TRASTORNO DE LA TRASTORNO DE LA ESTATICA PÉLVICA.ESTATICA PÉLVICA.

DR FRANCISCO DEL PALACIO PINEDA.DR FRANCISCO DEL PALACIO PINEDA.

GINECOLOGO Y OBSTETRA.GINECOLOGO Y OBSTETRA.

HOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSEHOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE

DEFINICIONDEFINICION

Es el debilitamiento de las estructuras que Es el debilitamiento de las estructuras que apoyan la pelvis femenina, causantes de grados y apoyan la pelvis femenina, causantes de grados y combinaciones variables de prolapso de la uretra combinaciones variables de prolapso de la uretra (uretrocele); vejiga, (cistocele); recto (rectocele); (uretrocele); vejiga, (cistocele); recto (rectocele); Utero ( decenso o prolapso uterino); y hernia de Utero ( decenso o prolapso uterino); y hernia de la pared posterior de la vagina (enterocele).la pared posterior de la vagina (enterocele).

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Para comprender la génesis del prolapso Para comprender la génesis del prolapso urogenital y sentar las bases del tratamiento urogenital y sentar las bases del tratamiento quirúrgico adecuado es necesario exponer las quirúrgico adecuado es necesario exponer las distintas estructuras pélvicas en el distintas estructuras pélvicas en el mantenimiento o suspensión del aparato mantenimiento o suspensión del aparato urogenital.urogenital.

Son tres las estructuras que desempeñan este Son tres las estructuras que desempeñan este papel:papel:

-         Facia endopélvica-         Facia endopélvica

-         Múscolo elevador del ano-         Múscolo elevador del ano

-         La posición de anteverso flexión del útero.-         La posición de anteverso flexión del útero.

Facia endopélvica:Facia endopélvica:

Llamado sistema de suspensión, forma:Llamado sistema de suspensión, forma:

Sistema de Sistema de suspensiónsuspensiónRepresentado por la fascia endopélvica y sus 5 Representado por la fascia endopélvica y sus 5 condensaciones:condensaciones:

En su porción superior forma el suelo de la pelvis.En su porción superior forma el suelo de la pelvis.

Por debajo se denomina paracolpio que se Por debajo se denomina paracolpio que se extiende de arriba hacia abajo desde arriba de la extiende de arriba hacia abajo desde arriba de la arteria uterina hasta la unión de la vagina con el arteria uterina hasta la unión de la vagina con el músculo elevador del ano.músculo elevador del ano.

En su unión con el útero forma En su unión con el útero forma dos dos condensaciones laterales, transversales que se condensaciones laterales, transversales que se denominan ligamentos cardinales o de denominan ligamentos cardinales o de mackenrodt o parametrios.mackenrodt o parametrios.

Sistema de Sistema de suspensiónsuspensión Hacia atrás donde se une el útero con el sacro, Hacia atrás donde se une el útero con el sacro, dosdos

formaciones posteriores que se denominan formaciones posteriores que se denominan ligamentos uterosacros.ligamentos uterosacros.

Hacia delante Hacia delante unauna formación anterior la fascia pubo formación anterior la fascia pubo vesico cervical; vesico cervical; cuyas porciones laterales engrosadas cuyas porciones laterales engrosadas conocidas como ligamentos vesicouterinos terminan conocidas como ligamentos vesicouterinos terminan también en los ligamentos cardinales.también en los ligamentos cardinales.

Los ligamentos redondos integrantes de este sistema, Los ligamentos redondos integrantes de este sistema, son elementos secundarios de suspensión. son elementos secundarios de suspensión.

