Transcripción 6 de Octubre 2008Marisela Ivankovich

GENERALIDADES Y TIPOS DE CONVULSIONES APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO

En el video 1 hablaron de varios tipos de convulsiones, dividiendo básicamente en dos categorías:

1) Parciales: simples y complejas. Tienen la presencia de un aura, la cual es una convulsión o alteración que se observa en el electroencefalograma que le permite a la persona saber que viene una convulsión pronto.

2) Generalizadas: tónico-clónica en la cual hay primero una contracción de los músculos y después hay movimientos; tiene dos fases por esto se llama tónica-clónica. Las ausencias y las mioclónicas. Estas abarcan todo el cerebro mientras que las parciales solo ciertas regiones específicas o zonas, dependiendo de esta zona así van a ser los síntomas que se presenten.

Hablando un poco sobre la EPIDEMIOLOGÍA de la epilepsia, se sabe que:

- Afecta de un 1-2% de la población mundial- Se estima que en CR hay 80 mil - Puede ocurrirle a cualquier persona, de cualquier etnia, de cualquier clase, sin embargo es

más frecuente en sectores de la población más desprotegidos (estatus económico bajo)- las ¾ partes de los pacientes inician antes de los 20 años- En EEUU → 120 de cada 100mil acuden por ayuda- 8% de la población general al menos una convulsión en su vida, no significa que

necesariamente padezcan de epilepsia. - 125 mil casos de epilepsia / año nuevos en EEUU y el 30% menores de 18 a- Hay un pico en la primera en convulsiones en recién nacidos, niños y posteriormente en

adultos mayores, es decir es mayor la incidencia en estas edades.

Se debe de manejar la diferencia entre lo que es una convulsión y epilepsia:

Convulsión: Es un fenómeno paroxístico (a manera de ataque) debido a descargas anormales o potenciales de acción de ataque fuerte, excesivas e hipersincrónicas de un grupo de neuronas del SNC. Afecta de un 5-10% de la población Epilepsia: Describe un trastorno en el que una persona tiene convulsiones recurrentes debido a un proceso crónico subyacente. Ya la epilepsia como patología afecta un 0.3-0.5%. Es más una patología en la que se requiere un tratamiento crónico.

BASES FISIOPATOLÓGICAS:

No se conoce por completo porque se dan los ataques epilépticos, pero se cree que hay un desequilibrio entre los mecanismos excitatorios (glutamato) y los inhibitorios (GABA), hay una hiper-excitabilidad producida por glutamato y una incapacidad de GABA de detenerla.

- Intervienen un grupo de neuronas que tienen la capacidad de generar una descarga, el sistema excitatorio de glumato especialmente en los receptores NMDA

- Amplifican la señal y la generan.

- GABA que normalmente lo que hace es regular esa actividad y controlar; en este estado patológico, no logra inhibir de manera adecuada estas señales excitatorias.

- Se genera un foco epiléptico (grupo de neuronas con capacidad de generar la descarga), este foco epiléptico no necesariamente se ve como una lesión, simplemente es un grupo de neuronas.

- Se empieza la despolarización de las neuronas que activa los receptores AMPA, que permite una rápida entrada de sodio a la neurona.

- Se prolonga la descarda y se da una despolarización mantenida que es por entrada de sodio y de calcio por el mismo receptor.

- Viene una etapa de hiperpolarización que esta mediada por GABA y por salida de potasio.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Animación de la neurotransmisión:

1) Neurotransmisión: Forma en que se comunican las neuronas. Hay un impulso eléctrico o un potencial de acción que se convierte en una señal química por medio de los neurotransmisores. Sabemos que el potencial de acción es un cambio en el potencial de membrana, iniciado por una

despolarización.

2) Esta despolarización se produce por apertura de canales iónicos que permite la entrada de sodio o de iones positivos como el calcio, y como se sabe la despolarización va a continuar hacia áreas adyacentes a lo largo del axón.

