Trasplantes
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Notas para AP CS El Coto, 2011
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Notas para AP
CS El Coto, 2011
Tratamiento médico que consiste en sustituir órganos o tejidos de una persona enferma por los de un donante.
San Cosme y San Damián sustituyen una pierna gangrenada por la de cadáver (s.XIII)
Primer trasplante renal con éxito, 1954,entre gemelos. En la década de los 60-70 se inician los trasplantes hepáticos y cardíacos.
España, 1965, primer trasplante renal, de cadáver.
1989, se crea ONT.
La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) cifra en 96.820 los trasplantes de órganos sólidos realizados anualmente en todo el mundo
Del total, 65.511 son de riñón, 20.366 de hígado, 5.313 de corazón, 3.051 de pulmón y 2.559 de páncreas, según los datos del Registro Mundial de Trasplantes que el Ministerio de Sanidad y Consumo gestiona a través de la ONT en colaboración con la OMS
La ONT estima en 8.293 el número total de donantes de órganos en Europa en 2007, frente a los 8.699 registrados en 2006. Pese a este ligero descenso, crece el número total de trasplantes efectuados en la UE, con un total de 28.090
spaña mantiene su liderazgo mundial, con una tasa de de 34,3 p.m.p y 3.829 trasplantes en 2007. La tasa de donación española duplica la de la UE y supera en 8 puntos la de EEUU.
Aún así, el 6-8% de los pacientes en espera de un trasplante fallece antes de recibirlo (sobre 2-3% en pacientes renales).
POBLACIÓN EUROPEA (UE 27)
2006 488.4 mill.
2007 492.3 mill.
Donantes 8.699 8.293
TX Riñón 16.819 17.306
TX Hígado 6.249 6.576
TX Corazón 2.086 2.050
TX Corazón-Pulmón 67 58
TX Pulmón 1.203 1.289
TX Páncreas 726 788
TX Intestino 30 13
TX Multiorgánico 146 10
TOTAL TRASPLANTES 27.326 28.090
La actividad trasplantadora en España, que mantiene su liderazgo mundial en este campo, sigue creciendo de forma sostenida. En 2007 alcanzó un récord histórico en el número de donantes, con un total de 1.550, lo que supone una tasa media de 34,3 donantes p.m.p.
Estas cifras permitieron realizar 3.829 trasplantes, con máximos históricos en riñón (2.210), hígado (1.112) y pulmón (185). Estos datos se complementaron con 241 trasplantes cardíacos, 76 de páncreas y 5 de intestino.
Pese a estos buenos resultados, la ONT quiere conseguir en los próximos años 40 donantes p.m.p.
Año 2008 2009 Variacion 2008 vs 2009
Donantes de organos 594 606 +2%
Transplante Renal 821 878 +7%
Transplante Hepático 397 413 +4%
Transplante Cardiaco 101 103 +2%
Transplante Pulmonar 63 86
Transplante Pancreático 42 31
Tranplante Intestinal 4 3
Total transplantes 1428 1514 +6%
Se calcula que al menos diez europeos mueren cada día a la espera de recibir un trasplante. Se estima que esta cifra está infravalorada si se considera que en muchos países, no todos los enfermos que podrían beneficiarse de esta terapia acceden a la lista de espera ante la gran escasez de donantes.
De extrapolarse la experiencia española a los 27 países de la UE, el número de donantes se duplicaría, pasando de los 8.300 actuales a 17.000, lo que permitiría realizar más de 42.000 trasplantes en lugar de los 28.000 registrados el pasado año, con una cobertura de lista de espera del 75%, similar a la española. Según los cálculos de la ONT, implantar el modelo español en Europa supondría salvar como mínimo 15.000 vidas más al año.
Cada año entre 150 y 160 niños reciben en España un trasplante de órganos (riñón, hígado, corazón, pulmón, intestino o multivisceral)”
Durante los 20 años de existencia de la ONT, en nuestro país se han registrado un total de 1.067 donantes infantiles (4,5% del total de donantes) y se han trasplantado órganos a 2.660 niños (4,3% de todos los trasplantes realizados en España). De ellos, 808 tenían menos de 3 años.
La mayor parte de los trasplantes a niños en estos 20 años han sido de riñón, (con un total de 1.220) y de hígado (1.028). En tercer lugar, se sitúa el trasplante de corazón (268), seguido del de pulmón (96), intestino (45) y páncreas (3).
En la actualidad, en España un total de 87 niños están en lista de espera para recibir un trasplante. De ellos, 33 esperan un trasplante renal, 29 de hígado, 8 de corazón, 12 de pulmón y 5 de intestino
Durante los últimos 20 años se han recibido un total de 63 órganos de donante infantil procedentes de 8 países europeos (sobre todo de Francia, Alemania Italia y Portugal). Por su parte, España ha enviado, durante el mismo período, 62 órganos infantiles a otros países.
En cuanto a las listas de espera para recibir un trasplante, se mantienen en torno a los 5.000 enfermos, cifra similar a la de años anteriores.
PACIENTES EN LISTA DE ESPERA
Trasplante renal: 4.301
Trasplante hepático. 697
Trasplante cardíaco: 89
Trasplante pulmonar: 156
Trasplante pancreático: 101
Trasplante Intestinal: 7
Órganos sólidos (riñón, hígado, corazón, páncreas, pulmón, intestino)
Médula ósea Sangre de cordón umbilical Otros tejidos:
◦ Tejido osteotendinoso◦ Córneas◦ Piel◦ Válvulas cardiacas◦ Segmentos vasculares (arterias y venas)◦ Cultivos celulares, de condrocitos, queratinocitos o
mioblastos
Según su procedencia:◦Autoinjerto, trasplanta de una parte a otra del
mismo organismo (sana o enferma) (vena para by-pass, piel para injerto, hueso para injerto óseo)
◦ Isoinjerto, órgano/tejido que se utiliza entre individuos genéticamente idénticos. Evita inmunosupresores.
