TRABAJO SOCIAL ENCOMPROMISOS DE GESTIÓN

5

TRABAJO SOCIAL ENCOMPROMISOS DE GESTIÓN

*Jorge Arturo Saenz Fonseca. M.B.A.

RESUMENLa intención de este artículo es discutircómo el Trabajo Social puede obtener elmayor provecho de la oportunidadplanteada en la experiencia de compro­misos de gestión, con una ventaja alta­mente competitiva; es decir, no solo ungrupo de profesionales que conoce lasnecesidades y demandas del sujeto deestudio: la población, sino también, quese poseen las maneras cómo institu­cionalmente se da respuesta a la pobla­ción civil y a los recursos.Ahora bien, en los últimos cinco años seha observado como los trabajadoressociales hemos demostrado nuestracapacidad propositiva en el proceso demodernización del sector salud. Sinembargo, de acuerdo con esta propuesta,aún quedan retos por asumir, asociadosal establecimiento de directrices oportu­nas para satisfacer las demandas de losdiferentes sectores usuarios de los servi­cios de salud.

INTRODUCCiÓNLa aplicación de los convenios denomina­dos "Compromisos de gestión", en loscentros de salud. se ha constituido en unreto para la gerencia de hospitales, clíni­cas mayores y areas de salud.Esta nueva modalidad de administraciónde la salud, ha sido apreciada como una

manera de obtener procesos eficientesque impacten en la productividad de losíndices de atención, en el manejo de losrecursos humanos y materiales, así comouna forma diferente de mostrar la inver­sión social. De igual manera, se aprecianen los diferentes documentos aportadospor la Caja Costarricense de SeguroSocial (CCSS), la intencionalidad de ma­nifestar resultados mediante el balancesocial o auditorías sociales, como unaestrategia que podríamos observar en losestados de situación institucionales amediano plazo.En estos primeros años, la percepción desus logros parece limitarse únicamente amejorar los indicadores asociados con loscomponentes de "organización y deprestación de servicios".Aún cuando se generen esfuerzos en cali­dad, este objetivo vital pareciera que debeesperar. por cuanto no se logran concre­tar acciones para que los usuarios(as)legitimen esa percepción de calidad delos servicios de salud.Como puede apreciarse en la figura Nº1,las estrategias de compromisos degestión son complejas y están dirigidas apermear el clima y la cultura "obsoletos"de las organizaciones actuales, institu­cionalizando acciones de descentra­lización y desconcentración de variosentes que conforman el sector.

*Profesor Asociado Escuela de Trabajo Social, Universidad de Costa Rica.

7

Figura N° 1

COMPROMISOS DE GESTIÓN: SUS ESTRATEGÍAS

Establece relacióncontractural

Incorpora lagerencia como .-~

modalidadde gestión

Poblaciones prioritariasde atención: niños(as},adolescentes, mujer,

adultola} mayor

Traslada recursos y riesgoa las unidades prestadorasde servicios de y en salud.

COMPROMISOS DE

GESTIÓN

Objetivos especificospara cada centro de

salud

Aparece el incentivoal centro de salud

y cliente

Permea elconceptobiologista

Cambio en losmecanismos depago de áreas de

salud hospitalariay clínicas mayores

En este contexto, se encuentran inmersoslos servicios de Trabajo Social, frente auna serie de demandas que obligan aestos especialistas a insertarse en esteproceso de cambio. Además de cumplircon las funciones tradicionales derivadasde una práctica casuística, en la cual seha invertido una apreciable magnitud deespacio laboral o de actividades con gru­pos prioritarios, tales como adolescentes,adultos(as) mayores, entre otros.Ante las posibilidades expuestas por lasdirectrices de modernización aprobadaspor la Caja Costarricense de SeguroSocial y respaldadas con recursos de

8

agencias internacionales, a los colegasles restan dos opciones concretas: con­tinuar con lo "tradicional" que les ofreceun espacio seguro. sin grandes retos yminima incertidumbre, e inmerso en unaestructura que tiende a desplazarlo; obien, asumir un abanico de oportu­nidades, al gerenciar procesos institu­cionales, creando o participando de pro­gramas y proyectos innovadores, orien­tando sistemas de participación socialconstruidos desde la población civil enconjunto con los equipos de salud, entreotros.

