Transición demográfica y epidemiológica

Cortés Arredondo KeilaGutiérrez Silva Mariana

Liña Amador MarcoMorán Sotelo David

Prieto Gómez Angélica

Contenido

• Teoría y antecedentes de la transición epidemiológica• Modelos básicos de la transición epidemiológica• Determinantes de la salud, determinantes

socioeconómicos, políticos, culturales y ecológicos• Dinámica de la mortalidad y la población• Cambios en los patrones de las enfermedades y su

mortalidad especifica• Riesgo relativo de la morbilidad por edad y sexo• Variables interactivas de transición epidemiológica• Transición sanitaria

TEORÍA DE LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA

TEORÍA DE LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA

• La teoría de la transición epidemiológica fue formulada por Abdel Omran en 1971, utilizada para el estudio del cambio en los patrones de salud y enfermedad.

• Dos situaciones: El entusiasmo en las décadas de 1950 y 1960 acerca del “triunfo” sobre las

enfermedades infecciosas.

Éxito del concepto de la transición demográfica del cual se desprende el de la transición epidemiológica.

LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICAUNA TEORÍA DE LA EPIDEMIOLOGÍA DE CAMBIO POBLACIONAL

• La demografía sigue siendo la disciplina más prominente en cuestión con la dinámica de población, sin embargo la participación de otras disciplinas es de suma importancia.

• Kurt Mayer afirma un enfoque multidisciplinario para la teoría de la población, mencionando que “cualquier interpretación significativa de la causa y los efectos de los cambios de población deben extenderse más allá de las mediciones estadísticas formales de los componentes del cambio (fecundidad, mortalidad, migración, etc.)

• Mayer reconoce por deducción el carácter epidemiológico de los fenómenos de población, (epi: sobre, demos: pueblo, logos: estudio).

• Los patrones de salud y enfermedad son componentes integrales de cambios en la población, la integración de la epidemiología sobre el conocimiento de estos patrones y sus determinantes en los grupos de población sirve como base para construir una teoría poblacional.

• Debido a las limitaciones de la teoría de la transición demográfica y de la necesidad de enfoques globales de la dinámica de población, se desarrolla la teoría de la transición epidemiológica la cual destaca las características demográficas, biológicas, sociológicas, económicas y psicológicas de los procesos de transición.

ENFOQUE DE LA TEORÍA DE LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA

• La teoría de la transición epidemiológica se enfoca en el cambio complejo en los patrones de salud y enfermedad y sobre las interacciones entre estos patrones y sus determinantes demográficos, económicos, sociológicos y sus consecuencias.

• Una transición epidemiológica ha sido paralela a las transiciones demográficas y tecnológicas en los países desarrollados, estando todavía en marcha en los países subdesarrollados, siendo que las enfermedades degenerativas y crónicas desplazan a las pandemias infecciosas como las principales causas de morbilidad y mortalidad.

Principales preceptos de la teoría de la transición epidemiológica:

• Datos de las Tablas de Modelos de Vida de las Naciones Unidas, representan una vista transcultural de los patrones de mortalidad en los distintos niveles de esperanza de vida, proporcionando una introducción útil a las proposiciones básicas.

• Los datos de distintos países apoyan tres modelos que diferencian los patrones distintivos de la transición epidemiológica:

Modelo clásico o Western, representado aquí por parte de Inglaterra-Gales y Suecia.

Modelo de transición acelerada, representado por Japón. Modelo contemporáneo o retrasado representado por Chile y

Ceilán.

Mortalidad y dinámica poblacional

• Primera propuesta: La teoría de la transición epidemiológica se inicia con la premisa mayor que la mortalidad es un factor fundamental en la dinámica poblacional.

• La indicación más clara del papel dominante de la mortalidad en la dinámica de la población está implícita en las teorías de los ciclos de población.

• Las subidas y caídas cíclicas en tamaño de la población reflejan las fases secuenciales de crecimiento de la población y el declive; sin tener en cuenta las posibles influencias selectivas de la migración, estos movimientos cíclicos en última instancia, deben tenerse en cuenta en términos de el rango de variación de la fecundidad y la mortalidad.

