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La expresión fetal en respuesta a la emisión de mús ica por vía vaginal

Marisa López-Teijón1, Álex García-Faura1 yAlberto Prats-Galino2

1Institut Marque` s, Barcelona, España 2Unidad de Anatomía y Embriología. Laboratorio de Cirugía Neuroanatómica, Facultat de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, España Autor: Marisa López-Teijón Pérez. Email: marisa.lopez-teijon@institutomarques.com

Resumen

Este estudio comparó la respuesta fetal al estímulo musical vía vaginal (música transvaginal (IVM por

sus siglas en inglés) a través de la aplicación de emisores en el abdomen de la madre (ABM por sus

siglas en inglés). Las respuestas fueron cuantificadas mediante la grabación de los movimientos

faciales identificados con ultrasonido 3D/4D. Ciento seis embarazos entre los 14 y 39 semanas de

gestación fueron elegidos de manera aleatoria para realizarles ultrasonido 3D/4D con: a) ABM con

auriculares estándar (melodía de flauta a 98.8Db), b) IVM con un dispositivo especialmente diseñado

para emitir la misma monofonía a 53.7DB, o c) vibración vía vaginal (IVV por sus siglas en ingles

125Hz) a 68 dB con el mismo dispositivo. Los movimientos faciales fueron cuantificados al inicio del

estudio durante la estimulación y durante 5 minutos después de que se discontinuara su aplicación.

En los fetos de edad gestacional > 16 semanas, el IVM provocó movimientos en la boca (MT por sus

siglas en inglés) y expulsión de la lengua (TE por sus siglas en inglés) en 86.7% y 46.6% de los fetos

respectivamente, con diferencias significativas cuando se compararon con ABM y IVV ((p=0.002 and

p=0.004, respectivamente. No hubo cambios desde el inicio del estudio en ABM y IVV. La TE ocurrió ≥

5 veces en 5 minutos en 13.3% con IVM. Se asoció El IVM con una mayor incidencia de MT (cociente

de probabilidades = 10.980, 98% de intervalo de confianza = 3.105-47.546) y TE (coeficiente de

probabilidades = 10.943; 95% intervalo de confianza = 2.568-77.037). La frecuencia de TE con IVM

aumentó en forma sustancial con la edad gestacional (p=0.024). Los fetos de 16 a 39 semanas de

gestación respondieron a la música transvaginal emitida con MT repetitivos. No se observaron TE con

ABM o IVV. Nuestros hallazgos sugieren que las vías neuronales que participan del sistema auditivo-

motor se desarrollan ya en la semana 16. Estos hallazgos podrían contribuir a crear métodos

diagnósticos de evaluación auditiva prenatal e investigación sobre estimulación neurológica del feto.

INTRODUCCIÓN

El comportamiento del feto y su respuesta al estímulo como forma de medir su bienestar y desarrollo

neurológico normal son de gran interés y han sido objeto de estudios previos.1 2En este contexto, el

advenimiento de la ecografía 3D/4D ha significado un avance importante: se puede observar al feto en

tiempo real e identificar movimientos a muy pequeña escala. 3-7

Las variaciones en la frecuencia cardíaca fetal (FHR) o los movimientos no específicos identificados en el

ultrasonido sugieren que el feto puede responder a sonidos percibidos a través del líquido amniótico

2

desde por lo menos las semanas 19 y 20 de gestación. 3 4 Sin embargo, la audición debería ser

teóricamente posible desde la semana 16 cuando se forman las estructuras auditivas5. También

sabemos que a medida que el feto va madurando, es cada vez más capaz de discriminar las frecuencias

entre 100 y 3000 Hz, de las frecuencias más bajas 8,12,13.