◦Aloinjerto, órgano/tejido que se utiliza en el trasplante entre individuos de la misma especie.
◦Xenoinjerto es el órgano que se utiliza en el trasplante entre individuos de especies diferentes
Según su localización:◦ Ortotópico, el órgano
nuevo ocupa el mismo lugar que el dañado. Ejemplo, los cirujanos retiran el corazón enfermo del paciente y colocan en el mismo lugar el corazón sano del donante.
◦ Heterotópico, el órgano nuevo ocupa un lugar distinto al que ocupaba el dañado en el cuerpo
Ley 30/1979 de trasplantes: “La extracción de órganos u otras piezas anatómicas de los fallecidos podrá realizarse con fines terapéuticos o científicos, en el caso de que éstos no hubiesen dejado constancia expresa de su oposición”
Los familiares del posible donante a quienes corresponde dar la conformidad para la extracción de los órganos deben tener constancia expresa que:◦ Se ha comprobado la voluntad del fallecido, o de las personas que
ostentan su representación legal. ◦ Se ha facilitado la información a los familiares.◦ Se ha comprobado y certificado la muerte y que se adjunta al
documento de autorización dicho certificado médico de defunción.◦ Se cuenta con la autorización del juez que corresponda en las
situaciones de fallecimiento que así corresponda
El trasplante de órganos humanos sólo se puede efectuar previo consentimiento escrito del receptor o sus representantes legales conforme prevé el artículo 10.6 de la Ley 14/1986, General de Sanidad, y previa información de los riesgos y beneficios de la intervención.
La extracción de donante vivo debe cumplir los siguientes requisitos:◦ El donante debe ser mayor de edad, gozar de plenas facultades
mentales y de un estado de salud adecuado.◦ Debe tratarse de un órgano o parte de él, cuya extracción sea
compatible con la vida y cuya función pueda ser compensada por el organismo del donante de forma adecuada y suficientemente segura.
◦ El donante ha de ser informado previamente de las consecuencias de su decisión, y otorgar su consentimiento de forma expresa, libre, consciente y desinteresada.
◦ No puede realizarse la extracción de órganos de personas que, por deficiencias psíquicas, enfermedad mental o cualquier otra causa, no puedan otorgar su consentimiento en la forma indicada. Tampoco puede realizarse la extracción de órganos a menores de edad, aun con el consentimiento de los padres o tutores.
◦ El destino del órgano extraído es el trasplante a una persona determinada con el propósito de mejorar sustancialmente su pronóstico vital o sus condiciones de vida.
La extracción de órganos de donante vivo: Se limita a situaciones con grandes posibilidades de éxito del trasplante. Es necesario un informe preceptivo del Comité de Ética del hospital
trasplantador. En ningún caso se pueden extraer ni utilizar órganos de donantes vivos
cuando pudiera considerarse que media condicionamiento económico o de otro tipo, social o psicológico.
Para proceder a la extracción de órganos de donante vivo, el interesado debe otorgar por escrito su consentimiento expreso ante el juez encargado del Registro Civil de la localidad de que se trate.
Entre la firma del documento de cesión del órgano y la extracción del mismo deben transcurrir al menos veinticuatro horas. El donante puede revocar su consentimiento en cualquier momento antes de la intervención sin sujeción formal alguna.
La extracción de órganos procedentes de donantes vivos sólo puede realizarse en los centros sanitarios expresamente autorizados para ello por la autoridad sanitaria de la Comunidad Autónoma correspondiente
Persona fallecida, cuyos órganos son potencialmente válidos para el trasplante y que en vida no hubiera dejado constancia expresa de su oposición a la donación.
Sólo el 1% de fallecidos cumplen condiciones adecuadas. De ellos, el 95% cumplen criterios de muerte cerebral y el 5% de “corazón parado”.
Requisitos: La persona fallecida no ha dejado constancia expresa de su oposición, una vez
muerta, a la extracción de sus órganos. Cuando se trata de menores de edad o personas incapacitadas, la oposición puede hacerse constar por quienes hubieran ostentado en vida de aquéllos su representación legal.
La extracción de órganos de fallecidos sólo puede hacerse previa comprobación y certificación de la muerte realizada por profesionales cualificados, y teniendo en cuenta las exigencias éticas, los avances científicos en la materia y la práctica médica generalmente aceptada.
Los citados profesionales deberán ser médicos, con cualificación o especialización adecuadas para esta finalidad, distintos de aquellos médicos que hayan de intervenir en la extracción o el trasplante y no estarán sujetos a las instrucciones de éstos.
La extracción de órganos procedentes de donantes cadáver sólo puede realizarse en los centros sanitarios expresamente autorizados para ello por la autoridad sanitaria de la Comunidad Autónoma correspondiente.
El tiempo máximo aceptable en que los órganos pueden estar sin circulación sanguínea varía dependiendo del órgano:◦ Riñón: hasta 40 horas.◦ Hígado: 17/20 horas.◦ Corazón: 4/5 horas.◦ Pulmón: 6/8 horas
Principio de cercanía: Los órganos de donante fallecido en un centro con programa de obtención de órganos para trasplante y con receptores adecuados se trasplantarán en el propio centro.
Principio de emergencia médica (Urgencia 0): Adscripción de corazones o hígados generados en cualquier hospital del Sistema Nacional de Salud a la unidad de trasplante que disponga en su lista de espera de un paciente en espera de urgencia y en peligro extremo de muerte inmediata.