3) Al llegar el potencial de acción a la sinapsis se produce un cambio en el potencial de membrana de la célula presináptica, que produce la entrada de iones calcio (blancos) y por lo tanto la liberación del neurotransmisor (anaranjado) que está almacenado en vesículas de la neurona presináptica.

4) Los neurotransmisores que son liberados se unen a receptores específicos en la célula postsináptica para ejercer una acción específica, Además se genera también despolarización para que el potencial continúe en otras células. Posteriormente los neurotransmisores son re captados por la neurona presináptica para ser reutilizados o para metabolizarse (por enzimas).

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Por lo tanto lo que vamos a tener en las neuronas con patologías de tipo epilépticas, se van a tener ese tipo de conducción pero a frecuencias muy muy altas.

Entonces a manera de resumen:

1) Se iniciaba en un foco epiléptico, la neurona se despolarizaba e iniciaba el proceso. Vale recordar que es autolimitada.

2) Después se sincronizan, puede propagarse, sincronizando la descarga. Reclutando a neuronas vecinas (normales).

3) Las células piramidales de la capa 4 y 5 del hipocampo o células piramidales de CA3 pueden funcionar como neuronas que tienen como actividad marcapaso, es decir iniciar potenciales de acción. Pudiendo la convulsión iniciar a este nivel y propagarse. Estas neuronas tienen una alta densidad de receptores NMDA y poco de GABA por lo que podría ser una de las causas que tienen esta capacidad.

Con respecto a los focos epilépticos cabe recalcar que hay un foco inicial (primario) donde se inicia la actividad pero la persona puede tener lo que se llaman focos secundarios o focos espejo (uno en hemisferio contrario al otro). Tanto los focos secundarios como espejo lo que hacen es continuar con la excitabilidad de las neuronas.

4) Después sigue la propagación, dependiendo de donde se propaguen así van a ser los síntomas que se presenten.

Se cree que los epilépticos tienen alguna alteración en las neuronas, como alta permeabilidad a los iones, son neuronas que parecen estar en un estado de despolarización continua (en algún grado). Lo que indica ser una de las causas de las convulsiones.

MECANISMO DE LA EPILEPSIA:

Se cree que puede darse por una ttransformación de una red neuronal normal en una hiperexcitable en forma crónica. Se podría producir por

- Lesión:, inicia proceso que gradualmente disminuye el umbral- La pérdida de neuronas: reorganización de las neuronas sobrevivientes que afecta

excitabilidad- Hiperexcitabilidad produce más cambios estructurales que evolucionan con el tiempo- Alteraciones a largo plazo en las propiedades bioquímicas e intrínsecas de las células de la

red neuronal

POSIBLES CAUSAS:

- Convulsiones benignas febriles en la infancia (3 meses hasta 5 años, en fiebre sin infección, la convulsión no dura más de 15 minutos). El hecho de tener una convulsión muy temprano en su vida le da un riesgo a padecer otro tipo de convulsiones más adelante en su vida. No se reporta que se de muerte neuronal por convulsiones febriles, se da en el caso que se convulsione por más de 30 minutos seguidos.

- Epilepsia idiopática. No se conoce la causa y ocurre en el 75% de los casos. - Trauma en la cabeza. - Accidentes cerebro-vasculares. Isquemia cerebral, lesiones en el cerebro como tumores,

abscesos- Meningitis, encefalitis, - Encefalopatías ligadas al HIV- Trastornos sistémicos como hipoglicemia, hiponatremia, hipernatremia, hiperglicemia

estados hiperosmolares, hipocalemia, uremia. Hipertemia (42 grados de temperatura)

- Encefalopatía hepática. - Suspensión abrupta de medicamentos.

Con respecto a la herencia se sabe que es complejo o involucra varios genes y una mutación de un gen puede producir varios tipos de convulsiones, o un a convulsión puede estar dada por mutación de varios genes. No se sabe exactamente cómo influye pero si hay un vínculo.