Está ampliamente aceptado que el feto puede oír estímulos externos a través del abdomen de la madre,

pero al cruzar los tejidos abdominales maternos y el líquido amniótico, la calidad e intensidad del

estímulo se ven disminuidos substancialmente al llegar al oído del feto 15,16. Los sonidos altamente

intensos (mayores a 100 dB) se reducen a los niveles de una conversación común (˜40dB) en el oído del

feto, aunque esto varía de acuerdo a la frecuencia de los estímulos vibro acústicos usados. 8, 1,18, Las

frecuencias mayores a 500 Hz pueden atenuarse a más de 50 dB 17. Se estima que la voz de la madre a

60 dB llega al feto a ˜24 dB 18 (dejando de lado las distorsiones), lo cual es equivalente a una

conversación en tono bajo. Además, cualquier sonido externo puede distinguirse del ruido ambiental

del útero, lo que se ha establecido en algunos estudios como entre 28 dB 18 y 50 dB 19. Por tanto, los

métodos de estimulación sonora que garanticen un nivel de sonido que llegue al feto, con la menor

distorsión posible, merecen ser considerados. Más aún, dado su potencial, la ecografía moderna 3D/4D

puede ser útil también para identificar los movimientos específicos que podrían hacer más confiable la

respuesta fetal asociada.7,20

Figura 1: Medida de intensidad del sonido o ruido de cada uno de los emisores/tipos de emisiones

utilizados en este estudio.

Medida acústica de los emisores usados en el estudio

Inte

nsi

dad

del

so

nid

o (

dB

)

Frecuencias (Hz)

Auriculares abdominales Música transvaginal Vibración transvaginal

3

El objetivo principal de este estudio era analizar la respuesta fetal al estímulo sonoro emitido por un

dispositivo el cual, dado su localización y características, podría proporcionar un sonido de mejor

intensidad y calidad. Para esto, usamos un dispositivo diseñado específicamente para emitir una

melodía o vibración desde dentro de la vagina de la madre. Esta localización es la más cercana al feto,

por lo que hay pocos obstáculos para atenuar las ondas sonoras. El objetivo secundario era identificar

los movimientos fetales que podrían estar asociados con el estímulo sonoro.

MATERIALES Y METODOS

Diseño del estudio y pacientes

Se realizó un estudio aleatorio, en un único centro, estratificado y prospectivo y se invitó a participar a

las mujeres ≥ 14 y <40 semanas de gestación que consultaron el Departamento de Ginecología y

obstetricia del Institut Marqués (Barcelona, España) entre mayo y agosto de 2014. Para la selección, se

informó en detalle a los pacientes consecutivos que reunían los criterios de inclusión, el objetivo y los

procedimientos del estudio, la ubicación de la música abdominal y transvaginal, los emisores de

vibración, los problemas de seguridad y se les aseguró que la atención médica sería de igual calidad en

caso de que rechazaran participar. El Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Sanitas CIMA

(Barcelona, España) y todos los participantes del estudio dieron su consentimiento informado escrito.

Se confirmó la edad gestacional por medio de ecografías del primer trimestre. Los embarazos gemelares

o múltiples fueron excluidos del estudio, así como pacientes con una historia obstétrica con

complicaciones, embarazos de alto riesgo (diabetes mellitus, alta presión sanguínea, malformaciones

uterinas, indicios de parto pre-término, ruptura prematura de membranas), casos en los que está

contraindicado permanecer en posición supino o decúbito por periodos prolongados, infecciones

urinarias o vaginales repetidas, vaginismo o malformaciones vaginales importantes.

PROCEDIMIENTO Y EQUIPO

Para que se cumpla el carácter aleatorio, los participantes fueron clasificados en cuatro grupos:

gestación ≥ 14 a ≤ 16, >16 a ≤ 24, > 24 a ≤ 32 y > 32 a ≤ 40 semanas de gestación. Se consideró que los

fetos de ≤ 16 semanas no tenían oído interno 10 y con capacidad auditiva aquellos > a 16 semanas. Cada

grupo en forma aleatoria recibió uno de los tres tipos de estímulo (Figura 1): a) una monofonía de flauta

de 5 minutos sin repeticiones, que se emitió a través de auriculares colocados en el abdomen de la

madre, a una intensidad media de 98.6dB (basándonos en una pérdida de ˜30 dB, 15,17 rango de voz