Músculo elevador del ano:Músculo elevador del ano:

Ha sido denominado sistema de sostén: Ha sido denominado sistema de sostén: Formada de dos partes importantes la Formada de dos partes importantes la ileococcigea que se extiende desde la pared ileococcigea que se extiende desde la pared lateral de la pelvis hacia el isquion y termina lateral de la pelvis hacia el isquion y termina en el coxis. Y el puboviceral que consta de en el coxis. Y el puboviceral que consta de dos partes una externa el haz pubococcigeo dos partes una externa el haz pubococcigeo que se extiende del pubis al coxis, y la parte que se extiende del pubis al coxis, y la parte interna que constituye el haz pubo rectal que interna que constituye el haz pubo rectal que se extiende del pubis pasa por el esfínter se extiende del pubis pasa por el esfínter externo e interno del ano haciendo una u se externo e interno del ano haciendo una u se dirige nuevamente al pubis.dirige nuevamente al pubis.

El sistema de El sistema de sustentación sustentación con sus tres con sus tres componentes: el diafragma pélvico, el componentes: el diafragma pélvico, el diafragma urogenital y el sistema diafragma urogenital y el sistema esfinteriano. esfinteriano.

El sistema de El sistema de contencióncontención, constituido por , constituido por las fascias uterovaginal, vesicorectal y las fascias uterovaginal, vesicorectal y por la cuña o cuerpo perineal. por la cuña o cuerpo perineal.

CAUSAS PREDISPONENTESCAUSAS PREDISPONENTES

PARTOS VAGINALES:PARTOS VAGINALES:

Son la causa mas frecuente de prolapso urogenital, tanto Son la causa mas frecuente de prolapso urogenital, tanto por los desgarros como por la elongación de los tejidos por los desgarros como por la elongación de los tejidos durante el embarazo y el parto. Hay que destacar que durante el embarazo y el parto. Hay que destacar que pueden haber lesiones de nervios que intervienen en la pueden haber lesiones de nervios que intervienen en la función del músculo elevador del ano; con la consecuente función del músculo elevador del ano; con la consecuente falta de contractilidad del mismo y la producción del prolapso falta de contractilidad del mismo y la producción del prolapso urogenital.urogenital.

EL AUMENTO EXCESIVO DE LA PRESIÓN EL AUMENTO EXCESIVO DE LA PRESIÓN INTRA ABDOMINAL:INTRA ABDOMINAL:Como sucede en mujeres que realizan trabajos duros, Como sucede en mujeres que realizan trabajos duros, levantan objetos pesados o que padecen de procesos levantan objetos pesados o que padecen de procesos respiratorios crónicos, con tos persistente o con respiratorios crónicos, con tos persistente o con estreñimiento crónico.estreñimiento crónico.

LA EDAD AVANZADA:LA EDAD AVANZADA: Al desaparecer la acción Al desaparecer la acción estrogenica y los tejidos perder su tono habitual estrogenica y los tejidos perder su tono habitual favorece la aparición de prolapso urogenital.favorece la aparición de prolapso urogenital.

   TRASTORNOS CONSTITUCIONALES:TRASTORNOS CONSTITUCIONALES: La La

desnutrición, por mala alimentación o por desnutrición, por mala alimentación o por enfermedades caquexizantes.enfermedades caquexizantes.

DEBILIDAD DEL TEJIDO CONEXTIVO: DEBILIDAD DEL TEJIDO CONEXTIVO: Algunas Algunas mujeres que no presentan ningun factor antes mujeres que no presentan ningun factor antes señalado pueden padecer prolapso urogenital, en señalado pueden padecer prolapso urogenital, en este caso podria detectarse una tendencia familiar.este caso podria detectarse una tendencia familiar.

CLASIFICACIONCLASIFICACION Cuantificación del POP Cuantificación del POP (prolapso de órganos pélvicos)(prolapso de órganos pélvicos)

Estadio 0 Estadio 0 No prolapso No prolapso  Estadio I Estadio I El segmento más distal del prolapso está El segmento más distal del prolapso está

a más de 1 cm. próximo al himen.a más de 1 cm. próximo al himen. Estadio II: Estadio II: El segmento más distal del prolapso se El segmento más distal del prolapso se

encuentra a menos de 1 cm., distal o proximal, del encuentra a menos de 1 cm., distal o proximal, del himen.himen.

