Trastorno Bipolar ¿Cómo lo reconocemos en APS?

Trastorno Bipolar ¿Cómo lo reconocemos en APS?

Dr. Claudio Valeria Aguirre Médico-‐Psiquiatra

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Trastorno Bipolar del Estado de Ánimo

•  Padecimiento clínicamente complejo. •  Trastorno fásico. •  Provoca graves alteraciones del pensamiento y de los

procesos psíquicos. •  Amplitud y límites del concepto de trastorno bipolar es uno

de los temas más candentes de la psiquiatría actual. •  Durante mucho Hempo se la consideró una condición poco

frecuente, fácil de reconocer y de tratar, y de pronósHco favorable.

•  Hoy se la considera una condición (muy) frecuente, clínicamente polimorfa, frecuentemente no diagnosHcada, de diNcil tratamiento y muchas veces de curso deteriorante.

El Trastorno Bipolar y el Espectro de la Bipolaridad. Silva H. 2004. La Depresión Bipolar. Ojeda C., Cabrera J., Silva H. y Leiva F. 1991.

Trastorno Bipolar, definiciones

•  Es una afección crónica, recurrente, impredecible, que presenta episodios.

•  Su curso es erráHco y varía según las etapas de la vida del sujeto afectado, del Hpo clínico, de las situaciones ambientales, y de otras situaciones como el consumo de fármacos, alcohol o drogas.

•  Cada vez se acepta más la existencia de formas subsindromales llamadas “trastornos del espectro bipolar”.

El Trastorno Bipolar y el Espectro de la Bipolaridad. Silva H. 2004.

Prevalencias

•  Las prevalencias variarán dependiendo de qué tan amplio o restricHvo sea el concepto de Bipolaridad uHlizado:

•  Bipolaridad I: 0,8 – 1,6% •  Bipolaridad II: 0,5 – 1,9% •  Si se considera el Espectro Bipolar: 5 a 7%. (Cifras muy cercanas a la Depresión Monopolar)

El Trastorno Bipolar y el Espectro de la Bipolaridad. Silva H. 2004.

Recurrencia •  El Trastorno Bipolar es una enHdad altamente recurrente.

•  El 90% de los pacientes recae. •  El curso natural de la enfermedad clásicamente se ha caracterizado por el aumento de la frecuencia y gravedad de las fases y por un acortamiento progresivo de los períodos de euHmia o períodos libres de síntomas. Sin embargo, estudios naturalísHcos muestran que esto ocurre al principio en muchos pacientes, pero luego se van distanciando en el Hempo.

Síntomas residuales

•  En muchos pacientes la recuperación es incompleta entre fases de alteración anímica.

•  Los síntomas residuales son muy frecuentes. •  Además de los síntomas de la esfera anímica, se observan con frecuencia alteraciones cogniHvas y dificultades en el desempeño funcional.


•  Hipócrates •  Platón •  Areteo de Capadocia •  Baillaguer •  Falret •  Emil Kraepelin

Evolución de la inclusividad/exclusividad diagnósHca

•  Hasta hace un par de décadas, el diagnósHco de psicosis maníaco-‐depresiva era acotado y restricHvo.

•  Desde la descripción del concepto de Bipolaridad II hace tres décadas, se ha ido ampliando el espectro de pacientes que son considerados en este trastorno.

•  Espectro se refiere a un grupo de trastornos cualitaHvamente disHntos en apariencia, aunque posiblemente relacionados desde la perspecHva eHopatogénica.

•  El concepto de espectro bipolar es curiosamente de amplio uso hoy en día y sin embargo pobre acogida desde lo teórico, al ser considerado una enHdad amplia, poco precisa y heterogénea.

Trastorno Bipolar

•  Hoy no se considera una enHdad única, sino un conjunto de cuadros (mejor o peor caracterizados) que presentan como condición común presentar fases recurrentes de exaltación del ánimo.

•  Hay una importante controversia aún en separar de manera estricta los cuadros bipolares de los monopolares. El espectro bipolar o bipolaridad so# serían formas intermedias entre dichos cuadros extremos.