humana 40-70 dB; b) un dispositivo vía vaginal que se emite a la misma monofonía a 53.7dB; o c) el

mismo dispositivo vía vaginal que emite únicamente vibración (125 Hz) a 68 dB. Se colocaron ambos

emisores apropiadamente en todos los participantes, sin importar cuál fue el dispositivo usado

finalmente por el estímulo. Los auriculares se ubicaron a los lados del abdomen inferior en todos los

casos, y el emisor vía vaginal se mantuvo también siempre en la misma posición, por lo que la sonda de

ultrasonido podía usarse libremente para obtener las imágenes de buena calidad de la cabeza del feto.

La madre fue aislada del medio ambiente con música relajante emitida a través de auriculares.

El dispositivo vía vaginal era un diseño patentado prototipo (PCT/ES2014/070227) con calibración de

sonido proporcionado por MusicInBaby S.L. (Barcelona, España). El dispositivo consiste en una capsula

aislante de un tamaño y una forma que se adapta al uso transvaginal, con emisores conectados por un

4

cable a equipamiento de audio y un sistema de control. Se emitió música abdominal usando auriculares

MDR-XD150 (respuesta de frecuencia 0.12-22kHz, Sony, Japón).

Los movimientos fetales se observaron con 2D/3D/4D ultrasonido abdominal (GE Voluson E6; GE

Healthcare; Little Chalfon, Reino Unido). Cada sesión de ultrasonido de 15 minutos se subdividió en tres

períodos de 5 minutos. Una vez que se colocaron todos los dispositivos, con la paciente en posición

decúbito supino, se grabó la información siguiente: 1) actividad fetal (FA) al inicio del estudio sin ningún

estímulo; 2) su actividad durante la estimulación con uno de los tres modalidades y 3) su actividad en

silencio luego de la estimulación discontinua.

ANÁLISIS DE ULTRASONIDO Y VARIABLES GRABADAS

Las evaluaciones de rutina, incluida FHR durante las tres etapas de la sesión, se llevaron a cabo en cada

uno de los ultrasonidos; el índice de pulsatilidad arterial del cerebro medio (MCAPI) se midió también en

fetos > 20 semanas. Todos los ultrasonidos fueron grabados, y dos investigadores, a ciegas con respecto

a la edad del feto, tipo, y presencia o ausencia de estímulo sonoro en las secciones de video,

proporcionaron un análisis independiente de los movimientos fetales. Se observó FA (actividad fetal) y

se contaron los movimientos faciales en cada una de las grabaciones. Se definió FA como rotación fetal y

movimientos de flexión y extensión de la columna o de las extremidades en frente del área a estudio

(polo cefálico/cara del feto). Los movimientos faciales que se cuantificaron fueron los de la boca (MT:

apertura de la boca o movimientos de la lengua dentro de la cavidad oral) y expulsión de la lengua (TE:

protrusión de la lengua sobre el labio inferior).

Procedimientos estadísticos

El tamaño de la muestra se calculó usando la fórmula de población infinita con una proporción no

conocida (p=q=50%), 95% de nivel de confianza, y 5% de error estándar. El tamaño de la muestra final

que se necesitaba era de 96 pacientes.

Se hizo un análisis del grupo por edad gestacional y tipo de simulación. La información se expresó como

una desviación media y estándar de las variables continuas (FHR y MCA-PI), y como frecuencias para la

variable dicotómica y discreta (FA, MT y TE). Se comparó el modelo de movimientos entre los fetos de

edad > o ≤ 16 semanas usando los test de comparación para la información no pareada (el test Wilcoxon

para dos variables de nivel y el test Friedman para TE). Los movimientos fetales se analizaron usando el

test X. Los modelos múltiples lineales o de regresión logística se ajustaron de acuerdo al tipo de variable,

usando el tipo de estímulo, sexo del feto y previa paridad como variables exploratorias. Finalmente la

relación de las variables con edad gestacional estratificada en 4 grupos etarios fue analizado por análisis

de varianza, la prueba t de Student o prueba de Kruskal-Wallis según los niveles de cada variable. Todos

los análisis se hicieron con el paquete R2 versión 14.0.

