ,el aumento de flujo va paraleloal aumento de la tensión arterial sistólica y esmáxima a los 3 minutos de descarga eléctrica.Por lo que es riesgo importante en pacientes conincremento de la presión intracraneal provocadapor edema cerebral y tumor cerebral.

Se debe tener especial cuidado en pacienteshipertensos, o mal controlados, por la posibilidadde presentar edema vasogénico o hemorragiasperivasculares tras los aumentos vasculares queproducen la TEC.

En patologías neuroendócrinas el electroshockafecta el hipotálamo, hipófisis, glándula tiroidea,medula suprarrenal y corteza, encontrando nivelesmáximos de cortisol a los 30 minutos de realizarla TEC, no se conoce el mecanismo en si, sesupone que el aumento de la ACTH y Cortisolse debe al estrés o interacción entre el TEC y lostrastornos psiquiátricos, esta respuesta disminuyeen los tratamiento sucesivos.

Se sabe que las descargas de Catecolaminaspor las suprarrenales luego de la TEC dan unarespuesta de hipertensión, taquicardia, y disrritmias.

Las alteraciones cardiovasculares producidaspor el TEC, producen estimulación vagal seguidade simpática, que se explica por que en la faseclónica de la convulsión las arritmias por estimu-lación parasimpático, ocurriendo inhibición delseno auricular con marcapasos ectópicos o ritmoventricular de escape, bradicardia o asistoliadurante algunos segundos, asociados a hipotensióne incremento de salivación. Se a demostradoprolongación de asistolia con el uso de Neostig-mina, pero existe un adecuado efecto protectorcon la Atropina. Tener cuidado en pacientes ancia-nos con enfermedades coronarias, patologías delmiocardio o previa arritmia, por estar mas pre-dispuestos.

Tras la respuesta vagotónica, predomina elsistema simpático, las arritmias asociadas a la estafase pueden ser las taquicardias sinusales o ven-

triculares, marcapasos multifocales, bigeminismoo trigeminismo. En los pacientes con coronario-patías, se altera la demanda y oferta de oxígenoen el miocardio, riesgo potencial de preinfarto oinfarto de miocardio.

En relación a las patologías endócrinas comolas que presentan cambios en la TEC se observoun incremento de la glucosa sanguínea esto poruna estimulación del núcleo ventromedial delhipotálamo produciendo un incremento del clu-cagón e inhibición de la insulina de igual manerase observo estimulación de las glándulas supra-rrenales corteza y medula encontrándose incre-mento de cortisol y catecolaminas que causa nincremento en la tensión arterial alteraciones enla frecuencia y ritmo cardíaco que como conse-cuencia pueden causar alteraciones en otrossistemas como el SNC (edema cerebral) hastaproducir la muerte por lo que es bueno la parti-cipación del Anestesiólogo.

El feocromocitoma causa generalmente elincremento de catecolaminas por estrés y por elmismo TEC incrementan mas a un problemascardiovasculares que al no estar controladaspueden ser fatales para el paciente.

En el embarazo. Dicho tratamiento no esteratógeno a diferencia del uso de litio o fenotia-cinas, por lo que la TEC es el tratamiento deelección en casos de crisis reagudizadas de de-presión durante la gestación. Dichas pacientesdeben ser previamente hidratados en formaadecuada es conveniente administrar clucopirro-lato como anticolinergicos y mantenerlas enposición decúbito lateral izquierdo durante larealización de la TEC y asistir con oxigenoterapiaal 100%.

En enfermedades cardíacas es importante eltratamiento de arritmias previas y el uso deantidepresivo triciclitos. En los pacientes porta-dores de marcapasos externos es importanterevisar el funcionamiento de este en el pre, transy post TEC.

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La Anestesia debe seguir los siguientes parámetros:

__No debe ser ni demasiado superficial (Pérdidade la conciencia no completa y/o activacióndel SNA), ni demasiado profunda (Umbralconvulsivo elevado y eficacia de la TEC com-prometida).

__El psiquiatra es el responsable de la indicaciónde la TEC.

__La anestesia general es imprescindible.

__Los Servicios de Psiquiatría y Anestesiologíadeben estar coordinados.

Durante el procedimiento TEC debe:

__Mantener la vía aérea, oxigenación e hiper-ventilación.

__Administrar los anestésicos, relajantes mus-culares y agentes farmacológicos para preveniry tratar complicaciones debidas al tratamiento.