Trastorno Bipolar II •  Las clasificaciones actuales Henden a dar preponderancia al Trastorno Bipolar I debido a que es un cuadro más acotado, mejor definido y de sintomatología florida menos equívoca.

•  En el Trastorno Bipolar II se encuentra tanto el subdiagnósHco como el diagnósHco erróneo (que incluye el sobrediagnósHco).

•  Probablemente esto se deba al menor conocimiento existente sobre este cuadro, la preponderancia y duración de los síntomas depresivos, a la suHleza de los síntomas genuinamente hipomaniacales (vividos infrecuentemente con sensación de egodistonía).

•  Más controversial es por ahora afirmar que existan cuadros de duración aún menor a los actualmente aceptados.

Trastorno Bipolar II

•  Pese a que existen ciertos predictores clínicos de “bipolarización”, es muy diNcil determinar la naturaleza bipolar de un episodio depresivo, en especial en sus primeras manifestaciones.

•  En promedio, un paciente presenta aproximadamente 10 episodios durante su vida.

•  Los pacientes con Bipolaridad II tendrían más episodios (especialmente más episodios depresivos) que los con Bipolaridad I, y éstos suelen ser más prolongados. Esto se asocia con mayor uso de anHdepresivos en estos pacientes y por tanto empeoramiento del pronósHco del cuadro (ciclación rápida, episodio mixtos e inversión del ciclo clásico)

PronósHco de la Bipolaridad II •  Teóricamente serían bipolares “menos bipolares” que los Bipolares I.

•  Sin embargo, la tendencia a la prescripción de anHdepresivos en estos pacientes inducen cuadros más refractarios, mas ciclación rápida y episodios (hipo)mixtos lo que probablemente daría cuenta de los cambios en las tasas de suicidio encontradas en meta-‐análisis recientes respecto a la descripción clásica.

•  Bip II (Dep) > Bip I > Dep Mono •  Es planteable entonces que no sería una forma atenuada de bipolaridad, sino un cuadro con sus propias caracterísHcas y severidad que empeora con el diagnósHco tardío, las complicaciones y comorbilidades, el abuso de sustancias y el empeoramiento producido por el uso masivo de anHdepresivos.


•  Padecimiento clínicamente complejo. •  Podría parecer un trastorno simple comparado a la riqueza semiológica que presentan otros cuadros de la psiquiatría (esquizofrenia, histeria, obsesiones o fobias).

•  Podría parecer un cuadro en que hay períodos con un ánimo anormalmente elevado y períodos con un ánimo depresivo, con fases de normalidad entremedio.

•  Se podría entender que todo lo demás es derivado de aquello.

La Depresión Bipolar. Ojeda C., Cabrera J., Silva H. y Leiva F. 1991.


•  Trastorno fásico. •  Cursa por períodos a lo largo de la vida dejando entremedio largas etapas de normalidad.


Emociones, SenHmientos y Ánimo. •  La afecHvidad es diferenciada en estos componentes en

una larga tradición filosófica y psicopatológica. •  Emociones: reacHvas, momentáneas, fugaces, de gran

intensidad, de exteriorización rápida y evidente, componentes autonómicos intensos.

•  SenRmientos: ocupan un lugar intermedio entre emoción y humor, más estables, no requieren la presencia inmediata del esgmulo, no presentan el componente autonómico o éste es mínimo.

•  Ánimo: (Humor) forma más estable de la afecHvidad. Ligada a aspectos consHtucionales o temperamentales. Da la coloración afecHva más duradera. Es normalmente oscilante y se mueve dentro de ciertos límites.

Psicopatología y Semiología Psiquiátrica. Capponi R. 1987.

Kraepelin

•  Enfermedad Maníaco-‐Depresiva. •  Ordenación sintéHca de los cuadros mentales. •  Incluye en ella no sólo la alternancia de crisis maníacas y depresivas: – Depresiones recurrentes sin manías. – Estados de Amencia. – Estados leves de alteración del ánimo periódicos y permanentes, residuales a trastornos más severos o relacionados con una predisposición personal.


Kraepelin

•  La enfermedad maníaco-‐depresiva está integrada por un gran número de partes clínicas o componentes, y que el punto de parHda para su concepción es la doctrina de la periodicidad o intermitencia de las perturbaciones psíquicas.