Convenio de intercambio renal en pacientes hiperinmunizados: Los pacientes en lista de espera en trasplante renal con un porcentaje superior al 90% de anticuerpos séricos se integran en un lista especial dada la altísima probabilidad de rechazo frente a los pacientes no hiperinmunizados ante un donante de similares características inmunológicas.
La compatibilidad entre donante y receptor viene determinada por:
Grupo sanguíneo: Igual que si se tratara de una transfusión sanguínea. Por consenso y para no entrar en perjuicio de determinados grupos sanguíneos, se ha establecido que haya identidad de dichos grupos entre donante y receptor salvo el caso de que exista una urgencia médica.
Sistema HLA: Abarca 6 proteínas: dos del tipo A, dos del tipo B y dos del tipo DR. Cuanto más parecidos sean donante y receptor en lo que respecta a dichas proteínas, menos posibilidad existirá de rechazo del órgano trasplantado.
Factores físicos: Peso, talla, edad .... En el caso de hígado, corazón o páncreas, también son
criterios de selección el tamaño del órgano, el grado de urgencia y tiempo de espera.
Durante este periodo el paciente debe:
Estar localizable las 24 horas del día. Llevar una vida lo más normal posible. Contrarestar la sensación de pérdida de
libertad. Resolver dudas en las visitas al hospital. Seguir el tratamiento y la dieta con rigor. Practicar un mínimo de ejercicio. Contactar con otras personas trasplantadas
Fenómeno caracterizado por la respuesta inflamatoria del organismo del receptor frente al órgano o tejido trasplantado.
El rechazo puede producirse en la misma mesa de quirófano (rechazo hiperagudo), durante los tres primeros meses postrasplante (rechazo agudo) y durante toda la vida del injerto (rechazo crónico).
Supone la pérdida inmediata del injerto
Respuesta mediada por anticuerpos, presentes previamente al trasplante, sobre las células que recubren los vasos sanguíneos del órgano trasplantado, provocando una trombosis de los vasos pequeños, y el infarto del injerto
Se manifiesta inmediatamente después de la intervención y en la actualidad es infrecuente
La prueba del crossmatch sirve para calcular su posible aparición.
Las causas principales del rechazo hiperagudo pueden ser un transplante anterior fallido, un embarazo o una transfusión sanguínea.
Suele manifestarse en los primeros cuatro meses después del trasplante. El rechazo agudo afecta en la actualidad a un 10-15% de pacientes dependiendo del órgano trasplantado y se debe a la intolerancia por el organismo del receptor al órgano trasplantado.
No obstante, gracias a la última generación de medicamentos inmunosupresores, se está disminuyendo su gravedad, siendo más leve y de mejor tratamiento y suele ser revertido en la gran mayoría de casos.
El principal mecanismo del rechazo agudo es la reacción inmunitaria mediada por linfocitos (celular) frente a los antígenos del trasplante (es decir, la reacción del huésped contra el injerto [RHCI])
Mediante una reacción de hipersensibilidad retardada similar a la reacción de la tuberculina, la RHCI destruye el injerto días a meses después del trasplante.
El rechazo celular puede revertirse en muchos casos intensificando el tratamiento inmunosupresor. Tras una reversión satisfactoria de un episodio de rechazo agudo, diversos elementos dañados del injerto curan mediante fibrosis y el resto del injerto parece normal.
Tras la resolución del rechazo agudo, el injerto suele sobrevivir durante períodos prolongados, incluso aunque se reduzcan las dosis de fármacos inmunosupresores hasta niveles muy bajos, por un proceso de adaptación del injerto que incluye la pérdida de leucocitos pasajeros, altamente inmunogénicos, que puede deberse al desarrollo de una supresión específica de la respuesta inmunitaria del receptor frente al donante.
Deterioro lento e irreversible de la función tisular, como consecuencia de factores que lesionan de forma crónica y sostenida el injerto trasplantado, mediado por anticuerpos.
Ocurre meses o años después del trasplante. Evolución lenta, puede provocar la pérdida del órgano trasplantado. La mayoría de ellos pueden evitarse o tratarse.
El cuadro anatomopatológico es diferente al del rechazo agudo. Se afecta sobre todo el endotelio arterial, con una proliferación extensa que puede ocluir de forma gradual la luz de los vasos, causa de isquemia y fibrosis en el injerto
Los factores más importantes que pueden causarlo son:◦ Factores inmunológicos (mala tolerancia crónica por el
organismo del receptor al trasplante).◦ FRCV: Hipercolesterolemia, tabaco, obesidad, HTA
Fiebre. Síntomas pseudogripales. Tos con o sin expectoración. Disminución de la diuresis Edemas Otros signos: “Cualquier síntoma ha de ser
conocido y valorado por los médicos del equipo de trasplante quienes decidirán en cada caso”
La supervivencia del paciente 1 año después de un trasplante a partir de donante emparentado vivo es 95%, con un porcentaje de aloinjertos funcionantes del 90%.◦ Posteriormente, se observa una pérdida anual del
injerto del 3-5%, incluida la debida a la muerte del paciente.
La tasa de supervivencia del paciente al cabo de un año tras un trasplante de un cadáver es del 90% y la supervivencia del injerto varía entre el 70 y el 90% en diferentes centros.◦ En años posteriores se pierden el 5-8% de los injertos
anualmente.
El trasplante de riñón procedente de donante vivo familiar, persona trasplantada con mayor edad actualmente viva: acaba de cumplir los 100 años, recibió el trasplante renal a los 58 y lleva viviendo 42 años con un riñón donado en pleno funcionamiento.