__Buena colaboración anestesiólogo-psiquiatra.

__Dar el alta de la unidad de reanimación.

__Dejar constancia en la historia del pacientedel curso de la anestesia en la TEC.

Fármacos, problemas, estándares:Dentro de los inductores se prefiere la utiliza-

ción de tiopental, que aunque aumenta el umbraly disminuye la duración de la convulsión más queotros agentes como la ketamina o el etomidato,posee menor número de efectos adversos (esti-mulación cardiovascular, depresión a nivel supra-rrenal en anestesias repetidas, respectivamente).

La utilización del propofol en la TEC propor-ciona un rápido despertar con dosis habitual deinducción de 2,5 mg/kg. Se ha podido comprobarcomo este, en comparación con el tiopental,aumenta más el umbral y disminuye más aún eltiempo de la convulsión, por lo que su utilizaciónse limita a aquellos casos en los que el tiopentalno esté indicado.

Como relajante muscular se prefiere la utiliza-ción de un agente de vida media ultracorta. Hoypor hoy sigue estando indicada la utilización delrelajante despolarizante succinilcolina a dosis de0,5 mg/kg. para reducir las manifestaciones tónicoclónicas, sin causar apnea prolongada postictal,salvo contraindicación: hiperkalemia, déficit decolinesterasa plasmática y glaucoma de ángulocerrado.

La utilización de atropina usada en formarutinaria para minimiza la bradicardia-asístole yaumenta el tono del esfínter esofágico inferior,disminuyendo así la regurgitación. Las dosis oscilanentre 2,4 a 0,5 mg o menores Su administración,eso sí, debe ser cautelosa cuando el enfermorecibe otros tratamientos anticolinérgicos y enel caso de patología cardíaca asociada grave.

Las técnicas de aplicación son las siguientes:

Bajo este epígrafe revisamos los procedimientosde monitorización y la colocación de los electro-dos, la frecuencia y el número de tratamientos.

La primera monitorización hace referencia ala convulsión. Es necesario hacerlo porque tantola eficacia como los efectos secundarios parecenrelacionados con la duración de la convulsión.Puede hacerse por registro electroencefalográfico(la forma más recomendable) o por control visualmotor a nivel periférico con la colocación demanguito. La duración de la convulsión a nivelcerebral puede exceder la de las manifestacionesperiféricas en 10-15 segundos.

Un estimulo adecuado es aquel que se mani-fiesta por una crisis tónico-clónica que dura másde 15 segundos, o bien, 25 segundos o más en elregistro EEG, de ahí la enorme utilidad de lamonitorización electroencefalográfica que enalgunos casos está incorporada a los aparatos deTEC.

En una primera sesión y si técnicamente esposible, debería realizarse la titulación de cadapaciente, entendiendo por tal la reestimulacióncon energía creciente en cada descarga, hasta

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determinar la energía mínima necesaria paraconseguir una estimulación adecuada; esto nospermite individualizar los tratamientos y calcularel estímulo supraumbral para los próximos trata-mientos. Si el estímulo no es eficaz debe reesti-mularse hasta en tres ocasiones, mientras perma-nezca bajo la inducción anestésica, esperando 60segundos desde el final de la convulsión o de laúltima estimulación para reestimular. En algunoscasos donde no se consigue un estímulo eficazpuede estar indicado la administración de cafeínacomo facilitador en posteriores tratamientos.

Las convulsiones prolongadas (de duraciónsuperior a 3 minutos) deben tratarse utilizandoun bolus de anestésico general o diazepam e.v.Advertir al anestesiólogo al cabo de 90 segundosde convulsión. Es recomendable detener la con-vulsión a partir de los 120 segundos.

Cuando no exista registro EEG el manguitode Hamilton puede ser de gran utilidad para sabersi existe o no convulsión y la duración de lamisma.

En caso de convulsiones abortadas (aquellasen las que el estímulo no se sigue de crisis con-vulsiva) se recomienda reestimular con una dosismayor cuando se ha comprobado que el estímulose ha administrado correctamente.

También son objeto de monitorización duranteel tratamiento el trazado del ECG, la pulsioximetríay las constantes (pulso y TA incruenta). Durantela TEC monitorización del ECG de forma continua(derivación II +/- V), presión arterial incruenta ypulsioximetría). En el post-TEC inmediato, semantendrá la vigilancia.