•  Incluye estados clínicos muy diferentes porque dichos estados pueden reemplazarse ellas en un mismo caso. Dichos cuadros poseen un pronósHco semejante. Estos cuadros pueden reemplazarse en la herencia.

•  La enfermedad cursa por episodios aislados, más o menos níHdamente separados entre ellos.


Kraepelin

•  Definición de la enfermedad maníaco-‐depresiva: •  “Consecuentemente, dis/nguimos primero que todo a los estados maníacos, cuyos síntomas fundamentales son la fuga de ideas, el ánimo exaltado y la presión a la ac/vidad; los estados melancólicos o depresivos, cuyos síntomas principales son la tristeza o la ansiedad y la len/tud del pensamiento y la acción, finalmente, los estados mixtos, en los cuales los fenómenos de Manía y de Melancolía están combinados”.

Tratado de Psiquiatría. Kraepelin E. 8va Edición. 1913.

Proceso diagnósHco

•  El proceso diagnósHco es la forma de hacer taxonomía en medicina.

•  Medicina (y psiquiatría) aspiran a tener una base ciengfica y por tanto, no pueden prescindir de la clasificación o taxonomía. Las leyes ciengficas sólo rigen para clases de objetos y no para objetos individuales.

•  La controversia en el proceso de clasificar se dará entre posturas dogmáHcas y posturas escépHcas.

Clasificaciones de los trastornos del ánimo

•  Las clasificaciones han sido de dos Hpos principales:

•  Un criterio de ordenación es la génesis de los trastornos (el cómo un trastorno ha llegado a ser).

•  Otro criterio de ordenación son las caracterísHcas clínicas y evoluHvas.

Clasificación de Henry Ey 1955 Depresión Endógena

Depresión reacRva

EHopatogenia -‐Taras hereditarias -‐Factores consHtucionales -‐Organogénesis

-‐Anomalías en el desarrollo efecHvo -‐Factores situacionales -‐Psicogénesis

Semiología -‐Comportamiento autoagresivo -‐Delirios de culpa -‐SenHmientos de depresión vital

-‐Comportamiento pseudoagresivo. -‐SenHmientos complejos de angusHa

Análisis estructural

-‐Crisis separada de la conHnuidad de la existencia

-‐ConHnuación de la crisis con la organización neuróHca de la personalidad

TerapéuHca -‐Indicación de terapia electroconvulsivante

-‐Indicación de psicoterapia

Clasificación de Kielholz, 1965

Depresiones Somatógenas Depresiones Endógenas

Depresiones Psicógenas

SOMATOGENESIS P S I C O G E N E S I S

Depresiones orgánicas Depresiones sintomáHcas Depresiones esquizofrénicas

Depresiones tardías Depresiones periódicas Depresiones cíclicas

Depresiones neuróHcas

Depresiones de agotamiento

Depresiones reacHvas

Clasificación de Leonhard, 1957

Psicosis fásicas polimorfas

Psicosis fásicas puras

-‐ Enfermedad Maníaco-‐Depresiva

-‐Manía y Melancolía Puras

-‐ Psicosis Cicloides: -‐ AngusHa (AngusHa-‐Felicidad) -‐ Confusional (Inhibición-‐Excitación -‐ De la MoHlidad (Hipercinesia-‐acinesia

-‐Depresiones Puras (5 formas) -‐ Euforias Puras (5 formas)

Clasificación de Angst 1968 Perfil del Sindrome -‐Depresión con retardo y ansiedad

-‐Depresión enmascarada -‐Depresión con agitación y síntomas obsesivos

Gravedad -‐Grave, profunda, global, psicóHca -‐Ocasionalmente psicóHca -‐Moderada o leve -‐Parcial

Curso -‐Microcurso (Con fluctuaciones diurnas, Constante, sensible a cambios ambientales, autónoma) -‐Macrocurso (Episódico, Recurrente Monopolar/Bipolar)

Supuesta ERología -‐Biológica (Hereditaria, Histogénica, Farmacogénica) -‐Psicógena (Sociogénica o reacHva, caracterogénica o neuróHca, neurasténica)