• Aunque la ausencia de información continua sobre los niveles reales de la fecundidad y la mortalidad en las sociedades pre-modernas impide declaraciones deterministas acerca de su impacto demográfico relativo, una evaluación de la posible gama de variaciones en la fecundidad y la mortalidad nos permiten extraer conclusiones probabilísticas.

• incluso si la fecundidad se acerca a su máximo biológico, la despoblación podría ocurrir como resultado de las epidemias, las guerras y las hambrunas, que en repetidas ocasiones producen picos elevados de mortalidad.

Datos clave

• En la época moderna, a partir de 1650 la curva de crecimiento de la población mundial se apartó del patrón cíclico y asumió una forma exponencial.

• El período inicial de crecimiento sostenido de la población en casi todos los países para los cuales se dispone de datos fiables se corresponde con al menos dos cambios decisivos en la tasa de mortalidad:

Las fluctuaciones en la mortalidad se hicieron menos frecuentes y menos drásticas.

El lento descenso inicial en la mortalidad fue ganando impulso y finalmente se estabilizó en niveles relativamente bajos en el siglo XX.

Cambios en la mortalidad y los patrones de enfermedad

• Segunda propuesta: Durante la transición, un cambio a largo plazo se produce en los patrones de mortalidad y enfermedad por el que las pandemias de infección se desplazan poco a poco por las enfermedades degenerativas y de origen humano como la forma principal de la morbilidad y la primera causa de muerte.

Por lo general, los patrones de mortalidad distinguen tres grandes etapas sucesivas de la transición epidemiológica:

1. La edad de la peste y el hambre• Cuando la mortalidad es alta y

fluctuante, por lo que impide el crecimiento sostenido de la población (esperanza media de vida al nacer es baja y variable, entre 20 y 40 años).

2. La edad de las pandemias en retroceso• Cuando la mortalidad

disminuye progresivamente, y la tasa de declive se acelera a medida que los picos epidémicos se vuelven menos frecuentes o desaparecen. La esperanza media de vida al nacer aumenta constantemente de 30 a alrededor de 50 años. El crecimiento demográfico es sostenido y se comienza a describir una curva exponencial.

3. La edad de las enfermedades degenerativas y artificiales• Cuando la mortalidad sigue

disminuyendo y, finalmente, se acerca la estabilidad en un nivel relativamente bajo. La esperanza media de vida al nacer se eleva gradualmente hasta que supera los 50 años. Es durante esta etapa que la fertilidad se convierte en el factor crucial en el crecimiento de la población.

Existen tres grandes categorías de factores determinantes de la transición de enfermedades infecciosas a las enfermedades de tipo degenerativo:

2. Determinantes socioeconómicos, políticos y culturales, incluyen los niveles de vida, los hábitos de salud e higiene y la nutrición.

1. Determinantes ecobiológicos de

mortalidad, indican el complejo equilibrio

entre agentes patógenos, el nivel de

hostilidad en el ambiente y la resistencia

del huésped (Europa, S.XVII, reducción de la

peste).

3. Determinantes de la salud médica y pública, son medidas preventivas y curativas específicas utilizadas para combatir la enfermedad, ya que incluyen la mejora de la sanidad pública, la inmunización y el desarrollo de terapias decisivas.

Riesgos relativos de mortalidad por edad y sexo• Tercera propuesta: Durante la transición

epidemiológica los cambios más profundos en los patrones de salud y enfermedad se obtienen entre los niños y las mujeres jóvenes.

• Las verdaderas mejoras en la supervivencia que se producen con la recesión de las pandemias son peculiarmente beneficiosas para los niños y para las mujeres en los períodos de edad de la adolescencia y reproductivos; probablemente porque la susceptibilidad de estos grupos a las enfermedades infecciosas y carenciales es relativamente alta.

• La supervivencia infantil se ha mejorado de manera significativa y progresiva como pandemias que retroceden en respuesta a mejores niveles de vida, los avances en la nutrición y las medidas de saneamiento tempranas, y es aún mayor cuando las modernas medidas en salud pública están disponibles.

• Aunque todos los grupos de edad se benefician con el cambio en los patrones de enfermedad y el aumento de la esperanza de vida, la disminución de la mortalidad infantil es demostrablemente la mejor, especialmente en el grupo de edad de uno a cuatro años . Las tendencias de las tasas de mortalidad por edades de Inglaterra y Gales , Japón y Chile, reflejan este fenómeno.