La intensa estimulación del sistema simpáticocausa además de taquicardia, hipertensión, enocasiones muy grave ocasionando daño cerebraly cardiovascular. La preoxigenación y ventilaciónprevias son absolutamente necesarias. Por lo quese han utilizado diferentes fármacos como elpropanolol, otros como el trimetafán, bloqueantesganglionares y nitroprusiato para control de la

tensión durante la TEC, los cuales no son acon-sejables la posible sobredosificación.

La hidralazina se ha utilizado para prevenirelevaciones tensionales durante la TEC en pacien-tes normotensos.

En la administración de la TEC se siguen lossiguientes pasos:

1- Asegurarse de que se ha realizado la evalua-ción pre-TEC completa y que ésta permiterealizar el tratamiento. Los resultados dedicha evaluación deben incluirse en la historiaclínica y estar disponibles en la sala de la TEC.Antes de iniciar el tratamiento revisar lasincidencias de sesiones anteriores y asegurarseque el paciente ha vaciado la vejiga y el recto.

2- Comprobar, preguntando al propio pacientey a la enfermera encargada, que el pacienteno haya ingerido sólidos las 8 horas anterioresy líquidos en las 3-4 horas anteriores alprocedimiento de la TEC.

3- Si el paciente tiene entre sus indicaciones unapremedicación comprobar que la ha tomadocon un mínimo de agua, y que lo haga delantede la enfermera.

4- Una vez que el paciente está tumbado endecúbito supino en la camilla deben iniciarseuna serie de acciones: colocar la vía e.v.; quese mantendrá durante el post-TEC inmediata;realizar el primer control de constantes (pulsoy tensión arterial); colocar los electrodos demonitorización habiendo limpiado previamen-te la superficie con alcohol o acetona, conec-tarlos y comprobar el buen funcionamientode los registros; poner al paciente el sensordel pulsioxímetro; asegurarse que el pacienteno tiene ninguna prótesis u objetos metálicos.

5- Comprobar que está en buen estado defuncionamiento el aspirador y la fuente deoxígeno; que está conectado el ambú y lasonda de aspiración limpia; también que estádisponible un tubo orofaríngeo y el carro dereanimación cardiopulmonar.

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6- Colocar el manguito en el brazo contrariode la vía e.v. con el fin de poder realizar elcontrol visual de la convulsión, al evitar elpaso del miorrelajante.

7- Aparato de la TEC: antes del tratamiento espreciso asegurarse de que funciona correcta-mente, que hay papel para el registro en losque disponen de este medio y que las co-nexiones están correctamente colocadas.Después se selecciona la dosis eléctrica me-diante el ajuste de los parámetros y se pre-paran los electrodos poniendo una fina capade pasta conductora que facilite la transmisióndel estímulo.

8- Una vez que se han dado los pasos anteriorescomienza el tratamiento en sí con la anestesia.Conseguir una saturación de oxígeno cercanaal 100% en los momentos previos de la anes-tesia facilita que el tratamiento sea eficaz ydisminuye el riesgo de hipoxia. Si no se hapuesto antes de pasar a la sala de la TEC, seinicia con la administración del anticolinérgicoy posteriormente el anestésico. Es el momentode hinchar el manguito destinado a facilitarel control visual de la convulsión y de retirarla sujeción mecánica en los pacientes quehasta entonces la hayan requerido. Una vezque el paciente está inconsciente se administrael miorrelajante. Esperar a que desaparezcanlas fasciculaciones antes de suministrar elestímulo;

9- Si no se ha hecho ya en el paso anterior,colocar en la posición adecuada los electrodosde tratamiento y el protector dental asegu-rando que quedan libres la lengua y los labios.El protector dental debe tener la parte ante-rior más amplia para separar labios y lengua,y un canal para la entrada de O2 y del catéterde aspiración. No debe utilizarse el tuboorofaríngeo para este propósito.

10- Asistencia ventilatoria manual con presiónpositiva mediante mascarilla a FiO2=100%.

Modo de actuación: Hiperventilación conpulsos amplios a una frecuencia de 15 p/min(aumenta la eficacia de la convulsión de un25 a un 100%) y una saturación arterial deO2 lo más cercana posible al 100%.

11- En este paso se suministra el estímulo eléctricoal paciente. Es importante asegurarse que elpaciente sigue inconsciente. Otra persona delequipo sujeta la mandíbula del paciente enhiperextensión o toda la cabeza si la coloca-ción es unilateral y evita así que se mueva yprovoque un mal contacto y un estímuloinsuficiente.