Convulsiones Generalizadas Convulsiones Parciales- Tónico - clónicas (gran mal)- Ausencias (pequeño mal)- Otros tipos (tónicas, clónicas, mioclónicas)

- Parciales simples- Parciales complejas - Convulsiones parciales con generalización secundaria

CONVULSIONES GENERALIZADAS:

Tónico - clónicas (gran mal) Ausencias (pequeño mal) Otros tipos (tónicas, clónicas, mioclónicas)

En el video se menciona que en las convulsiones generalizadas se da una despolarización sincronizada a lo largo de ambas partes del cerebro. Cada tipo de estas tiene un efecto diferente en las personas. Las conocidas por la mayoría de las personas son las tónico clónicas, las personas que las padecen no se encuentran conscientes de padecerlas, se cree que no causan dolor pero si pueden causarse lesiones las personas mientras la padecen (morderse la lengua o golpearse). La fase tónica es la inicial en la cual se da una contracción muscular, la persona pierde luego consciencia. Después de la fase tónica viene la fase clónica que tiene un inicio rápido. Pueden darse casos de personas que padezcan convulsiones tónicas o convulsiones clónicas de forma individual. Las Ausencias se da como pérdida de consciencia de la persona que deja de tener noción de lo que ocurre a su alrededor, se inician entre las edades de 4 y 14 años. Existen ausencias atípicas. Las convulsiones mioclónicas se caracterizan por ser localizadas y no controladas por la persona.

En la convulsión tónica la persona tiene todos sus músculos contraídos, también los respiratorios por lo cual producen un sonido parecido a un grito. Están cianóticos.

En la convulsión clónica se dan sacudidas no controlables.

Las ausencias son comparadas con quedarse dormido, o pérdida de la consciencia sin pérdida de tono muscular. La persona no se da cuenta.

La convulsión mioclónica va a ser en una parte del músculo o zona que se contrae, pueden ser los brazos por ejemplo.

En las convulsiones generalizadas se caracterizan por pérdida de la consciencia. Se inician en la neocorteza mientras que las parciales en el lóbulo temporal. Se involucran estructuras como el tálamo y tallo cerebral.

Convulsiones Tónico-clónicas:

Se encuentra involucrado todo el cerebro. Se tiene pérdida de conciencia. Generalmente sin aura u otro tipo de advertencia, si se presentara el aura en algunos casos, estos son síntomas inespecíficos. Otros síntomas no específicos son Apatía / depresión / irritabilidad. Se pueden presentar también uno o más espasmos del tronco o extremidades. Como dato adicional se puede decir que más de la mitad de los casos hay movimientos característicos antes de perder la consciencia. Se quejan de dolor abdominal, palidez o enrojecimiento de la cara, dolor de cabeza pulsátil, estreñimiento o diarrea, es como un aura o síntoma de humor deprimido. No ha mostrado ser útil para saber si es una advertencia. La fase tónico clónica puede durar de 1-2 minutos. En la fase tónica puede haber incontinencia, llanto, cianosis, la persona se cae hay pérdida de consciencia, grito característico. Luego viene la fase clónica que se dan las sacudidas por contracción y relajación de los músculos, hay sudoración y secreción de saliva abundante, relajación de esfinteres. Luego se llega a un período llamado período postictal que puede durar de minutos a horas se caracteriza por agotamiento neuronal, pues el consumo de glucosa es muy alto, se pude producir acidosis metabólica, aumenta presión de co2 arterial y disminución de O2. La persona queda paralizada por un período de tiempo, recuperación puede durar hasta media hora, después no dicen haber presentado dolor, lo que siente son las consecuencias de caída, mordida, estar asustados, tener cefaleas pulsátiles después.

Dependiendo de la fase que se encuentre la persona se va a poder observar la variación en el encefalograma.