• Datos de las Tablas de modelos de vida de la ONU, muestran la probabilidad de muerte por edad y sexo en los diferentes niveles de esperanza de vida.

• El riesgo de morir de las mujeres es menor que la de los hombres en el período post-reproductivo en todos los niveles de esperanza de vida, pero las mujeres tienen una mayor probabilidad de muerte durante los intervalos de edad de la adolescencia y etapa reproductiva.

• Durante la transición de enfermedades infecciosas a predominio de las enfermedades degenerativas, las mujeres pasan de un nivel de mortalidad en los años reproductivos más elevado que el de los hombres a un nivel más ventajoso, de manera que un mayor riesgo relativo de la mujer para morir, desaparece más o menos al nivel de los 50 años de esperanza de vida y se hace menor que el de los hombres a partir de entonces.

Interacción de las variables de transición

• Cuarta propuesta: Los cambios en los patrones de salud y enfermedad que caracterizan la transición epidemiológica están estrechamente asociados con la transición demográfica y socioeconómica que constituyen el complejo de modernización.

Las interacciones con los cambios demográficos

• El descenso de la mortalidad que viene con la transición epidemiológica amplía la "brecha demográfica" entre las tasas de natalidad y de mortalidad y por lo tanto afecta el cambio demográfico mediante el fortalecimiento de crecimiento de la población.

• Debido a la probabilidad de una mujer de sobrevivir el período reproductivo, la fertilidad puede aumentar en las primeras etapas de la transición epidemiológica. La mejora de la supervivencia infantil y de la niñez tienden a deprimir la fertilidad en las etapas intermedias y posteriores de la transición, pudiendo atribuirse esto, en gran parte a los siguientes factores:

Factores biofisiológicos: El aumento en la probabilidad de que un nacimiento vivo va a sobrevivir la infancia y la niñez temprana y el resultado en la lactancia prolongada tiende a alargar el período posparto de la madre con la consiguiente protección natural contra la concepción.

Factores socioeconómicos: El riesgo de muerte infantil disminuye por una mejor nutrición y el adecuado saneamiento cuando las condiciones socioeconómicas mejoran.

Factores psicológicos o emocionales: Cuando las parejas se dan cuenta de la casi certeza de que sus hijos , sobre todo un hijo, va a sobrevivir, la probabilidad de practicar la limitación de la familia es mayor.

La interacción con los cambios socioeconómicos

• La transición epidemiológica se puede realizar principalmente por mejoras socioeconómicas (como en los países hoy desarrollados) o mediante programas de salud pública modernos (países en desarrollo), el descenso de la mortalidad y de las enfermedades infecciosas, tiende a aumentar la eficacia de mano de obra y por lo tanto la productividad económica, tanto a través de un mejor funcionamiento de los miembros adultos de la fuerza de trabajo y a través de un aumento en la proporción de niños que sobreviven y maduran en miembros productivos de la sociedad.

La interacción con los cambios socioeconómicos

• Una programación de los valores de consumo-producción fue desarrollado por Sauvy para indicar los excesos relativos en el consumo y la producción que se obtienen en diversos períodos de edad durante la vida de un hombre. La producción supera al consumo en los años centrales de la vida (20 a 65 años), mientras que los costos de la crianza de los hijos (formación y educación, así como necesidades vitales) y los costos del cuidado de los ancianos hacen el consumo excesivo en los períodos tempranos y posteriores de la vida.

Modelos básicos de la transición epidemiológica

• Quinta propuesta: variaciones peculiares en el patrón, el ritmo, los determinantes y las consecuencias del cambio demográfico diferenciando tres modelos básicos de la transición epidemiológica: el modelo clásico o del oeste, el modelo acelerado y el modelo contemporáneo o retrasado.

MODELOS BÁSICOS DE LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA

Omran AR, The Epidemiologic Transition; A Theory od the Epidemiology of population Change . The Milbank memorial fund quarterly 49(4):509-538, 2009

Modelo clásico (occidental)

• Describe la gradual transición progresiva de alta mortalidad (>de 30/1 000 habitantes) y fecundidad elevada (>de 40/1 000 hab.)