12- Una vez administrado el estimulo, el aneste-siólogo facilita la ventilación adecuada delpaciente con hiperventilación hasta la recu-peración de ventilación espontánea suficiente.En cuanto sea posible se retira el protectordental y se inicia el control de constantes. Enla post- TEC inmediata se mantiene al pacientecon ventilación asistida hasta la recuperación.

Blibliografía1. José Emilio Rojo Rodes. Julio Vallejo Ruiloba. Terapia

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2. Jonathan l. Benumof. Clínicas de Anestesiología deNorteamérica. Editorial interamericana.1993.

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7. Ronaldo Ucho Udabre. Salto lidia. Historia de la Soma-toterapia. Año XIII, vol 10, Nº 4. Marzo 2002.

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SECCIÓN CULTURAL

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Y pensar…

Cuarenta años que trabajo sepultando

O ayudando a sepultar.

Cuarenta años que persuado a enterrar

Viejos traumas de los tiempos de la infancia,

Conservados como ositos de peluche

En un rincón del desván.

… Sepultando oxidados rencores

por amores fracasados.

Tal vez abortos sangrantes

De alguna madre frustrada.

Quizá envidias malolientes,

Odios inconfesables,

Violetas marchitas de ilusiones rotas.

Ayudando a sepultar viejos detritos,

Que como trasgos de raídas horas,

Persistían, taladraban, trasegaban…

No es fácil cavar tumbas,

O practicar necropsias en el alma…

Y sin embargo, luego del largo quehacer funerario

Estoy aquí,

Buscando mi propio sepulturero.

El Sepulturero

Dr. Eduardo Maldonado

SOCIEDAD BOLIVIANA DE PSIQUIATRÍA-FILIAL LA PAZReglamento de PublicacionesRevista de Psiquiatría

La “Revista de Psiquiatría de la SBPFLP”, aceptará para su publicaciónlos artículos sobre Psiquiatría incluidos aspectos de tipo conceptualde la materia, etiopatogénicos, psicopatológicos, bioquímicos, clínicos,diagnósticos, terapéuticos así como trabajos de investigación. Paraello deberán sujetarse a los requisitos del Comité Internacional deEditores de Revistas Médicas (Normas de Vancouver) las cuales acontinuación presentamos:

NORMAS TÉCNICAS

1. Los artículos se enviarán al comité editorial con una cartafirmada por el primer autor donde se indique el tipo detrabajo y la conformidad de su publicación por parte de todoslos autores mismos nombres que deben estar incluidos endicha carta.

2. Los artículos deberán elaborarse en lo posible en computadora(letra Arial 12), se aceptaran sin embargo trabajos mecano-grafiados, presentarse en hojas bond tamaño carta a dobleespacio, numeradas. No deben exceder las 10 páginas. Sepresentarán un artículo original y una copia.

3. Cada sección debe elaborarse en una hoja independiente.4. Los gráficos y tablas estarán incluidos en el texto en el lugar

correspondiente.5. Fotografías o imágenes deben adjuntarse independientemente

(la versión original) solo señalando en el texto su localización.

CLASES DE ARTICULOS

1. ARTICULO ORIGINAL, trabajos de investigación.2. COMUNICACIONES BREVES, Artículos originales breves,

generalmente en relación con trabajos de larga extensióncomo estudio preliminar.

3. NOTA CLÍNICA, aportes con descripción de observacionesclínicas raras o excepcionales o con alguna particularidadespecial.

4. ARTICULO DE REVISIÓN, trabajos en los que se haga puestaal día alguna entidad clínica o aspecto particular de ella. Estostrabajos serán a solicitud del Comité Editorial de la revista.

5. RELATO DE CASOS, casos de interés por alguna particularidaden el curso de la enfermedad, estos tendrán su reglamentaciónpropia.

6. TRABAJOS PARAMÉDICOS, aquellos que recojan aportacio-nes de humanidades de la especialidad, historia, etc.

7. PSIQUIATRÍA EN IMÁGENES, trabajos con una base deestudios imagenológicos con un texto mínimo imprescindiblepara explicar un diagnóstico.