Clasificación DSM III R a DSM IV TR

Trastornos Bipolares Trastornos Depresivos (Monopolares)

-‐Trastorno Bipolar -‐CicloHmia -‐Trastorno Bipolar no especificado

-‐ Depresión Mayor

-‐ DisHmia

-‐ Trastorno Depresivo no especificado

Estudio de Angst 1986

•  Remarca importancia Monopolar/Bipolar. •  Los pacientes bipolares: – Aparición precoz. – Mayor recurrencia. – Episodios más breves y ciclos más breves. – Bipolares presentan períodos libres de síntomas >5 años sólo en un 26% (vs 42% en monopolares)

Bipolaridad I y II (Fiève y Dunner)

•  Fiève y Dunner (1975): Bipolar I es aquel que “requiere hospitalización por la severidad de su cuadro maníaco”

•  Bipolaridad I: Manía (Mixto) + Subdepresión

•  Bipolaridad II: Hipomanía + Depresión

Sistemas DiagnósHcos Oficiales

•  CIE 9 (1978) •  DSM III (1980) •  DSM III-‐R (1987) •  CIE 10 (1992) •  DSM IV (1994) •  DSM IV-‐TR (2000) •  DSM V (2013)

DSM IV TR: Episodio Depresivo A.  Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un

período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la acHvidad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

B.  (1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable

(2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las acHvidades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)

DSM IV TR: Episodio Depresivo (3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso

(p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apeHto casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables

(4) insomnio o hipersomnia casi cada día (5) agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable

por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

(6) faHga o pérdida de energía casi cada día (7) senHmientos de inuHlidad o de culpa excesivos o inapropiados (que

pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)

DSM IV TR: Episodio Depresivo (8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o

indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjeHva o una observación ajena)

(9) pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentaHva de suicidio o un plan específico para suicidarse

DSM IV TR: Episodio Maníaco A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persisHdo tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significaHvo: (1) autoesHma exagerada o grandiosidad (2) disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)

DSM IV TR: Episodio Maníaco (3) más hablador de lo habitual o verborreico (4) fuga de ideas o experiencia subjeHva de que el pensamiento está acelerado

(5) distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia esgmulos externos banales o irrelevantes)

(6) aumento de la acHvidad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora

(7) implicación excesiva en acHvidades placenteras que Henen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

DSM IV TR: Episodio Mixto

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.

B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóHcos.

Espectro Bipolar. Primeros planteamientos

•  Bipolar I: Presencia de un episodio maníaco. •  Bipolar II: Depresiones recurrentes con Hipomanía y/o Trastorno Ciclogmico.

•  Bipolar III: (Pseudounipolar) Depresiones recurrentes sin Hipomanías pero con Temperamento Hipergmico y/o historia familiar de bipolaridad.

•  Depresión Unipolar (Monopolar): No hay evidencia de hipomanías, o de cicloHmia, o de algún familiar con Trastorno Bipolar.

Espectro Bipolar. Akiskal

Espectro Bipolar (Akiskal, 1999 y post.)

•  Bipolar I: Manía Franca. •  Bipolar I ½: Depresión con Hipomanía intensa. •  Bipolar II: Depresión con Hipomanía. •  Bipolar II ½: Depresiones ciclogmicas. •  Bipolar III: Hipomanías asoc.. a AnHdepresivos. •  Bipolar III ½: Bipolaridad enmascarada / desenmascarada

por Abuso de EsHmulantes. •  Bipolar IV: Depresión Hipergmica. •  Bipolar V: Depresiones agpicas y estacionales fásicas y

recurrentes. •  Bipolar VI: Cuadros episódicos de TOC, de irritabilidad o de

suicidabilidad en ausencia de síntomas afecHvos claros.

