Trastorno Hipertensivo del

EmbarazoPRESENTADO POR: TIFFANY BONILLA

INTRODUCCIÓN

Definición •Presión sistólica ≥ 140 mmHg y/o•Presión diastólica ≥ 90 mmHg

•Mortalidad perinatal aumenta cuando las presiones diastólicas están por encima de 90mmHg

•16% muertes, se debe a los trastornos hipertensivos

•PREECLAMPSIA es el síndrome más peligroso

ClasificaciónHipertensión gestacional

Hipertensión crónica

Preeclampsia

HTA crónica + preeclampsia sobreagregada

Hipertensión gestacional

•Definición:Elevación sostenida de la presión arterial ≥140/90 mmHg después de la semana 20 de embarazo SIN proteinuria.

PA regresa a la basal 12 semanas post-parto.Mínimos 2 tomas separadas por 4 horas y en menos de 7 días

•Síntomas: Sin síntomas de vasoespasmo

• Laboratorios:Sin alteraciones

•ManejoManejo conservador. Observación (30% desarrolla preeclampsia)

•Diagnóstico diferencial:Preeclampsia

Hipertensión crónica

•Definición:PA elevada conocida antes de la concepción o detectada 20 semanas

• Etiología: Primaria: esencial o idiopática. 90% de los casos. Causa desconocida

Secundaria: renal (5%), enfermedad renal parenquimatosa (3%), aldosteronismo primario, síndrome de Cushing. Tirotoxicosis.

•Historia clínicaFR cardiovascularesHistoria de dolores de cabezaENFERMEDAD RENAL PREVIALista de medicamento (vasoactivos)BHC de base, creatinina sérica, BUN, ácido úrico, niveles de calcio

ÓRGANOS AFECTADOS Y COMPLICACIONES• Incremento de resistencia vascular total

Corazón: hipertrofia del VI Retinal: hemorragias y exudados/ papiledema SNC: oclusión vascular infarto Renal: lesiones ateroescleróticas, disminuye la filt. Glomerular, falla renal

• Complicaciones: DPPNI Óbito RCIU

•HT leve: manejo conservador Dieta con -2.4g/d de sodio Suspender alcohol y drogas Restricción de actividad leve (flujo uteroplacentario disminuido) NO PÉRDIDA DE PESO US para crecimiento fetal cada 4 a 6 sem a partir de la sem 18-20

•HT moderada o severa: Manejo farmacológico Monitoreo fetal cercano de bienestar fetal PNS y perfil biofísico y tomas de PA 1 a 2 veces por semana iniciando a las 28 semanas (o antes si severa)

Manejo• Identificar la gravedad de la HT• Monitorización de madre y feto• PNS en el feto en el 3er trimestre• Inducir la labor a término• Antihipertensivos

Preeclampsia

GENERALIDADES

• PA > 140/90 mmHg• Proteinuria:

Proteína en orina de 24h > 300 mg o índice proteína/creatinina ≥0.3 o una concentración persistente de 30 mg/dl (+1 en tira reactiva)

• Alteración en pruebas hepáticas aumentan las sospechas.

ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO

• Mujeres expuestas por primera vez a vellosidades coriónicas

• Enfermedad renal o CV preexistente

• Predisposición genética • Jóvenes y nulíparas• Otros:

Obesidad Gestación múltiple > 35 años Tabaquismo

• Implantación placentaria con invasión trofoblástica anormal de vasos uterinos.• Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos maternos, paternos y fetales.•Mal adaptación de la madre a los cambios CV o inflamatorios• Factores genéticos

Factores inmunitarios• Disrregulación• Alteración en la formación de

anticuerpos bloqueadores contra sitios antigénicos placentarios.