Se puede llegar a dar en estas convulsiones una fase de contracción muscular en la que la persona se arquea todo el cuerpo en la fase tónica y con el tiempo las contracciones se van a volver menos frecuentes. Durante la convulsión la presión arterial aumenta.

*** Si es emergencia médica cuando dura más de media hora ***

En el video 3 se presenta el caso en que se estimula a la persona con luz para provocarle una convulsión. La doctora menciona que en la fase clónica lo que ocurre es que los mecanismos compensatorios a la excitación comienzan a funcionar pero de manera intermitente por esto se dan las convulsiones de contracción relajación de forma intermitente. Es una forma de compensación. Los encefalogramas presentan gran alteración.

Las Ausencias:

Tienen influencia genética, se inician en la niñez y persisten en la adolescencia (4 años a los 14). Hay una breve pérdida de la consciencia y del tono muscular. Los niños pueden morderse la lengua, hacer movimientos con las manos, pestañar, perder atención, la mirada fija, o flexionar la cabeza y después de la convulsión encontrarse totalmente ambientados, es decir no notan que convulsionaron. Puede darse el caso en que estos niños tengan hasta cientos de crisis diarias lo cual imposibilita que estudien tengan una relación normal con las demás personas, y muchas veces se confunde con retardo mental. Hay casos de niños que tienen retardo mental y además padecen de ausencias. Pueden durar de 2-15 segundos y tiene un patrón típico en el encefalograma, este patrón es atípico si está relacionada con retraso mental.

En el video 4 se observa una ausencia de una niña la cual no tiene memoria del lapso de tiempo que se encontraba en la convulsión y como no respondía a su ambiente. Muestra no recordar lo que ocurre. En el video 5 se presenta otro video de ausencia, indica que se caracteriza por pérdida de consciencia del niño con las características antes mencionadas de la ausencia. Es importante mantener un récord de los episodios de cada niño para poder reportar al médico.

Convulsiones tónicas- Contracción muscular continúa que puede producir fijación de las extremidades y la

musculatura en flexión o extensión y son causa de caídas. - Hay compromiso respiratorio → cianosis- Pérdida de conciencia

Convulsiones clónicas

- Contracción clónica repetitiva acompañada por pérdida de la conciencia- En esta fase ya la persona puede respirar y realizan sonidos mientras lo hacen. - Puede haber salivación sanguinolenta producto de la mordida. - Se deben colocar en el suelo de medio lado, colocarles un soporte en la cabeza, quitarle la

ropa apretada, alejar objetos que podrían lastimarlo, tranquilizarlo y dar espacio para que tenga espacio para respirar. Esto en caso de una crisis.

Convulsiones mioclónicas - Contracciones breves de aparición repentina que podrían estar localizadas en algunos

músculos o pueden ser en músculo completo. - Pueden ser idiopáticas o asociadas con trastornos degenerativos hereditarios. - Aparecen con variable frecuencia como parte de ausencias y como episodios aislados en

pacientes con convulsiones generalizadas tónico-clónicas.- Son relativamente benignas y responden bien al tratamiento. (se muestra una convulsión

mioclónica en video)

Otros Tipos de convulsiones:

* Convulsiones atónicas: Pérdida del tono postural, puede ser seguida de una contracción mioclónica, las caídas son constantes. Común en síndrome Lennox-Gastaut, de 2-6 años. En inadecuado desarrollo intelectual. Persiste en la vida adulta, difícil de tratar

CONVULSIONES PARCIALES Parciales simples Parciales complejas Convulsiones parciales con generalización secundaria

En el video se indica que las convulsiones parciales involucran descargas eléctricas en ciertas partes del cerebro. Empiezan con una descarga eléctrica en un área limitada del cerebro. Afecta dependiendo de donde se generó y si es parcial simple o compleja. El cerebro se divide en cuatro niveles: frontal (motor, movimientos incontrolables), temporal (actividades complejas como memoria, control de emociones, etc), parietal y occipital (responsables de la visión, por lo que pueden ver luces o alucinaciones). Si las descargas se mueven por diferentes zonas, los síntomas o convulsiones se “mueven” a lo largo de las diferentes partes del cuerpo.