Resultados

Se incluyeron y distribuyeron en forma aleatoria 24 fetos de ≤ 16 semanas de gestación y 82 fetos > 16

semanas de gestación (edad promedio 24.5 ± 7.5 semanas) para ser expuestos a música vía vaginal

5

(IVM, n=38), vibración vía vaginal (IVV, n=34) o música abdominal (ABM, n=34). La edad promedio de los

participantes era 34.4 ± 4.5 años, 80 fueron nulíparas y 26 habían tenido embarazos previos. Todos los

embarazos eran normales de acuerdo a los criterios de inclusión. En la muestra total, no había

diferencias significativas en ninguna variable de ultrasonido de línea de base (FHR, MCA-PI, movimientos

fetales) con respecto al sexo fetal o paridad de las madres, y todos los parámetros obstétricos

estuvieron dentro de los rangos de referencia. En el ultrasonido del inicio, todos los fetos en todos los

grupos de estímulo tenían un nivel de actividad similar, con una frecuencia baja de movimientos faciales

espontáneos (> 65% de fetos con movimientos MT). No habían diferencias en la línea de base entre los

grupos etarios gestacionales mayores o menores a 16 semanas.

Los fetos de <16 semanas no mostraron ninguna variación significativa durante la estimulación en FA o

MT en cualquiera de las modalidades y ninguna de ellas mostró TE. Los fetos de edad > 16 semanas en

los tres grupos de estímulos tenían un status similar de línea de base, pero se encontró un aumento

significativo en FA, MT y TE solo en el grupo IVM (Video 1-disponible con la versión online de este

artículo en http://ult.sagepub.com). En este grupo, se observaron los movimientos MT en 86.7%

(n=26/30) de los fetos, y TE en 46.6% (n=14/30). Ambos aumentos fueron significativos comparando con

los otros dos grupos (Figura 2). En los fetos > 16 semanas, solo aquellos en el grupo IVM hicieron cinco o

más movimientos TE en los 5 minutos de exposición al estímulo (13.3%< n=4/30; Figura 2 (c). Los grupos

IVV y ABM mostraron frecuencias similares para los movimientos FA y MT que fueron significativamente

más bajos que en el grupo IVM (Figura 2 (a) y (b). Las diferencias continuaron en un periodo de 5

minutos después de terminar la estimulación, aunque las frecuencias fueron más bajas. Se observó un

incremento menor de FHR en el grupo IVM, el cambio desde la línea de base era significativamente

mayor que en los otros grupos (p=0.003). La diferencia de FHR en la línea de base y luego de la

estimulación permaneció significativamente mayor en el grupo IVM en comparación con los otros dos

grupos (p=0.008; Tabla 1).

En los modelos de regresión construidos con la información tomada durante la estimulación, no se

encontró que la paridad anterior ni el sexo estuvieran relacionados con el estudio de las variables. Sin

embargo, IVM estaba relacionado con mayor FA (radio de probabilidades OR + 4.662, 95% intervalo de

confianza [CI] = 1.334 – 18.708, y una ocurrencia más alta de MT (OR=10.980; 95% CI=3.105-47.546) Y TE

(OR=10.943; 95% CI= 2.568-77.037).

Finalmente, se compararon las variables por semanas de gestación en cuatro rangos (Figura 3). La edad

fetal estaba relacionada con la línea de base FHR y MCA-PI (p=0.002 y p=0.001, respectivamente), pero

no se observaron diferencias en la línea de base MT o TE de acuerdo a la edad gestacional. Durante la

estimulación, se encontró una relación entre la edad y el FA (p=0.0002), y entre la edad y el número de

fetos con TE (p=0.002); un porcentaje de fetos de entre 24 y 39 semanas sacaban la lengua (hasta 38.5%

de los fetos entre 32 y 39 semanas).

