Transfusion de Sangre y Hemoderivados

6.1. Transfusion de sangre y hemoderivados

Captulo 6. 1. Transfusin de sangre y hemoderivados

Gonzlez J., Garzn S., Campos R.M., Gil A., Jareo A.

Indice:

1. Introduccin 2. Sangre y sus componentes. Hemoderivados 2.1. Sangre total 2.1.1. Definicin 2.1.2. Conservacin 2.1.3. Indicaciones 2.2. Concentrado de hemates 2.2.1. Definicin 2.2.2. Contenido 2.2.3. Conservacin 2.2.4. Indicaciones 2.2.5. Cantidad a transfundir 2.2.6. Usos inapropiados 2.3. Sangre desleucocitada 2.3.1. Definicin 2.4. Hemates lavados 2.4.1. Definicin 2.4.2. Indicaciones 2.5. Neocitos 2.6. Hemates congelados 2.6.1. Definicin 2.6.2. Indicaciones 2.7. Productos plaquetarios 2.7.1. Contenido 2.7.2. Conservacin 2.7.3. Dosis 2.7.4. Indicaciones 2.8. Derivados del plasma 2.8.1. Plasma fresco congelado 2.9. Crioprecipitado 2.9.1. Definicin 2.9.2. Contenido 2.9.3. Duracin 2.9.4. Indicaciones 2.9.5. Dosis 2.10. Concentracin de factores plasmticos de la coagulacin 2.10.1. Concentrado de Factor VIII 2.10.2. Concentrados de factor VIII y factor de von Willebrand 2.10.3. Concentrados de factor IX 2.10.4. Concentrados de complejo protrombnico activado (CCPA) 3. Tcnica transfusional 3.1. Principio 1: debe identificarse la causa de la deficiencia 3.2. Principio 2: solamente debe administrarse el componente deficitario 3.3. Principio 3: debe haber la mxima seguridad en el producto sanguneo y en su administracin 3.4. Otros puntos de inters 3.4.1. Cantidad a transfundir 3.4.2. Lquidos compatibles 3.4.3. Cuidados durante la transfusin 3.4.4. Velocidad de la infusin 3.4.5. Interrupcin de la transfusin 3.5. Efectos adversos de la transfusin sangunea 3.5.1. Evaluacin de la sospecha de una reaccin hemoltica transfusional 3.5.2. Interpretacin de datos de laboratorio 3.5.3. Efectos adversos inmediatos 3.5.4. Efectos adversos retardados 3.5.5. Transfusin masiva 4. Problemas especiales de la prctica transfusional 4.1. Transfusin en anemia hemoltica autoinmune 4.1.1. Aspectos prcticos de la transfusin en anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos calientes 4.1.2. Transfusin en AHAI por anticuerpos fros 4.1.3. Seleccin de sangre en pacientes con hemoglobinuria paroxstica a frigore 4.1.4. Transfusin en anemia hemoltica inducida por drogas 4.1.5. Uso de filtros o clulas lavadas en AHAI 4.2. Necesidad de transfusin de sangre incompatible 5. Normativa legal en materia de transfusin

1. INTRODUCCIN

La sangre es un tejido muy particular, que posee numerosas propiedades. La sangre circulante est compuesta por elementos celulares (hematies, leucocitos, plaquetas) suspendidos en una solucin acuosa de sales y proteinas (plasma).Constituye el medio de transporte del oxgeno y otras sustancias necesarias para el metabolismo celular. Algunos componentes ofrecen proteccin contra la invasin de organismos extraos. Otros preservan la integridad de los vasos sanguneos sanos, limitan la prdida de los vasos lesionados y mantienen la fluidez de la sangre.

La mayora de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos requerirn uno o ms componentes sanguneos durante su estancia.

Actualmente es posible reponer cualquier componente sanguneo mediante transfusiones. Sin embargo cuando se introduce cualquier material extrao en el organismo pueden producirse graves reacciones entre el tejido del donante y las defensas del receptor. Es importante, por tanto, comprender la constitucin gentica nica del individuo, la capacidad del organismo para reconocer antgenos extraos y producir anticuerpos contra ellos, y la naturaleza de los antgenos que se encuentran en las clulas sanguneas. Se efectuan pruebas de laboratorios para asegurar que la sangre y los hemoderivados son estrictamente compatibles con el receptor y que los riesgos de la transfusin se reducen a un mnimo.

2.- SANGRE Y SUS COMPONENTES. HEMODERIVADOS.

La sangre ha sido transfundida con xito durante unos 60 aos. En este periodo de tiempo la prctica transfusional ha cambiado radicalmente debido a mejoras en los mtodos de extraccin y conservacin de la sangre. Los objetivos principales de los procedimientos de extraccin, preparacin, conservacin y transporte de la sangre y sus componentes son:

1. mantener la viabilidad y la funcin de los componentes ms importantes.

2. evitar los cambios fsicos perjudiciales para los componentes.

3. minimizar la proliferacin bacteriana.

La solucin anticoagulante-conservante evita la coagulacin y proporciona los nutrientes adecuados para un metabolismo continuado de las clulas durante el almacenamiento. Durante el almacenamiento la integridad de las clulas sanguneas depende de un delicado equilibrio bioqumico de muchos materiales, especialmente la glucosa, los iones hidrgeno (pH), y el trifosfato de adenosina (ATP). Este equilibrio se mantiene mejor en los hematies cuando se almacenan a una temperatura entre 1 y 6 C, en tanto que las plaquetas y leucocitos mantienen mejor su funcin almacenados a temperatura ambiente. Los factores de coagulacin plasmticos lbiles se mantienen mejor a una temperatura de -18 C o inferior. Adems, la refrigeracin o congelacin minimizan la proliferacin de bacterias que podran haberse introducido en la unidad durante la venipuntura o procesamiento.

De la sangre total pueden separarse varios componentes en el mismo banco de sangre. Los hematies y las plaquetas se aislan de la sangre total mediante centrifugacin suave, siendo posteriormente procesados para obtener varios preparados distintos. El plasma residual puede utilizarse directamente o bien ser fraccionado nuevamente para obtener otros componentes. Normalmente se obtienen ms de 20 productos.

Entendemos por COMPONENTE SANGUINEO al producto separado de una unidad de sangre total, mientras que la denominacin DERIVADO DEL PLASMA hace referencia a un producto separado de un gran volumen de mezclas de plasma mediante un proceso llamado FRACCIONAMIENTO.(TABLA I)

2.1.- SANGRE TOTAL.

2.1.1.- Definicin:

Unidad de sangre extraida con un anticoagulante y bolsa autorizados y no fraccionada.

Contenido: Una unidad de sangre total (ST) contiene 450 mL de sangre ms aproximadamente 63 mL de solucin anticoagulante-conservadora, con lo que su volumen final est en torno a los 500 mL.

2.1.2.- Conservacin:

La sangre total puede ser almacenada refrigerada entre 21 y 35 das dependiendo de la solucin conservante anticoagulante-utilizada. Durante la conservacin a 4 C las plaquetas y leucocitos dejan de ser funcionantes al cabo de pocas horas despus de la extraccin, y se produce una reduccin gradual de la viabilidad de los hematies. Los hematies conservados durante 5 semanas en CPD-A presentan una recuperacin media del 70%, la recuperacin mnima aceptable. Los niveles de factores V y VIII tambin descienden. La tasa de Factor VIII experimenta una disminucin del 50% a las 24 horas de la extraccin y el factor V queda reducido al 50% a lo 10-14 das.

Por tanto la trasnfusin de sangre total supone el aporte de hematies y plasma deficitario en factores lbiles de la coagulacin, no aportando tampoco plaquetas ni granulocitos.

2.1.3.- Indicaciones:

Aunque es necesario disponer de un pequeo almacen de sangre total raras veces se utiliza. En realidad se considera un despilfarro emplear sangre total, pues ello impide la preparacin de componentes especficos. Aunque su uso se considera ya como un vestigio del pasado, si se dispone de ella en el banco de sangre son muy pocas sus indicaciones, estando slo reservada para:

1. Hemorragia aguda masiva (espontnea, traumtica o quirrgica) asociada a shock hipovolmico, el cual nunca se produce con prdidas inferiores al 25% del volumen sanguneo. La prdida aguda de hasta el 10-15% del volumen sanguneo (hasta 750 mL en un adulto de unos 70 Kg de peso) suele ser bien tolerada. Si las prdidas superan el 20%, existe riesgo de shock hipovolmico y debe iniciarse la reposicin de volumen. En las prdidas superiores al 40% de la volemia debe recordarse que lo que determina la gravedad del cuadro clnico en la hemorragia aguda es la hipovolemia y no la deficiencia de hematies, de forma que si se mantiene un volumen sanguneo normal, y por tanto la perfusin tisular, la tolerancia de la anemia grave es buena. Por ello, debe iniciarse de forma rpida el tratamiento con soluciones cristaloides y/o coloides. Cuando se haya completado el estudio pretransfusional del enfermo se perfundirn los hemocomponentes adecuados o si la prdida de sangre supera el 80% del volumen sanguneo, sangre total si se dispone de ella.

2. Exaguinotransfusiones: en este caso la sangre total deber no exceder de los 5 das.

2.2.- CONCENTRADOS DE HEMATIES:

2.2.1.- Definicin:

Componente obtenido tras la extraccin de aproximadamente 200 mL de plasma de una unidad de sangre total despus por centrifugacin. Son el componente sanguneo ms frecuentemente usado para incrementar la masa de clulas rojas.

2.2.2.- Contenido:

Contiene los hematies correspondientes a una unidad de sangre total, ms unos 100 mL de plasma residual.


Cuando la sangre se recoge en bolsa que contienen CPD-A, estos concentrados pueden conservarse durante 35 das a 4 C.(TABLA II)


Los concentrados de hematies estn bsicamente indicados en enfermos normovolmicos, con anemia crnica sintomtica, refractaria al tratamiento etiolgico, aunque su uso asociado a otros componentes celulares y plasma o sustitutos plasmticos es hoy habitual en el tratamiento de la anemia aguda hemorrgica.

El objetivo del tratamiento transfusional en el enfermo con anemia refractaria de comienzo lento es mejorar la capacidad de transporte de oxgeno y evitar su sintomatologa.

Debe transfundirse slo al enfermo con sntomas estables, de severidad moderada, causados directamente por la anemia. es importante tener siempre en cuenta que la transfusin mejorar slo transitoriamente la anemia, puesto que el trastorno subyacente persiste. No debe olvidarse que la vida media de una donacin normal son aproximadamente 50 das, y que la transfusin se asocia adems, a la supresin de la eritropoyesis residual de la mdula sea del enfermo, por lo que la hemoglobina volver a niveles pretransfusionales en pocas semanas.

De un modo general puede establecerse que si la concentracin de Hb es 10 g/dL, la transfusin casi nunca est indicada. Si la Hb es de 5-8 g/dL, es fundamental el juicio clnico para tomar la decisin de transfundir o no. Si la Hb es inferior a 5 g/dL, la mayora de enfermos requieren transfusin repetida.