En cuanto a la edad del receptor, destaca como el caso más joven el trasplante de riñón realizado a un niño de 6 meses de edad y 5,5 kg. de peso. Por su parte, el trasplante realizado a la persona con mayor edad en el momento de la intervención es el de un paciente de 79 años, que recibió un riñón de un donante familiar vivo de 80 años.
En el caso del trasplante de riñón procedente de donante fallecido, la máxima supervivencia tras el trasplante está establecida en 37 años: se trata de un paciente de 41 años en la actualidad, que recibió el trasplante cuando apenas contaba 4 años. Por edad, el receptor más joven ha sido un bebé de 4 meses y el de más edad, un paciente trasplantado a los 80 años, que ha cumplido ya los 90 con un buen funcionamiento renal.
En España, el ranking sobre supervivencia máxima en trasplantes lo encabeza asimismo un paciente trasplantado de riñón, que lleva 37 años de vida con el mismo órgano en pleno funcionamiento, según los últimos datos de la ONT. Para el caso del corazón, la máxima supervivencia es de 22 años, para el hígado 21, 18 para el de páncreas y 14 para el pulmón. En el caso del intestino, que es el tipo de trasplante más reciente, la máxima supervivencia alcanza los 7 años.
Tipo de trasplantes y ranking español de supervivenciaRiñón 37 años
Corazón 22 años Hígado 21 años Páncreas 18 años Pulmón 14 años Intestino 7 años
Los aloinjertos cutáneos son útiles para los pacientes con quemaduras extensas u otras causas de pérdida masiva de piel. Cuando hay insuficientes zonas donantes para utilizar sólo autoinjertos, se alternan tiras de autoinjertos y aloinjertos. También los cultivos de piel.
El trasplante de cartílago; los condrocitos pueden servir de aloinjerto sin sucumbir a la respuesta inmunitaria, porque la escasa población de células de cartílago hialino está protegida del ataque celular por la matriz cartilaginosa que la rodea. En niños, se usa para reponer los defectos nasales o del pabellón auricular. En adultos, los autoinjertos (habitualmente del cartílago costal) se utilizan más para tratar lesiones graves. Se está intentando utilizar aloinjertos de cartílago para volver a formar la superficie articular de articulaciones destruidas por la artritis.
El injerto óseo se utiliza ampliamente, pero, excepto para los autoinjertos, ninguna célula ósea viable del donante sobrevive en el receptor. Sin embargo, el resto de la matriz muerta tiene la capacidad de inducir hueso que estimula a los osteoblastos del huésped. Los aloinjertos se usan en resección masiva de tumores óseos malignos y reconstrucción
El trasplante de intestino delgado es un procedimiento en desarrollo que puede aplicarse a un pequeño grupo de pacientes con un área de absorción intestinal inadecuada debido a catástrofes intestinales (p. ej., vólvulo, enterocolitis tóxica, traumatismo). Los trasplantes de intestino delgado deben limitarse a los pacientes que no pueden tolerar la nutrición parenteral crónica y no tienen otra opción de supervivencia. Tras un trasplante de intestino delgado se están consiguiendo ahora supervivencias de más de un año con una función enteral intacta.
Enfermedad de Parkinson con autoinjertos de tejido medular suprarrenal colocado mediante esteroataxia en el SNC provoca una mejoría sintomática. También se han propuesto aloinjertos de tejido suprarrenal, especialmente procedente de fetos.
Los implantes de timo fetal obtenidos de niños nacidos muertos pueden reponer la capacidad de respuesta inmunitaria de los niños con aplasia tímica y en consecuencia una ausencia de desarrollo normal del sistema linfoide.
Los autoinjertos de tejido paratiroideo (e incluso raramente aloinjertos) se han utilizado con éxito. Algunos grupos han recomendado el autotrasplante de paratiroides para el tratamiento de los pacientes con hipercalcemia debida a hiperplasia secundaria.
Primer mes postrasplante. ◦ Infecciones de la herida quirúrgica,complicaciones de
la cirugía, de las anastomosis, seromas,…◦ infecciones asociadas a catéteres, etc
T.Riñón:Pielonefritis. Colecciones perirrenales T.Hígado Abscesos abdominales y peritonitis.
Abscesos intrahepáticos (problemas vasculares). Colangitis. Neumonía.
T.Corazón: Esternotomía y mediastinitis T.Pulmón Neumonía bacteriana o fúngica.
Neumonitis por CMV (más tardía). Mediastinitis
Del 2º al 6º mes postrasplante Período de mayor riesgo para infecciones
oportunistas (neumonía por Pneumocystis jiroveci, Aspergillus, Mucor, Candida o Nocardia, bacteriemia por Listeria, enfermedad difusa o localizada por CMV…) motivadas por la inmunosupresión y por la infección o reactivación de diversos virus (CMV, VEB, VIH, VHB, VHC, etc.).
Enfermedad por citomegalovirus (CMV): debe sospecharse en todo individuo trasplantado que presente fiebre; causante del 66% de los cuadros febriles sin foco en trasplantados renales, y afecta al 75-100% de los receptores de pulmón).
Característicamente asocia leucopenia con linfocitosis atípica, trombopenia y aumento de transaminasas; puede presentar también afectación de órgano diana (colitis, enteritis, neumonitis, etc.).
El diagnóstico se realiza por detección del genoma viral en sangre, determinación de antigenemia, citología urinaria o estudio anatomopatológico de órganos afectados (cuerpos de inclusión típicos).
Tratamiento con ganciclovir 5 mg/kg/12 horas intravenoso, de 2 a 4 semanas, debiéndose confirmar la desaparición de la viremia antes de suspender el tratamiento; si resistente a ganciclovir se trata con foscarnet 60 mg/kg/8 horas.