• A baja mortalidad (< 10/1 000 hab.) y baja fertilidad (<20/1000 hab.).

• Omran, Factores socioeconómicos principal determinante• El crecimiento exponencial de a población y desarrollo

económico sostenido (baja mortalidad)• Disminución de las pandemias y hambrunas• Baja fertilidad (reducción del crecimiento demográfico

acelerado)• Siglos XIX y XX

Modelo acelerado de transición epidemiológico (rápido)

• Describe la transición de la mortalidad acelerado que se produjo en Japón, Taiwan, Chile, etc..

• Era de las enfermedades degenerativas• Mejora en la supervivencia en los niños <15 años • Altos niveles de modernización• Avances médicos, medidas sanitarias eficaces y mejoras en la

sociedad en general.• Velocidad controlada de aumento de la población con el fin de

reducir la fertilidad en corto tiempo.• El aborto (transición de la fecundidad rápida)

Modelo contemporáneo (retardado) de la transición epidemiológica

• Describe relativamente el reciente cambio hacia la transición completa en los países en vías de desarrollo (lento) entre 1930 y 1950

• Medidas de salud pública• Patrocinio internacional en el ámbito médico• Programas de control de población• Supervivencias en niños (aun con altas tasas de mortalidad)• Mujeres > riesgo de mortalidad que los hombres• La fecundidad va en aumento, al igual que el tamaño de la

población y las enfermedades crónicas se suman a las degenerativas

Modelo de transición intermedia

• En países con niveles de ingreso medio medio bajo localizados en Latinoamérica (Colombia, México, Brasil, etc.)

• Patrones de mortalidad y fecundidad están entre los modelos rápido y lento

• Se enfrentan a problemas de malnutrición y enfermedades transmisibles

• Rápido incremento de las enfermedades crónicas y la expansión de las emergentes

DETERMINANTES DE LA SALUD

Determinantes de la salud

Determinantes de la población

• Tamaño• Tasa de crecimiento poblacional• Esperanza de vida al nacer• Tasa de fecundidad• Tasa de mortalidad infantil• Población urbana• Analfabetismo femenino y masculino • Densidad de la población • Estructura por edades• Distribución geográfica

Determinantes del medio ambiente

• Altitud• Clima • Recursos naturales• Tipos de parásitos y vectores que continúan

ejerciendo procesos específicos de enfermedad

Determinantes socioeconómicos, políticos y culturales

• Incluyen niveles de vida, resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas.

• Hábitos de salud• Hábitos de higiene• Hábitos nutricionales• Que dependen de la mejora en los productos a nivel social,

Determinantes del estilo de vida

• Consumo de drogas• Sedentarismo• Consumo excesivo de alimentos ricos en grasas e hidratos de

carbono• Conducción peligrosa o temeraria• Mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria

Determinantes culturales

• Moldea el comportamiento de las personas, que predisponen a la población a determinadas enfermedades.

• Costumbres que hacen que las personas actúen de maneras nocivas de la salud.

• Fumar, tomar, tipo de alimentos y realización de ejercicio.• Promocionar conductas saludables

Determinantes ecológicos

• Las cambiantes condiciones del medio ambiente, hacen variar la clase, el tipo, el comportamiento, severidad de las enfermedades en los grupos humanos

• Contaminación biológica (virus, bacterias, etc.)• Contaminación atmosférica (ruido, radiaciones y vibraciones)• Contaminación química (oxido de azufre, plaguicidas,

fertilizantes, etc.)• Contaminación psico-social y socio-cultural (estrés)

ANGIE

RIESGO RELATIVO DE LA MORBILIDAD POR EDAD Y SEXO

Riesgo relativo de mortalidad por edad y sexo

• Durante la transición epidemiológica los cambios mas profundos en salud y enfermedades se obtienen de los niños y mujeres jóvenes.

• Susceptibilidad de estos grupos a infecciones y enfermedades.

• La supervivencia en la niñez es significativamente progresivo mientras cede las pandemias en respuesta a mejores estándares de vida, avances en nutrición y medidas tempranas de saneamiento.