Convulsiones Simples: • Auto limitadas. Afectan solo una parte del cuerpo. • Pueden ser recurrente • Podría involucrar zonas contiguas de la corteza motora. Se puede presentar lo que se

llama la marcha neutoniana que las convulsiones empiezan en un músculo y van avanzando a otras zonas.

• Síntomas autonómicos: sudoración, piloerección, midriasis• Síntomas psíquicos: dejavus, o sensación de que nada parece familiar, miedo, depresión. • Conciencia se preserva a menos que ocurra generalización secundaria.

Convulsiones Complejas: • Aura: + común sensaciones epigástricas, también síntomas cognitivos. Comienzo de crisis.

• Dependiendo de la zona o de la convulsión podrían tener sensaciones como hormigueo, alucinaciones, olores desagradables, alucinaciones auditivas como murmullos o voces, música. Pueden tener una alteración visual de que las cosas se agrandan o hacen pequeñas, luces; alteraciones emocionales.

• Alteración de la conciencia, percepción, memoria y capacidad de respuesta• Menos de 30min (1-3min)• Actividad motora coordinada involuntaria (automatismos): movimientos orobucolinguales

y otros movimientos faciales o del cuello; pueden caminar, sentarse, levantarse, hablar incoherencias, pueden desvestirse, pueden tener actividades a repetición como de forma automática.

• En este tipo de convulsiones no hay una pérdida total del control o de acciones del pensamiento pero si se ve alterada en cierto grado.

Convulsiones Generalización secundaria:

Empieza como una convulsión parcial pero se va convirtiendo en una tónica clónica, pues hay una generalización secundaria. Empiezan en lóbulo temporal se expanden en toda la corteza, tálamo y en estructuras cerebrales que resultan en la convulsión tónico clónica.

DIAGNÓSTICO CONVULSIONES:

- Por la clínica que presenta cada paciente.- Por imágenes de resonancia magnética. - Electroencefalograma.

TRATAMIENTO:

Tabla de aproximación al tratamiento, y dependiendo del tipo de convulsión que se presente así se va a dar el tratamiento:

Tipo de Convulsión Características Tx convencional Tx recientemente desarrollado

Parciales simplesManifestaciones diversas según la región de la corteza activada. Duración aprox 20-60s. Se preserva estado de conciencia

CMZFenitoínaValproato Gabapentina

LamotriginaLevetiracetam

TiagabinaParciales complejas

Conciencia alterada que dura de 30s a 2 min, asociada con movimientos sin sentido como retorcerse las manos.

TopiramatoZonisamida

Parcial con generalización

secundaria a convulsión tónico clónica

Convulsión parcial simple o compleja que evoluciona a una convulsión tónico clónica

CMZFenobarbital

FenitoínaPrimidonaValproato

Ausencias

Inicio abrupto de pérdida de conciencia asociado con mirada fija y cese de las actividades que se realizaban. Duración aproximada 30s

EtosuximidaValproato

Lamotrigina

Tipo de Convulsión Características Tx convencional Tx recientemente desarrollado

Convulsión mioclónica

Contracción shock-like breve (tal vez un s) de los músculos que puede estar restringida a una parte de una extremidad o podría ser generalizada.

Valproato LamotriginaTopiramato

Convulsión Tónico-clónica

Descrita en parcial con generalización secundaria a convulsión tónico clónica pero no es precedida por una convulsión parcial

CMZFenobarbital

FenitoínaPrimidonaValproato

LamotriginaTopiramato

Mecanismos de los antiepilépticos:

1) Inhibición de canales de sodio, que se abren para la despolarización. Se tiene la fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, primidona, clonazepam y valproato. Se unen en el momento que la célula está despolarizada, deben estar abiertos. Es un efecto selectivo pues actúa sobre las neuronas que están teniendo potenciales de acción. La diferencia con los otros anticonvulsivantes es que actúan sobre las neuronas de alrededor al foco, inhibiendo que la descarga se propague.