Infecciones pulmonares. Es la forma más grave; su diagnóstico etiológico precoz y adecuado tratamiento es vital.
No es infrecuente que presenten infiltrados de escasa entidad o ausentes en la radiografía de tórax, por lo que la TC torácica y la broncoscopia precoz son pieza clave en el manejo. Hacer estudio de esputo (gram, cultivo para bacterias, micobacterias y detección de P. jiroveci), hemocultivos, detección de antígeno de Legionella en orina y antigenemia o detección de CMV mediante PCR.
Tratamiento antimicrobiano de amplio espectro empírico.
Todo paciente transplantado debe realizar profilaxis de la neumonía por P. jiroveci con 800 mg de sulfametoxazol (SMT) y 160 mg de trimetroprim (TMP), 1 vez al día; también aporta protección frente a Toxoplasma gondii, infecciones urinarias en transplantados renales, múltiples patógenos comunitarios, Isospora belli, Listeria y Nocardia. La profilaxis debe mantenerse al menos 4 meses en los trasplantados renales y durante 1 año en el resto.
Infecciones del sistema nervioso central. La principal causa de meningitis aguda es
Listeria monocytogenes, mientras que Cryptococcus neoformans es la principal causa de meningitis subaguda-crónica
Otros gérmenes: Micobacterium tuberculosis, Strongyloides stercolaris e infecciones fúngicas.
En el caso de lesiones cerebrales focales considerar Listeria, Toxoplasma gondii, Nocardia asteroides, procesos linfoproliferativos o aspergilom.
Mucor está involucrado en las infecciones rinocerebrales.
Infecciones gastrointestinales. Ante diarrea descartar la infección por CMV (la enterocolitis
por CMV cursa con antigenemia negativa, lo que hace necesaria la colonoscopia para su diagnóstico) y Clostridium difficile (tanto CMV como la colitis pseudomembranosa deben sospecharse en el caso de diarrea con sangre), así como Salmonella, Campylobacter….
Ante presencia de fiebre elevada, rectorragia escasa o diarrea con sangre, hacer ecografía abdominal en urgencias.
Micofenolato, la ciclosporina A y el tacrolimus pueden dar cuadros similares.
Son causas menos frecuentes la enfermedad injerto contra huésped, la enfermedad inflamatoria intestinal de novo y las enfermedades linfoproliferativas. Ojo a la reactivación del VHB y VHC, en especial en los trasplantes hepáticos
Infecciones urinarias. Particularmente frecuente en el caso del trasplante renal; pueden prevenirse utilizando TMP/SMT en los 4 primeros meses postrasplante. Si bien no hay consenso en cuanto al tratamiento y screening de la bacteriuria asintomática, no hay evidencia suficiente que soporte ninguna de las dos actitudes.
Infecciones latentes. Durante este período es común la reactivación de procesos como leishmaniasis visceral, enfermedad de Chagas, histoplasmosis, tuberculosis…, por lo que se debe tener en cuenta la epidemiología y antecedentes del paciente de cara a un diagnóstico temprano.
Después del 6º mes postrasplante. Si el transplante tiene éxito se somete a niveles
bajos de inmunosupresión, con un espectro de infección similar al de la población general.
La infección crónica por VHC, VHB, CMV y VEB conlleva daño de órgano diana y neoplasias.
Si presenta rechazo crónico se requerirán dosis más elevadas de fármacos inmunosupresores, por lo que son esperables las mismas infecciones que en el período anterior
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEAProvoca inmunodef. completa y transitoria del paciente.
Primeras 3-4 semanas postrasplante. Neutropenia prolongada, alteraciones de la barrera
mucocutánea (mucositis) y accesos vasculares. Predominan infecciones bacterianas y fúngicas en relación con la neutropenia, con participación de cocos gram positivos, bacilos gram negativos (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa…), levaduras (Candida sp.) y, si la neutropenia se prolonga, otros hongos filamentosos (Aspergilus sp.).
También se observan en este periodo reactivaciones del VHS (generalmente en forma de mucositis grave o esofagitis).
Desde el día 30 al 100 postrasplante.
Periodo inmediato tras el éxito del trasplante, predomina el déficit de la inmunidad celular. Pueden persistir alteraciones de las barreras mucocutáneas, y en el caso de los transplantes alogénicos comienza a aparecer la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).
Si fracasa el trasplante prolongándose la neutropenia predominarán las infecciones del periodo anterior, con especial protagonismo de hongos filamentosos.
Las infecciones propias de este periodo son: Infecciones bacterianas. Comienzan a aparecer infecciones por
bacterias intracelulares (Listeria monocytogenes, Nocardia sp…) Hongos. La aspergilosis invasora, candidiasis hepatoesplénica… La
profilaxis con azoles ha disminuido su incidencia. Virus. Infección por CMV; en la mayoría son reactivaciones, causando
síndrome febril, enteritis o neumonitis. Otros: Herpesvirus 6, virus Ebstein-Barr,…
Parásitos. Neumonía por Pneumocystis (indicada profilaxis con cotrimoxazol ), así como para prevenir reactivación de la toxoplasmosis.
A partir del día 100 postrasplante. Esta fase es propia tan solo de los receptores
de trasplantes alogénicos, debido a que padecen EICH crónica y reciben fármacos inmunosupresores por ello.
Estos pacientes están en riesgo de sufrir bacteriemias por bacterias encapsuladas, y reactivaciones del virus varicela-zoster, virus de Ebstein-Barr (procesos linfoproliferativos) y otros virus.