Estadio III Estadio III El segmento más distal del prolapso se El segmento más distal del prolapso se encuentra a más de 1 cm. distal al himen pero encuentra a más de 1 cm. distal al himen pero menos de 2 cm. menos de la longitud vaginal total.menos de 2 cm. menos de la longitud vaginal total.

Estadio lV Estadio lV es esencialmente una eversión es esencialmente una eversión completa de la Vagina.completa de la Vagina.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

CistoceleCistocele Prolapso uterinoProlapso uterino RectoceleRectocele EnteroceleEnterocele Prolapso de cupulaProlapso de cupula

CISTOCELECISTOCELE

Definición:Definición: es una protrusion de la vejiga hacia es una protrusion de la vejiga hacia la vagina y más allála vagina y más allá

Etiología:Etiología: suele resultar del trauma del suele resultar del trauma del diafragma urogenital y del músculo pubo diafragma urogenital y del músculo pubo coccigeo durante el nacimientococcigeo durante el nacimiento

Sintomatología:Sintomatología: la paciente se queja de un la paciente se queja de un abultamiento o tumoración en la vagina, a abultamiento o tumoración en la vagina, a veces con protrusion por el introito. Puede ser veces con protrusion por el introito. Puede ser doloroso o casar simplemente presión pélvica doloroso o casar simplemente presión pélvica leve, es posible que se acompañe de síntomas leve, es posible que se acompañe de síntomas urinarios como incontinencia, frecuencia y urinarios como incontinencia, frecuencia y disuria.disuria.

CISTOCELECISTOCELE

Tratamiento:Tratamiento: la simple presencia de cistocele la simple presencia de cistocele no requiere tratamiento; si la paciente se queja no requiere tratamiento; si la paciente se queja de síntomas, la primera linea de tratamiento (en de síntomas, la primera linea de tratamiento (en casos leves) son los ejercicicos de Kegel que casos leves) son los ejercicicos de Kegel que contraen los musculos pubo coccigeos en forma contraen los musculos pubo coccigeos en forma isométrica. Muchas veces la terapia de isométrica. Muchas veces la terapia de restitución de estrógenos mejoran los grados restitución de estrógenos mejoran los grados menores de relajación pélvica.menores de relajación pélvica.

Si no corrigen los síntomas o estos son graves Si no corrigen los síntomas o estos son graves esta indicado el tratamiento quirúrgico mediante esta indicado el tratamiento quirúrgico mediante colporrafia anterior. Las pacientes con posible colporrafia anterior. Las pacientes con posible incontinencia urinaria por esfuerzo requieren incontinencia urinaria por esfuerzo requieren una uretropexia concurrente (PKK)una uretropexia concurrente (PKK)

PROLAPSO UTERINOPROLAPSO UTERINO

Definición:Definición: Es la relajación de los ligamentos Es la relajación de los ligamentos cardinales y utero-sacros que permiten que cardinales y utero-sacros que permiten que descienda el cuello y el útero hacia la vagina y descienda el cuello y el útero hacia la vagina y mas allá.mas allá.Grados:Grados:

Primer grado: Cuello uterino se encuentra en el Primer grado: Cuello uterino se encuentra en el introito.introito.

Segundo grado: El cuello sale a través de la Segundo grado: El cuello sale a través de la abertura vaginal.abertura vaginal.

Tercer grado: El fondo del útero esta por fuera de Tercer grado: El fondo del útero esta por fuera de la vagina.la vagina.Etiología:Etiología: El traumatismo del parto con los El traumatismo del parto con los factores predisponentes ya mencionados debilitan factores predisponentes ya mencionados debilitan los ligamentos cardinales y útero-sacros.los ligamentos cardinales y útero-sacros.

PROLAPSO UTERINOPROLAPSO UTERINO

Sintomatología:Sintomatología: La paciente se queja de La paciente se queja de abultamiento o tumoración en la vagina que abultamiento o tumoración en la vagina que puede ser doloroso; en ocasiones solo se queja puede ser doloroso; en ocasiones solo se queja de presión pélvica. A veces interfiere con el de presión pélvica. A veces interfiere con el coito.coito.