En la anemia aguda hemorrgica hay que tener en cuenta que la sintomatologa anmica depender tanto de la intensidad de la anemia como de la velocidad de instauracin. As, la transfusin de concentrados de hematies puede estar tambin indicada cuando la disminucin en la cifrade Hb es superior a 2 gr/24 horas.

2.2.5.- Cantidad a transfundir:

El volumen a transfundir depender del volumen sanguneo del enfermo, de la severidad de la anemia y del nivel de Hb que se desea conseguir. La siguiente frmula simplificada es til para calcular el efecto previsible sobre la concentracin de Hb de la transfusin:

Como gua aproximada podemos estimar que, en un adulto de unos 60 Kg de peso, una unidad de 250 mL de CH aumentar la Hb en 1.2 g/dL y el hematocrito en 3 %.

2.2.6.- Usos inapropiados:

- como expansor de volumen plasmtico.

- como sustituto de terapeticas especficas para anemia.

- para mejorar la cicatrizacin de heridas.

- para mejorar el tono vital del paciente.

- con Hb superior a 10 gr/dL.

Debido a su elevado valor hematocrito los CH son viscosos y por ello su velocidad de infusin es lenta. La velocidad puede incrementarse mediante la adicin de suero salino para disminuir la viscosidad. Las soluciones que contienen calcio, como el ringer-lactato, no deben aadirse a ningn producto sanguneo, ya que pueden inducir la coagulacin. las soluciones de glucosa deben evitarse ya que forman grumos de hematies. EN GENERAL NO DEBEN AADIRSE A LOS PRODUCTOS SANGUINEOS OTRAS SUSTANCIAS QUE NO SEAN SUEROS SALINOS.

2.3.- SANGRE DESLEUCOCITADA:

Los pacientes que experimentan fuertes y/o reiteradas reacciones no hemolticas febriles a causa de las transfusiones suelen mejorar cuando se les transfunde hematies pobres en leucocitos.

2.3.1.- Definicin:

La denominacin "hematies pobres en leucocitos" se aplica a aquellos concentrados preparados segn un mtodo que reduce el contenido de leucocitos en el componente final a una cifra inferior a 5 x 108, reteniendo como mnimo el 80 % de los hematies originales. El nombre correcto para este componente es " hematies libres de leucocitos separados por (mtodo utilizado)". Entre los mtodos para eliminar leucocitos se encuentra la filtracin, la centrifugacin, y el lavado.

La mayora de las reacciones provocadas por anticuerpos anti leucocitos dependen de la cifra de stos, por lo tanto, en muchos casos una reduccin del 50 % del nmero de leucocitos en una unidad de hematies evitar la reaccin. No obstante en algunos pacientes la eliminacin de ms del 95 % de los leucocitos puede no anular la respuesta febril.

2.4.- HEMATIES LAVADOS:

2.4.1.- Definicin:

Componente obtenido a partir de una unidad de sangre total a la que se le ha retirado el plasma mediante lavados con solucin isotnica.

El lavado de los hematies no es el mtodo ms eficaz para eliminar los leucocitos, aunque si se consigue eliminar el plasma. El proceso de lavado elimina la mayor parte de las proteinas plasmticas y microagregados. Los pacientes IgA deficientes y con anticuerpos antiIgA pueden experimentar reacciones anafilcticas despus de la tramsfusin de sangre o componentes sanguneos que contenga IgA. La transfusin de hematies lavados reduce la incidencia de reacciones febriles, urticarias, y probablemente tambin reacciones anafilcticas. Lo ideal, sin embargo, en estos pacientes es utilizar sangre de donantes IgA deficientes.


- anemia con anticuerpos antileucocitarios

- anemia con anticuerpos antiproteinas plasmticas

- prevencin de isoinmunizacin HLA

- anemia hemoltica autoinmune

- hemoglobinuria paroxstica nocturna

2.5.- NEOCITOS:

Los neocitos son hematies relativamente jvenes, que se consideran especialmente aptos para realizar transfusiones a pacientes afectos de talasemia mayor y otras enfermedades que requieran transfusiones peridicas que pueden inducir el desarrollo de una hemocromatosis. En el proceso de envejecimiento los hematies depositan hierro en los depsitos tisulares a razn de 1,08 mg de hierro por mL de hematies. Los hematies transfundidos tienen en teora un promedio de vida de 60 das, pero en la prctica sobreviven generalmente durante menos tiempo. El aislamiento y posterior transfusin de hematies con un promedio de vida de 30 das y unas probabilidaddes de supervivencia de 90 das, podra reducir a la mitad la frecuencia de las transfusiones peridicas que reciben un paciente y la cantidad de hierro depositado en los tejidos.

2.6.- HEMATIES CONGELADOS:

2.6.1.- Definicin:

Hematies congelados preferentemente antes de los 7 das postextraccin, utilizando crioprotector y conservados a temperatura inferior a - 80 C.


Los hematies pueden ser congelados utilizando tcnicas especiales de criopreservacin. Dichas tcnicas permiten periodos de conservacin de hasta 10 aos. Se trata de procedimientos caros; por tanto el uso de hematies congelados se recomienda en circustancias especiales, entre las cuales destacan:

- autotransfusin

- individuos pertenecientes a grupos sanguneos raros

- individuos con anticuerpos mltiples

2.7.- PRODUCTOS PLAQUETARIOS.

Durante los ltimos aos los hospitales han experimentado un significativo aumento en el uso de concentrados de plaquetas, especialmente debido al soporte de tratamientos oncolgicos y al aumento que han experimentado los trasplantes de rganos.

Podemos disponer de 2 productos:

1. PLASMA RICO EN PLAQUETAS (poco usado): se obtiene despus de una centrifugacin suave de la sangre total.

2. CONCENTRADOS DE PLAQUETAS: un concentrado de plaquetas corresponde a las plaquetas obtenidas de una unidad de sangre total por doble centrifugacin, o bien a partir de donantes por medio de procesos de afresis (plaquetofresis), procedimineto por el cual el donante slo dona plaquetas.

2.7.1.- Contenido:

Los concentrados de plaquetas contienen aproximadamente 6 x 109 plaquetas, lo que representa el 60-80 % de las contenidas en una unidad de sangre total, en un volumen reducido de plasma (50-70 mL).


Segn la bolsa de plstico utilizada las plaquetas son viables durante 5 das o ms si se mantienen a 22 C sometidas a una agitacin horizontal constante.

2.7.3.- Dosis:

El clculo de la dosis de CP se debe realizar calculando 1 unidad de CP por cada 10 Kg de peso.

Cuando en un paciente se observa un bajo recuento de plaquetas, debe confirmarse que se trata de una trombocitopenia real y por tanto se debe excluir un recuento falseado o PSEUDOTROMBOCITOPENIAS presentes en el 1% de los pacientes, generalmente causadas por la presencia del anticoagulante o por una tcnica deficiente. Se debe tener en cuenta tambin que el riesgo de hemorragia espontnea est principalmente determinado por el grado de trombocitopenia, pero que ste no es el nico motivo hemorrgico (hay pacientes que alcanzan cifras de 5000/mL sin sangrado). Por todo ello no es posible definir con certeza la cifra de plaquetas a partir de la cual se requiere la administracin profilctica de CP.


1. Presencia de hemorragia en paciente trombocitopnico.

2. Trastornos cualitativos plaquetares con presencia o con datos sugestivos de hemorragia inminente de riesgo vital, o cuando estos pacientes vayan a someterse a cirugia.

3. En las trombocitopenias secundarias a quimioterapia es clsico el umbral de 20.000 plaquetas/mL como cifra por debajo de la cual se incrementa el riesgo hemorrgico y por tanto debe iniciarse la trasnfusin de CP. Sin embargo la poltica actual es ms restrictiva y bascula entre 2 tendencias:

a. USO PROFILCTICO: Gmr et al. aconsejan mantener a los enfermos por encima de:

5.000/mL si no hay factores adicionales

10.000/mL si hay fiebre o manifestaciones hemorrgicas menores

20.000/mL si existen lesiones anatmicas, otra coagulopata o administracin simultnea de heparina. b. TRANSFUSIN TERAPETICA: Patten et al. en Texas siguen un programa de transfusin slo terapetica cuando aparecen hemorragias importantes y el enfermo tiene una cifra de plaquetas inferior a 20.000/mL, sin observar incrementos de la mortalidad.

4. En enfermos que van a ser sometidos a procesos invasivos: para realizarlas en condiciones de seguridad se pantea a menudo el problema del nivel mnimo aconsejable. En general se recomienda:

- una cifra plaquetaria mnima de 40-50.000/mL para acometer estos procedimientos, sobretodo cuando se trata de acceder a zonas no visualizables, inflamadas, muy vascularizadas o con presiones altas. Bishop et al aconseja llegar al acto operatorio con una cifra trombocitaria superior a 50.000(mL y en los 3 das siguientes mantener un recuento de plaquetas superior a 30 40 x 109/mL

- por el contrario, cuando se trate de incidir en lugares de observacin directa o con posibilidad de hemostasia mecnica el nivel de plaquetas puede ser algo menor.

2.8.- DERIVADOS DEL PLASMA.

Junto con el agua y los electrolitos, el plasma contiene proteinas (albmina, globulinas y factores de la coagulacin), siendo adecuado para la reposicin de estos factores. La mayora de los factores de la coagulacin son estables a temperatura de refrigeracin, excepto el VIII y, en menor grado, el V. Para mantener niveles adecuados de los factores V y VIII debe conservarse el plasma congelado. Generalmente el plasma se obtiene a partir de sangre total durante la preparacin de otros componentes como CH y plaquetas.

2.8.1.- Plasma fresco congelado:

2.8.1.1.- Definicin:

Se define como PFC el plasma separado de la sangre de un donante y congelado a una temperatura inferior a -18 C en las 8 horas siguientes a la extraccin.

Si se almacena a -30 C (mejor que a -18 C) el PFC tiene un periodo de caducidad de 12 meses. Pasado este tiempo, el nivel de Factor VIII puede haber disminuido en algunas unidades de tal manera que el plasma ya no sea ptimo para el tratamiento de pacientes con esta deficiencia. Si el PFC no se utiliza en el plazo de un ao, debe considerarse a partir de entonces y etiquetarse como PLASMA. El plasma con esta nueva denominacin tiene 4 aos ms de vida til si se conserva a -18 C o menos.

2.8.1.2.- Indicaciones:

La Conferencia Consenso sobre el Plasma ha delimitado claramente las indicaciones del PFC, clasificndolas en diversos grupos segn la fortaleza de la indicacin.

A. INDICACIONES EN LAS QUE SU USO ESTA ESTABLECIDO Y DEMOSTRADA SU EFICACIA: existen pocas situaciones clnicas en las que el PFC tiene utilidad terapetica demostrada.

1. Prpura trombtica trombocitopnica

2. Prura fulminante del recien nacido, secundaria a deficit congnito de proteina C o proteina S, cuando no se disponga de concentrados especficos de dichos factores.