• Estrés oxidativo Producción de macrófagos cargados

de lípidos células espumosas activación de coagulacion microvascular trombocitopenia y aumento de la permeabilidad capilar Proteinuria y edema

Otros• Factores nutricionales:

Incidencia de preeclampsia duplica con consumo de ácido ascórbico < 85 mg

• Factores genéticos: Hijas de madre con preeclampsia 20-

40% Hermanas 11-37% Gemelas 22-47%

• Vasoespasmo• Activación de células endoteliales• Endotelinas concentracón ↑↑

• Proteínas angiogénicas

FISIOPATOLOGÍACARDIOVASCULAR HEMOSTASIA DEL

VOLUMEN RIÑONES HÍGADO CEREBRO

-↑ post carga-Precarga alterada-Activación endotelial con extravasación espacio extracelular y pulmones

- ↑ renina, angiotensina II, aldosterona.

Proteinuria Cambios anatómicos: endotelios capilar glomerular bloqueo de barrera de filtración.

Insuficiencia renal aguda daño renal agudo

Lesiones típicas: hemorragia periportal en la periferia del hígado

Lesiones anatómicas:-Hemorragia cerebral, hemorragias petequiales corticales y subcorticales.

Volumen de sangre: - Hemoconcentración

Cambios de líquidos y electrolitos: -Edema: disfunción endotelial-↓ P oncótica -Electrolitos no se alteran

-Sintomático

- ↑↑AST y/o ALT

-Hemorragia hepática en áreas de infarto hematoma hepático

Manifestaciones:-Cefalea y escotoma: hiperperfusión cerebrovascular

- Convulsiones- Ceguera- Edema cerebral

generalizado

Sangre y coagulación:-Trombocitopenia-Menor agregación plaquetaria-Trombocitopenia fetal

Hemólisis:-↑ LDH-HELLP *

Coagulación:- ↑ factor VIII y fibrinógeno

COMPLICACIONES FETALES

• Leve: FcF alterada RCIU Oligohidramnios Ausencia o inversion de el flujo diastólico

• Severa: Óbito DPPNI

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

• Abstinencia de alcohol• Ejercicio•Cese de tabaquismo• Suplementación con Calcio de 1g/d.• Folato •Dieta baja en sal• Pacientes con alto riesgo:

Baja dosis de Acido acetilsalicilco (50-150mg) + calcio .

Heparina de bajo peso molecular

MANEJO Y TRATAMIENTO • PA > 140/90 se debe hospitalizar durante 2 ó 3 para valorar si se debe a preclampsia: Síntomas de vasoespasmo Peso diario Análsiis de proteinuria al ingreso PA cada 4 horas Medición de creatinina en plasma o suero, transaminasas hepáticas

Tamaño y bienestar fetal

Leve• Conservador >36 semanas Hospitalizada

• Parto: > 36 semanas. Inducción de labor

Severa• MgSO4 IV• Disminuir PA• Inducir parto

Hidralazina 5 mg IV

Preeclpamsia

Cesárea electiva

- Cervix desfavorable- Bienestar fetal

¿Hospitalización o ambulatorio?

- Hipertensión leve a moderada en casa

- Reposo en cama de 4-6 h c/día

Pacientes con preeclampsia leve el

manejo espectante está recomendado (>37 sem)

- Proteinuria semanal y toma de presión

Indicación de PartoMaterna FetalEdad gestacional > 37sImposibilidad para controlar presiónTrombocitopeniaCIDAlteración de función hepáticaAlteración de función renalEdema pulmonar

DPPNIBienestar fetal inciertoRCIU

Eclampsia

• Definición: Presencia de convulsiones generalizadas en una mujer embarazada con trastorno hipertensivo y proteinuria.