La figura NQ 2 muestra que las posibili­dades antes mencionadas, se derivan delos componentes básicos planteados enesta modalidad de administrar los centros

de salud y representan una gama deopciones para intervenir en todos los sub­sistemas del accionar institucional.

Figura N° 2

COMPONENTES BÁSICOS DE COMPROMISOS DE GESTIÓN

Gerencia deservicio

Calidad deservicios

Cliente internoy externo

Atenciónintegral

Se puede preguntar ¿cuál será la decisióndel mayor grupo de profesionales deTrabajo Social en una sola institución debienestar social? ¿Habrá que gerenciardirectrices nacionales o será oportunoofrecerlas colectivamente desde hospi­tales nacionales desconcentrados,regionales, clínicas o áreas de salud?Pareciera que por las condicioneslogradas como resultado de la inmediatadesconcentración de los procesos, la

estrategia oportuna es promover accionesdesde cada uno de los centros de saludespecializados que puedan apreciarsecomo modelaje a clínicas mayores oáreas de salud. De la misma forma, estasúltimas deben dar cuenta de los avancesen lo relativo a participación social. Sinlugar a dudas, tal aspecto se está convir­tiendo en una de las oportunidades y ven­tajas que tienen a su haber los traba­jadores sociales; lo que está por

9

mostrarse son las innovaciones y losresultados obtenidos en la movilización delos recursos comunales para la atenciónde salud. Lo anterior confirma la impe­riosa necesidad de sistematizar esasexperiencias para socializar los resultadosy consolidar metodologías de punta.

ALGUNAS REALIDADES DE COMPRO­MISOS DE GESTiÓNEsta manera de gerenciar los centros desalud busca la separación del financiadory prestador; asimismo, conduce a estable­cer una relación contractual entre ambasentidades, donde el financiador-com­prador establece los servicios que deseaadquirir y el prestador organiza su institu­ción para producir estos servicios al míni­mo costo.Una de las estrategias básicas para ellogro de los objetivos de la separación defunciones y el proceso de modernizaciónde la Caja, es la desconcentración deautoridad y responsabilidades (BIRF,1997). Además, el empleo de compro­misos de gestión se ha centrado en eldesarrollo de un proceso organizacionalque permita gestionar la administraciónde los recursos institucionales; a saber, laprestación de servicios, incentivos, la fun­ción gerencial, la evaluación y el control.En el primer aspecto, aunque haya existi­do la intencionalidad de orientar los pro­cesos de una atención biologista a lo inte­gral, buscando eficiencia y aprovecha­miento de los recursos, la realidad mues­tra que esta voluntad no ha superado loslineamientos teóricos para convertirse enla práctica cotidiana de los centros desalud. En relación con este asunto, seaprecian avances en las áreas de salud,mas no en la mayoría de hospitales en loscuales persisten estructuras de poder queobservan en estas estrategias, eventuales

10

pérdidas del control de los recursos haciafines que no relacionados con los princi­pios fundamentales que han regido laseguridad social de nuestro país.Se percibe como difícil que en el medianoplazo puedan cambiarse los modos tradi­cionales de gestión administrativos, cen­trados en una dirección vertical, y en elpeor de los casos "autocrática". Lo idealsería centrar su atención en estructurasque promuevan formas de gestión matri­ciales en el manejo de programas y pro­yectos y en la conducción de manerasnovedosas de gerenciar los centros desalud, mediante dinámicos Consejos deDirección o Equipos de Apoyo.Por otro lado, facilitar estos procesos hadependido más de la capacidad de losequipos de dirección de cada centro desalud, al reconocer las virtudes de estanueva manera de gerenciar, que de lasbuenas intenciones institucionales.También se debe admitir que persiste eltemor a la pérdida de poder en la toma dedecisiones, así como mostrar las debili­dades administrativas de la gestión. Sinembargo, debe reconocerse el surgimien­to de un grupo importante de profesio­nales, quienes han reconocido que elpoder no sólo es conferido por la posiciónjerárquica; lo es gracias a su condición deexpertos y al liderazgo ejercido en estosprocesos de cambio.Otro aspecto asociado con compromisosde gestión, se encuentra afín con laprestación de servicios. Si en el primeraspecto anotado, subsisten problemas enla distribución de cuotas de poder porghettos profesionales, en el segundo lamayoría de centros de salud han focaliza­do su atención en el cumplimiento de losindicadores -a partir del supuesto institu­cional de contar con subutilización derecurso humano y presupuestario- Esto