3. Exanguinotransfusin en neonatos, para reconstituir el concentrado de hematies cuando no se dispone de sangre total.

B. INDICACIONES EN LAS QUE SU USO ESTA CONDICIONADO A LA EXISTENCIA DE HEMORRAGIA GRAVE Y ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS DE LAS PRUEBAS DE LA COAGULACION:

1. Pacientes que reciben una transfusin masiva (reposicin de un volumen igual o superior a su volemia en menos de 24 horas)

2. Trasplante heptico.

3. Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, cuando no existen concentrados especficos.

4. Situaciones clnicas con deficit de vitamina K que no permiten esperar la respuesta a la administracin de vitamina K IV o no responden adecuadamente a sta (malabsorcin, enfermedad hemorrgica del RN,...)

5. Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.

6. Secundarias a tratamiento tromboltico, cuando el sangrado persista tras suspender la perfusin del frmaco tromboltico y despus de administrar un inhibidor especfico de la fibrinolisis.

7. CID aguda, una vez instaurado el tratamiento adecuado.

8. Cirugia cardaca con circulacin extracorprea siempre que se hayan descartado otor motivos de hemorragia (trombocitopenia...)

9. Insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital.

10. Reposicin de factores plasmticos de la coagulacin depleccionados durante el recambio plasmtico, cuando se haya utilizado la albmina como solucin de recambio.

C. INDICACIONES EN LAS QUE SU USO ESTA CONDICIONADO A OTROS FACTORES: en ausencia de clnica hemorrgica ser suficiente la alteracin de las pruebas de la coagulacin para indicar la administracin de PFC en:

1. pacientes con deficits congnitos de la coagulacin, cuando no existan concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de ua actuaci agresiva (ciruga, extracciones dentarias, biopsias...)

2. En pacientes sometidos a anticoagulacin oral que precisen ciruga inminente.

D. SITUACIONES EN LAS QUE EXISTE CONTROVERSIA SOBRE SU EFECTIVIDAD:

1. Prevecin de la hemorragia microvascular difusa en enfermos que tras haber sido transfundidos masivamente tengan alteraciones significativas de las pruebas de la coagulacin, aunque no presente manifestaciones hemorrgicas.

2. Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatas y trastornos importantantes de la coagulacin, que deben ser sometidos a una intervencin quirrgica o proceso invasivo.

3. En los pacientes crticos por quemaduras, en la fase de reanimacin no puede recomendarse su utilizacin sistemtica.

E. SITUACIONES EN LAS QUE SU USO NO ESTA INDICADO:

1. todas aquellas que puedan resolverse con terapias alternativas o coadyuvantes.

2. en la reposicin de la volemia.

3. Prevencin de hemorragia intraventricular del RN prematuro.

4. Como parte integrante de esquemas de reposin predeterminados.

5. Como aporte de Inmunoglobulinas.

6. Uso profilctico en pacientes diagnosticados de hepatopata crnica con alteraciones de las pruebas de la coagulacin, que van a ser sometidos a procesos invasivos menores.

7. Pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepatocelular avanzada e fase terminal.

8. El PFC no debe utilizarse como aporte:

- nutricional o para al correccin de la hipoproteinemia

- alimentacin parenteral

- de factores de la coagulacin en el recambio plasmtico (exceptuando los puntos A1 y B10).

9. Correcin del efecto anticoagulante de la heparina

10. Reposicin de volumen en las sangras de RN con policitemias

11. Ajuste del hematocrito de los concentrados de hematies que van a ser transfundidos a los RN.

2.8.1.3.- Efectos adversos y riesgos:

- transmisin de agentes infecciosos, fundamentalmente VHC, VHB, VIH, y otros virus a pesar de las medidad de deteccin previas a la transfusin.

- hemolisis por incompatibilidad ABO

- sobrecarga de volemia

- Reacciones alrgicas, urticariformes y anafilcticas.

- Toxicidad por el citrato (hipocalcemia grave)

- edema pulmonar no cardiognico.

- aloinmunizacin eritrocitaria.

2.9.- CRIOPRECIPITADO:

2.9.1.- Definicin:

Es la parte insoluble en frio del plasma que resulta de la descongelacin entre 1 y 6 C del PFC.

2.9.2.- Contenido:

Contiene un 50% del Factor VIII, un 20-40% del fibringeno y un 30% del factor XIII que estaban presente originalmente en el PFC.

Contiene tanto factor VIII:C como Factor de Von Willebrand. Los standars establecen que al menos el 75% de las bolsas de crioprecipitado deben contener un mnimo de 80 UI de factor VIII. Cada unidad contiene una cantidad variable de fibringeno, normalmente 100-350 mg.

2.9.3.- Duracin:

Congelado a -40 C tiene una duracin de 1 ao, pero una vez descongelado debe usarse antes de las 4 horas.


Su efecto es restaurar el Factor VIII y/o el fibringeno (factor I), siendo por tanto sus principales indicaciones la Enfermedad de Von Willebran y la hipofibrinogenemia. Aunque en estas enfermedades puede utilizarse el PFC como tratamiento de reposicin temporal, es ms apropiado el crioprecipitado debido a su menor volumen (25-30 mL). Tambin pueden ser usados en la hemofilia A (dficit congnito factor VIII) y en el deficit congnito de fator XIII aunque en estas entidades son ms eficaces los concentrados de factores especficos.

2.9.5.- Dosis:

La dosis a administrar depender del volumen sanguneo del receptor y de su situacin clnica. De forma orientativa puede indicarse 1 bolsa de crioprecipitado por cada 6-7 Kg de peso.

2.10.- CONCENTRADOS DE FACTORES PLASMATICOS DE LA COAGULACION.

Actualmente es posible obtener concentrados de la mayora de los factores plasmticos de la coagulacin a partir del PFC, aunque cada vez son ms los productos de origen genticos. Estos ltimos parecen conseguir igual actividad biolgica y efectividad terapetica junto a un menor riesgo de transminsin de enfermedades infecciosas (VIH, VHB,...), sin embargo su costo es extremadamente alto y por ello no son todava claras sus indicaciones. Paralelamente los concentrados obtenidos a partir del PFC son sometidos a distintos procesos de inactivacin viral (pasteurizacin, solvente-detergente, calor seco,...) que los hacen igualmente seguros.

Los concentrados ms utilizados son:

2.10.1.- Concentrados de factor VIII:

* Preparados de origen plasmtico de pureza intermedia (< 10 UI/mg de proteina): Kryobulin TIM 3, Hemate-P.

Aunque su uso es clnicamente aceptable, la mayor alteracin inmunolgica que producen hacen aconsejable su sustitucin por otros tipos de preparados.

* Preparados de origen plasmtico de alta pureza ( 38.5C) en todas las transfusiones. Hay que sospecharla si presentan inapetencia por la comida, diarrea, as como palidez y frialdad de la piel.

De todas las clulas blancas son los granulocitos y en menor medida los monocitos los causantes de las reacciones transfusionales de tipo febril, estando implicados sobre todo dos tipos de Acs. leucocitarios siendo los mas importantes los Ac Anti HLA (A,B,C) y los Acs. especficos granulociticos.

Para conseguir extraer de los hemoderivados las clulas blancas causantes de estas reacciones se pueden emplear distintos mtodos:

1) Sedimentacin artificial, con centrifugacin y extraccin del buffy-coat.

2) Filtracin, empleando para ello filtros de algodn o de lana, que consiguen extraer > 98 % de los leucocitos y 90-95 % de las plaquetas.

3) Congelacin en glicerol que se sigue de descongelacin y lavado; con este mtodo se extrae 98 % de los leucocitos, pero se pierde 10 % de los hematies.

4) Lavado con soluciones especificas.

La indicacin de emplear mtodos para reducir los leucocitos del hemoderivado, fundamentalmente filtros leucocitarios de algodn, se establece cuando se han producido al menos dos reacciones febriles postransfusionales (solo 1/8 primeras reacciones febriles se repiten con la segunda bolsa). La mayora de los autores premedican tras la primera reaccin. Como antitrmicos para prevenir estas reacciones se puede emplear paracetamol o metamizol con buena respuesta.

3.5.3.2.2.- Anticuerpos Plaquetarios: Las reacciones febriles por estas causas son difciles de valorar, primero porque las suspensiones de plaquetas estn siempre contaminadas en alguna medida con leucocitos y porque los aloanticuerpos plaquetarios estn normalmente asociados a anticuerpos leucocitarios. Si esta demostrado que su destruccin provoca reacciones adversas.

3.5.3.3..- Reacciones anafilcticas y Urticaria

Las reacciones de hipersensibilidad inmediata se pueden producir tras la transfusin de hemoderivados y pueden variar desde shock anafilctico severo con hipotensin , tos, broncoespamo, distress, nauseas, calambres abdominales, vmitos, diarrea, shock y perdida de conciencia, hasta reacciones mas suaves de tipo urticarial simple (eritema local, ampollas y prurito), pasando por mltiples formas anafilactoides (intermedias). Mientras que las reacciones severas son muy raras, las urticariales son relativamente comunes (segundas en frecuencia, 1,1 - 3 %). Se deben a la accin de C3a y C5a y a la liberacin de leucotrienos. En general los mecanismos de produccin de estas reacciones no se conocen claramente, pudiendo estar la causa en la presencia de productos solubles del plasma.

Se pueden presentar con la transfusin de plasma, sobre todo en situaciones de recambio plasmtico cuando se usan separadores celulares y se reinfunde plasma para reponer volumen, siendo las reacciones peores cuando las infusiones de plasma son repetidas.

Una situacin especial de reaccin anafilctica se da en sujetos con dficit de Ig A y que presentan en su suero Ig G Anti Ig A (a veces Ig M), que puede ser de clase especifica (Ig A) o alotipica-especifica (Am). La frecuencia de dficit de Ig A es de 1 por cada 900 personas. El cuadro anafilactoide se produce por la reaccin entre la Ig A transfundida y el Ac Anti Ig A. la reaccin se puede producir con < 10 ml de plasma. No se suele acompaan de fiebre pero puede producir disnea, nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y marcada hipotensin. El diagnostico de laboratorio requiere la confirmacin de la ausencia de Ig A y la presencia de Anti Ig A en el receptor. Los pacientes que se sabe que son deficitarios en Ig A deben recibir hematies lavados o sangre congelada (procedimientos que extraen casi la totalidad del plasma). Si necesitan derivados plasmaticos deben recibir productos de donantes que carecen de Ig A.

Tambin se han descrito reacciones frente a otros componentes del plasma como IgG. Las reacciones pueden ser inmediatas por dos mecanismos posibles, por va IV, con suficiente cantidad de agregados y a travs de la activacin del complemento se liberan gran cantidad de sustancias vasoactivas. Tambin se puede deber a la presencia de activador de la precalicreina en el preparado. Suelen presentarse en sujetos con hipogammaglobulinemia; tambin se han descrito otras reacciones de tipo no inmediato, con participacin de mecanismos Ag-Ac y por accin sobre linfocitos (inhibicin de la maduracin y activacin de linfocitos T supresores).

En sujetos alrgicos a polen, leche, huevo,... la transfusin de suero se sigue casi siempre de reaccin urticarial moderada y lo mas probable es que se deba a Ig E Anti alergenos.

- Tratamiento y prevencin

El tratamiento inmediato de cualquier reaccin anafilctica transfusional en un adulto debe incluir medidas para:

1) Detener la transfusin.