Discusión

Este estudio prospectivo y aleatorio utilizó ultrasonido para examinar la respuesta fetal a la música

emitida en forma transvaginal e identificó los movimientos que podrían estar relacionados

significativamente a la estimulación sonora. Un estudio piloto anterior había sugerido movimientos

orales como posibles variables. Se eligió un estímulo musical que consistía en una monofonía de flauta y

se expuso al feto a frecuencias fundamentales y armónicas dentro de la cadencia Western; esto se

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comparó con el ruido generado por una vibración con una frecuencia principal a 125Hz. Nuestros

resultados muestran que el estímulo musical estuvo asociado significativamente con una respuesta fetal

de movimientos bucales y de lengua, (video 1- disponible con la versión online de este artículo a:

http://ult.sagepub.com) que no se observó durante la estimulación con vibración a una frecuencia que,

según la literatura, estaba dentro del rango de preferencia auditivo del feto. 8,15,17 El TE extensivo

observado con IVM no se dio en la grabación inicial de los 5 minutos. Un TE de cualquier magnitud es

poco frecuente entre los movimientos espontáneos observados con ecografía 3D/4D a la fecha, 4,21-23

especialmente en fetos menores a 25 semanas. 4,22,24

Figura 2 Porcentaje de fetos ≥ 16 semanas que están activos (FA), abren la boca (MB) y realizan

movimientos de expulsión de su lengua (TM) de acuerdo al tipo de estímulo sonoro. En el grupo con

música transvaginal, se observaron más FA durante la estimulación que en los otros dos grupos (a). La

estimulación Stimulation (stimulus ON) con música vía vaginal provocó MB (b) and TE (c) en muchos más

fetos que en los otros grupos. Este efecto permaneció durante los 5 minutos posteriores a que se

suspendió el estímulo (stimulus OFF). Se identificó TE de 1 a 4 veces en algunos fetos en todos los

grupos, pero se observaron solo 5 TEs durante la estimulación en fetos en el grupo con música vía

vaginal (13.3%, casilla blanca en casilla c). IV: intravaginal (Transvaginal); AB: abdominal

7

Cuadro 1: Frecuencia cardíaca fetal (FHR) e índice de pulsatilidad arterial del cerebro medio (MCA-P)

según el tipo de estímulo y tiempo.

NOTA: IV: Intravaginal (Transvaginal); AB: Abdominal

Comparaciones por análisis de la variación (ANOVA por sus siglas en inglés). La información individual

para la diferencia entre cada período de estimulación fue calculado y comparado según el tipo de

dispositivo por ANOVA.

Debemos puntualizar que los estudios previos informaban de una frecuencia de 0-1 TE en grabaciones

de una duración de 15 minutos en fetos < a 20 semanas 22 que aumentaron levemente en fetos de 20 a

25 semanas, promedio 1 (rango 0-2) 22 o 0 (1-2) 24 según los reportes. Sato et al. 24 informaron que 3/23

(13%) de los fetos de entre 20 y 24 semanas realizaron movimientos TE en 15 minutos, mientras que

Kanenishi et al. 4 observaron este movimiento en 7/23 (30.4%) de los fetos de entre 25-27 semanas

(promedio 1.5 (0-5), y se observó TE en 6/10 fetos de entre 28 y 34 semanas en un estudio que

realizaban al menos un movimiento TE durante los 5 minutos de grabación del inicio del estudio,

aumentando a 13.8% en aquellos fetos de entre 24 y 31 semanas.

Inicio del Estimulo ON Estímulo OFF Valor p (diferencia con línea de base)

Estudio ON OFF

8

Figura 3. El porcentaje de fetos que están activos (FA) y hacen movimientos de abrir la boca (MT) y de

expulsión de su lengua (TE), según la edad gestacional. La edad gestacional influyó en el porcentaje de

actividad general (a) pero no en los movimientos bucales (b). La estimulación vibro acústica no provocó

TE en fetos < 16 semanas y el porcentaje de TE con estímulo aumentó significativamente con la edad (c).