último ha originado presiones en algunosservicios, en la búsqueda de estrategiasoportunas para mejorar la atención tras laobtención de un aumento de la capacidadresolutiva. En el caso de las áreas desalud, se ha logrado precisar mediante losAnálisis de Situación Integral de Salud(ASIS), los esquemas básicos de necesi­dades comunales de y en salud. Lo ante­rior, inmerso en una preocupación cons­tante relacionada con el establecimientode·'costos". discurso que aún no hatrascendido a consideraciones de la esti­mación del costo beneficio de los progra­mas y proyectos.Por supuesto. si se revisa cada una de lasexperiencias en centros de salud, sepueden determinar una serie de avancesen la prestación de servicios. que puedenser apreciados como mejoras en la aten­ción de quienes hacen uso de éstosDe acuerdo con lo anterior, el compo-

nente de prestación sumado a calidad,debe estar presente en todo procesoinnovador, lo cual probablemente tomarámás tiempo. pues no sólo está relaciona­do con lo cuantitativo -descritos en cadacompromiso de gestión según centro-:sino también. en lo esencial que se derivade lo cualitativo. En este elemento funda­mental, los trabajadores sociales debe­mos prestar atención para aprovechar lapresente coyuntura. Ahora bien. si seobserva la figura N93, se puede apreciarque las funciones descritas en el perfil,están íntimamente relacionadas con lo"cualitativo": por ejemplo el modo degerenciar procesos, la capacidad de inno­vación, la participación social. entre otros.Conforme a lo precedente. se fundamentael nuevo modo de administrar salud y sedescriben cuáles pueden ser las dimen­siones de nuestra acción profesional.

Figura N° 2

PERFIL DE TRABAJO SOCIAL ENCOMPROMISOS

..¡ Polifuncional

..¡ Proactivo

..¡ Capacidad para adaptarse a nuevas situaciones y a normas establecidas

..¡ Capacidad de manejo de esructuras matriciales

..¡ Capacidad para lidiar con la complejidad y con el cambio..¡ Liderazgo..¡ Capacidad analítica, aptitudes para captar y transmitir información hacia los

clientes y resolución de conclictos..¡ Capacidad de experto(a) en atención de problemas "en salud"..¡ Capacidad para innovar o mejorar procesos vinculados con la administración

de programas y proyectos.

11

te esta coyuntura, el Trabajo Social debereconocer cuáles son los retos actualesque se identifican en este proceso demodernización y las respuestas que elgremio está dispuesto a ofrecer.Probablemente el aspecto prioritario esconsolidar la administración estratégicacomo herramienta de gestión. De acuer­do con David (1999), ésta se entiendecomo el arte y la ciencia de formular,implementar y evaluar las decisionesinterfuncionales que permiten a la organi­zación alcanzar sus objetivos.

Lo anterior implica que la administracióndebe integrar las finanzas y la contabili­dad -que en procesos de descentra­lización son asumidos por cada centro desalud-, el sistema de información geren­cial, los recursos humanos, y ante todo, laatención de las necesidades y demandasde la población adscrita a cada hospital,clínica o área de salud.Cabe destacar la práctica usual en el sec­tor analizado a lo largo de este artículo;esto es, la formulación de estrategias,tales como, la visión y la misión del centrode salud, o realizar ejercicios de FODAcada año o períodos más extensos, sin lapresencia de un plan estratégico, maestroo de empresa.En algunos casos, lo anteriormente seña-lado se ha reducido a un ejercicio de for­mu�ación' sin el apoyo de un documentoque muestre políticas, objetivos a largoplazo, estrategias concretas o alternati­vas, planes de inversión, entre otros.El caso extremo es cuando se logra iden­tificar que una oficina de Trabajo Socialha descrito su misión sin considerar elcentro de salud en el cual se ubica. Losejemplos de esta "moda" son evidentes ysu uso puede ser reflejo de algunas denuestras debilidades, que se evidencianen un discurso sin apoyo alguno deaspectos elementales, como indicadores,relación costo-beneficio, entre otros.