2) Mantener abierta la va venosa con solucin salina normal y tratar la hipotensin.

3) Administrar inmediatamente adrenalina (0,4 ml de una solucin 1:1.000) por va subcutnea. Tambin puede ser til el tratamiento con esteroides, como 100 mg de hidrocortisona por va intravenosa. En ningn caso debe volver a iniciarse la transfusin. El tratamiento se inicia en base a la impresin clnica de la anafilaxia; el diagnstico se realiza retrospectivamente. La demostracin de los anticuerpos anti-IgA sigue siendo principalmente un tema de investigacin que no se encuentra disponible en la mayora de laboratorios, pero pueden obtenerse evidencias indicadoras documentando la ausencia de IgA serica por inmunodifusin o inmunoelectroforesis.

Los pacientes con dficit de IgA sensibilizados deben recibir transfusiones de componentes sanguneos que no tengan IgA.29. La necesidad de hematies slo puede suplirse utilizando hematies desglicerolizados o lavados a fondo.30 Para los componentes que contienen plasma, sern necesarios donantes con dficit de IgA.

Puede ser posible extraer y almacenar congelados hematies o plasma autlogos para los pacientes que se sepa que sufren reacciones anafilcticas. Naturalmente, hay otras causas de reacciones anafilcticas. Estas se han atribuido a anticuerpos contra antgenos plasmaticos solubles o frmacos contenidos en los componentes sanguneos transfundidos como la penicilina.31 El tratamiento inmediato es el mismo que para las reacciones debidas a IgA, y la prevencin requiere la identificacin del anticuerpo y evitar la exposicin al antgeno.

3.5.3.4.- Sobrecarga circulatoria

Debe pensarse en una hipervolemia ante un caso de disnea, cefalea intensa, edema perifrico u otros signos de insuficiencia cardiaca congestiva que se produzcan durante o poco despus de una transfusin. Los rpidos aumentos de volumen son mal tolerados por pacientes con estado cardiaco o pulmonar comprometido y/o anemia crnica con expansin del volumen plasmtico. La transfusin incluso de pequeas cantidades de sangre puede producir en los nios una sobrecarga circulatoria. La infusin de albmina al 25 %, que atrae grandes cantidades de liquido intersticial hacia el espacio vascular, tambin puede producir una sobrecarga circulatoria.

Los sntomas de sobrecarga circulatoria incluyen tos, cianosis, ortopnea y respiracin dificultosa. Un aumento rpido de la tensin arterial sist1ica refuerza el diagnstico. Los sntomas mejoran normalmente al suspender la infusin y colocar el paciente sentado administrndole diurticos y oxigeno. Si no se alivian los sntomas, puede ser necesaria una sangra.

3.5.3.4.1.- Prevencin

Los pacientes susceptibles de sobrecarga circulatoria deben recibir concentrados de hematies, en pequeos volmenes infundidos lentamente. Deben evitarse tambin las infusiones de grandes volmenes de plasma. A menudo es conveniente fraccionar una unidad en alicuotas de manera que pueda almacenarse parte de una unidad a 1-6 C mientras que el resto se administra lentamente. Las alicuotas siguientes pueden transfundirse a medida que sea necesario durante un periodo de 24 horas de manera que la velocidad de infusin no sobrepase 1 ml/Kg. de peso corporal/hora.32 Puede ser til administrar diurticos antes de la transfusin. Para algunos pacientes con hematocritos entre 0,10-0,20 (10-20 %), la sangra seguida de transfusin puede ser til para aumentar la capacidad de transporte de oxigeno sin expandir el volumen sanguneo. La sangre extrada puede desecharse y sustituirse por hematies alognicos con hematocrito mayor, o centrifugarse y reinfundirse los hematies autlogos despus de descartar el plasma sobrenadante. Sin embargo, debe prestarse atencin antes de la sangra para asegurarse de que el sistema cardiovascular del paciente pueda tolerar una perdida aguda de volumen de hasta 450 ml de sangre.

3.5.3.5.- Reacciones pulmonares no cardiognicas

Los receptores de transfusin rara vez experimentan un edema pulmonar clnicamente aparente sin cambios simultneos en las presiones cardiacas.33, 34 Una publicacin reciente de 36 casos de lesin pulmonar aguda por transfusin sugiere, sin embargo, que estos casos pueden ser mas frecuentes de lo que se crea anteriormente.35 La radiologa torcica es tpica de edema pulmonar agudo y hay insuficiencia respiratoria sin evidencia de fallo cardiaco. Los sntomas de distress respiratorio se producen despus de la infusin de volmenes demasiado pequeos para producir hipervolemia y pueden acompaarse de escalofros, fiebre, cianosis e hipotensin. Se han postulado al menos 2 mecanismos. Uno es una reaccin entre los anticuerpos leucocitarios del donante y los leucocitos del receptor, lo que producen agregados leucocitarios que son retenidos en la microcirculacin pulmonar dando lugar a cambios en la permeabilidad vascular.36, 37 Pasan fluidos a los espacios areos alveolares produciendo problemas en el intercambio gaseoso. Durante la transfusin de concentrados de granulocitos tambin puede darse el caso contrario, esto es, anticuerpos leucocitarios en el receptor que agregan los granulocitos transfundidos.38 Un mecanismo patognico alternativo puede ser una activacin del complemento que genere anafilotoxinas C3a y C5a, que liberan histamina y serotonina de los basfilos tisulares y plaquetas, y tambin agregan directamente los granulocitos dando lugar a leucoembolos que quedan alojados en la microcirculacin pulmonar.39, 40

Al igual que con las reacciones transfusionales agudas, debe detenerse inmediatamente la transfusin. El tratamiento incluye esteroides intravenosos y soporte ventilatorio segn necesidades. Si se requieren nuevas transfusiones, los hematies lavados pueden prevenir estas reacciones. Si la reaccin estaba producida por un anticuerpo en la unidad, pueden administrarse nuevas transfusiones con las tcnicas rutinarias. Los donantes en cuya sangre se hayan detectado leucoaglutininas al iniciar pruebas especificas despus de la sospecha de una reaccin transfusional deben restringir sus donaciones futuras a hematies lavados o congelados.

3.5.3.6.- Contaminacin bacteriana

Dos mecanismos infrecuentes hoy en da son la contaminacin de sistemas antes de la esterilizacin permaneciendo tras la misma productos bacterianos termorresistentes o por el empleo de equipos o soluciones contaminadas como almidon-hidroetilo usadas en leucoaferesis y en las que pueden permanecer los grmenes tras la esterilizacin.

La contaminacin bacteriana puede llegar al hemoderivado por varias vas.

- Bacterias de la flora cutnea, stafilococus epidermidis, micrococcus especies, sarcina especies, difterioides, que pueden entrar en la bolsa durante la veniseccion.

- Bacterias del ambiente (Pseudomonas especies, Flavobacterium especies, especies de Bacillus) que pueden entrar en la bolsa a travs de pequeas lesiones en las mismas durante la recogida o procesado en sistemas abiertos.

- Los puertos de packs de crioprecipitados o PFC pueden llegar a contaminarse si no estn protegidos por una segunda bolsa durante la descongelacin en baos contaminados con pseudomonas (Ps. cepacia,...)

- Bacterias circulantes en sujetos aparentemente sanos que pueden llegar a proliferar en concentrados de hematies a 4C o en concentrados de plaquetas a temperatura ambiente. Las bacteriemias en donantes pueden ser crnicas y de bajo grado como en los casos de convalescencia de salmonella, yersinia enteritidis o campilobacter yeyunii o agudas y transitorias tras extracciones dentarias con organismos como streptococcus viridans, especies de bacteroides y ms raramente stafilococcus aureus.

La contaminacin de la sangre con bacterias vivas es muy rara, ya que el uso de bolsas de plstico con bolsas satlites hace posible usar un sistema prcticamente cerrado y la introduccin de dispositivos estriles ha incrementado la seguridad de los componentes sanguneos. Adems el almacenamiento a 4C +/- 2C inhibe el crecimiento de la mayora de los contaminantes mas frecuentes. Por otra parte el crecimiento bacteriano esta inhibido por la actividad bactericida de la sangre.

Los organismos que habitualmente se aslan de unidades de sangre total son Pseudomonaceas, Coliformes y Acromobacters (BGN) y tambin Flavobacterias y mas raramente BGP. Los organismos aislados son sobre todo BGN capaces de usar citrato, siendo incluso capaces de coagular el contenido de la bolsa. La sangre contaminada por bacterias no tiene porque estar hemolizada. Tambin hay organismos que crecen en sangre almacenada (psicrofilicos), como Yersinia.

A menos que las unidades estn muy contaminadas el examen microscpico de las mismas no es un mtodo valido de deteccin. El cultivo de las unidades es mas eficaz para detectar contaminacin. Se ha intentado aadir antibiticos a la sangre almacenada pero no ha prosperado por varias razones:

1) Los antibiticos no pueden pasar por el autoclave y si se introducen despus pueden ser una fuente de contaminacin.

2) Ningn antibitico es efectivo contra todos los microorganismos.

3) Se puede inmunizar a los pacientes frente a los antibiticos e incluso inducir hipersensibilidad en pacientes ya inmunizados.

Es importante mantener la refrigeracin adecuada sobre todo en las primeras 24 horas, debiendo estar a 4C. Los leucocitos en sangre fresca tienen un efecto bactericida durante unas pocas horas tras la recogida y antes del procesado de los componentes, con la extraccin del buffy coat,... Este efecto persiste unas horas (a veces 24), por lo tanto no seria prudente extraerlos durante o inmediatamente tras la recogida. Tambin se ha observado efecto depurador de factores plasmaticos como anticuerpos o complemento.

Limitacin del tiempo de almacenaje: En general la sangre o los hematies contaminados no llegan a ser peligrosos hasta que han estado almacenados durante unos das (> 1 semana). Las plaquetas pueden almacenarse durante 7 das, pero se mantiene como norma no ms de 5 das.

Los hemoderivados que son preparados por algn sistema abierto (hematies descongelados tras almacenado en estado congelado con glicerol y posterior lavado deben ser refrigerados y desechados si no se usan en 24 horas.

La transfusin de sangre contaminada por bacterias puede producir colapso inmediato que se sigue de shock e hiperpirexia, frecuentes fenmenos hemorrgicos por CID. Los signos suelen ser fiebre, tiritona, vmitos, taquicardia e hipotensin, sobre todo durante la transfusin, pero a veces aparece unas horas mas tarde. En algunos casos, como con Pseudomona cepacia, se desarrolla septicemia o infeccin varios das o semanas tras la transfusin.

Las unidades de plaquetas almacenadas a 20-24C han causado sepsis bacterianas fatales cuando han sido contaminadas por microorganismos gram (-) o (+) como Estafilococo, Estreptococo, especies de Serratia, Flavobacteria y Salmonella. La contaminacin ocurre sobre todo tras almacenaje de plaquetas a temperatura ambiente.

Crioprecipitados y PFC pueden llegar a contaminarse por Ps. cepacia y Aeurignosa durante la descongelacin en baos contaminados.