Profilaxis En el periodo inicial neutropénico también se
recomienda la profilaxis frente al virus Herpes Simplex con aciclovir 200 mg/8horas en trasplantes alogénicos o autologos con alto riesgo de mucositis y con serología previa positiva (hasta adecuación del injerto o resolución de la mucositis
Tras el éxito del trasplante (a partir del 30 día) se debe realizar profilaxis con cotrimoxazol frente a Pneumocystis jiroveci en todos los transplante alogénicos y en los trasplantes autólogos de alto riesgo hasta el sexto mes, prolongándola si existe EICH y el paciente debe recibir terapia inmunosupresora
También esta indicada la profilaxis o bien la terapia preventiva frente a CMV con ganciclovir en receptores de transplante alogénico seropositivos desde el éxito del injerto hasta el día 100 tras el trasplante.
Clasificados en ATC como grupo L, antineoplásicos e inmunomoduladores
1.Tacrolimus2.Micofenolato3.Sirolimus4.Everolimus5.Ciclosporina6.Azatioprina7.Corticoides8.Otros nuevos: Basiliximab, dactizumab (rechazo
agudo, en asociación)
Estructura de macrólido. Suprime la respuesta mediada por células y algunas de las mediadas por anticuerpos.
Indicaciones - Profilaxis primaria del rechazo agudo en trasplante
de riñón o hígado.- Tratamiento del rechazo del trasplante en pacientes que previamente han recibido otros inmunosupresores.
Posología: Vía oral, preferiblemente con el estómago vacio, 1 hora antes o 2-3 después de la ingesta de alimentos. Se administra en 1 dosis diaria por la mañana (Advagraf) o 2 dosis diarias (Prograf).
- Renales: el más importante es la nefrotoxicidad. En general se relaciona con la dosis y es reversible.
- Cardiovasculares: HTA (40-50% de pacientes). Menos, alteraciones del ECG, angor, hipotensión postural, TEPA. Hipertrofia miocárdica, generalmente reversible al reducir.
- Digestivos: diarrea (40-70%), anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal, aumento de enzimas hepáticas, ascitis, ictericia, hepatitis, pancreatitis.
- Sistema nervioso: Elevada neurotoxicidad. Cefalea (50%), temblor (más frecuente que con ciclosporina), insomnio, parestesia,, agitación, ansiedad. En ocasiones convulsiones asociadas a la retención de fluidos e hipertensión.
- Metabólicos: hiperglucemia (hasta 50 %), hiperlipidemia- Hematológicos: frecuentemente anemia, trombocitopenia,
leucocitosis.- Cutáneos: erupción cutánea, prurito, alopecia, hipertricosis. sarcoma de Kaposi, carcinoma cutáneo basal).-
Ciclosporina: no se recomienda asociar por aumentar el riesgo de nefrotoxicidad. Si se desea sustituir la ciclosporina por tacrolimus debería esperarse 24 horas.
Rifampicina: induce el metabolismo de tacrolimus y baja su concentración sanguínea. Puede necesitar subir dosis tacr.
Anfotericina B: Riesgo de nefrotoxicidad por adición efectosAntifúngicos azólicos: Inhibidores metabólicos y pueden aumentar
concentración de tacrolimus Puede ser necesario disminuir la dosis de tacrolimus.
AINES: pueden reducir la perfusión renal y aumentar riesgo de nefrotoxicidad. No necesario evitar su uso, pero sí vigilar la función renal y utilizar los AINES a la dosis mínima eficaz.
Hierba de San Juan (Hypericum perforatum): debe evitarse.Macrólidos: inhiben el metabolismo hepático de tacrolimusAntagonistas del calcio: inhiben el metabolismo de tacrolimus. No es
necesario modificar el tratamiento pero sí tenerlo en cuenta en la monitorización farmacocinética.
Fármaco inmunosupresor, inhibidor selectivo de la inosina-monofosfato deshidrogenasa. Interfiere la actividad los linfocitos T y B por inhibir la síntesis de novo del nucleótido guanosina. Se presenta en forma de sal sódica o como profármaco en forma de mofetilo.
Indicaciones: Profilaxis del rechazo agudo de trasplante
renal, cardiaco o hepático, en combinación con ciclosporina y corticosteroides.
Posología oral cada 12 horas. También IV
Cellcept, myfortic, myfenax
- Digestivos: frecuentemente vómitos, dolor abdominal, diarrea, náuseas. HDA, úlcera gástrica y duodenal, aumento de enzimas hepáticas, ictericia, hiperbilirrubinemia, hepatitis y pancreatitis.- Hematologicos: frecuentemente leucopenia, trombocitopenia, anemia. También leucocitosis. Se ha descrito anemia aplásica.- Metabolismo: acidosis, alteraciones iónicas, hiperglucemia, hipercolesterolemia, hiperlipidemia, hiperuricemia, gota.- Sistema nervioso: astenia, cefalea, agitación, confusión, depresión, ansiedad, insomnio, convulsión, hipertonía, temblor, somnolencia, síndrome miasténico, mareos, parestesia, disgeusia.- Infecciones: sepsis, candidiasis gastrointestinal, itu, herpes simple, herpes zoster, neumonía, síndrome gripal, infección del tracto respiratorio, gastroenteritis, dermatitis micótica.- Cardiovasculares: taquicardia, hipo-hipertensión, vasodilatación, - Cutáneos: hipertrofia cutánea, rash, acné, alopecia. Aumenta el riesgo de desarrollar linfoma o cáncer de piel
Azatioprina: no recomienda asociar por potenciar mielodepresión
Ciclosporina: puede reducir la concentración de micofenolato. Tener en cuenta al suspender o cambiar ciclosporina por otro
Tacrolimus: micofenolato puede aumentar ligeramente la concentración de tacrolimus. Debe tenerse en cuenta si se cambia
Hidróxido de magnesio o aluminio: disminuyen la absorción de micofenolato. Se recomienda evitar su uso crónico
Colestiramina: puede reducir la absorción de micofenolato, incluso aunque se separe la toma de ambos medicamentos
Rifampicina: induce el metabolismo de micofenolato. Debe ajustarse la dosis
Sevelámero: se recomienda administrar el micofenolato al menos 1 hora antes o 3 horas después del sevelámero para minimizar el impacto sobre la absorción
Estructura de macrólido. Interfiere la acción de linfocitos T y B, suprimiendo resp.inmunitaria mediada por células y algunas de las de Acs.