6.9% y 7.7% de los fetos de entre 24 a 31 y 32 a 39 semanas de gestación respectivamente, sacaron su

lengua ≥ 5 veces en 5 minutos con la música transvaginal (panel c)

Sin embargo, nuestra grabación de movimientos espontáneos fue mucho más corta, (el cual pretendía

controlar las observaciones que se hicieron durante la estimulación vibro acústica), y los porcentajes de

ocurrencia observados anteriormente podrían haberse alcanzado con exploraciones de línea de base

más largas. A la luz de esos informes, un número tan alto de TE en un periodo tan corto durante la

estimulación en nuestro estudio (>4 TE en 5 minutos con IVM en 14.6%, por ejemplo 4/55 fetos de 24-

39 semanas) es un dato significativo. La alta frecuencia de TE no apareció en al inicio del estudio en

ningún caso, y desapareció o disminuyó cuando la estimulación finalizó, lo que indica la asociación con la

música. También es importante que los movimientos MT, especialmente los TE, no fueran comunes

entre los fetos expuestos al ABM en las condiciones descriptas. Aunque la IVM, a diferencia de los

estímulos vibratorios estaba asociada notablemente con la TE, los fetos con ABM no mostraron dicha

respuesta con la misma melodía. Esto sugiere que la intensidad de ABM podría haber sido demasiado

baja para el oído del feto, o que la distorsión por esta ruta es demasiado alta para provocar una

respuesta. Usamos auriculares comunes en nuestro estudios, y la pérdida de intensidad descrita en la

literatura (30-50 dB) se tomó en cuenta para diseñar la metodología, en un intento de asegurar que la

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IVM y la ABM fuera lo más similar posible, al mismo tiempo que se intentó dañar al feto en todo

momento. FHR y MCA-PI indican que el feto no se sobresaltó por ninguno de estos estímulos, aunque la

IVM causó un leve aumento en su FHR. Con respecto a las pérdidas potenciales en intensidad de sonidos

descritas en la literatura, la ABM que se dio en este estudio fue más intensa entre 0.4 y 3kHz. Se informó

que frecuencias > a 0.5kHz sufrieron pérdidas hasta de 50dB antes de llegar al feto 17. Sin embargo, la

IVM se emitió a una intensidad de solo ~30dB entre 0.1 2kHz, y a nivel de una conversación humana,

entre 2.5 y 4kHz, lo que aparentemente no evitó que el feto respondiera.

Nuestros resultados también sugieren que el feto puede oír estimulo musical desde una temprana edad.

Sin embargo, los estudios basados en la estimulación abdominal han determinado que un feto joven

podría percibir frecuencias entre 0.25 y 0.5kHz, mientras que las respuestas a frecuencias por encima de

los 1000 Hz han sido descriptas solamente en fetos de más de 30 semanas. 8

En ese sentido, debería recordarse que el estímulo vibro acústico transvaginal a 125Hz no produjo

ninguna respuesta. Puede ser que el ruido a tan baja frecuencia haya sido disimulado por sonidos

ambiente, entre 200 y 500 Hz, con una intensidad de 65 dB, con una intensidad de 65dB en algunos

momentos, según algunos reportes. 25,26

Además, estos sonidos podrían no producir una reacción en los fetos que se han acostumbrado a ellos.

En cualquier caso, determinar una distinción entre una frecuencia sostenida y una secuencia de tonos,

como en el caso de una melodía, es un área que se explorará en estudios futuros.

Actualmente, nuestra información parece sugerir dos interpretaciones: que la aplicación transvaginal,

con pocos obstáculos podría ser más efectiva en trasmitir música al feto y que el feto podría percibir

estas frecuencias más altas en una edad más temprana a la que se ha reportado a la fecha. En ese

sentido, observamos una respuesta de IVM en fetos de todas las edades, desde la semana 16. Los fetos

mayores respondieron más, como era de esperarse según la literatura, 4,,8,22 dado que durante el

desarrollo neural, los circuitos simples iniciales se forman y crecen en complexidad y definición durante

el embarazo y los primeros meses de vida. El oído medio y la cóclea están ya formados en la semana 15,

aunque se considera que son funcionales desde la semana 20. 10 Sin embargo, una respuesta tan

temprana registrada en nuestro estudio sugiere la participación de elementos anatómicos y substratos

neurales formados en una etapa temprana. Por tanto, nuestros resultados sugieren un posible

funcionamiento más temprano, a pesar de que la intensidad o calidad de la percepción todavía es

desconocida.