8. CARTAS AL EDITOR, aquellas que aporten de forma breveun caso o comenten casuística previamente aportada en larevista.

9. EDITORIALES, solamente a cargo del Comité Editorial.10. BIBLIOGRAFÍA, no debe superar a 50 en originales.

Cada sección debe cumplir la siguiente secuencia:

a. TÍTULOConciso e informativo, nombre de la institución donde fueelaborado y cargos respectivos de los autores, dirección del autorresponsable.

b. RESUMENCon extensión no mayor a 200 palabras exponiendo los propósitosdel trabajo, metodología, hallazgos y conclusiones principales, de

manera que el lector pueda comprender el trabajo sin accesoprevio al texto. Al final se enunciarán tres palabras claves. (Paratrabajos originales y notas clínicas).

c. EXTENSIÓN MÁXIMA DE LOS TRABAJOS:- Originales: 10 páginas, 4 figuras y 4 cuadros.- Comunicaciones breves: 7 páginas, 2 figuras y 2 cuadros.- Notas clínicas: 7 páginas, 2 figuras y 2 cuadros.- Artículos de revisión: 10 páginas, 4 figuras y 4 cuadros.- Relato de casos: 2 páginas, 2 figuras, 1 cuadro.- Trabajos paramédicos: 10 páginas, 4 figuras y 4 cuadros.- Psiquiatría en imágenes: 1 página y 1 o 2 figuras.- Cartas al editor: 2 páginas, 1 figura y 1 cuadro.- Editoriales: 2 páginas.- Bibliografía: no debe superar a 50 en originales, artículos de

revisión y trabajos paramédicos; a 25 citas en las comunicacionesbreves, notas clínicas, los editoriales, cartas al editor y lasimágenes no superior a 10 citas bibliográficas.

d. ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS:- Originales: Deberá constar de introducción, hipótesis de estudio

(propósito), material (casuística), métodos, ética, resultados y/o análisis estadístico, discusión y referencias bibliográficas.

- Notas o Casos clínicos, Artículos de revisión, Relato de casosy Sección paramédica, será estructurada a criterio del autor,para una mejor comprensión.

- Medicina en imágenes, se aportará una breve historia clínica ylos comentarios oportunos de la imagen aportada.

- Cartas al editor: comentarán sin establecer apartados unaobservación de interés.

- Bibliografía, de acuerdo a las normas del Comité Internacionalde Directores de Revistas Médicas.

- Unidades de Medida, de acuerdo con la tendencia actual sedebe utilizar el sistema internacional de medidas (SI).

e. ICONOGRAFÍA:- Cuadros, enviados en hoja aparte, numerados en la parte

superior, con el comentario correspondiente.- Figuras, en blanco y negro en brillo y tamaño, 9 x 12 cm.- Pie de figura, en hoja aparte, indicando la posición en un ángulo

del dorso.

NOTAS ADICIONALES:

La aceptación de los trabajos será notificada al autor en un periodoinferior al mes, la corrección lingüística de los trabajos si fueranecesario, será efectuada por el Comité Editorial.

g. TABLASMecanografíe o imprima cada tabla a doble espacio y en hojaaparte. No presente las tablas en forma de fotografías. Numerelas tablas consecutivamente en el orden de su primera citaciónen el texto y asígneles un breve título a cada una. En cada columnafigurará un breve encabezado. Las explicaciones precisas se pondránen notas a pie de página, no en la cabecera de la tabla. En estasnotas se especificarán las abreviaturas no usuales empleadas encada tabla. Identifique las medidas estadísticas de variación, talescomo desviación estándar el error estándar de la media. Asegúresede que cada tabla se halle citada en el texto. Si en la tabla seincluyen datos de otra fuente se deberá contar con la autorizaciónnecesaria para reproducirlos y mencionar este hecho en la tabla.

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Reglamentos de Publicaciones

(17) Editor(es) Compilador (es)Autores. Editores. Título del libro. Edición. Lugar de publicación.Año.

(18) Organización como autor y editorOrganización. Título del libro o texto. Lugar de publicación.Organización editorial: año.

(19) Capítulo de libroAutores de capítulo. Título de capítulo. En: Director/reco-pilador del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación.Editorial; año. p. página inicial – final del capítulo.

(20) Actas de conferenciasAutores. Título. Conferencia; año mes fecha de inicio – final;ciudad, País; año.

(21) Ponencia presentada a una conferenciaAutores de la Comunicación/Ponencia. Título de laComunicación/Ponencia. En: Título oficial del Congreso. Lugarde Publicación: editorial; año. Pagina inicial – final de lacomunicación/ponencia.

(22) Informe científico o técnicoAutores. Título del informe. Lugar de publicación: Organis-mos/Agencia editora; año. Número o serie identificativa delinforme.

(23) Tesis DoctoralAutor. Título de la tesis [Tesis doctoral_. Lugar de edición;editorial; año.

(24) PatenteAutores; organización. Título. Lugar patente. Año y mes.