Toma oral, 4 hs después de ciclosporina, con o sin alimento. (Rapamune)
Indicado en trasplante renal, inicialmente en combinación con ciclofosfamida y corticoides, luego sólo con ccides
Ef.adversos: Hematológicos: Anemia, leucopenia,
trombopenia, SHU, PTI Metabólicos: Dislipemia, hiperglucemia Cardiovasc: Edema periférico, HTA Dolor abdominal, diarrea, alt.enzimas hep Resp: Neumonía, derrame pleural, epistaxis.
Rara, neumonía intersticial infecciosa
Interacciones: Ciclofosfamida, inhibe metab sirolimus Azoles, macrólidos, metoclopramida,
verapamilo, diltiazen: Inhiben metab sirolimus y aumentan su concentración sérica.
Inductores metabólicos bajan su concentración (rifampicina, cbzpina, fenitoina, hipérico)
Inmunosupresor derivado del sirolimus. Interfiere la acción de los linfocitos T y B, suprimiendo la
respuesta inmunitaria mediada por células, responsable del rechazo de injertos, y algunas de las respuestas mediadas por anticuerpos.
Indicaciones: Profilaxis del rechazo de órganos en
trasplante renal o cardíaco alogénico en adultos. Debe utilizarse en combinación con ciclosporina y corticosteroides.
Posología oral, cada 12 horas.
Certican
Hematológicos: muy frecuentemente disminución de hemoglobina, anemia. Frecuentemente leucopenia, trombocitopenia; raro, síndrome hemolítico urémico.- Metabólicos: muy frecuentemente hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipofosfatemia. También hiperglucemia.- Cardiovasculares: frecuentemente edema periférico. También hipertensión arterial, tromboembolismo venoso, taquicardia.- Digestivos: dolor abdominal, diarrea, dispepsia, anorexia, vómitos, estomatitis, aumento de enzimas hepáticas, hepatitis.- Cutáneos: frecuentemente erupción cutánea, prurito, sequedad de piel, acné. Aumenta riesgo de padecer un carcinoma de piel.- Sistema nervioso: astenia, cefalea, insomnio, parestesia- Respiratorios: tos, disnea, epistaxis, nasofaringitis, neumonía, derrame pleural. Se han descrito casos de neumopatía intersticial
Ciclosporina: inhibe el metabolismo de everolimus. Si se retira la ciclosporina debe aumentarse la dosis de everolimus para compensar la ausencia de interacción.- Ketoconazol, itraconazol, macrólidos: inhiben el metabolismo hepático de everolimus y aumentan notablemente su concentración sanguínea. Se recomienda una monitorización estrecha.
- Rifampicina, rifabutina: inducen el metabolismo de everolimus y pueden disminuir su concentración sanguínea. Puede ser necesario aumentar la dosis de everolimus.- Verapamilo: aumenta la concentración de ambos. Debe monitorizarse la concentración sanguínea de everolimus y los posibles efectos adversos de verapamilo.
Inmunosupresor no mielotóxico. Inhibe la activación de los linfocitos T colaboradores, suprimiendo la respuesta inmunitaria mediada por células, responsable del rechazo de injertos y algunas enfermedades autoinmunes, y algunas de las respuestas mediadas por anticuerpos
Posología oral cada 12 horas; también IV
Sandimmum
Indicaciones - Trasplante de órganos: profilaxis y tratamiento del rechazo
agudo en trasplante de riñón, hígado, corazón, pulmón o páncreas.- Trasplante de médula ósea: profilaxis del rechazo y tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped.- Uveitis endógena: uveitis intermedia o posterior no infecciosa, refractaria, activa con riesgo de pérdida de visión, uveítis de la enfermedad de Behcet.- Psoriasis grave en placas, cuando la terapia convencional es ineficaz o inadecuada.- Artritis reumatoide activa severa.- Dermatitis atópica severa.- Síndrome nefrótico secundario a nefropatía de cambios mínimos, glomerulosclerosis focal y segmentaria o glomerulonefritis membranosa.
Contraindicaciones Alteración de la función renal o hipertensión no controlada en
pacientes con enfermedades autoinmunes, excepto proteinuria en pacientes con síndrome nefrótico.
Tratamiento con otros inmunosupresores, PUVA, UVB, coal tar o radioterapia en pacientes con psoriasis.
Precauciones Insuficiencia renal o hepática: No es aconsejable su uso en
pacientes con enfermedades autoinmunes e insuficiencia renal o hepática.
Presión arterial: no se recomienda su uso en pacientes con enfermedades autoinmunes e hipertensión no controlada.
Hiperuricemia: debe controlarse los niveles de ácido úrico en pacientes con hiperuricemia o gota.
Renales: el más importante es la nefrotoxicidad, relaciona con la dosis y es reversible cuando se disminuye.
Cardiovasculares: HTA 50% de pacientes, especialmente en receptores de trasplante cardiaco y asociado a retención hídrica e hipomagnesiemia), tromboembolismo.