12

Sobre el tema de la administraciónestratégica, debe tomarse en cuenta elsupuesto de que las organizacionesdeben estar siempre atentas a las tenden­cias y a condiciones internas y externaspara realizarlos cambios oportunos, con­forme se necesiten. Lo precedente esaplicable a salud, por cuanto, en términosdel sistema de seguridad social, es el sec­tor que enfrenta los mayores cambios.Asimismo, los centros que utilicen lasestrategias más adecuadas serán los quepuedan adaptarse eficazmente al cambioa largo plazo.Las nuevas opciones para la contratacióndel recurso humano demandan adecua­dos programas de inducción al sistema,especialmente en lo referente a la comprade servicios que no siempre garantizapersonal con experiencia en el sectorsalud. Otro aspecto básico es establecerpolíticas de formación de profesionalesacorde con las nuevas necesidades.Los retos descritos deben acompañarsede estrategias orientadas a fortalecer losmecanismos de pago según resultados; aresolver la inequidad en la asignación derecursos al primer nivel; a implantar sis­temas de incentivos por calidad y al for­talecimiento institucional con instrumentosde gestión, evaluación y estructura orga­nizativa (CCSS, 1999).

TRABAJO SOCIAL: GERENCIA DEPROCESOS

Los Consejos de Dirección y Equipos deApoyo, en sus respectivos modelos,asumen la tarea de la conducción de losprocesos institucionales. Este cambio serelaciona con el manejo de presupuestos,con la creación de cartera de proyectos,las inversiones y entre otros, el surgimien­to de estrategias de atención a la pobla-

ción adscrita al centro de salud. Porejemplo, un hospital nacional debe liderarlos procesos de atención no sólo a lapoblación atendida, sino también, a susáreas de atracción. Además, debe mos­trar programas y proyectos que por suespecialidad, puedan replicarse a los cen­tros de su cobertura para minimizardemandas y ante todo, asegurar las redesde apoyo interinstitucionales.En términos de los profesionales deTrabajo Social, este tema de gerencia esbásico en el accionar. A los colegas seles presenta la oportunidad de partici­pación en la toma de decisiones, aportan­do su experiencia; así como, el vastoconocimiento de las necesidades ydemandas de la población. De estemodo, conocedores de la cultura organi­zacional, podemos plantear estrategias enla administración del recurso humano, enla capacitación y en la calidad de vida la­boral. Esto último, debe ser sujeto denuestra atención, por cuanto impacta entodas y cada una de las condiciones refe­rentes al "cliente interno".En prestación de servicios, una de lasmayores fortalezas de los trabajadoressociales de la Caja Costarricense deSeguro Social, es conocer los requeri­mientos de los usuarios(as), lo cual per­mite un análisis de procesos, así comoser asertivos(as) en demostrar las rutascríticas de la calidad de los servicios yaportar soluciones viables.En esta experiencia de compromisos degestión, se logra apreciar cómo un grupoimportante de colegas ha asumido esteliderazgo con una absoluta visión de susimplicaciones y del costo de oportunidadque está en juego. Esta actitud respon­sable, proactiva y consecuente con losprincipios de la profesión es acertada,más no siempre comprendida. Este fenó­meno debe llamar a la reflexión. dado queno sólo está relacionada con el ejemplo,sino que éste es mayormente serio cuan­do la actitud asumida es pasiva o periféri-

ca, al internalizar que el "asunto no esgremial", y por lo tanto, se sostiene almargen del cambio institucional. Si a loanterior se le agrega que en algunasáreas de salud se cuenta con sólo unrecurso profesional, el desgaste puedeser mayor de acuerdo con lo expuesto enla figura Nº3 que muestra la complejidadde \a tarea de los trabajadores sociales.Con base en los razonamientos ante­riores, es conveniente concluir que alTrabajo Social se le presentan una seriede áreas prioritarias. En algunos deéstos, se cuenta con experienciasrecientes desarrolladas por la iniciativa deuna sección o grupo de colegas:

El fortalecimiento del sistema de,indicadores, especialmente en prestación'y en calidad de los servicios, para poder.medir los resultados obtenidos en undeterminado período de tiempo, tras laaplicación de estrategias sociales; asicomo, poseer un sistema de informaciónadministrativo, diseñado para colaborarcon los colegas en la toma de decisionesrespecto a la política de operación.Un reto fundamental es rescatar la mayorfortaleza que se deriva de las accionescualitativas, esencia de la profesión, dadoque corresponde a los trabajadoressociales laborar con personas cuya natu­raleza no puede traducirse en un númeroo acción desarrollada.