Actitud ante la sospecha de hemoderivados contaminado:

Se debe detener la transfusin, observar la bolsa para ver si hay cogulos de color prpura o hemolisis y hacer una tincin de GRAM que si es positiva confirma la contaminacin, pero que si es negativa no la excluye.

Si hay sangre en la bolsa debe ser cultivadas 4C y a 20C en medio de cultivo apropiado. Un cultivo negativo excluye la posibilidad de que la sangre este intensamente contaminada al momento de la transfusin. Un cultivo positivo no determina si la contaminacin fue antes o despus de la transfusin o en el mismo estudio.

Si se produce la muerte del receptor se debe tomar una muestra para cultivo.

3.5.3.7.- Hemlisis no inmune.

1.- Administracin de sangre lisada

Alteraciones en el proceso de calentamiento de la sangre: Los concentrados de hematies se suelen calentar cuando se necesitan transfusiones masivas. El mejor sistema es un dispositivo de fuente de calor en el que los tubos se calientan por electrodos. Tambin si sufre sobrecalentamiento (> 50C), o congelacin accidental.

2.-Glucosa 5 %

Si la sangre al ser transfundida pasa por una va con suero glucosado al 5 % se produce lisis de los hematies. Tambin se produce hemolisis por entrada de agua en el torrente sanguneo.

3.5.4..- Efectos Adversos Retardados.

3.5.4.1.- Reacciones transfusionales hemoliticas retardadas (RHTR).

Se define como la destruccin acelerada de los hematies transfundidos tras un intervalo durante el cual el receptor monta una respuesta inmune frente a un Ag. transportado en los hematies del donante. Cuando se transfunden hematies incompatibles, la cantidad de anticuerpo en el suero del receptor puede ser demasiado baja para producir hemolisis rpida o incluso para ser detectado, pero la transfusin puede provocar una respuesta inmune anamnesica de forma que unos pocos das despus de la transfusin hay un rpido incremento de anticuerpos en el suero y lisis de los hematies. Prcticamente todas las RHTR son respuestas secundarias, siendo lo mas frecuente que el sujeto se halle inmunizado con transfusiones y/o embarazos previos.

El momento de mxima hemolisis ocurre entre el 4 y 13 da tras la transfusin, aunque los signos de hemlisis son mas frecuentes tras el 7 da. Si aparecen en 24-48 horas se suele deber a que el paciente ha sido transfundido durante el desarrollo de una respuesta secundaria a una transfusin administrada en los das previos. En esplenectomizados se han llegado a describir reacciones retardadas a las tres semanas.

Se pueden dar combinadas RHTA y RHTR, por la presencia de anticuerpos a ttulos bajos en el suero que producen hemolisis suave inmediata y una reaccin tarda por aumento de Acs en suero (respuesta secundaria).

Se caracterizan por la aparicin de fiebre y descenso de la cifra de Hb junto con ictericia y hemoglobinuria.

La ictericia suele aparecer tras 5-7 (hasta 10) das de la transfusin. La presencia de hemoglobinuria no es rara y se asocia con anticuerpos con muchas especificidades diferentes. En los casos que aparece suele hacerlo a los 7-9 das de la transfusin. Se puede llegar al fallo renal, aunque solo de forma ocasional, y en muchas ocasiones este puede estar causado por la patologa de base.

3.5.4.4.1.- Hallazgos serolgicos y hematolgicos de RHTR:

Es habitual encontrar adems de la anemia, esferocitosis, que a veces es el primer signo de hemolisis por RHTR. Si la transfusin ha sido de gran cantidad pueden estar implicados la mayora de los hematies del torrente circulatorio y semejar a una anemia hemoltica.

El Test de Coombs Directo (TCD) se hace positivo a los pocos das postransfusionales y se negativiza cuando los hematies se han eliminado . Algunos casos de RHTR se pueden evitar con una mejora de los tests pretransfusionales (aumentando la sensibilidad), sin embargo en la mayora no se detectan Acs en las pruebas pretransfusionales.

En algunos casos el TCD (+) permanece positivo de forma persistente , incluso cuando se han depurado los hematies de la transfusin, es decir con los propios hematies. No se sabe con certeza la causa de este hecho, pero parece que puede influir el desarrollo de crioaglutininas que se presentan con la aloinmunizacin.

La frecuencia real de las RHTR es difcil de precisar, ya que aunque la presencia de un nuevo Ac se puede objetivar a veces es muy difcil determinar que existe una destruccin acelerada de los hematies. A veces hay destruccin acelerada de hematies muy leve sin que exista ningn signo que lo demuestre. Para estos casos algunos autores han acunado el termino de Reaccin Serolgica Transfusional Retardada (RSTR).

3.5.4.2.- Enfermedad Injerto contra Husped (EICH).

Se produce cuando los linfocitos T (o sus precursores) del injerto alognico han prendido y reconocen a los tejidos del husped como extraas (en funcin de la histocompatibilidad) iniciando un ataque contra los mismos.

Clnicamente se caracteriza por fiebre, rash cutneo del tipo de erupcin maculopapular eritematosa central que se extiende y que puede progresar a eritrodermia generalizada con bullas.

Tambin aparece nauseas, vmitos, diarrea acuosa y/o sanguinolenta, alteracin de la funcin heptica, linfadenopatia y pancitopenia por aplasia. Se pueden encontrar cambios tpicos en ganglios y bazo.

Las circunstancias en las que se presenta con mas frecuencia son en el TMO y asociada a la transfusin.

En la EICH postransfusion, el cuadro se suele presentar entre 4 y 30 das tras la transfusin y en un 90 % de los casos suele ser severa con muerte asociada. Puede aparecer tras la transfusin de sangre total, concentrado de hemates, concentrado de plaquetas y plasma fresco.

Se ha descrito en cuatro tipo de receptores:

1) Sujetos con sist. inmunolgico inmaduro.

2) Sujetos con sistema inmunolgico daado como inmunodeficiencias congnitas y aplasia tmica, pudiendo aparecer tras una transfusin simple.

3) Sujetos con sistema inmunolgico daado por quimioterapia.

4) Pacientes no inmunodeprimidos cuando el donante es homocigoto para uno de los haplotipos HLA del receptor. Esta ultima circunstancia es poco frecuente entre la poblacin general, pero mas entre entre pacientes de primer grado y en poblaciones con homocigosidad para haplotipos HLA.

La frecuencia real suele estar infravalorada porque se suele presentar en pacientes muy enfermos, cuyos sntomas se suelen atribuir a la enfermedad de base, a infeccin intercurrente o a reaccin severa frente drogas.

3.5.4.2.1.- Prevencin de la EICH:

Irradiacin del producto a una dosis de 1.500 rad (15 Gy) antes de la transfusin (dosis suficiente para abolir los linfocitos de los cultivos mixtos linfocitarios. Para daar los hematies se necesitan 35.000 rad (350 Gy).

Las tcnicas de depleccion linfocitaria no son efectivas en la prevencin de la EICH.

3.5.4.3.- Prpura Trombopnica Postransfusional (PTP)

La presencia de trombocitopenia profunda una semana tras la transfusin se asocia con la presencia de aloanticuerpos antiplaquetarios. Suele aparecer en mujeres, la mayora de las cuales han sido inmunizadas en embarazos previos. Es un cuadro que puede repetirse.

El caso mas frecuente es un paciente PA-1 (a-) con anti PA1a en su plasma durante la trombocitopenia. Tambin se han descrito antiPA-lb, anti-PA-3a, anti-PA-3b, anti PA 4b, anti PA 5b.

El Ac Anti PA-la se ha encontrado en su mas alta concentracin durante el 7 da tras la transfusin y en muchos casos ha desaparecido por completo dentro del mes que le sigue (a veces persiste hasta 12-18 meses). El Ac es de tipo IgG (IgG1 > IgG3) y activa el complemento.

3.5.4.3.1.- Patogenesis de la PTP:

El mecanismo de destruccin de las plaquetas propias es desconocido. Se piensa que los Ag. PA-1a forman complejos con Acs anti PA-1a y que esos inmunocomplejos se pegan a las plaquetas PA-l(a-) siendo entonces fagocitada por las clulas del SMF. Para explicar la adherencia de los ICs a la plaquetas se ha sugerido que, fragmentos de plaquetas PA-1a con GPIIb/GPIIIa se pueden adherir a travs de estas ultimas molculas a las GPIIb/GPIIIa de las plaqueta propias. Si en el fragmento unido existe IgG el conjunto puede ser fagocitado por el SMF.

Otra explicacin posible para la PTP es la formacin de autoanticuerpos como resultado de una respuesta inmune secundaria a los aloantigenos.

3.5.4.3.2.-Tratamiento de la PTP:

Esteroides (Prednisona 1-3 mg/Kg./da). No se consigue una gran mejora aunque en algunos casos hay una moderada recuperacin de la cifra de plaquetas.

Recambio plasmatico. Se ha mostrado efectivo con un volumen de recambio de 6 litros aproximadamente.

La transfusin de plaquetas PA-1 (a-) al receptor con PTP se ha mostrado ineficaz como tratamiento.

3.5.4.4.- Refractariedad Plaquetaria

La mayor utilizacin de concentrados de plaquetas ha llevado a un aumento de circunstancias adversas como refractariedad plaquetaria y aloinmunizacin HLA y con menos frecuencia a contaminacin bacteriana.

El origen de la refractariedad plaquetaria requiere una evaluacin de 3 factores:

1) calidad del producto transfundido.

2) clnica del paciente.

3) datos de laboratorio para demostrar origen inmune.

Las circunstancias clnicas de una baja efectividad plaquetaria son fiebre alta, infeccin, sepsis, hemorragia activa, esplenomegalia, frmacos (anfotericina B, citostaticos,...), CID y enfermedad venooclusiva heptica. Una vez descartadas todas estas la refractariedad inmune se reduce a un 40-60 % de los casos de refractariedad.

En las plaquetas hay diferentes Ags, HLA (solo de clase A, B y pocos C), aloantigenos especficos plaquetarios y otros de grupo sanguneo. La refractariedad se debe fundamentalmente a HLA-B (50-70 %) y en ocasiones contra Ags plaquetarios especficos (25 %).

Aunque no existen pruebas claras de cual es el soporte idneo para prevenir de forma efectiva la aloinmunizacion, se estn intentando distintos mtodos:

1) el empleo de plaquetas de donante nico no se ha mostrado eficaz de forma general y slo estara indicado en los que se demuestra la presencia de anticuerpos linfocitotoxicos y/o plaquetarios.

2) la transfusin de productos pobres en leucocitos empleando filtros de 3a generacin ha demostrado una disminucin de la aloinmunizacion y de la refractariedad plaquetaria ya que eliminan C. plaquetarios y estara indicada en pacientes sometidos a un tratamiento transfusional intensivo.

3) empleo de plaquetas HLA compatibles para intentar disminuir el numero de exposiciones a Ags HLA, pero a veces se consigue el efecto opuesto.

4) uso de productos radiados con rayos WA-B, que parecen inhibir la capacidad antigenica de los Ac. plaquetarios manteniendo el efecto de inmunosupresion.