Digestivos: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, aumento de transaminasas hepáticas y hepatotoxicidad, pancreatitis. Un efecto característico y frecuente es la hiperplasia gingival
Sistema nervioso: parestesia manos y pies durante las primeras semanas de tratamiento, temblor, cefalea. En ocasiones convulsiones asociadas a hipertensión.- Metabólicos: hiperuricemia, hiperlipidemia, hiperglucemia e intolerancia a la glucosa (a altas dosis).- Piel: hipertricosis, erupciones de posible origen alérgico. Se ha observado el desarrollo de tumores
Tacrolimus: asociación aumenta nefrotoxicidad. No se recomienda. Fenitoína, fenobarbital, carbamacepina, rifampicina: son
inductores metabólicos y pueden disminuir notablemente la concentración
Aminoglucósidos, anfotericina, colchicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad por efecto aditivo
AINE: pueden reducir la perfusión renal y aumentar el riesgo de nefrotoxicidad de la ciclosporina, especialmente diclofenaco e indometacina. No es necesario evitar su uso, pero sí vigilar
Amiodarona: puede aumentar la concentración de ciclosporina por un mecanismo no bien establecido. Se recomienda reducir dosis
Antifúngicos azólicos: son inhibidores metabólicos y pueden aumentar notablemente la concentración sanguínea de ciclosporina,
Macrólidos: inhiben el metabolismo hepático de ciclosporina y pueden aumentar su concentración sanguínea
Nifedipino: aumenta la incidencia de hiperplasia gingival. Estatinas: la ciclosporina puede potenciar la toxicidad muscular
Fármaco inmunosupresor derivado de la 6-mercaptopurina. Antagoniza el metabolismo de las purinas y puede inhibir la síntesis de ADN, ARN y proteínas por un mecanismo de acción no determinado
Posología oral cada 8-12 hs. También IV
Imurel
Indicaciones - Prevención del rechazo agudo en los trasplantes de
órganos (riñón, corazón, hígado) asociado a corticosteroides u otros inmunosupresores.- Enfermedad inflamatoria intestinal moderada o grave. - Esclerosis múltiple recurrente-remitente clínicamente definida.- Formas graves de enfermedades autoinmunes cuando los corticosteroides son ineficaces, producen efectos adversos o están contraindicados: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, polimiositis, hepatitis crónica activa autoinmune, pénfigo vulgar, poliarteritis nodosa, anemia hemolítica autoinmune,
púrpura trombocitopénica idiopática, pioderma gangrenoso.
- Hematológicos: depresión de la médula ósea con leucopenia y menos frecuentemente anemia, anemia megaloblástica y trombocitopenia.- Digestivos: náuseas y vómitos (pueden evitarse tomando los comprimidos después de las comidas), diarrea (especialmente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal). Raramente colestasis, aumento de enzimas hepáticas y enfermedad venooclusiva hepática (excepcional y grave).- Hipersensibilidad: diarrea, fiebre, rigidez, exantema, rash, vasculitis, mialgia, artralgia, disfunción renal e hipotensión, disfunción hepática y colestasis.- Carcinogenicidad: se ha asociado a un mayor riesgo de carcinomas (cáncer de piel, linfomas, etc.), especialmente en pacientes trasplantados.- Otros: mareos, alopecia reversible (suele resolverse incluso manteniendo la terapia), retinopatía, raramente neumonitis reversible.
Alopurinol: aumenta la toxicidad de la azatioprina porque inhibe su principal ruta metabólica de eliminación. Se recomienda reducir la dosis de azatioprina
Cotrimoxazol: aumenta el riesgo de toxicidad hematológica potenciamente mortal en paciente trasplantados de riñón. Debe evitarse la asociación en estos pacientes.
IECA: se han descrito anemia y leucopenia en pacientes sometidos a trasplante renal.
Anticoagulantes orales: puede disminuir el efecto anticoagulante.
Citostáticos: se potencia la depresión de la médula ósea y la hepatotoxicidad.
5-aminosalicilatos (sulfasalazina, mesalazina, olsalazina): se han descrito casos de depresión de la médula ósea
Los pacientes trasplantados tiene un mayor riesgo de padecer enfermedades infecciosas y de que éstas tengan una evolución más grave
La necesidad de vacunación de estos pacientes se basa en la disminución de la inmunidad que sufren por tres mecanismos: el efecto de la enfermedad inicial, el rechazo del órgano trasplantado y el tratamiento inmunosupresor para evitar ese rechazo
Una vez realizado el trasplante la respuesta protectora a las vacunas es menor y además no es posible administrar gérmenes vivos atenuados (triple vírica, polio oral, varicela, fiebre amarilla, BCG, antitifoidea oral y anticolérica), ya que están contraindicadas.
Por eso, el mejor momento para actualizar el calendario de vacunaciones recomendado es antes de realizar el trasplante, cuando se plantea la posibilidad de necesitarlo y cuando el organismo conserva aún la capacidad de respuesta adecuada.
Si no ha sido posible vacunar antes de recibir el trasplante se iniciará la vacunación a los 6 meses del mismo para las vacunas frente a la hepatitis B, Haemóphilus influenzae tipo b, meningococo, neumococo, tétanos-difteria y hepatitis A, y después de 1 año para la vacuna frente a la gripe
No deben aplicarse vacunas de gérmenes atenuados (varicela, triple vírica...) mientras se mantenga el tratamiento inmunosupresor
Guía de buenas prácticas en la donación de órganos. Organización Nacional de Trasplantes 2011.
Manual del paciente en programa de Trasplante. SESCAM, 2009.
Trasplante renal. Consejos y recomendaciones. Lluis Guirado. Ed.Novartis.
Manual Merck.Univadis.es Fisterrae.es