(25) Artículo de periódicoAutor del artículo. Título del artículo. Nombre del periódicoaño mes día; sección: página (columna).

(26) Material audiovisualAutores. Título del video [video]. Lugar de edición: editorial;año.

(27) Documentos legales- Leyes:Título de la Ley. (Nombre del boletín Oficial, fecha, año depublicación)- Ley aprobadaLey número/año de fecha de mes, tipo de ley. (Boletín Oficial,número, de fecha – mes – año).

(28) MapaNombre del mapa [tipo de mapa_. Lugar de publicación:editorial; año.

(29) BibliaTítulo. Versión. Edición. Lugar de publicación: editorial; año.Libro: versículo.

(30) Diccionarios o obras de consultaDiccionario. Edición. Lugar de publicación: editorial; año.Texto consultado; página (precedida de una p.).

(31) Escritos ClásicosTítulo de la obra: Acto, escena, párrafo. Título del libro. Lugarde publicación: Editorial; año.

(32) En prensaNombre. Título. Abreviatura. En prensa año.

(33) Artículo de revista formato electrónicoAutor. Título. Nombre de la revista abreviado [tipo desoporte] año [fecha de acceso]; volumen (número): páginaso indicador de extensión. Disponible en: (Dirección deinternet)

(34) Monografía en formato electrónicoTítulo [Tipo de soporte]. Editores o productores. Edición.Versión. Lugar de publicación: Editorial; año.

(35) Archivo informáticoAutor. Título [Tipo de soporte]. Versión. Lugar: Editorial; año.

h. ILUSTRACIONESEnvíe el número de juegos completos de figuras solicitado porla revista. Las figuras estarán dibujadas y fotografiadas de formaprofesional.

i. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:Numere las referencias consecutivamente según el orden en quese mencionen por primera vez en el texto; en éste, en las tablasy leyendas, las referencias identificarán con números arábigosentre paréntesis; las referencias citadas únicamente en las tablaso ilustraciones se numerarán siguiendo la secuencia establecidapor la primera mención que se haga en el texto de la tabla ofigura en concreto.Se utilizará el estudio de los ejemplos que a continuación seofrecen:

a. Artículos de revistas

(1) Artículo estándarAutor(es). Título de artículo. Abreviatura* internacional dela revista del año; volumen (número)**: página inicial – finaldel artículo.

(2) Autor corporativoGrupo de autores. Titulo del artículo. Abreviatura y año;volumen (número): páginas (inicial – final).

(3) No se indica nombre del autorTítulo del artículo editorial_. Abreviatura y año; volumen:páginas.

(4) Artículo en otro idioma distinto del inglésLos artículos deben escribirse en su idioma original si lagrafía es latina.

(5) Suplemento de un volumenNombre de autores. Título del artículo. Abreviatura y año;volumen (número) Supl número: páginas.

(6) Suplemento de un númeroNombre del autores. Título del artículo. Abreviatura y año;volumen (número); (Número Supl número): páginas.

(7) Parte de un volumenNombre de autores. Título de artículo. Abreviatura y año;volumen (número) (Pt número): páginas.

(8) Parte de un númeroNombre de autores. Título. Abreviatura y año; Volumen(número) (número pt número): S número – S número.

(9) Número sin volumenNombre de autores. Título. Año; volumen: páginas.

(10) Sin número sin volumenNombre de autores. Título. Abreviatura y año; páginas.

(11) Paginación en números romanosNombre de autores. Título. Abreviatura y año; volumen(Número): paginas en números romanos.

(12) Indicación del tipo de artículo según correspondaNombre de autores. Título [carta o resumen, etc]. Abreviatura;volumen (número): páginas.

(13) Artículo que contenga una retractaciónNombre de autores. Título [retractación de Nombre deautores. En: Abreviatura y año: volumen (número):páginas_.Abreviatura y año; Volumen (número): páginas.

(14) Artículo retirado por retractaciónNombre de autores. Título [retractado en Abreviatura y año;volumen (número): páginas_. Abreviatura y año; volumen(número): páginas.

(15) Artículo sobre el que se ha publicado una fe de erratasNombre de autores. Título [fe de erratas en Abreviatura yaño; volumen (número): páginas_. Abreviatura y año; volumen(número): páginas.

(16) Libros y otras monografías de autores individualesAutores. Título del libro. Edición. Lugar de publicación.Editorial. Año.

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Trastorno psicótico con ideas delirantes y alucinaciones inducido ...

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