Con respecto a los sustratos neurales, varios estudios en la literatura sugieren que esos movimientos MT

y TE, aparentemente inducidos por un estímulo musical, podrían estar relacionados a la preparación

para la vocalización. Al igual que en nuestros hallazgos, se ha observado que la música produce TE en

bebés de 4 semanas 27, lo que podría estar relacionado a este comportamiento fetal. 28,29

10

Figura 4 Descripción simplificada de las principales vías y centros nerviosos del tronco encefálico

posiblemente vinculados en las respuestas faciales, bucales y de lengua inducidos por la estimulación

musical transvaginal. La música activaría las vías auditivas ascendentes y la respuesta motora podría

estar intercedida por los circuitos que se relacionan con la vocalización. El PAG podría funcionar como

un centro integrador de las señales sonoras, como un centro efector de la red de comportamiento

social.

AHT: hipotálamo anterior; Amb: Núcleo ambiguo; BNST-meAMY: núcleo de la estría terminal de la

amígdala medial; Co: cóclea; CoN: núcleo coclear; IC: colículo inferior; IX: nervio glosofaríngeo; LL:

lemnisco lateral; LS: septum lateral septum; mVN: núcleo motor trigeminal; PAG: sustancia gris

periacueductal; POA: área preóptica; rAmb: núcleo retroambiguo; SC: colículo superior; SoC: complejo

olivar superior; V: nervio trigémino; VC: centro de vocalización de la formación reticular pontina; VII:

nervio facial; VIIN: núcleo facial; VIII: nervio vestibulocloquear; VMHT: hipotálamo ventromedial; X:

nervio vago; XI: nervio accesorio; XII: nervio hipoglosal; XIIN: núcleo hipoglosal

Red de comportamiento social

11

12

Ciertos movimientos espontáneos similares a la generación de vocales, incluyendo TE, también se han

observado desde la semana 18. 30 Estos movimientos podrían requerir la participación de estructuras

primitivas, como las encontradas en el tronco encefálico (Figura 4), las cuales contienen núcleo y vías

neuronales implicadas en la fonación y en los movimientos orales, que podrían establecer conexiones

sinápticas indirectas con el núcleo auditivo, ya identificable en la semana 8. 31 De manera similar, los

neurofilamentos asociaciados con estructuras auditivas se pueden observar ya en la semana 16. 32

Los estudios de campo en primates han localizado centros en la formación reticular que generan

patrones de vocalización, con conexiones al núcleo motor craneal (trigémino, facial, ambiguo, e

hipoglosal) y a los centros premotores relacionados con estas actividades. 33,34 Estos centros reticulares

también reciben conexiones desde la sustancia gris periacueductal del cerebro medio (PAG), la cual

podría funcionar como un centro subcortical responsable de la integración entre la audición y fonación,

ya que está asociado con los sistema motores de la lengua, laringe, y musculatura faríngea 35 y con el

procesamiento del habla en los humanos (figura 4). 36 En ese sentido, existe evidencia de que cuando la

región específica del PAG que produce vocalización en los primates es estimulada, recibe conexiones

directas desde el colículo inferior, un centro de retransmisión auditiva, y del colículo superior, 37 lo que

se ha relacionado con la percepción de la disonancia y la memoria musical en el cerebro humano. 38,39

Estudios futuros podrían arrojar más luz sobre la importancia de nuestros hallazgos, y más

particularmente, sobre las vías neuronales que podrían estar vinculadas desde temprano en el

desarrollo fetal. La posible participación del PAG podría tener mayores implicaciones, ya que se ha

propuesto como un nudo en la red de comportamiento social, la cual es de una gran importancia

evolutiva en la evaluación del estímulo externo y del comportamiento adaptativo. 40

Este estudio tiene la limitación de que es un estudio de centro único y por lo tanto el tamaño de la

muestra es pequeña, aunque fue suficiente para realizar el análisis. No se planeó el seguimiento

posparto de los neonatos para realizar la correlación de los resultados con variables de desarrollo

neuronal.