El compromiso de aportar unamejora de la percepción institucional en lorelativo a la cultura y clima organizacionalde los centros de salud.

La capacitación de las Juntas deSalud como entes que facilitarán los pro­cesos institucionales. En este aspecto. seha tomado la iniciativa y los resultadosdan muestra de los avances obtenidospor los colegas de la Caja Costarricensede Seguro Social. Sin embargo, es con­veniente promover espacios de capa­citación para que estas Juntas trascien-

13

dan el contexto político-electoral y puedanintegrarse ciudadanos(as) en la construc­ción de salud en sus comunidades.El mayor desafío para nuestros colegases generar condiciones para que saluddeje de percibirse como la ausencia deenfermedad y puedan integrarse estrate­gias de promoción y prevención de losproblemas de y en salud. Por otro lado,es importante recordar que en nuestropaís no se cuenta con una cultura de par­ticipación ciudadana; en consecuencia, loanterior reduce las posibilidades de éxitode cualquier iniciativa que no incorporeadecuadamente a la población de respon­sabilidades institucionales -como porejemplo los grupos de voluntariado-, y enel manejo de los recursos.

El aporte en la elaboración de losplanes estratégicos, de empresa o ma­estros, que según niveles, ofrecen unespacio para la construcción de lasestrategias institucionales centradas enlos principios que han fortalecido laseguridad social de nuestro país.En suma, al mantener presencia en loestratégico, se puede garantizar la puestaen marcha de mecanismos que asegurenla participación social de nuestras comu­nidades, para propiciar alternativasviables en el manejo de salud, queresponda a las necesidades y demandasde la población civil.Los trabajadores sociales de las áreas desalud, clínicas mayores y hospitalesregionales, deben dar cuenta de estasacciones. En este grupo de colegas, seha confiado una de las tareas más impor­tantes de la reforma del sector; esto es,promover y asegurar que los diferentesgrupos que conforman los equipos desalud, legitimen el valor agregado de laparticipación social en estrategias talescomo: la promoción de estilos de vidasaludables, la salud en el ámbito escolar,las juntas de salud, los grupos de volun­tariados, las asociaciones o las funda­ciones, entre otras.

14

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Andersen, Consulting (1998). Diseño eimplantación de mecanismos de asi­gnación de recursos y de procedimientospara la modernización de las gerenciasfinanciera y médica. Costa Rica: CajaCostarricense de Seguro Social.

Banco Internacional de Reconstrucción yFomento (1997). Seminario sobreReforma del Sector Salud en Costa Rica,su viabilidad política y sostenibilidadeconómica. Costa Rica: Caja Costarricen­se de Seguro Social.

Caja Costarricense de Seguro Social(1999). Primer Congreso Nacional deRecursos Humanos. Costa Rica:Dirección de Recursos Humanos, CCSS.

David, Fred (1999). Conceptos de admi­nistración estratégica. México: EditorialPrentice-Hall.

Gerencia Modernización (1998). Hacia unnuevo modelo de atención integral desalud. Costa Rica: Caja Costarricensede Seguro Social.

Ministerio de Salud (1999). Plan Nacionalde Promoción de la Salud 1999 - 2004.San José, Costa Rica.

Malina, Lorena y Nidia Morera (1999). Lagerencia de servicios sociales. BuenosAires, Argentina: Editorial Lumen­Hvmanitas.

Moore, Gwendolyn y otros (1997). Lasanidad en el Tercer Milenio. Como larevolución tecnológica está cambiando elpulso de la sanidad. España: AndersenConsulting.

Sáenz F., Jorge A. (1998). "Participaciónsocial en salud". En: Revista de TrabajoSocial. Nº 53, Agosto. C.C.S.S.