Probabilidad de muerte por edad y sexo en diferentes niveles de esperanza de vida

Durante el paso de infección a la predominancia de la enfermedad degenerativa, las mujeres pasan de un nivel de mortalidad en los años reproductivos más altos que el de los hombres a un nivel más ventajoso esperanza de vida se hace mayor que la de los hombres a partir de entonces (50 años)

VARIABLES INTERACTIVAS DE TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA

VARIABLES INTERACTUALES DE TRANSICION

• Los cambios en los patrones de salud y enfermedad que caracterizan la transición epidemiológica están estrechamente asociados con la transición demográfica y socioeconómica que constituyen el complejo de modernización.

Cambios demográficos

Cambios secuenciales se producen en la estructura de edad y sexo y las relaciones de dependencia de las poblaciones.

Enfermedades infecciosas se retiran y los segmentos grandes de la población sobreviven la infancia

Tasa de dependencia se vuelve más equilibrado.

Las enormes mejoras en la supervivencia registrada entre todos los grupos de edad

Enfermedades Degenerativas

Relación de dependencia aumenta

La mejor salud y mayor longevidad que disfrutan las mujeres en edad reproductiva

Mejora el rendimiento de la fertilidad

La lactancia prolongada asociada con reducción de la mortalidad entre los lactantes y niños pequeños y el reconocimiento de los padres de mejora de la supervivencia de la niñez

Alargar los intervalos entre nacimientos

Deprimir el rendimiento reproductivo en general.

Factores biofisiológicas

El aumento en la probabilidad de que un nacimiento vivo va a sobrevivir la infancia y la niñez temprana y el resultado en la lactancia prolongada tiende a alargar período posparto de la madre de la protección natural contra la concepción

Factores socioeconómicosEl riesgo de muerte infantil se baja por una mejor nutrición y el saneamiento como las condiciones socioeconómicas mejoran. Como aumenta la probabilidad de supervivencia de los niños conveniencia de tener muchos hijos puede disminuir

Los factores psicológicos o emocionales

La mejora de la supervivencia infantil y en la niñez tiende a socavar la compleja lógica social, económico y emocional para alta paridad para los individuos y por lo tanto una alta fertilidad para la sociedad en su conjunto.

La inversión de las energías de los padres y las emociones pueden tomar una nueva dimensión cualitativa, ya que cada niño en la pequeña familia se proporciona una mejor protección , el cuidado y la educación.

Cambios socioeconómicos

El descenso de la mortalidad y de las enfermedades infecciosas

Aumentar la eficacia del trabajo y por lo tanto la productividad económica , tanto a través de un mejor funcionamiento de los miembros adultos de la fuerza de trabajo y por medio de un aumento en la proporción de niños que sobreviven y maduran en miembros productivos de la sociedad.

Tablas de Vida Modelo de Naciones Unidas evaluación bruto de los efectos económicos de la transición de la mortalidad que se produce con el cambio en los patrones de salud y enfermedad.

Con base en el axioma de que una persona consume una cierta cantidad de riqueza (para comida , vivienda, ropa y así sucesivamente) y produce una cierta cantidad, una programación de los valores de consumo – producción.

Indica los excesos relativos en el consumo y la producción que obtienen en diversos períodos de edad durante la vida de un hombre.

TRANSICIÓN SANITARIA

Transición sanitaria

• Transición demográfica/transición epidemiológica: cambios – Transición de estilos de vida– Transición de la atención sanitaria– Transición tecnológica– Transición ecológica

• 1973:– Baja vitalidad– Control creciente de la mortalidad – Ampliación de la noción de salud

• 1980:– Aproximaciones, formuladas como un marco

conceptual general y dinámico, explicativo de las condiciones de salud de las poblaciones

• Estado de salud: dimensión gradual del ser humano que oscila entre la salud positiva (concepto que a su vez designa el desarrollo bio - psico -social y el bienestar) y el irreversible estado de la muerte.

• Enfermedad no complicada - discapacidades temporales o permanentes.

• Proceso dinámico de transformaciones• Patrones de salud y enfermedad aparecen,

desaparecen o reemergen – Cambios demográficos– Socioeconómicos– Tecnológicos– Políticos– Culturales – Biológicos

• …“una transición no es cualquier cambio; es el cambio que sigue a un patrón identificable y que ocurre en un período relativamente largo”…– Patrones básicos de cambio en la morbilidad, la

mortalidad y la discapacidad– Secuencia de las etapas.– Momento de inicio de la transición– Dirección de los cambios.– Distribución de los perfiles entre los diferentes

grupos.