5) administracin de inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida,...) que inhiben la produccin de Acs anti-HLA pero tienen muchos efectos secundarios .

La seleccin de un tratamiento adecuado ante un paciente refractario nos plantea que la mejor es aquella en la que relacin coste/beneficio es menor. Para ello hay que documentar la refractariedad sobre la base del incremento del recuento plaquetario corregido (CCI < 7.5 * 109/L) 1 y 24 horas despus de la transfusin en dos transfusiones consecutivas y caracterizar la aloinmunizacion, dado que solo la mitad de los pacientes refractarios clnicamente presentan anticuerpos. Una vez demostrada la aloinmunizacion la estrategia transfusional depender de las disponibilidades de cada servicio transfusional. Como alternativas se pueden seleccionar plaquetas en funcin de la compatibilidad HLA y/o mediante la realizacin de pruebas cruzadas: plaquetas de donante nico o mltiples con pruebas cruzadas negativas, plaquetas HLA seleccionadas o plaquetas HLA seleccionadas y pruebas cruzadas negativas. Con donantes seleccionados HLA , mas de un 60 % de los pacientes aloinmunizados pueden tener un soporte plaquetario eficaz.

En pacientes aloinmunizados en los que no se puede disponer de plaquetas compatibles, aproximaciones teraputicas alternativas incluyen gammaglobulinas a altas dosis, corticoides, plasmaferesis y transfusin masiva de plaquetas.

3.5.4.5.- Sobrecarga de hierro.

Un litro de sangre contiene 500 mg de hierro mientras que la excrecin diaria es solo de aproximadamente 1 mg. De modo que el efecto de mltiples transfusiones sin perdidas incrementadas es la acumulacin de hierro en el organismo.

Cuando se han transfundido relativamente pocas unidades de sangre y la transferrina no est totalmente saturada el hierro liberado de los hematies viejos es captado por el SMF donde es poco peligroso. Con 10-15 unidades de sangre la transferrina est prcticamente saturada y con transfusiones posteriores el hierro se deposita en clulas parenquimatosas provocando dao en los tejidos .

3.5.4.5.1.- Tratamiento de la sobrecarga de hierro:

Desferroxiamina (DFA) por va subcutnea y Quelante oral de hierro.

3.5.4.6..- Transmisin de grmenes

La mayora de las muertes (pueden constituir un 40 % de los efectos inmediatos o retardados con riesgo de muerte) por transfusin se deben a la transmisin de virus, bacterias o protozoos. En general estos agentes muestran una serie de caractersticas:

1) persistencia prolongada en lecho vascular con estados latentes.

2) capacidad de causar enfermedad tras largos periodos de incubacin.

3) posibilidad de causar infeccin asintomatica.

4) estabilidad en sangre almacenada y en muchos casos en fracciones plasmaticas.

De forma ideal la sangre para transfusin debera testarse para aquellos agentes que son prevaleces en una poblacin dada y que al transmitirse pueden causar enfermedad seria en el receptor.

Los tests de screening de donaciones empleados en la actualidad son validos para la mayora de las infecciones capaces de causar morbilidad en los receptores. Sin embargo la mayora de ellos no detectan todas las infecciones de los donantes. La posibilidad de llegar a ser portador de un agente varia ampliamente en las diferentes poblaciones y el riesgo de transmitir el agente en cuestin puede disminuir con la seleccin apropiada de donantes (en esta circunstancia se basa el criterio de autoexclusion para determinados grupos de riesgo).

Los agentes que son intracelulares estrictos pueden ser transmitidos por todos los hemoderivados excepto por el plasma libre de clulas. Los agentes libres en plasma (ej: VHB) pueden ser transmitidos por el plasma libre de clulas y por fracciones plasmaticas. Algunos agentes (CMV, HTLV,) son transmitidos con mas facilidad por componentes sanguneos frescos o relativamente frescos, pero otros (VHB, VIH) son muy estables en productos almacenados e incluso congelados.

En los servicios de transfusin se plantea el conflicto entre incrementar la especificidad de los mtodos de screening y proteger a los donantes de posibles falsos positivos y al mismo tiempo aumentar la sensibilidad para proteger a los receptores de los posibles falsos negativos.

Los distintos mtodos de screening empleado incluyen: Hemaglutinacin pasiva o Aglutinacin por partculas, ELISA, RIA, Ensayo Quimioluminiscente, ELISA y RIA competitivo, ELISA y RIA tipo Sandwich y Sandwich Particle Assay. La sistemtica con los mtodos de screening tras obtener un resultado positivo debe ser la de repetirlo por duplicado y si al menos uno de los tests repetidos da positiva se debe testar una muestra de la bolsa. adems la muestra original debe testarse con un mtodo confirmatorio, distinto de los de screening. El mas definitivo de los que se emplean en la confirmacin es el usado para el HBsAg que consiste en la neutralizacin o inhibicin de la reaccin AgAc por un anti-HBs bien identificado. El mtodo Western-Blot es un buen mtodo confirmativo pero a veces da falsos positivos, tambin se emplea RIBA (de Recombinant Inmunoblot Assay) para la confirmacin del Ac VHC y la PCR (Reaccin en Cadena de la Polimerasa).

3.5.4.7.- Agentes vricos producidos por la transfusin:

Los efectos que producen se pueden considerar como la mas grave complicacin intrnseca a la transfusin.

3.5.4.7.1.-Hepatitis postransfusional (HPT).

Es la complicacin infecciosa mas frecuente. Actualmente se considera que se mantiene una transmisin residual del VHB en 1/50.000 transfusiones. A esta circunstancia se ha llegado progresivamente con la introduccin de la donacin altruista y con el incremento de la sensibilidad de la prueba para la deteccin de HBsAg (antes de esto supona el 3-25 % de las HPT). Para intentar eliminar la transmisin de hepatitis residual se ha puesto inters en la realizacin como screening del antiHBc, que sera el nico marcador positivo en el llamado periodo ventana (HBsAg y Anti-HBs negativos) y para los casos con niveles de HBsAg no detectables con el nivel de sensibilidad de las pruebas actuales. Sin embargo todava se debate su introduccin como screening sobre todo tras la demostrada eficacia de la "autoexclusin" de los donantes en grupos de riesgo.

El escrutinio del VHB garantiza la no transmisin por transfusin del VHD (agente delta), ya que este necesita al virus B para su replicacin. Su potencial patogenicidad tambin se produce cuando se transfunde a portadores de VHB.

La implicacin del VHA es extremadamente inusual porque la etapa viremica es corta y coincide con la con la sintomatologia.

En 1984 se caracteriz el VHC (Flavivirus RNA monocatenario), hasta entonces agente de la hepatitis NANB postransfusional (causante de 75 % de las HPT hasta entonces, con un 50 % de ellas evolucionando a cronicidad y un 20 % a cirrosis). Desde entonces hasta ahora se han desarrollado tres generaciones de pruebas para detectar la presencia de Acs frente al VHC (AcVHC). Estudios retrospectivos han evaluado que con las pruebas de segunda generacin, el VHC es responsable del 90 % de las HPT, existiendo un 3-10 % de HPT residuales VHC negativas por EIA y PCRen las que no se puede demostrar ningn otro marcador y en las que la etiologa es desconocida; en estos casos se especula con la posibilidad de algn otro virus no conocido, insensibilidad de las tcnicas actuales y factores no conocidos. Con la implantacin del mtodo de tercera generacin se prev que la incidencia de HPT global se reducir al 1-2 %, mientras que la de HPT VHC positiva al 0.3-0.4 %

Hoy se esta empezando a plantear la utilidad de la determinacin de ALT (GPT) de forma rutinaria en los donantes, ya que el anti-VHC es muy superior en cuanto a sensibilidad, especificidad y valor predictivo.

3.5.4.7.2.- Retrovirus

Son agentes que poseen envoltura glicoproteica y que codifican su informacin gentica en forma de RNA de cadena nica. Para replicarse en el genoma humano necesitan de una enzima virica, la transcriptasa inversa. Hay 5 retrovirus identificados, 3 de ellos (HTLV I, II y V) transforman la clula que colonizan, mientras que los otros dos (VIH 1 y 2) la destruyen.

VIH-1: (Agente causal del SIDA). Actualmente existen pruebas de sensibilidad y especificidad suficientes para detectar Acs en fases de seroconversion tempranas: para los EIA convencionales aproximadamente entre 2 y 6 semanas de la infeccin (32 das), para el Ag. p24 VIH-1 a los 28 das y para el genoma virico con tcnicas de PCR a los 20-22 das. Se estima que el riesgo actual de transmisin es inferior a 1 de cada 150.000-300.000 unidades transfundidas (por la existencia del periodo ventana).

VIH-2: Se describi en 1986 y parece el agente causante del SIDA prevalente en frica Occidental. Con los mtodos del VIH-1 se detectan hasta el 90 % de los Acs dirigidos contra el VIH-2. A pesar de una prevalencia muy baja en reas no endmicas con un riesgo estimado de 3 unidades infectadas por cada 10 millones de donaciones, actualmente se han desarrollado pruebas que permiten la deteccin simultnea de Acs anti-VIH 1+2 cuya utilizacin se generalizara en el escrutinio de donantes.

HTLV-I: (primer retrovirus descrito en 1.977). Se asocia con la leucemia o linfoma de clulas T del adulto, con la paraparesia espastica tropical y con ciertas mielopatias. Es endmico en Japn, Caribe y en ciertas zonas de frica. En Europa tiene una tasa de prevalencia inferior al 0.01 % en donantes de sangre. Es un agente intracelular transmitido por productos celulares sanguneos infectados pero no a travs del plasma. El riesgo de transmisin disminuye con el almacenamiento de la sangre a 4C, considerndose erradicada a partir de los 14 das. Solo hay un porcentaje de seroconversiones del 12-25 % en los receptores de donantes positivos. y solo un pequeo porcentaje desarrolla la enfermedad. En zonas no endmicas no ha sido posible establecer relacin entre seropositividad y enfermedad. Se cree que 1 de cada 50.000 donantes podra transmitir el virus.

HTLV-II: Nuevo retrovirus que se ha asociado a leucemia de clulas peludas y a leucemias y linfomas T de evolucin crnica, aunque sin datos concluyentes, dado que su potencial patogenicidad humana no ha sido demostrada y los portadores son generalmente asintomaticos. No se establecido su relacin con la transfusin.

3.5.4.7.3.- Citomegalovirus (CMV)

Es un virus que permanece latente en los leucocitos de las personas seropositivas, por lo que es posible su transmisin a receptores seronegativos, en los que produce una infeccin primaria; tambin se describen reinfecciones y reactivaciones viricas en receptores seropositivos inmunodeprimidos. Por lo tanto todos los hemoderivados contaminados con leucocitos el CMV puede ser una causa de mortalidad y morbilidad al ser transfundidos a receptores inmunocomprometidos (prematuros, trasplantados y pacientes oncologicos) que se manifiesta como un sndrome febril mononucleosico, neumonitis, hepatitis, retinitis o enfermedad diseminada.