• Factores de riesgo: Similares a los de la preeclampsia severa Convulsiones primarias no predisponen

• Etiología: Vasoespasmo difuso cerebral disminución de perfusión cerebral y edema

• Síntomas: Convulsiones de tipo tónico-clonica

• Complcaciones: Hemorragia intracerebral Muerte materna

• Diagnóstico diferencial: Encefalitis, meningitis y epilepsia

SECUELAS•Maternas:

Bronconeumonía por aspiración

Hemorragia intracraneal Acidosis láctica Deprendimiento de retina

• Perinatales: Desprendimiento de placenta

Prematuridad Restricción de crecimiento intrauterino

Episodios hipóxicos durante las convulsiones

Muerte fetal

MANEJO• URGENCIA OBSTÉTRICA• Monitoreo intensivo materno fetal• Acceso intraveso • Sulfato de magnesio• Labetalol o hidralazina para controlar hipertensión severa

• Prevenir lesiones durante convulsiones• Via aerea y oxigenación adecuadas • Evitar broncoaspiración• Inducción de la labor• Parto luego de controlar convulsiones

MANEJO• Sulfato de magnesio:

Primera línea Profilaxis en pacientes con preeclampsia severa Control de convulsiones con sulfato de magnesio 6g IV en bolo Si la paciente presentó una convulsión durante o post la dosis de carga le doy 2g IV en bolo

Si las convulsiones son refractarias: fenitoina IV o barbitúricos IV o BZ

Tratamiento de status epilépticus: lorazepam 0.1 mg/kg a-2mg/min (considero intubar

SULFATO DE MAGNESIO• Evita depresión de SNC en

madre y feto• Efectos rotulianos 10 mEq/L• > 10 mEq/L disminución de Fr

• >12 mEq/L parálisis paro respiratorio.

• Efecto protector en feto: contra el desarrollo de parálisis cerebral en lactantes con BPN

• Profilaxis selectiva: PA > 160/110 Proteinuria >2+ medida por

tira reactiva Creatinina sérica >1,2 mg/dL Plaquetas < 100 000 Transaminasas elevadas Cefalea persistente y

escotomas Epigastralgia

SÍNDROME DE HELLP• Hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y disminución de plaquetas.

• Puede ocurrir anteparto o posparto.

HTA crónica + preeclampsia sobreagregada

• Factores de riesgo: HTA crónica Obesidad Edad materna avanzada Historia familiar Enfermedad renal Diabetes LES

• Etiología: Vasoespasmo causando una dimisnución de la perfución a los órganos daño a órganos.

• Diagnóstico: PA > 140/90 antes de las 20 semanas

• 25% de las pacientes con HTA cronica.

• Mantener la PA entre 90 – 100 mmHg•Manejo conservador: en no complicadas

USG después de la semana 30 para monitorizar por riesgo de RCIU

Toma de PA y proteína en orina: identificación temprana de preeclampsia sobreagregada.

Inducir labor a las 39 semanas.• Manejo agresivo: inducir parto

MgSO4 para prevenir convulsiones Presión diastólica entre 90-100 mmHg Inducir parto

POST-PARTO

Cuidado hasta 6 semanas postparto

• Toma de presión • Hipertensión postparto preeclampsia

• Hipertensión postparto severa se debe manejar con antihipertensivo

• Pacientes con DM pregestacional >130/80

• Antihipertensivos aceptados durante la lactancia materna: Labetalol, nifedipina, metilfopa,

captopril, enalapril.

Después de las 6 semanas postparto• Referencia a medicina interna o nefrologia: Hipertensión postparto dificil de

controlar Paciente que tuvo preeclampsia,

3-6 meses con proteinuria• Control de peso

ANTIHIPERTENSIVOS

HIDRALAZINA

Vasodilatador periférico directo5mg IV. Efectiva para prevenir hemorragia cerebral

Lupus like dosis >200mg/día

LABETALOLMonoterapia o con hidralazina Contraindicado en pacientes

asmáticosUso crónico se asocia a RCIU

NIFEDIPINA10 mg VO No teratogeno

En combinación con MgSO4 bloqueo neuromuscular

ALFA-METILDOPA

Inhibidor simpàtico de acción centralDisminuye la resistencia vascular sistémica250 mg VO tid o 500mg qid

Daño hepático (monitorizar enzimas hepáticas min 1/trim)

IECAContraindicado por efectos fetales

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