Transición epidemiológica

• Disminución de la mortalidad ocasionada por enfermedades infecciosas y cuya inflexión marca el inicio de la transición.

• Desplazamiento de la carga de la enfermedad desde los grupos de edad más jóvenes

• Sustitución de un perfil epidemiológico donde predomina la mortalidad, por otro donde predomina la morbilidad crónica.

Transición sanitaria

• Declinación de la fertilidad= progresivo incremento de la proporción de adultos.

• Presencia de cambios en los diferentes factores de riesgo (biológicos, ambientales, ocupacionales, sociales y de comportamiento) = reducción de aparición de patologías transmisibles e incrementando la de enfermedades no transmisibles

• Reducción de la letalidad

• La interacción de estos tres mecanismos en contextos históricos diferentes, explica por qué la TE no puede aceptarse como un proceso uniforme en cada nación o región y por qué no ocurre tampoco en una misma dirección como lo proponía inicialmente Omran

Relación entre transición epidemiológica y sanitaria

• Complementar y clarificar criterios de Omran, comparte con ellos aspectos esenciales de forma y contenido

• Teoría que “permita comprender y transformar la creciente complejidad del mundo moderno” y “de la cual se deriven proposiciones que puedan ser generalizables”.

Ajustes

1. La TS es más flexible al definir los patronesde cambio

- Patrones de la TE pueden ser en ocasiones difícilmente diferenciables y sobreponerse en una mismo país

- No ocurren siempre en la misma dirección y sus estadios no tienen límites cronológicos claramente definidos con los precedentes

2. La TS muestra un especial interés por explicar la situación de países en desarrollo y considera que la TE no necesariamente es resultado del progreso

3. La TS pretende trascender el análisis que Omran centraba en la mortalidad y la morbilidad, incorporando al modelo la noción de cambios sociales, culturales y de comportamiento.

- Asume que los cambios en la saludobedecen a una estructura multicausal jerarquizada, donde los factores operan a tres niveles diferentes de determinación:

Individuo= estado de salud

Determinantes próximos

Determinantesestructurales

Determinantes Básicos

4. La TS define el perfil epidemiológico de una población como el agregado de dichas manifestaciones individuales y considera que su cambio a largo plazo constituye la TE.

5. Para el caso de América Latina, la TS propone un peculiar estado de polarización epidemiológica, no solo entre los países, sino entre diferentes áreas geográficas y entre las clases sociales de un mismo país, estado al que denomina modelo prolongado polarizado.

Críticas a la transición sanitaria

• La situación de salud no se agota en un solo indicador.

• Algunos autores consideran que la TS sigue centrada en la mortalidad más que en la salud misma, y de forma específica en la mortalidad infantil.

• Los diferentes indicadores tampoco varían de forma paralela; es decir, un patrón de morbilidad no conlleva siempre un mismo patrón de mortalidad.

• La TS es poco consistente en la conceptualización de lo que denomina “patrones” y “condicionantes.

• Los proponentes del modelo descomponen las condiciones sociales en factores que, más que causas, son con frecuencia también el resultado de inequidades sociales y de relaciones injustas

• El interés de la TS, tanto en la medición como en el análisis de los cambios, está puesto en resultados de tipo individual más que en indicadores grupales.– Inequidades Individuales en Salud (IIS)51

• Los detractores de la transición consideran que la vigencia del enfoque individualista en el modelo obedece a la mayor compatibilidad de dicha aproximación con la filosofía del mercado y del gran capital

• Lo anterior explica también que el modelo de transición ha sido asumido y apoyado por las agencias de cooperación y desarrollo internacional y por las instituciones que legitiman el saber, las cuales revisten de cientificidad categorías ideológicas como “tercer mundo”

Vigencia de las transiciones

Ambas han sido reconocidas y adoptadas en diferentes ámbitos, especialmente entre las agencias internacionales de cooperación, y han sido ampliamente difundidas en publicaciones técnicas y científicas, como el modelo que permite no solo comprender la situación sanitaria de la población sino, además, planificar los servicios de salud.