El virus sufre desactivacin de forma rpida en sangre conservada a 4C. Se calcula que el 1-3.5 % de los donantes seropositivos son capaces de transmitir el virus y la seroprevalencia esta directamente relacionada con la edad e inversamente con el estatus socioeconmico.

En la actualidad los pacientes que requieren un soporte transfusional con sangre procedente de donantes seronegativos son nios pretrmino seronegativos con reducido peso (< 1.200 gr) y pacientes trasplantados seronegativos receptores de rganos o tejidos procedentes de donantes seronegativos.

3.5.4.7.4.- Virus de Ebstein-Barr (VEB)

La prevalencia de Acs en la poblacin de donantes es del 90%, sin embargo pocos receptores son infectados, quizs por la alta prevalencia de la infeccin en la poblacin adulta lo que implica que la mayora de los receptores son inmunes y poseen Acs anti VEB neutralizantes. Tambin hay que tener en cuenta que al transfundir linfocitos infectados, con ellos van anticuerpos neutralizantes lo que confiere inmunidad pasiva transitoria durante la cual se depuran los linfocitos B transfundidos.

En tres situaciones es posible la transmisin de VEB por transfusin:

1) cuando el donante esta incubando una mononucleosis infecciosa (5-7 semanas) y es el nico donante para un receptor seronegativo.

2) cuando un receptor seronegativo es transfundido con sangre que posee el virus y unos ttulos de anticuerpo neutralizante muy bajos que no llegan a proteger al receptor.

3) cuando el receptor tiene un defecto en los linfocitos T que permite la supervivencia de los linfocitos B infectados del donante.

Muy pocos casos de infeccin trasmitidos por hemoderivados son sintomticos y no es necesario administrar sangre con reducido riesgo de transmisin del VEB.

3.5.4.7.5.- Treponema Pallidum (SIFILIS)

Actualmente es obligatoria la prueba de deteccin de Acs bien reagnicos, RPR o VDRL, o bien especificostreponemicos. Su mantenimiento se basa en ser un marcador indirecto valido para detectar a personas con practicas de riesgo para contraer infecciones viricas por va sexual y transmitirlas por transfusin. Solo existe riesgo de transmisin por la sangre extrada de donantes en fase de espiroquetemia y que es rpidamente transfundida o cuya conservacin se realiza a temperatura ambiente.

3.5.4.7.6.- Infeccin por parsitos

Entre los parsitos asociados a la transfusin se encuentran Plasmodium, Tripanosoma cruzi, Leishmanias, Toxoplasma gondii, Babesia microti y microfilarias. Son muy raros en zonas no endmicas. La prevencin se debe basar en la exclusin de donantes con riesgo de transmitir estas enfermedades, que son especialmente graves en esplenectomizados e inmunodeprimidos.

3.5.5.- Transfusin masiva

La transfusin masiva se define generalmente como la infusin dentro de un periodo de 24 horas de sangre o de componentes sanguneos que igualan o exceden el volumen de sangre del paciente. En un adulto, se estima el volumen razonable de sangre en 70ml/kg. del peso del cuerpo, o 4.900 ml en el prototipo de 70 kg. , que equivale a alrededor de 10 unidades del total de sangre. Adems de las complicaciones normales de las transfusiones de sangre , los pacientes que expuestos a una transfusin masiva pueden desarrollar complicaciones como resultado del nivel de sangre administrada.

Los pacientes sobre los que se han desarrollado transfusiones masivas han observado unos ndices de mortalidad mayores entre el 31 y el 50%. La mortalidad se encuentra ms relacionada con la seriedad o la gravedad de la herida o enfermedad que requiere de la transfusin masiva, que con las reacciones adversas de la transfusin de sangre. Puede resultar difcil en una urgencia, en una situacin compleja, el distinguir entre los factores directamente atribuibles a una rpida transfusin de sangre , o aquellos que acompaan a la hemorragia y al shock. La mayora de los datos relativos a estos casos provienen predominantemente de personas jvenes , previamente sanas, personal militar o pacientes con heridas que se presentan en los centros de traumatologa.

El anlisis subraya que el subgrupo de pacientes con infeccin, cirrosis, aneurismas de aorta, y pancreatitis tienen una mortalidad del 72% en contraste con el 36% de mortalidad de los pacientes que no tienen esos problemas. Pacientes internados en cuidados intensivos desafortunadamente corresponden a este ultimo grupo ms que al anterior.

3.5.5.1.- Complicaciones de la transfusin masiva:

3.5.5.1.1.- Reaccin hemoltica aguda.

La ms temida y aguda reaccin a la transfusin de sangre es la reaccin hemoltica intravascular aguda. La incompatibilidad en el sistema ABO fue la ms frecuente observacin encontrada en el anlisis de los efectos secundarios no deseados de la transfusin de sangre. La mayora de estos episodios resultan de una incorrecta identificacin de los pacientes, muestra, o unidad de sangre la cual enfatiza la importancia de las consistentes y severas medidas de identificacin de los pacientes, especialmente durante las emergencias de cuidados intensivos.

Los pacientes deberan ser vigilados estrechamente durante cualquier transfusin, especialmente si estn en un estado comatoso o anestesiados (cuando las primeras seales o sntomas de reaccin pudieran no ser tan obvios). Fiebre, escalofros, hipotensin, dolor de pecho, disnea, y nauseas pueden ser observados con frecuencia variable durante reacciones hemolticas y garantizan el inmediato cese de la transfusin y juicio/valoracin del paciente. En pacientes con catteres urinarios, la aparicin de hemoglobinuria en la orina recogida puede ser una primera indicacin de hemlisis. Aunque la fiebre durante la transfusin se debe normalmente a una reaccin no-hemolitica mediada por leucoaglutininas, la fiebre puede ser el nico sntoma de una reaccin hemoltica. Fallos oligricos renales son las mayores complicaciones de la hemlisis intravascular, y un tratamiento precoz debe aplicarse a estas complicaciones.

3.5.5.1.2.- Disfunciones hemostticas.

Los pacientes que reciben grandes transfusiones normalmente muestran en el laboratorio evidencia de la existencia de defectos hemostticos relacionados con plaquetas o factores de coagulacin, y en algunas ocasiones desarrollan hemorragias microvasculares. Las razones que explican estos hallazgos parecen ser debidas a muchos factores y son probablemente debidas a una coagulopatia por consumo asociada con una prolongada hipotensin . No existe una relacin fiable entre la cantidad de sangre transfundida y el nivel de los factores de coagulacin , ni en los estudios de laboratorio como el tiempo de protrombina, ni en el tiempo parcial activado de tromboplastina, que sea til para predecir las hemorragias microvasculares hasta que el nivel de control se prolonga entre 1.5 y 1.8 veces, y hasta que los factores de coagulacin se reducen a menos del 20% de su situacin normal. Adems, el desarrollo de los trastornos de la coagulacin suelen ocurrir tarde en la evolucin del paciente, indicando que el consumo es el mecanismo. La administracin profilctica de FFP segn una formula previamente fijada no influye favorablemente en el resultado y aade complicaciones potenciales a las existentes en una transfusin que presenta un cuadro clnico complejo. Es todava difcil evaluar la necesidad de plasma en pacientes con una fuerte dolencia de hgado subyacente, que afecten la sntesis heptica de los factores de coagulacin; pequeos volmenes de plasma transfundido tienen pocas probabilidades de cambiar las observaciones obtenidas en los laboratorios, pudindose dar un "tratamiento por debajo del normal" si uno se adhiere ciegamente a un esquema estndar de reemplazo profilctico.

La Trombocitopenia parece ser un hallazgo ms consistente en los pacientes que reciben transfusiones masivas, y del recuento de plaquetas est inversamente relacionado con la cantidad de sangre transfundida. Adems, los defectos cualitativos en las funciones de plaquetas han sido observados durante y despus de transfusiones masivas, y la mayora de los pacientes han sufrido un periodo de hemorragia prolongados. La terapia con plaquetas debera ser dirigida a la situacin individual, teniendo en cuenta tales factores como la presencia o ausencia de hemorragias, recuento de plaquetas, y los subyacentes desordenes hematolgicos que impediran un rpido restablecimiento del nivel adecuado de plaquetas. Dado que la administracin profilctica de plaquetas ni modifica las anormalidades corregidas de laboratorio ni previene las hemorragias microvasculares en dos estudios recientes, su uso como parte de un esquema standard no parece prudente.

3.5.5.1.3.- Toxicidad de citrato y calcio ionizado.

Las soluciones de sangre conservadas contienen un exceso de citrato que anticoagulan los componentes de la sangre unindose al calcio ionizado. Aproximadamente entre 1.8 y 1.9 gr. de citrato/cido ctrico esta presente en cada unidad de sangre. Si se procesa segn sus componentes, la mayor parte del citrato permanece en el plasma. El citrato viene metabolizado por el cido tricarboxlico o por el ciclo de Krebs, en principio en el hgado. Cuando la funcin del hgado es normal, el metabolismo del citrato es muy rpido, y los niveles de circulacin del citrato dependen de la tasa de administracin antes que de la cantidad total infundida. En lneas generales, un adulto normal puede metabolizar la carga de citrato de una unidad simple de sangre en cinco minutos. Aquellos pacientes con enfermedades de hgado, sin embargo, y en particular, si son hipotensos, muestran un incremento en el nivel de citrato de suero/suero de citrato que viene asociado con un descenso sustancial en el calcio ionizado calculado cuando la total administracin de sangre excede una unidad cada 15 minutos . El aumento de citrato de suero se ha observado tambin en un paciente hipotrmico con funciones hepticas normales, lo cual sugiere que una disminucin de la temperatura del cuerpo reduce el metabolismo del citrato.

Tecnologa de electrodos ionoselectivos aplicada directamente para medir el calcio ionizado revela que una disminucin transitoria en el suero de calcio ionizado esta correlacionado con el elevado suero de citrato en la tasa punto de la infusin cuando los pacientes con una funcin de hgado normal reciben transfusiones masivas.

La mayor preocupacin acerca de la hipocalcemia durante el transcurso de una transfusin masiva es el efecto depresivo en la contractilidad miocardica relacionado con la dosis. Las paradas cardiacas suceden antes de que el calcio ionizado es lo suficientemente bajo como para interferir en la coagulacin normal. Informes sobre los efectos miocardicos depresivos debidos a transfusiones rpidas de sangre con citratos en animales y personas son contradictorios, pero las caractersticas de los sujetos en cada estudio son tan diferentes que pocas comparaciones pueden darse por validas. En pacientes con unas funciones del hgado normales, la disminucin observada en el suero de calcio ionizado se correlaciona con la prolongacin del intervalo Q-T en los electrocardiogramas, pero la presin arterial sistemica, la presin pulmonar capilar enclavada, y la presin venosa central no se vieron afectadas. Los mayores niveles de citrato pueden ser observados en los pacientes que han sufrido un trasplante de hgado que reciben sangre a unas tasas de hasta 2L/min. Para estos pacientes, la rpida infusin de citrato en la sangre esta asociada con una disminucin del ndice cardiaco., del ndice de la actividad ventricular izquierda y de hipotensin. Estas irregularidades se detuvieron gracias la infusin de calcio.