2) Potenciar la inhibición que produce GABA. La piridoxina es el cofactor de este, y el valproato como que simula la enzima también. Se puede utilizar gabapentina que aumenta la liberación de GABA y es un mecanismo no totalmente conocido pero se sabe que aumenta la liberación de GABA. Se pueden potenciar el efecto con BZDs y barbitúricos. Vigabatrina, piridoxina, tiagabina.

3) Inhibiendo la excitación que produce el glutamato. Disminuyendo su liberación por medio de BZD’s, fenitoína y Lamotrigina. Va a actuar en receptores NMDA con felbanato.

4) Inhibiendo los canales de calcio que son los que permiten que los neurotransmisores se liberen al entrar calcio y liberar las vesículas. Hay cinco o más tipos de canales de calcio, son inhibidos por FBT, CMZ, Fenitoína. El canal que está relacionado con ausencias lo inhiben fenitoína y valproato.

Se puede ver como las benzodiacepinas se unen con los barbitúricos en el canal donde se une GABA. La vigabatrina inhibe la enzima que degrada GABA y el valproato puede estimular la enzima que produce para la síntesis de GABA.

* En el caso que la persona tenga varios tipos de convulsiones se podría combinar pero no es lo que se requiere.

Muchos de estos medicamentos fueron descubiertos de forma empírica con procedimientos experimentales, no siempre estos modelos significa que funciones. Se usan fármacos que actúen a nivel de canales de sodio en tónico clónicas, en generalizadas y crisis parciales. Canal T en ausencias. GABA / glutamato menos claro sobre cuales son más efectivas.

Antiepiléptico ideal: Suprime las convulsiones sin causar efectos no deseados. Mx o combinación que controlen las convulsiones con un nivel aceptable de efectos secundarios pero no se prefiere, mejor usar uno y si no da respuesta probar otro, y sino con la combinación.

Un completo control de las convulsiones puede alcanzarse en un poco más del 50% de los pacientes y 25% puede mejorar considerablemente. Grado de éxito varía de acuerdo al tipo de convulsión, causa y otros factores. Minimizar toxicidad → con un solo medicamento. Se puede realizar un monitoreo de concentraciones plasmáticas para llevar un mejor control.

Duración de la terapia debe de ser de al menos 2 años en que no se presenten convulsiones y se considera en descontinuar de manera escalonada.

Riesgos (+de 50%) 80% en los 4 meses posteriores: si hay anormalidades en EEG, si hay alguna lesión estructural o anormalidades en examen neurológico. También si hay historia

Terapia no Farmacológica:

- Dieta cetogénica: alta en grasa y baja en carbohidratos y proteínas. Se dan suplementos vitamínicos. Dieta con cremas de maní, parece mantener las neuronas en un estado hipoactivo.

- Cirugía → más útil. Tasa de éxito 80-90%. Candidatos aquellos con diagnóstico certero y que tengan falla terapéutica. Se corre el riesgo de daño cerebral y se pueden afectar funciones cognitivas como la memoria y el aprendizaje.

- Sistema de estimulación del nervio vago NCP: prótesis neurocibernética. Es un coayudante y se pone a nivel subcutáneo, intraclavicular. Es un generador de pulsos programables que se envían a nervio vago, puede afectar actividad sináptica. Tiene un sistema magnético de encendido cuando la persona siente el aura. Este implante tiene como efectos adversos puede ser la alteración de la vos, tos, faringitis, disnea, parálisis facial, Retención urinaria, fiebre, afección de cuerdas vocales. Solo el 25-50% de los pacientes alcanzan un 50% de reducción de las convulsiones.