Tratamiento:Tratamiento: La terapéutica usual es una La terapéutica usual es una histerectomía por vía vaginal; en pacientes de histerectomía por vía vaginal; en pacientes de edad avanzada con estado general muy edad avanzada con estado general muy precario, o si no tiene vida sexual activa, precario, o si no tiene vida sexual activa, empleamos la cirugía de empleamos la cirugía de Le Fort Le Fort (colpocleisis) (colpocleisis) que es la obliteración quirúrgica de la vagina.que es la obliteración quirúrgica de la vagina.

RECTOCELERECTOCELE

Definición:Definición: Es la herniación del recto dentro Es la herniación del recto dentro de la vagina por la pared posterior. Se de la vagina por la pared posterior. Se presenta como una saliente en la pared presenta como una saliente en la pared vaginal posterior hacia la vagina y mas allá.vaginal posterior hacia la vagina y mas allá.

Etiología:Etiología: La principal causa es el La principal causa es el traumatismo del parto, puede contribuir el traumatismo del parto, puede contribuir el incremento de la presión abdominal; rara ves incremento de la presión abdominal; rara ves se relaciona con lesiones sexuales.se relaciona con lesiones sexuales.

RECTOCELERECTOCELE

Sintomatología:Sintomatología: La paciente se queja de La paciente se queja de abultamiento o tumoración en el introito, sufre abultamiento o tumoración en el introito, sufre presión o dolor pélvico; no es raro la ayuda presión o dolor pélvico; no es raro la ayuda manual para la defecación, no interfiere con manual para la defecación, no interfiere con el coito.el coito.

Tratamiento:Tratamiento: El principal tratamiento es la El principal tratamiento es la colporrafia posterior, pero en ocasiones la colporrafia posterior, pero en ocasiones la paciente mejora con ejercicios de Kegel.paciente mejora con ejercicios de Kegel.

ENTEROCELEENTEROCELE

Definición:Definición: Es el prolapso de la porción Es el prolapso de la porción superior de la pared vaginal posterior que va superior de la pared vaginal posterior que va acompoñado de hernias del fondo del saco acompoñado de hernias del fondo del saco de Duglas y suele contener intestinos y de Duglas y suele contener intestinos y epiplón. Generalmente se asocia a rectocele.epiplón. Generalmente se asocia a rectocele.

Etiología:Etiología: La principal causa son los La principal causa son los multiples partos, el incremento de la presión multiples partos, el incremento de la presión abdominal y la edad avanzada.abdominal y la edad avanzada.

ENTEROCELEENTEROCELE

Sintomatología:Sintomatología: La paciente se queja de La paciente se queja de abultamiento o tumoración vaginal, durante el abultamiento o tumoración vaginal, durante el coito puede haber escape de aire coito puede haber escape de aire provocando ruido, no interfiere en la provocando ruido, no interfiere en la defecación.defecación.

Tratamiento:Tratamiento: El tratamiento es quirúrgico por El tratamiento es quirúrgico por medio de colporrafia posterior amplia.medio de colporrafia posterior amplia.

PROLAPSO DE CUPULAPROLAPSO DE CUPULA

Definición:Definición: Es la salida del manguito vaginal Es la salida del manguito vaginal en una paciente previamente en una paciente previamente histerectomizada y se presenta como una histerectomizada y se presenta como una saliente de la punta de la vagina dentro de la saliente de la punta de la vagina dentro de la misma.misma.

Etiología:Etiología: Se debe a falla de los ligamentos Se debe a falla de los ligamentos cardinales y útero-sacros para apoyar la cardinales y útero-sacros para apoyar la vaginavagina..

PROLAPSO DE CUPULAPROLAPSO DE CUPULA

Sintomatología:Sintomatología: La paciente se queja de La paciente se queja de abultamiento o tumoración vaginal puede abultamiento o tumoración vaginal puede acompañarse de presión o dolor pélvico.acompañarse de presión o dolor pélvico.

Tratamiento:Tratamiento: El tratamiento es quirúrgico El tratamiento es quirúrgico mediante suspensión.mediante suspensión.