3.5.5.1.4.- Equilibrio Acido-Base y Electrolitos

El metabolismo de la clula roja decrece progresivamente durante el almacenamiento refrigerado y una variedad de cambios qumicos estn asociados con la aparicin de lesiones de almacenamiento de sangre conservada. Cambios similares ocurren con todas las soluciones preservativas con licencia: concentraciones de potasio incrementados con plasma, lactato, hemoglobina libre, y concentraciones de bicarbonato y Ph disminuidos

La transfusin masiva de sangre almacenada puede producir desconcertantes e incluso resultados de laboratorio contradictorios cuando se combina con los cambios causados por hemorragias y shocks. Enfermedades renales, hepticas o pulmonares previas pueden adems complicar la interpretacin de los resultados de laboratorio.

El pH de la sangre almacenada con su citrato/cido ctrico anticoagulante es aproximadamente 7,16 inmediatamente despus de su recogida; La acidosis metablica se desarrolla en pacientes hemorrgicos, quienes reciben una gran cantidad de sangre en las transfusiones. Al final de la transfusin, el Ph de la sangre es, sin embargo, dentro del margen normal con mucha frecuencia o, paradjicamente, algo alcalino. Un incremento en el Ph se debe a la mejora de la perfusin de los tejidos y al metabolismo de citrato y lactato transfundido resultante, que genera bicarbonato. En los casos en los que la acidosis persiste despus de una transfusin masiva, se debe con mayor probabilidad a la continuada hipoperfusin de los tejidos que a la transfusin de sangre. Pacientes con fallos renales agudos o crnicos pueden no ser capaces de mantener la carga de bicarbonato, pudiendo desarrollar severas alcalosis metablicas que necesiten dilisis

Durante transfusiones masivas en adultos, la sangre no suele ser administrada a niveles que pudieran conllevar niveles de potasio peligrosos. Despus de una transfusin, los niveles de potasio vienen determinados en gran parte por el estado subyacente de cido-base del paciente. Debido a que la alcalosis metablica es bastante corriente, tambin puede darse la hipokalemia. La hipokalemia transitoria en pacientes que han experimentado transfusiones masivas ha sido recientemente atribuida al contenido de potasio en sangre almacenada. Dado que la interaccin de estados cido-base anormales niveles de potasio y niveles de calcio ionizado es potencialmente fatal, los niveles de potasio deberan estar sometidos a un estrecho seguimiento y ajustados en pacientes que hayan sufrido transfusiones masivas, especialmente aquellos con enfermedades renales o cardacas subyacentes.

3.5.5.1.5.- Hipotermia.

Otros riesgos de administrar sangre almacenada supone antes una propiedad fsica que qumica. La temperatura de los glbulos rojos almacenados es aproximadamente de unos 4 C, y hace que la sangre tarde entre 30-45 min. en alcanzar la temperatura ambiente despus de ser sacada del frigorfico. La hipotermia es una consecuencia conocida de la rpida administracin de componentes sanguneos refrigerados, y aumenta muchos de los otros efectos nocivos de las transfusiones sanguneas. Se ha observado que la temperatura corporal disminuye a 30C o ms cuando grandes cantidades de sangre fra se transfunde entre 1-2 h.. Entre las consecuencias de la hipotermia se pueden incluir un desplazamiento hacia a la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina, un incremento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, una disminucin de la capacidad para metabolizar el citrato, una disminucin del gasto cardaco, arritmias cardacas y DIC .

En un estudio no aleatorio de pacientes que sufrieron intervencin cardaca, la parada cardiaca se manifest en el 58% de los pacientes que recibieron sangre fra a cantidades de 50 ml/min., comparado con un 2% de los pacientes que recibieron sangre precalentada para la misma cantidad de sangre suministrada.

Los pacientes que estn sometidos a transfusiones masivas o rpidas deberan recibir sangre calentada cuando fuera posible. El calentamiento se puede conseguir a travs de placas de calor elctricas que existen comercialmente, o bien a travs de "bao de Mara

Hornos Microondas especialmente preparados pueden permitir una rpida descongelacin de FFP, la cual normalmente precisa de 30 m de deshielo al bao Mara .

La sangre nunca debera ser calentada al bao Mara sin que haya un seguimiento o por otros dispositivos porque la temperatura de elevacin por encima de 40 pueden causar hemolisis.

3.5.5.1.6.- Sndrome del Distress Respiratorio del Adulto y Microagregados.

Filtros de sangre estndar (170 mcm) hacen que desaparezcan los cogulos que se pueden formar en componentes sanguneos a pesar de la anticoagulacin de citratos y que se usan para todas las transfusiones de glbulos rojos, plaquetas y plasma. Los filtros de microagregados MAF (20-40mcm) hace que desaparezcan pequeos fragmentos de agregados plaquetarios, leucocitos degenerados y fibrina que se forman en toda la sangre almacenada o solamente en los concentrados de hematies, aunque estos filtros son por regla general eficientes a la hora de hacer desaparecer estos microagregados la necesidad o beneficio clnico de este procedimiento no ha sido establecido de una manera concluyente.

La evidencia ultraestructural del dao a las clulas endoteliales alveolares-pulmonares y a las clulas epiteliales pulmonares se ha detectado que viene asociada con la transfusin de productos sanguneos que contenan microagregados. Tambin se ha sugerido que estos microagregados contribuyen significativamente al sndrome del Distress respiratorio del adulto (ARDS) observado en muchos pacientes que han sufrido transfusiones masivas. Este hallazgos plantean dos cuestiones: Es la transfusin masiva un factor de riesgo para ARDS independientemente de las condiciones subyacentes? y la segunda pregunta Reduce la transfusin de sangre a travs de MAF la incidencia de compromisos pulmonares?

Tanto datos desde esta prospectiva como estudios aleatorios son limitados. Una evidencia clnica y anatomopatologica ms determinante de insuficiencia pulmonar fue hallada en receptores de sangre no filtrada durante el curso de un estudio, pero los receptores eran lo suficientemente distintos en otros factores de riesgo relativo al ARDS para hacer que una interpretacin de estos hallazgos fueran falsos. Varios investigadores no encontraron diferencias significativas en la medidas pulmonares entre los receptores de sangre filtrada y no filtrada. Parece cierto que el desarrollo del ADRS en pacientes que han recibido transfusiones masivas tenga origen con mayor probabilidad de shock, sepsis y enfermedades torcicas importantes que en la administracin de sangre masiva. MAFs incrementan el coste de la transfusin, pudiendo dificultar la rpida administracin de sangre y no est demostrado que beneficie a los pacientes que han recibido transfusiones masivas.

4. PROBLEMAS ESPECIALES DE LA PRACTICA TRANSFUSIONAL

4.1.TRANSFUSIN EN ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE

Las Anemias Hemoliticas Autoinmunes (AHAI) se caracterizan por la presencia de autoanticuerpos que reconocen antigenos de los hematies del propio individuo. Incluye la AHAI por anticuerpos calientes, Enfermedad por crioaglutininas, Hemoglobinuria paroxistica a frigore y la Anemia Hemoltica inducida por drogas.

La administracin de hematies compatibles a pacientes con AHAI es uno de los problemas mas difciles en Medicina Transfusional.

Habitualmente la compatibilidad no puede asegurarse debido al efecto de los autoanticuerpos sobre los tests serolgicos rutinarios.

La transfusin en estos pacientes implica el valorar riesgo-beneficio: La necesidad de incrementar la capacidad de transporte de oxigeno justifica el riesgo de una posible reaccin hemolitica?.

4.1.1. Aspectos prcticos de la transfusin en Anemia Hemolitica Autoinmune por Anticuerpos Calientes.

La transfusin es una medida paliativa til solo cuando las condiciones hemodinamicas y la anoxia amenazan la vida del paciente. La mayora de los pacientes se pueden manejar con reposo en cama y estricta vigilancia de su anemia; de esta forma pueden tolerar valores de hemoglobina de 5 a 6 gr./dl durante varios das mientras se produce respuesta al tratamiento esteroideo. Sin embargo, una minora puede requerir de transfusiones por razones de su edad, complicaciones cardiorrespiratorias, enfermedad cerebrovascular, desarrollo progresivo de sntomas de anemia severa como angina, disnea, descompensacion cardiaca, isquemia cerebral... Estos pacientes deben ser transfundidos con rapidez.

El mayor riesgo de la transfusin lo causa la dificultad para detectar aloanticuerpos, debido a que pueden estar enmascarados por los autoanticuerpos. Por esta razn y desde el punto de vista transfusional los pacientes pueden ser clasificados en 3 grupos: bajo riesgo, riesgo moderado y alto riesgo. EL primer grupo esta formado por los pacientes que han recibido menos de 10 transfusiones; si se trata de mujeres, las que han tenido embarazos sin que los nios hayan presentado enfermedad hemolitica del recin nacido. Los de riesgo moderado son los pacientes con antecedentes de ms de 10 transfusiones, reacciones febriles a la transfusin y mujeres con hijos con enfermedad hemolitica. Por ltimo el grupo de alto riesgo lo constituyen los individuos con evidencia de reaccin hemoltica transfusional previa y mujeres con antecedentes de incompatibilidad fetomaterna evidente. Los pacientes que se transfunden por primera vez generalmente estn exentos de riesgo.

Los autoanticuerpos por si mismos pueden causar descenso de la supervivencia de las clulas transfundidas. Aunque las reacciones transfusionales sintomticas agudas ocurren infrecuentemente, el riesgo es particularmente significativo en aquellos pacientes con anemia hemoltica muy severa y la transfusin puede asociarse con empeoramiento de la hemlisis y deterioro clnico.

A menos que exista marcada perdida de volemia, la sangre total esta contraindicada. Estos pacientes generalmente estn normovolmicos, pero tambin pueden tener una volemia elevada si estn en insuficiencia cardiaca congestiva. Por tanto los concentrados de hemates son ms adecuados que la sangre total y no debe de haber transcurrido mas de 10 das desde su recoleccin con el fin de reducir la frecuencia de las transfusiones. Aunque esta depender mas del rango de hemlisis y el grado de supresin de la eritropoyesis por la transfusin.

La transfusin urgente puede ser necesaria en pacientes con hemlisis fulminante aguda o progresiva anemia severa. Cuando la funcin cerebral o cardiaca esta comprometida la transfusin debe ser llevada a cabo sin demora antes de completar los test serolgicos.

Los sntomas y signos de la anemia pueden ser reducidos con pequeas cantidades de glbulos rojos. La meta de la transfusin debe ser suministrar la cantidad necesaria de glbulos rojos para prevenir la hipoxemia sin sobrecargar al paciente.

Si la especificidad del autoanticuerpo no se puede demostrar y el paciente requiere transfusiones se recomienda cruzar un gran numero de unidades de sangre y seleccionar las que muestran menor reactividad. Puede ser tambin til testar cierto numero de unidades de sangre con diferentes diluciones del suero del paciente y/o de un eluido preparado de los hemates, junto con un autocontrol. Estas diluciones son incubadas durante 30 minutos a 37C con o sin albmina, seguida de una tcnica de antigl

Transfusion de Sangre y Hemoderivados

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