Finalmente, trabajar en un ambiente clínico presenta limitaciones metodológicas que dificultan la

caracterización de la cantidad y calidad del sonido o ruido que llega al feto, y para explorar las razones

de los eventos.

Estos resultados indican que el estímulo acústico transvaginal provoca que el feto haga un movimiento

TE poco común o que lo haga más frecuentemente ya en la semana 16 de gestación. En la misma línea

con los estudios que sugieren que la música podría tener efectos beneficiosos en el feto, dicha

estimulación podría ser usada como un método para promover el bienestar fetal al garantizar que el

feto puede oírla. También podría usarse para provocar respuestas en el feto y estimular movimientos

que facilitan y acorten los exámenes de ultrasonido obstétricos. Además, el uso de IVM en el hogar para

producir movimientos fetales en gestaciones <24 semanas (cuando el feto todavía no es viable si se

necesitara una intervención urgente) podría contribuir a la tranquilidad de la madre y reducir los costos

de salud asociados con el seguimiento que se recomienda en este grupo. 41 Algunos autores han

defendido la utilidad del ultrasonido 4D para evaluar el comportamiento fetal y así aumentar el

conocimiento del desarrollo del sistema nervioso central, y determinar también las características

funcionales para predecir los posibles problemas en el desarrollo. 4,6 Los métodos diseñados

previamente se basan solamente en el comportamiento espontáneo 5 y nuestros hallazgos podrían

13

contribuir a más investigaciones sobre los métodos de evaluar el desarrollo neuronal fetal. Desde un

punto de vista clínico, sería interesante realizar más estudios para explorar este enfoque como un

posible método diagnóstico para las pruebas de audición, además de su posible contribución a la

realización de los tests de bienestar fetal. Su potencial para contribuir al campo de la investigación de la

estimulación neurológica fetal también amerita atención.

DECLARACIONES

Conflicto de intereses:

El Dr. López-Teijón participó en el diseño del prototipo para el dispositivo transvaginal, cuya patente

pertenece a MusicInBaby S.L. No existcon la industria u otras entidades que puedan llevar a conflictos

de interés.

Fondos: La contribución de Medical Statistics Consulting S.L. fue financiada por Institut Marques

(Barcelona, España). Este estudio no recibió otro tipo de financiamiento.

Aprobación ética: El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital

Sanitas CIMA (Barcelona, España) y todos los participantes dieron su consentimiento informado por

escrito.

Garante: m Lopez-Teijón

Contribuyente: MLT y AGF concibió y diseñó este estudio, obtuvo la información, realizó el análisis con

apoyo de un servicio bio estadístico (Medical Statistics Consulting S.L, Valencia), e interpretó los datos.

APG llevó adelante la investigación bibliográfica y contribuyó significativamente a la interpretación de

los datos. Todos los autores participaron en la revisión del borrador del manuscrito y aprobó la versión

final.

AGRADECIMIENTOS

Los investigadores quisiéramos agradecer a MusicInBaby S.L. por prestarles el dispositivo transvaginal.

También debemos agradecer al Dr. M. Bernal-Srekelsen, Jefe del Departamento de Oido, Nariz y

Garganta del Hospital de Clínicas y Profesor en la Universidad de Barcelona, por sus invalorables

sugerencias en el diseño del estudio y de la propuestas por la posible aplicación de estos hallazgos en el

examen auditivo prenatal. Estamos muy agradecidos con la Dra. Blanca Piedrafita, Isabel Pérez y Anna

Puigdellivol-Sánchez por sus comentarios durante el estudio y por el resumen del manuscrito. Contamos

con el apoyo editorial y estadístico del Medical Statistic Consulting (Valencia, España).

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