Espectro Bipolar y Bipolaridad So# BP I BPI ½ BP II BP ½ BP III BP III ½ BPIV BV BPVI MP Bipolaridad So#

La gran dificultad para diagnosHcar la Bipolaridad Sov es la suHleza de las manifestaciones de la Hipomanía y la dificultad para diferenciar de manifestaciones de la normalidad o venidas desde la personalidad (caracterológicos)

Hipomanía •  Alegría y jocosidad exageradas a la circunstancia o situación, o

bien irritabilidad. •  Hipersociabilidad. •  Aumento del impulso y conducta sexual. •  Verborrea y elocuencia. •  Autoafirmación y opHmismo. •  Desinhibición e imprudencia. •  Necesidad reducida de sueño. •  SenHmiento de vitalidad aumentado. •  Involucramiento en múlHples/nuevos proyectos. Rasgos sin causa aparente o manifestaciones desproporcionadas a la situación. Se manifiestan habitualmente con labilidad-‐inestabilidad emocional y no-‐infrecuentemente con disforia. Frecuentemente el episodio es seguido o precedido por una depresión retardada. El cuadro es recurrente.

Cambios generales en el DSM 5

•  Se eliminan las disconHnuidades por edad y se asocian cuadros con psicopatologías semejantes.

•  Se elimina la clasificación mulHaxial. •  Umbrales más bajos al eliminar el criterio de “significación clínica”.

Cambios en DSM 5

•  Se elimina el capítulo Trastornos del Ánimo y se separa en capítulos correspondientes a Trastornos Bipolares (y otros trastornos asociados) y a Trastornos Depresivos

Trastornos Bipolares y otros trastornos relacionados

•  Los criterios maníacos e hipomaníacos enfaHzan más el componente del cambio de la acHvidad y de la energía más que del ánimo.

•  Se elimina el Episodio Bipolar I mixto (criterios full mezclados) y se deja la posibilidad de que existan síntomas mixtos en cualquier Hpo de episodio.

•  Se acepta el diagnósHco de Bipolaridad con cuadros que no cumplen criterios de duración (Ej. Hipomanías menores de 4 días) o menos criterios con cumplimiento del criterio de duración.

•  Se agrega el especificador de Distrés Ansioso.

Diferencias entre Bipolares y Monopolares Bipolares Monopolares

Edad de Inicio Más precoz Más tardío

Número de Episodios Mayor Menor

Duración del ciclo Más corto Más largo

Género ♀ = ♂ ♀ > ♂ Abuso de Drogas Más frecuente Menos frecuente

Control de Impulsos Menor Mayor

Búsqueda de Esdmulos

Mayor Menor

Separaciones, Divorcios

Mayor Menor

Antecedentes genéRcos

Mayor Menor

Mannic -‐ Depresive Illness. Goodwin F. & Jamison K. 1990.

Diferencias clínicas entre Bipolares y Monopolares

Bipolares Monopolares Ansiedad Mayor

Quejas somáRcas Mayor

Retardo Psicomotor Mayor

Agitación Psicomotora Mayor

Variaciones sintomáRcas en disRntos episodios

Mayor

Labilidad emocional en episodios

Mayor

Alt. en horas de dormir Mayor

Episodios Postparto Mayor

Pérdida de peso Menor Mayor

Manic -‐ Depressive Illness. Goodwin F. & Jamison K. 1990.

Predictores de conversión a la Bipolaridad (Akiskal, 1983)

Variable Sensibilidad % Especificidad % Valor predicRvo % Inicio < 25 años 71 68 69 Depresión con Retardo e Hipersomnia

59 88 83

Depresión psicóRca 42 85 74 Inicio Postparto 58 84 88 Hipomanía farmacológica 32 100 100 Historia de Bipolaridad familiar

56 98 94

Pedigree cargado 32 95 87 Historia Familiar de T. afecRvos en generaciones consecuRvas

39 83 72

TAB en APS: desaNos

•  ¿Cuándo sospechar TAB en pacientes deprimidos?

•  ¿Cuándo sospechar TAB en hijos de pacientes genuinamente bipolares?

•  ¿Cómo diferenciar el TAB de otras condiciones que también presentan inestabilidad afecHva?

•  ¿Qué tan fiables son los síntomas comúnmente asociados al concepto de Bipolaridad? (cambios bruscos emocionales, agresividad, irritabilidad, pacientes “diNciles”)

Nunca desesRme la importancia de una codificación clínica incorrecta.

MUCHAS GRACIAS

Dr. Claudio Valeria A. [email protected]

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